Resumo Fisio. Gineco.

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Vitor Leandro Cunha
REVISÃO
FISIOPATOLOGIA CLINICA EM UROLOGIA E GINECOLOGIA
2016
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ANATOMIA FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
Pelve - se encontra em posição intermediária entre tronco e MMII.
Falsa: Cavidade superior (maior e mais rasa) contém órgãos abdominais.
Verdadeira: Cavidade inferior (menor e mais profunda), bexiga-ureteres-S.genital
# LIGAMENTOS #
Lig. Ileolombares: Limitam inclinação lateral do tronco.
Lig. Sacroilíacos Ant. e Post: Estabilizam a articulação sacroilíaca, limitam nutação e contra nutação.
Lig. Sacrotuberoso e sacroespinhoso: Limitam os movimentos de nutação.
# MOVIMENTOS #
Nutação: (Abre parte inferior da pelve) rotação anterior do sacro sobre o ílio, rotação posterior do ílio sobre o sacro. *afastamento dos ísquios da linha média (parto).
Contranutação: (Abre parte superior da pelve) Ocorre o inverso-Gestação.
# TIPOS DE PELVE #
Ginecoide:
Androide:
Platipeloide:
Antropoide:
# PERÍNEO #
	Região de forma losangular, que é dividido em duas porções: Trígono anal, Trígono urogenital (conhecida como região de inserção muscular). *MULHER: Uretra, vagina e ânus *HOMEM: Uretra e ânus.
OBS: O centro tendíneo do períneo do homem se localiza na base do pênis até o ânus, como se fosse um único tendão.
# MUSCULOS #
SUPERFICIAIS:
Isquiocavernoso- Mantém a ereção.
Bulboesponjoso- Auxiliam na ereção.
Transverso superficial do períneo- Sustenta o assoalho pélvico e vísceras. EPISOTOMIA: Incisão efetuada na região do períneo para ampliar o canal do parto.
PROFUNDOS:
Músculo levantador do ânus: Puborretal (uni se ao canal anal), Iliococcígeo (parte posterior do levantador do ânus), Pubococcígeo (Fibras inserem se no osso púbico de cada lado da sínfise púbica até a parede dos órgãos pélvicos e corpo perineal).
Músculos coccígeos:
M. Levantador do ânus + M. Coccígeo + Fáscias: DIAFRAGMA PÈLVICO.
Fáscia endopélvica: Sustentação de vísceras, é o tecido que conecta as vísceras á parede pélvica.
*Diafragma pélvico (Homem): dois bicos (ânus e uretra) * Mulher: Três bicos (ânus, vagina e 
# ASSOALHO PÉLVICO #
Formado por músculos, ligamentos e Fáscia.
Cavidade pélvica: Paredes laterais e posteriores são revestidas pelos músculos...
Obturador interno
Piriforme
Músculo transverso profundo do períneo (Faz parte de sua estrutura muscular)
# INERVAÇÃO #
S2 – S4 pelo nervo Pudendo *o assoalho pélvico fecha a cavidade inferior da pelve. 
# FUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO #
-Suportar as vísceras abdominopélvicas.
-Resistir a aumento de pressão abdominal (tosse, espirro).
-permitir a passagem do feto durante o parto.
-Função urinária, anal e sexual.
NEUROFISIOLOGIA E FISIOLOGIA DA MICÇÃO
BEXIGA- Órgão muscular oco (dividido em cúpula, corpo e base),*M: 350-450 ml *H: 550-600.
Função: Armazenamento de urina proporciona contração para promover seu esvaziamento durante a micção.
M. DETRUSOR- Musculatura lisa que reveste a parede vesical e tem a função de realizar a contração da bexiga.
Trígono vesical- Área entre ureteres e base da bexiga.
Colo vesical- É dela que sai a parte superior à uretra.
FIBRAS PROPRIOCEPTIVAS: Elas percebem a distensão da bexiga, quando a mesma esta com presença de urina (originam-se no detrusor e seguem ate a medula espinal T10-L2).
Continência: Capacidade de manter a urina dentro da bexiga.
# URETRA #
Possui o tipo de fibra 1 (contração lenta),pois precisa manter a resistência para manter a urina dentro da bexiga, é um tubo muscular medindo de 3 a 4 cm na mulher e 15 a 20 cm no homem.
Função: função de continência e condução da urina da bexiga para o meio externo.
Esfíncter uretral interno. M. Lisa- Contração involuntária.
Esfíncter uretral externo. M. Estriado- Contração voluntária.
# SISTEMA NERVOSO #
SNC (Porção de recepção de estímulos, de comando e desencadeadora de respostas).
