Resumo 01 Processos Nutricionais e Metabólicos

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Prova 01
Síndrome da Resposta Endócrino e metabólica ao Jejum e ao Trauma
Objetivos:
Conceituar a Síndrome da Resposta Endócrino e Metabólica ao Jejum e Traumatismo.
Apresentar as alterações fisiopatológicas desta Síndrome.
Especificamente, correlacionar a ocorrência desta Síndrome e o seu impacto no estado nutricional de um indivíduo.
Apontar qual o papel da Nutrição e Terapia Nutricional no cuidado ao paciente que apresenta-se com a SREM.
Reconhecendo a SREM:
Caso clínico 01
Uma motorista de 28 anos de idade que não usava cinto de segurança é envolvida numa colisão automobilística. Ela está confusa, ansiosa, mas é capaz de dizer o seu nome. Sua frequência cardíaca é 126 bpm, sua frequência respiratória é28 ipm e pressão sanguínea de 96 x70 mmHg. Avaliação por US método FAST evidencia líquido em espaço de Morrison sugerindo hemorragia intra-abdominal. Paciente encaminhada para laparotomia de urgência.
Caso clínico 02
Um homem de 52 anos de idade, hipertenso (uso irregular das medicações) com histórico de etilismo e tabagismo, procura serviço de emergência devido a dor abdominal de forte intensidade nas últimas 12 horas, acometendo toda a porção superior do abdômen. Ele está pálido, sudoreíco, com FC de 126 bpm, FR: 28 ipm e pressão sanguínea de 100 x 62 mmHg. Não há sinais de peritonite no exame físico. Amilase sérica 532 U/l e Lipase 1.320 U/l.
Caso clínico 03
Uma senhora de 82 anos é trazida por familiares ao serviço de emergência após notarem aumento da sonolência nas últimas 24 horas. Eles relatam que ela estava com quadro gripal nos últimos 3 dias, tosse produtiva e picos febris atingindo 38,2º C. Ao exame a paciente está hipoativa, responde com frases curtas e desconexas, extremidades frias e cianóticas. FC: 128bpm, FR: 28 ipm ePA:92 x 78 mmHg. Radiografia de tórax mostra infiltrado pneumônico em hemitórax direito há leucocitose: 13.260 céls. com 5% de bastões.
Existe uma Síndrome comum a todos?
Síndrome da Resposta Endócrino Metabólica – SREM
Trauma
Evento agudo que altera a homeostase do organismo, desencadeando complexa resposta neuroendócrina e imunológica, cujos efeitos metabólicos e cardiorrespiratórios tendem a preservar:
Volemia
Débito cardíaco
Oxigenação tecidual
Oferta e utilização de substratos energéticos
Sinais e sintomas
Febre = > 38 (exceto em idosos) ou hipotermia = <36
Leucocitose (> 12.000 céls) ou Leucopenia (< 4.000 céls) ou a presença > 10% de formas jovens de leucócitos.
Febre (T > 38°C) ou Hipotermia (T < 36°C).
Taquicardia (> 90 bat./Min.).
Taquipnéia (> 20 irpm) ou PaCO2 < 32 mmHg.
Fatores desencadeantes da SREM
Sepse:
Pneumonia, Cistite aguda, Pielonefrite aguda.
Cirurgias eletivas de grande porte:
Esofagectomia, Duodenopancreatectomia, Transplante Hepático, Correção de Aneurisma de Aorta Abdominal, Pneumonectomia total, Bypass coronariano.
Abdômen agudo:
Apendicite aguda, Colecistite aguda, Pancreatite aguda, Diverticulite aguda, Isquemia mesentérica aguda.
Traumatismos:
