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PRINCIPAIS ENCEFALITES VIRAIS Meningoencefalite Viral • A encefalite viral é uma infecção parenquimatosa do encéfalo quase sempre associada à inflamação meníngea (meningoencefalite) e algumas vezes com envolvimento simultâneo da medula espinal (encefalomielite). • Algumas viroses possuem uma propensão a infectar o sistema nervoso → tropismos neurais. • Infecções sistêmicas virais, na ausência de evidência direta de penetração viral no interior do SNC, podem ser seguidas por uma doença mediada pelo sistema imune. • Muitos anos após a doença viral, pode ocorrer uma síndrome degenerativa lentamente progressiva. Encefalite Viral Transmitida por Artrópodes • Arboviroses → causa importante de encefalite epidêmica. o Ocidente → tipos mais importantes → equinas ocidental e oriental, venezuelana, de Saint Louis, de La Crosse e o vírus do Oeste do Nilo. o Arboviroses patogênicas → Japonesa B (Extremo Oriente), a do Vale do Murray (Austrália e Nova Guiné) e a transmitida pelo carrapato (Rússia e Leste Europeu). o Vírus → possuem hospedeiros animais e mosquitos vetores. • Clínica: o Deficits neurológicos generalizados (crises convulsivas, confusão, delírio e estupor ou coma). o Sinais focais (assimetria de reflexos e paralisias oculares). o LCR incolor, leve aumento da pressão, nível elevado de proteínas e glicose normal. Inicialmente → pleocitose neutrofílica e depois linfocítica. Morfolog ia • Meningoencefalite marcada pelo acúmulo perivascular de linfócitos (e algumas vezes com neutrófilos). • Múltiplos focos de necrose de substâncias cinzenta e branca. • Necrose neuronal seletiva com fagocitose dos restos celulares (neuronofagia). • Nódulos microgliais --> pequenos agregados de células microgliais em torno do foco da necrose. • Casos graves --> pode haver vasculite necrosante com hemorragias focais associadas. Os achados característicos da encefalite viral incluem manguitos perivasculares de linfócitos (A) e nódulos microgliais (B). Herpesvírus Simples Tipo 1 • A encefalite por herpesvírus simples tipo 1 (HSV-1) --> mais comum em crianças e em adultos jovens. • Somente cerca de 10% dos indivíduos afetados possuem história prévia de herpes. • Sintomas típicos: alterações de humor, memória e comportamento. • Em alguns indivíduos, a encefalite por HSV-1 segue um curso subagudo com manifestações clínicas (fraqueza, letargia, ataxia, crises convulsivas) que evoluem durante um período mais prolongado (4 a 6 semanas). Morfologia • Inicia e acomete com mais gravidade --> regiões inferior e medial dos lobos temporais e do giro orbital dos lobos frontais. • A infecção é necrotizante e com frequência hemorrágica nas regiões afetadas com mais gravidade. • Infiltrados inflamatórios perivasculares --> geralmente presentes. • Corpúsculos de inclusão viral intranuclear tipo A de Cowdry podem ser encontrados tanto em neurônios quanto na glia. • Em indivíduos com encefalite por HSV-1 de evolução lenta, ocorre o envolvimento mais difuso do encéfalo. A, Encefalite herpética mostrando a extensa destruição dos lobos frontal inferior e temporal anterior (setas) e dos giros do cíngulo (asteriscos). B, O processo inflamatório necrotizante é característico na encefalite herpética aguda. Herpesvírus Simples Tipo 2 • O herpesvírus simples tipo 2 (HSV-2) pode infectar o sistema nervoso. • Pode causar meningite em adultos. • Até 50% dos neonatos nascidos por parto vaginal de mulheres com infecção genital primária ativa por HSV adquirem a infecção durante a passagem pelo canal de parto e desenvolvem grave encefalite. • Em casos de infecção ativa por HIV, o HSV-2 pode causar uma encefalite necrotizante e hemorrágica aguda. Vírus Varicela-zóster (Herpes-zóster) • Infecção primária por varicela → Catapora → Após a infecção cutânea, o vírus entra em uma fase latente no interior dos neurônios sensoriais da raiz dorsal ou do gânglio do nervo trigêmeo. • A reativação da infecção em adultos (cobreiro) → erupção vesicular e dolorosa da pele, com uma distribuição restrita a um único ou a poucos dermátomos. • A reativação do herpes-zóster é geralmente autolimitada, mas pode haver uma síndrome de nevralgia pós-herpética → dor persistente, por vezes induzida por estímulos que de outro modo não