SNP (Constituído por vias que conduzem estímulos ao SNC ou que levam até os órgãos as ordens do SNC).
Eferentes: Neurônios motores (SNC - Órgãos)
Aferentes: Neurônios sensitivos (Órgãos – SNC)
Simpático: Prepara para a luta ou fuga, liberação de neurotransmissores (Adrenalina e Noradrenalina).
Parassimpático: Prepara o corpo para o repouso (conserva energia metabólica).
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
*AREAS CORTICAIS: Córtex cerebral (centro de controle voluntário da micção).
Ponte: Responsável pelo reflexo de micção tem efeito sobre o centro pontino da micção (centro do detrusor), onde o excita aumentando a pressão vesical.
Centro pontino da continência (esfincteriano): Sua estimulação gera aumento na pressão uretral gerando contração da uretra.
Cerebelo: Promove a coordenação entre as atividades contrateis, mantendo o tônus e a força de tal musculatura, ainda inibe contrações reflexas do detrusor.
# PLEXO PÉLVICO #
Nervos pélvicos (parassimpático-S2, S4): Inervação do músculo detrusor.
Possui o Neurotransmissor Acetilcolina (Ach) que se liga ao receptor Muscarinico (+M3) dentro da bexiga.
Nervos hipogástricos (simpático-T10, L2): Inervação do esfíncter interno.
Possui o Neurotransmissor Noradrenalina (Ne) que se liga ao receptor Beta adrenérgico (-B3) e Alfa adrenérgico (+§3 ).
Nervo pudendo (somático-S2, S4): Inervação do esfíncter uretral externo.
Único voluntário, Neurotransmissor acetilcolina (Ach) e receptor Nicotinico (+N).
# FISIOLOGIA DA MICÇÃO #
Continência: Contenção da urina (Mantida pela complacência vesical, inibição dos impulsos eferentes parassimpáticos e ativação dos eferentes simpáticos).
Micção: Eliminação da urina.
FASE DE ENCHIMENTO: impulsos aferentes pelo nervo pélvico, o córtex envia impulsos inibitórios para o centro pontino e nervo pélvico fazendo o relaxamento do detrusor. Ainda manda impulsos excitatórios para o nervo hipogástrico e nervo pudendo aumentando a resistência uretral.
*PRESSÃO URETRAL MAIOR QUE A PRESSÃO VESICAL. 
FASE DE ESVAZIAMENTO: os receptores de tensão na parede vesical identificam o aumento da pressão vesical, onde mandam impulsos através do nervo pélvico até que o mesmo chegue ao córtex cerebral, onde irá ocorrer a liberação do centro pontino, onde serão enviados impulsos descendentes para que ocorra a ativação dos neurônios parassimpáticos (n. pélvico) desencadeando a contração do músculo detrusor.*pressão vesical maior que a pressão uretral.
Complacência vesical-capacidade da bexiga de receber volumes crescentes de urinas em um aumento correspondente da pressão intravesical (baixa pressão).
# REFLEXOS #
REFLEXO PERÍNEO-DETRUSOR: Ocorre a contração dos músculos do assoalho pélvico gerando impulso aferente para a medula, que reforça a contração dos músculos do assoalho pélvico, simultaneamente e enviado um impulso eferente inibindo o nervo pélvico, promovendo o relaxamento vesical.
REFLEXO DE GUARDA: O aumento progressivo da atividade do EUE em resposta ao aumento do volume vesical. (EUE: Continência), ocasionado quando há a distensão da bexiga durante a fase de enchimento o que ativa os mecanorreceptores da parede vesical, os receptores geram um sinal aferente para a medula espinal que ativa os motoneurônios eferentes do N.pudendo, que estimula a contração do EUE.
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO FEMININO
FUNCIONALIDADE: Envolve todas as funções e estruturas do corpo e a capacidade do individuo de realizar atividades e tarefas relevantes a sua rotina diária,bem como a sua participação na sociedade.
DOMINIOS:
Estrutura e função: Sistemas do corpo é função dos sistemas (disfunções, deficiência)
Atividades: AVD’s realizadas no dia-a-dia. (limitações)
Participação: Diminuição a participação do individuo na comunidade (Restrições, convívio social).
MEDIADORES:
Fatores ambientais: Fatores extrínsecos (Acesso ao serviço de saúde).
Fatores pessoais:Fatores intrínsecos (Depressão, medo, trauma).
# FUNÇÕES DOS M.A.P #
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-Reflexos 
-Tônus	 
-Controle e coord.motora	 
 -Força muscular	
-Resistência muscular	(CIF,2009)
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REFLEXOS
Reflexo anal: Fricção com o dedo na região anal (observar contrações involuntárias).