Queimaduras extensas, lesões por arma de fogo, acidentes automobilísticos.
Efeitos do Jejum
Jejum: 12 –24 horas
Redução da secreção de insulina
Aumento da secreção de glucagon
Gliconeogênese
Mobilização de ácidos graxos
Alteração da relação insulina e glucagon
Ativa a oxidação de ácidos graxos no fígado
Jejum superior a 2-3 dias
Exaure a reserva de glicogênio hepático
Redução à metade do glicogênio muscular
Glicose a ser oxidada, a partir:
- Glicerol endógeno
- Aminoácidos glicogênicos
- Lactato e piruvato, via Ciclo de Cori
- Carboidratos poupam a proteína corporal nos primeiros 7 a 10 dias de jejum
REDUÇÃO DO GASTO ENERGÉTICO BASAL
Como a SREM afeta o metabolismo?
Fases do Estresse Metabólico
Fase Ebb da SREM - Choque
O choque é caracterizado por um desequilíbrio entre a oferta de oxigênio aos tecidos.
Débito de oxigênio
Do2: DC x CaO2
Tipos de choque:
Por que ocorre a redução do Gasto Energético durante a fase EBB?
Qual a causa da SREM nestes pacientes?
Caso clínico 01: Choque hemorrágico/ hipovolêmico
Caso clínico 02: Pancreatite aguda grave e choque (hipertenso ↓ PA)
Caso clínico 03: Choque séptico por pneumonia comunitária 
Continuação do caso clínico 01:
Durante a laparotomia exploratória foi identificado lesão esplênica grau 4 e foi realizada Esplenectomia. Havia laceração Hepática sem sangramento ativo, para a qual não foi necessário tratamento. Havia hemopneumotórax do lado Esquerdo que foi drenado.
A paciente foi encaminhada para a UTI ainda em Ventilação Mecânica, sinais vitais estáveis, FR: 16 ipm, FC: 100 bpm, PA: 110 x 70 mmHg. 
Continuação do caso clínico 02:
O paciente foi internado em Unidade de Terapia Intensiva onde foi feito expansão volêmica com solução cristaloide, analgesia e mantido jejum.
Ao longo das 24 horas seguintes o paciente manteve-se com níveis pressóricos próximos ao limite inferior da normalidade, necessitando de O2 (indo de CN para máscara reservatório) até que durante a noite apresentou IRpA com SpO2 80%, PaO2: 55 mmHg, hipotensão (PA: 70 x 30 mmHg). Foi posto sob VM e foi necessário iniciar suporte hemodinâmico com Noradrenalina, bem como repetir expansão volêmica.
6 horas após estas medidas houve melhoras dos parâmetros de função pulmonar e a dose de Noradrenalina estava sendo gradativamente reduzida.
Continuação do caso clínico 03:
A paciente foi internada em UTI e a avaliação mostrou piora da taquicardia (140 bpm com RR irregular), FR: 32 ipm com uso de musculatura acessória, hipotensão (PA: 70 x 30 mmHg) e lactato arterial de 3,0 mmol/l. O plantonista opta por expansão volêmica, intubação orotraqueal para iniciar Ventilação Mecânica e começou tratamento antibiótico de largo espectro tendo como suspeita diagnóstica Pneumonia comunitária grave.
Fase Flow da SREM
Compreendendo o impacto no estado nutricional de um indivíduo.
Ela só está presente se o indivíduo sobrevive ao insulto inicial.
A partir daí, uma série de hormônios e citocinas são liberadas visando ao reparo dos tecidos lesionados, combate aos patógenos, cicatrização de feridas e manutenção do funcionamento de órgãos nobres:
Coração,
Cérebro,
Rins
 