são dolorosos. • Envolvimento patente do SNC em decorrência do herpes-zóster é muito mais raro, mas pode ser grave. • Pode causar arterite granulomatosa. • Em indivíduos imunodeprimidos, o herpes-zóster pode causar encefalite aguda caracterizada por numerosas lesões desmielinizantes acentuadamente circunscritas que, posteriormente, submetem- se a necrose. Citomegalovírus • A infecção do sistema nervoso ocorre nos fetos e em indivíduos imunossuprimidos. • Infecção intrauterina --> necrose periventricular --> seguida posteriormente por microcefalia e calcificações periventriculares. • O CMV é um patógeno viral que causa infecção oportunista em indivíduos com AIDS, sendo frequente o envolvimento do SNC. Morfolog ia • Indivíduos imunossuprimidos: o padrão mais comum de envolvimento --> encefalite subaguda, que pode estar associada a inclusões que contenham o CMV. • Infecção nas regiões subependimais paraventriculares do cérebro --> resulta em uma grave ventriculoencefalite hemorrágica necrosante e em uma inflamação do plexo coroide. • O vírus também pode afetar a medula, as raízes e os nervos das porções baixas da medula espinal, produzindo uma radiculoneurite dolorosa. • Qualquer célula do SNC pode estar infectada. • Presença de células citomegálicas proeminentes, com inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas. Poliomielite • Em uma pequena fração da população vulnerável, pode invadir secundariamente o sistema nervoso. Morfo log ia • Casos agudos mostram manguitos perivasculares de células mononucleares e neuronofagia dos neurônios motores do corno anterior da medula espinal. • A reação inflamatória é geralmente confinada aos cornos anteriores, mas pode se estender para os cornos posteriores e levar a um grave dano que ocasionalmente pode produzir uma cavitação. • Perda de neurônios e gliose nas porções afetadas dos cornos anteriores da medula espinal, alguma inflamação residual e atrofia das raízes espinais anteriores, além de atrofia neurogênica dos músculos desnervados. Aspectos Clínicos - Início: irritação meníngea e padrão liquórico de meningite asséptica. - A doença pode estacionar ou avançar para envolver a medula espinal. - Quando afeta os neurônios motores da medula espinal: paralisia flácida com perda da massa muscular e hiporreflexia na região correspondente do corpo — a sequela permanente da poliomielite. - A síndrome pós-pólio pode se desenvolver nos pacientes afetados pela poliomielite, 25 a 30 anos após a resolução da doença clínica → fraqueza progressiva + diminuição de massa muscular e dor. Raiva • Encefalite transmitidapara o ser humano por mordida de um animal raivoso, geralmente um cachorro ou por diversos animais selvagens que formam seu reservatório natural. Morfo log ia • Exame macroscópico do cérebro: edema e congestão vascular intensos. • Exame microscópico: degeneração neuronal difusa e uma reação inflamatória que é mais grave no tronco encefálico. Os núcleos da base, a medula espinal e os gânglios das raízes dorsais podem também estar envolvidos. • Corpúsculos de Negri --> achado microscópico patognomônico da raiva --> são inclusões citoplasmáticas eosinófilas que podem ser encontradas no hipocampo e nas células de Purkinje do cerebelo, que são locais em que habitualmente não há inflamação. • A presença do vírus da raiva pode ser detectada no interior dos corpúsculos de Negri por exame ultraestrutural ou imuno-histoquímico. FIGURA 28-25 O achado histológico que é diagnóstico de raiva é o corpúsculo eosinófilo de Negri, como observado aqui em uma célula de Purkinje (setas). Aspectos Clínicos - Início: sintomas não específicos (mal-estar, cefaleia e febre). - Característico: Sintomas não específicos + parestesias locais ao redor do ferimento. - À medida que a infecção avança, os indivíduos afetados mostram extraordinária excitabilidade do SNC; o mais leve toque é doloroso, com violentas respostas motoras que progridem para convulsões. - A contração da musculatura faríngea durante a deglutição faz com que a boca fique espumosa. - Ocorrem meningismo e, à medida que a doença avança, paralisia flácida. - Períodos alternados de mania e estupor → evoluem para o coma → eventualmente para a morte por insuficiência respiratória. Vírus da Imunodeficiência Humana - Alterações no SNC pelo HIV → efeitos diretos de vírus sobre o sistema nervoso, infecções oportunistas, e linfoma do SNC primário. - Diminuição na frequência desses efeitos secundários da infecção por HIV → eficácia da terapia antirretroviral. - A meningite asséptica por HIV ocorre de 1 a 2 semanas após a soroconversão em cerca de 10% dos pacientes. • Fase aguda e precoce da invasão sintomática e assintomática do sistema nervoso pelo HIV: meningite linfocítica leve, inflamação perivascular e alguma perda de mielina nos hemisférios. • Na fase crônica, a encefalite por HIV → achado nos indivíduos sintomáticos passam por necropsia. Morfo log ia • Encefalite por HIV: reação inflamatória crônica. • Nódulos microgliais amplamente distribuídos, células gigantes multinucleadas derivadas de macrófagos. • Focos de necrose tecidual e gliose reativa às vezes são vistos junto a essas lesões. • Nódulos microgliais na vizinhança de pequenos vasos sanguíneos, os quais mostram células endoteliais anormalmente proeminentes, além de macrófagos espumosos perivasculares ou abarrotados de pigmentos. • Essas alterações ocorrem especialmente na massa branca subcortical, no diencéfalo e no tronco encefálico. • Pode haver distúrbio de massa branca caracterizado por áreas multifocais ou difusas de palidez da mielina, de edema axonal e de gliose. • O HIV pode ser detectado em macrófagos mono e multinucleados CD4+ e na micróglia por imunoperoxidase e por métodos moleculares. FIGURA 28-26 Encefalite por HIV. Observe o nódulo microglial e as células gigantes multinucleadas. Panencefalite Esclerosante Subaguda - Síndrome rara progressiva → cognitivo, espasticidade dos membros e crises convulsivas. - Crianças e adultos jovens, meses ou anos. - Após uma infecção aguda por SARAMPO. - MICROSCOPIA: ampla gliose e degeneração de mielina, inclusões virais disseminadas no interior dos núcleos de oligodendrócitos e de neurônios, inflamação variável das substâncias branca e cinzenta, além de emaranhados neurofibrilares. - O estudo ultraestrutural mostra que as inclusões contêm nucleocapsídeos característicos de sarampo, sendo que a imuno-histoquímica para os antígenos do vírus do sarampo é positiva. - A incidência da doença caiu acentuadamente devido a programas de vacinação, mas ela persiste em populações não imunizadas. Encefalite por Sarampo Encefalite por raiva ENCEFALITES POR ARBOVIRUS Anatomia Patológica. As alterações são as já referidas para as encefalites em geral. Há congestão das leptomeninges e do cérebro, edema difuso e hérnias. As alterações são simétricas, sem desvio da linha média. Microscopicamente, há infiltrado linfomonocitário nas leptomeninges e em torno de vasos do tecido nervoso. Pode haver vasculite, com necrose e trombose de pequenos vasos. Neurônios podem mostrar inclusões virais, necrose e neuronofagia. Há ativação da micróglia, com aparecimento de nódulos gliais. A localização das lesões é difusa, com predomínio em certas áreas (p.ex., no córtex cerebral, cerebelo ou tronco cerebral), dependendo do agente e da reatividade do indivíduo. ENCEFALITE HERPÉTICA Macroscopicamente, há intensos hiperemia e edema de um ou ambos lobos temporais (geralmente o processo é assimétrico). Pode chegar a franca necrose liquefativa e hemorrágica do lobo, que pode ser até confundida com infarto. Ao corte, a necrose atinge córtex e substância branca. Há freqüente envolvimento da ínsula e do cíngulo (que margeia o corpo caloso e é parte do sistema límbico). O edema cerebral difuso pode causar hérnias.. Histologicamente, as lesões são as das encefalites virais em geral: necrose de neurônios corticais, neuronofagia e células grânulo-adiposas. Muitos neurônios e células da glia apresentam inclusões virais, intranucleares e intracitoplasmáticas. Em pacientes que ultrapassaram a fase aguda nota-se atrofia e gliose dos lobos temporais, podendo mostrar cistos. ENCEFALITE POR CITOMEGALOVIRUS Macroscopicamente, há focos de necrose, que pode ser extensa, levando a microcefalia, ou hidrocefalia. Calcificação da necrose é freqüentemente observada e as regiões periventiculares são particularmente afetadas. Microscopicamente observa-se gliose, e podem ser encontradas as inclusões intranucleares características do CMV em neurônios, glia e epêndima.