Reflexo bulbocavernoso (Clitoriano): Fricção com o dedo na região do clitóris (contra. Involuntárias).
* Integridade da inervação sacral
FORÇA MUSCULAR
“Força máxima que pode ser gerada por um músculo ou por um grupo muscular”
*Pode ser por métodos objetivos indiretos: Perineômetro (pressão dentro do canal vaginal).
*Métodos subjetivos: Palpação digital (escala de Oxford modificada).
0-S.contr. 1-Esboço 2-Regular 3-Fraco(C.elevação) 4-Bom(C.elevação) 5-Ótimo,forte(C.elev.)
RESISTÊNCIA MUSCULAR
“Habilidade de sustentar uma contração submáxima ou máxima”
*Pode ser medida pelo toque digital registrando-se o tempo de contração em Seg.
CONTROLE E COORDENAÇÃO
“Verificar se a paciente tem a capacidade de contrair voluntariamente os músculos do assoalho pélvico”
*Verificar se a mesma os ativam em conjunto com outros grupos musculares (abdominais, glúteos, adutores do quadril), caso isso ocorra a paciente apresenta deficiência de coordenação.
TÔNUS MUSCULAR
“Resistência apresentada por musculoesqueléticos ao se realizar uma palpação com pressão, ou resistência ao alongamento”
* O tônus deve ser avaliado por meio da palpação digital bilateral do M. Puborretal.
*Escala de mensuração do tônus:
0- Não palpável 1-Hipotonicidade 2-Hipotônico (resist.) 3-Hipotônico (cedem) 4,5- Hipertônico
ESTUDO URODINÂMICO- Qualquer procedimento que vise estudar em laboratório o funcionamento do T.U.*Estudo clinico.
Fluxometria – Fluxo urinário
Cistometria – Fase de enchimento vesical
Estudo miccional – Esvaziamento vesical�
INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA
“Qualquer perda involuntária de urina, exceto para crianças”.
IUE (Incontinência urinária de esforço): Perda urinária involuntária (após exercício físico, tosse e espirro).
IUU (Incontinência urinária de urgência): Perda involuntária urinária, sendo precedida de urgência urinária.
IUM (Incontinência urinária mista): Perda urinária associada à urgência e também a esforço.
# MANTER CONTINÊNCIA #
Fechamento uretral (60%): Realizado pelos esfíncteres uretrais internos e externos e coaptação da mucosa uretral. Ocorre durante repouso.
Suporte uretral (40%): Durante aumento de pressão abdominal (M.A.P. - Músculos do assoalho pélvico).
# FATOR DE RISCO-IUE #
Redução do estrógeno (menopausa)
Redução de fibras estriadas (idade)		Ambos reduzem a pressão de fechamento uretral
Lesões de fibras nervosas (parto)
# SINAIS E SINTOMAS DA IUE #
Situações de aumento de pressão intra-abdominal
Aumento de frequência urinária
Perda de urina aos esforços (Tosse, espirro, levantar, agachar, subir degraus)
# FISIOPATOLOGIA DA IUE #
Insuficiência esfincteriana
Hipermobilidade uretral (suporte ativo insuficiente, relaxamento, AP)
Se descobre através do exame urodinâmico
# FISIOPATOLOGIA DA IUU #
Hiperatividade neurológica ou idiopática do M.detrusor
# FATOR DE RISCO-IUU #
Partos vaginais, cirurgias e traumas pélvicos (desnervação, perda da integridade musc. Lig. Fasc.)
Tosse crônica, obesidade, hiperlordose lombar, aumento da PIA.
# FATORES DE RISCO- ARTIGO #
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Idade
Paridade
Obesidade
Tipos de parto
Uso de anestesia no parto
Peso do recém-nascido
Menopausa
Constipação intestinal
Cirurgias ginecológicas
Exercícios físicos
Doenças crônicas
Hereditariedade
Consumo de cafeína
Uso de drogas
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INCONTINÊNCIA ANAL E CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
# INCONTINÊNCIA ANAL#
“Perda involuntária de material fecal e gases.”
Fisiologia da defecação: Processo complexo, desencadeado por um volume retal de cerca 300 mL que estimula os receptores de pressão do pavimento pélvico. Reflexivamente, o esfíncter anal interno relaxa conjuntamente com o músculo Puborretal, o que faz diminuir ângulo entre o ânus e o reto. A não ser que haja inibição central, o reto contrai, o pavimento pélvico desce e o esfíncter anal externo relaxa para permitir a evacuação. Este último esfíncter tem um papel importante na prevenção da defecação inadvertida, causada pelo aumento da pressão intra-abdominal, através de um arco reflexo espinhal que envolve o nervo pudendo.