Características da Fase Flow inicial
Catabolismo predominante
Aumento da produção de catecolaminas.
Aumento da Glucagon sérico.
Produção de Proteínas de Fase Aguda pelo Fígado:
Proteína C Reativa
Liberação de mediadores da resposta inflamatória na corrente sanguínea.
Citocinas (IL-1, IL-6, TNF-α);
Produtos lipídicos derivados do Ácido Araquidônico (Prostaglandinas, Tromboxanos).
Aumento do consumo de Oxigênio pelos tecidos.
 
Consequências da SREM sobre o estado nutricional
 
Como a SREM afeta a função do Trato Gastrointestinal?
O desafio da Terapia Nutricional na presença da SREM
Por um lado, a SREM gera um estado de catabolismo com redução das reservas de Glicose, Gordura e Proteína, consequência de citocinas e hormônios liberados.
Noradrenalina, Cortisol, Glucagon, TNF-α, IL-1, IL-6.
Por outro lado, a SREM acarreta em disfunção do Trato Gastrointestinal por redução do peristaltismo e redução do fluxo de sangue para órgãos nobres e que requeiram cicatrização.
Então, qual o papel da Terapia Nutricional no atendimento a um cuja doença desencadeou a SREM?
Papel da Terapia Nutricional
A Terapia Nutricional, seja através da via oral, enteral ou parenteral, visa atenuar o efeito do catabolismo das reservas corporais, fornecendo substrato para o reparo de tecidos.
O objetivo não é impedir os efeitos da SREM porque os nutrientes não tem papel na interrupção dos efeitos dos hormônios e citocinas liberados.
Há intensa pesquisa sobre o papel de determinados nutrientes na modulação de uma SREM menos agressiva:
Glutamina, Arginina.
Ácidos graxos derivados do Óleo de peixe, ω3.
Análise de artigo
Estudo multicêntrico, observacional, coorte.
N = 4.000 pacientes. 
Elegibilidade: indivíduos > 18 anos. Excluídos: gestantes
Ferramenta para diagnóstico de Desnutrição: AvaliaçãoSubjetiva Global (SGA).
Prevalência de desnutrição: 48,1% (severa: 12,6%).
Região Norte (Belém): 78% 
Região Nordeste: 76%
Prevalência de câncer: 20,3% .
Prevalência de infecção: 39%.
Prevalência de pacientes idosos: 36%.
 
Conclusão:
A prevalência de desnutrição foi elevada nos pacientes hospitalizados no Brasil.
A presença de idade > 60 anos, câncer e infecções foram fatores de risco associados a desnutrição.
A prevalência de desnutrição aumenta a medida que o tempo de internamento aumenta.
Mensagens desta aula
Diversas patologias, agudas ou crônicas, produzem um estado de catabolismo com perda dos estoques corporais de Glicose, Gordura e Proteína.
Quanto mais intenso o insulto, maior a SREM desencadeada e maior o catabolismo.
O paciente hospitalizado pode já ser desnutrido ou desenvolver desnutrição aguda no decorrer do internamento.
A Terapia Nutricional tem papel em atenuar o catabolismo.
NUTRIENTES E NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Objetivos:
Identificação dos Nutrientes no recordatório alimentar;
Guia Alimentar;
Função dos macronutrientese principais nutrientes associados;
Necessidades Nutricionais;
Valores de referência.
Vídeo: 10 novas regras para uma alimentação saudável. https://youtu.be/z8vP6AKQ8Pk
Dinâmica em grupo:
1. Carboidratos - Principais alimentos-fonte, principais funções e micronutrientes relacionados;
2. Proteínas - Principais alimentos-fonte, principais funções e micronutrientes relacionados;
3. Lipídeos - Principais alimentos-fonte, principais funções e micronutrientes relacionados;
4. Quais os benefícios dessa refeição?
5. Quais os pontos críticos dessa refeição?
6. O que contribuiu para sua formação médica?
Necessidades Nutricionais
Método simples
VET: 25-30Kcal/KgP (manutenção)
VET: <25Kcal/KgP (perda ponderal)
VET: >30Kcal/KgP (ganho ponderal)
(Inserir tabela IMC)
Ex: Qual o valor energético total que eu preciso para ter uma perda ponderal?
IMC = P/A X A = 29,72 Sobrepeso
VET = <25 kcal/kgP → 78 x 25 = 1950 kcal
Harris Benedict
Recomendações
Carboidratos: 4-6g/KgP–50-60% do VET
Lipídeos: 1-1,5g/KgP–20-30% do VET
Proteínas: 0,8-1,0g/KgP –10-20% do VET
Faça a sua distribuição de macronutrientes
Quanto de fibra você precisa?
Ver DRI’s
Dados: VET=1950g e 78kg
	TABELA NUTRICIONAL
	