Tipos: 
Incontinência passiva- descarga involuntária e inconsciente de fezes ou gases.
Incontinência de urgência- descarga de matéria fecal apesar das tentativas ativas para reter os conteúdos intestinais.
Fecal soiling- perda de fezes após evacuação normal.
Músculos (Continência Fecal): Levantador do ânus, Esfíncter interno e externo.
Etiologia: 
Fatores de Risco: Tabagismo, IMC elevado, Síndrome de intestino irritável, Colicestectomia, Retocele, IUU.
# CONSTIPAÇÃO INTESTINAL #
“Esforço durante pelo menos 25% das defecações”
Critérios: Fezes ressecadas, Sensação de obstrução anorretal ou defecação incompleta, Necessidade de manobras manuais, Menos que 3 defecações por semana, Necessidade de laxativos para evacuar.
Complicações: Disfunção cardíaca e cerebrovascular: Arritmias, Síncopes; Fecaloma, Megacolon e megarreto, Prolapso retal, Fissuras, Hemorróidas.
Fisiopatologia: 
Peristaltismo: Misturar e compactar as fezes, Movimentos de eliminação (Evacuação).
Reflexo gastrocólico: Desencadeado pela chegada do alimento ao estômago.
Esfíncter e Puborretal: Ação esfincteriana e do Puborretal.
Complascência retal.
Etiologia:
Primária- 
Dieta: Pobre em fibras, Ingestão Hídrica; 
Funcional: Depressão, Confusão, Problemas ambientais, Fraqueza, Imobilidade; 
Envelhecimento: Problemas comportamentais, Ansiedade e estresse.
Secundária-
Distúrbios do SN: Parkinson, AVE, Meningocele.
Distúrbios endócrinos metabólicos: Diabetes, Hipercalcemia.
Doenças musculares e Histerectomia
Distúrbios mecânicos: Estenose, Traumas.
Drogas: Laxativos em excesso.
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA
# TRÍGONO UROGENITAL MASCULINO #
Compartimento superficial: Raiz do pênis e M. associados, Porção proximal da uretra, MM. Transversos superficiais do períneo, Bulbocavernoso e isquiocavernoso.
Compartimento profundo: M. transverso profundo do períneo, M. esfíncter da uretra.
# URETRA #
Prostática 
Membranosa
Esponjosa
Continência masculina:
Esfincter uretral proximal (EUP): Interno.
Esfincter uretral distal (EUD): Externo.
Fatores de risco:
Intervenções cirurgicas região pélvica, Alterações dos (MAP), Deficiência dos (MAP).
Cirurgias:
Ressecção transuretral (raspagem da próstata): Retirada do EUP, ficando dependente do EUD.
Prostectomia radical: Retirada completa do EUP e parte do EUD.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
# ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS #
HCG (Gonadotropina coriônica): Estimula o corpo lúteo, responsável pela produção de estrógeno e progesterona ( Impede a rejeição do tecido fetal ).
Somatotropina: Possui propriedades lactogênicas, age sobre o metabolismo de glicose e gordura da mãe.
Progesterona: Inibe a musculatura uterina, promove a redução do tônus de músculos lisos ( Peristaltismo, Constipação).
Estrógenos: Crescimento da musculatura e aumento da vascularização uterina (Causa relaxamento dos ligamentos pélvicos).
Prolactina: Induzir e manter a lactação, promovendo a secreção de leite.
Ocitocina: Função de provocar contrações uterinas Promove a ejeção de leite.
# CARDIORRESPIRATÓRIAS #
Apresenta elevação do músculo diafragma, com consequente deslocamento do coração.
O trabalho cardíaco aumenta cerca de 40% (Aumento da F.C.).
Aumento do volume sanguíneo.
Há dilatação e estase das paredes venosas (varizes).
Síndrome da hipotensão supina.
Dispnéia, taquicardia.
Diminuição da atividade fibrinolítica (Dificil cicatrização).
Aparecimento de eritemae edema em toda a mucosa do aparelho respiratório.
Há aumento da frequência respiratória.
# DIGESTÓRIAS #
Hiperatividade das glândulas salivares.
O estômago pode mudar sua posição pela compressão do útero.
O intestino delgado tem seu tônus diminuído e mobilidade, provocando constipação intestinal e dificuldade em expulsar as fezes.
# URINÁRIAS #
Aumento no suprimento de sangue renal desde o inicio.