	Kcal
	%
	g/dia
	g/kcal P
	CARBOIDRATOS
	
	975 - 1170
	
	312 - 468
	LIPÍDEOS
	
	390 - 585
	
	78 - 117
	PROTEÍNAS
	
	195 - 390
	
	62,4 - 78
FERRAMENTAS DE RASTREAMENTO E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Objetivos:
Apresentar as ferramentas de rastreamento e avaliação do estado nutricional.
Expor as indicações, vantagens e desvantagens das ferramentas.
Questionários de triagem de risco nutricional
O propósito do rastreamento ou triagem de risco nutricional é predizer as chances de melhor ou pior resultado que sejam relacionados ao fatores nutricionais.
Identificar situações nas quais a terapia nutricional é mais provável de influenciar melhores resultados.
QUAIS AS características necessárias a uma ferramenta de triagem?
Possuir valor preditivo, ou seja, identificar indivíduos que obterão benefício da terapia nutricional;
Seu conteúdo aborde questões relevantes ao problema que se propõe resolver;
Ser reproduzível sem grande variação relacionada ao entrevistador;
Ser de aplicação rápida, intuitiva, sem conter informações redundantes.
Quando realizar a triagem e quem deve aplicar a ferramenta?
Todos os pacientes devem ter triados na admissão ao Hospital.
Médicos, nutricionistas ou enfermeiros podem ser os responsáveis para aplicação da ferramenta de triagem de risco nutricional.
EXISTEM COMPONENTES COMUNS À DIVERSAS FERRAMENTAS DE TRIAGEM NUTRICIONAL?
Determinação do IMC;
Determinação do grau de perda de peso;
A doença que levou ao internamento pode piorar?
A causa do internamento pode acelerar uma deterioração do estado nutricional? 
MUST - Malnutrition Universal Screening Tool
Ferramenta de rastreio em 5 passos que identifica adultos que mal nutrição, que estejam em risco de subnutrição ou que sofram de obesidade. 
Inclui as linhas de orientação de controle que podem ser utilizadas para desenvolver um plano de cuidados. 
Utilizada em hospitais, na comunidade e em outras instalações de cuidados e pode ser utilizada por todos os profissionais de saúde.
Este guia contém:
Um fluxograma que apresenta os 5 passos para rastreio e controle
A tabela de IMC
As tabelas de perda de peso
As medições alternativas quando o IMC não pode ser obtido medindo-se o peso e a altura.
Os 5 passos da MUST:
Medir altura e peso para obter a pontuação de IMC utilizando a tabela fornecida. Se não for possível obter a altura e o peso, utilizar os procedimentos alternativos.
Anotar a porcentagem de perda de peso involuntária e pontuar utilizando as tabelas fornecidas
Estabelecer a consequência de doença grave e pontuar
Somar as pontuações dos passos 1, 2 e 3 para obter o risco geral de mal nutrição. 
Utilizar as linhas de orientação de controle e /ou política local para desenvolver um plano de cuidados.
Vantagens da MUST:
Possui pouca variação do seu resultado se aplicado por diferentes avaliadores.
Boa ferramenta para pacientes ambulatoriais, mas já foi empregado em pacientes hospitalizados com bons resultados.
Pode auxiliar para alcançar redução do tempo de hospitalização ou predizer mortalidade em enfermarias geriátricas.
NutritionalRisk Score (NRS) 
Ferramenta que contem elementos da MUST, com adição de avaliação de gravidade da doença que motiva o internamento.
Os exemplos de doenças contidos na ferramenta visam cobrir uma ampla gama de patologias associadas a risco ou presença de desnutrição.
Ferramenta validada pela European Society of Parenteral and Enteral Nutrition(ESPEN).
Mini NutritionalAssessment (MNA)
Questionário cujo objetivo é a detecção do risco ou mesmo presença de desnutrição entre idosos não hospitalizados.
Em idosos, o fato desta ferramenta acrescentar perguntas sobre aspectos da função cognitiva e física, aumenta a chance de detecção de risco nutricional.
NUTRIC score
Ferramenta de triagem criada para a identificação de pacientes em risco nutricional elevado admitidos em Unidades de Terapia Intensiva.
São utilizadas as seguintes variáveis:
Resumo
O questionários para triagem visam identificar diferentes perfis de indivíduos sob risco de desenvolverem ou já apresentarem desnutrição.
São de rápida aplicação.
Recomenda-se que sejam aplicados a todos os pacientes admitidos em um hospital ou casa de repouso (MNA) dentro das primeiras 24 horas.
Ferramentas para Avaliação do Estado Nutricional.
Avaliação do Estado Nutricional
Deve incluir a documentação dos seguintes dados:
Ingestão de nutrientes,
Perda de peso,
Perda de massa muscular,
Perda de gordura subcutânea,
Edema localizado ou generalizado (anasarca),
Redução da capacidade funcional (hand-gripstrength).
 