Aumento com coluna de urina mais estática aumentando a predisposição a infecções.
# DERMATOLÓGICAS #
Maior atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas.
As aréolas aumentam de volume e aparecem pequenas pápulas.
Hiperpigmentação na face, aréolas mamárias.
Aparecimento de estrias sobre as nádegas, abdome e mamas.
Teleangectasias.
# MUSCULOESQUELÉTICAS #
Devido a ação do estrógeno há um aumento da flexibilidade dos ligamentos favorecendo entorses.
Muda o centro de gravidade (CG) tendo seu peso anteriorizado.
Aumento das curvaturas: Torácica e lombar.
Diastase dos musculos abdominais (Reto abdominal).
Sinfise púbica, vai amolecendo com o avanço da gestação.
Retenção de liquidos.
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PATOLOGIAS INDUZIDAS PELA GESTAÇÃO
Dor lombar inferior (LOW BACK PAIN): Dor ou desconforto localizado abaixo da margem costal e acima da margem inferior da prega glútea.
Dor pélvica: Dor localizada entre a crista ilíaca posterior e a prega glútea, Podendo ou não ter irradiações.
Dor lombar: Dor em região delimitada superiormente pelo último processo espinhoso torácico.
Dor lombopélvica: Quando não se distingue entre dor lombar ou pélvica.
Fechamento de forma: Depende da anatomia articular.
Fechamento de Força: Forças adicionais para manter o objeto no lugar.
Fatores de risco: Trauma pélvico, Presença de dor lombar, Depressão, Ansiedade, Sedentarismo, Dor lombar durante a menstruação.
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MECANISMO DE PARTO
“ É a maneira como o feto penetra no estreito superior da bacia, passa pelo estreito médio, ultrapassa o estreito inferior e desprende-se nos genitais externos”
Apresentação fetal: 
Polo cefálico a apresentação cefálica.
Variedades:
Vértice- Cabeça fetal inteiramente fletida.
Bregma- Polo cefálico semi-fletido.
Fronte- Polo cefálico está semidefletido.
Face- Polo cefálico defletido.
Polo pélvico a apresentação será pélvica.
Suturas:
Interfrontal- Entre os dois ossos frontais.
Sagital- Entre os parietais.
Coronária- Entre os frontais e os parietais.
Lambdoide- Entre os parietais e o occipital.
Frontanelas:
Bregmática- Localizada no encontro das suturas interfrontal, sagital e coronária.
Occipital- Representa o encontro da sutura sagital com a sutura lambdoide.
Fases do trabalho de parto
Primeira fase → Dilatação: Inicia-se com as contrações e termina quando colo uterino está dilatado em 10 cm de dilatação.
Segunda fase → Expulsão: Começa com dilatação total do colo e termina com a expulsão do feto.
Terceira fase → Dequitação: Saída completa da placenta após expulsão fetal.
Quarta fase → Observação: Estado geral, involução uterina, sangramento genital.
Tempos principais (movimento acessório) 2ª fase (expulsão):
Insinuação: O vértice do polo cefalico atinge o estreito superior da bacia.
Encaixamento: A grande circunferencia do polo cefálico ultrapassa o estreito superior.
Flexão: O polo cefálico atinge o estreito superior.
Descida: O polo cefálico desce desde o estreito superior até o inferior.
R.I.: O polo cefálico vai descendo na bacia, sutura sagital orientada sentido AP.
R.E.: Polo cefálico já exteriorizado.
Deflexão: Cervical.
Expulsão ou desprendimento:
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PUERPÉRIO
“Período que segue ao parto, órgãos e sistemas sofrem processos regenerativos”.
Classificação:
Puerpério imediato- 1º ao 10º dia.
Puerpério tardio- 11º ao 40º dia.
Puerpério remoto- 41º ao 60º dia.
Útero
Involução uterina
Após a saida da placenta o endométrio apresenta aspecto de ferida sangrenta: 1-5º,sanguinolento; 5-10º,serossanguinolento;11-21º seroso.
Genitália externa
Hiperemia e edema
Episotomia
Hemorróidas
Mamas
Lactação 24 a 72 hrs após o parto.
Ingurgimento mamário prévio.
Parede abdominal
Diastase abdominal.
Torna-se flácida.
Aparelo urinário
Redução da diurese
Aumento da urina residual
Aparelho cardiovascular
Perda sanguinea 500 ml (Normal) 1000 ml (Cesáreo).
Hipercoagulabilidade
Diminuição da pressão venosa nos MMII
Aparelho respiratório
Hipocinesia diafragmática
Aparelho digestório
Diminuição do peristaltismo intestinal
Timpanismo moderado