Avaliação Subjetiva Global do Estado Nutricional - SubjectiveGlobal Assessment (SGA)
A ASG é considerada uma ferramenta eficiente para a avaliação do estado nutricional, com boa reprodutibilidade e capaz de prever complicações relacionadas à desnutrição
Ferramenta que utiliza a anamnese e exame físico direcionados.
História de perda de peso,
Alteração da ingestão oral,
Sintomas gastrointestinais,
Capacidade funcional,
Presença de estresse metabólico,
Redução de tecido muscular e adiposo,
Presença de edema.
Vantagens da avaliação subjetiva global
Avalia alterações da composição corporal,
Avalia alterações da capacidade funcional,
Baixo custo
Não-invasivo,
Pode ser realizado à beira do leito.
Análise das causas de estresse metabólico
LEVE: AVC-i, Cistite aguda, Pneumonia aguda, cirurgias de pequeno porte.
MODERADO: Cirurgias abdominais (Ex.: Gastrectomia), fraturas de ossos longos, Infecções agudas em pacientes diabéticos.
ELEVADO: Cirurgias abdominais de grande porte (Ex.: Esofagectomia, Duodenopancreatectomia), grandes queimados,politraumatismo, sepse.
Inquéritos dietéticos
Fornecem informações qualitativas ou quantitativas sobre a ingestão de alimentos.
Avalia padrão de consumo de alimentos e estabelece relações com doenças.
Auxiliar na conduta dietoterápica.
Frequência de consumo
Visa reconhecer o padrão de consumo habitual de alimentos por um grupo populacional.
Relaciona tal consumo em um intervalo de tempo (dias, semana, meses, etc.).
Indicado para pesquisas epidemiológicas.
Registro alimentar
Registro diário feito pelo próprio indivíduo ou pelo responsável por sua alimentação.
Pode ser aplicado também para populações.
Período de tempo previamente determinado.
Descrição detalhada de tipos e quantidades de alimentos e bebidas consumidos durante um período de tempo.
Questionário de Frequência Alimentar X Recordatório Alimentar de 24 h:
Recordatório Alimentar DE 24H 
É mais utilizado na prática ambulatorial e hospitalar
Avalia os tipos e quantidades de alimentos e bebidas ingeridos.
O RA pode não refletir o padrão habitual. 
Ex.: paciente com náuseas e vômitos a longo de uma semana terá um RA de 24 h que não reflete a sua alimentação habitual.
OBS: As ferramentas de rastreamento e a ASG trazem perguntas que rementem a um recordatório alimentar dos últimos 15 dias.
Antropometria
Avaliação das medidas a fim de avaliar a composição corporal de tecido muscular e adiposo.
Método que afere medidas corporais e aponta para alterações da composição corporal.
Situações extremas podem dificultar o seu uso
Pacientes em UTI,
Obesos,
Desnutridos graves com edema associado.
Servem como parâmetros no acompanhamento contínuo do indivíduo.
Principais medidas:
Peso
Altura 
IMC: peso (kg)/altura (m)2
Circunferências de membros: estimativa do conteúdo muscular.
Circunferência do braço
Circunferência da panturrilha.
Medidas de pregas cutâneas: estimativa do conteúdo de gordura subcutânea.
Bicipital
Triciptal
Subescapular
Supra-ilíaca
Circunferência abdominal: aponta para acúmulo central de gordura
Aumento de risco cardiovascular
Circunferência abdominal
Estimativa da Antropometria em situações especiais:
Estimativa de peso em pacientes restritos ao leito:
Equação de Chumlea.
Homens: (0,98 x CP) + (1,66 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) –81,69;
Mulheres: (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) –62,35.
CP: Circunferência da panturrilha
AJ: Altura do joelho
CB: Circunferência do braço
PCSE: medida da Prega Cutânea Sub Escapular
Estimativa da altura em pacientes restritos ao leito:
Equação de Chumlea.
Homens: 64,19 –(0,04 x I) + (2,02 x AJ);
Mulheres: 84,88 –(0,24 x I) + (1,83 x AJ).
I: idade em anos
AJ: Altura do joelho
Classificação do estado nutricional baseado no IMC
Limitações do uso do IMC
Não distingue percentual de gordura e massa muscular;
Não reflete a distribuição de gordura corporal
Circunferência abdominal
Não indica o mesma quantidade de tecido adiposo em populações diferentes
Asiáticos vs. Caucasianos.
EXAMES LABORATORIAIS:
Albumina e seus congêneres
Transferrina,
Transtirretina,
Pré-albumina.
Proteínas normalmente produzidas pelo Fígado.
Tem valores reduzidos em estados de SREM ou Doença crônica.
Refletem mais a presença de inflamação sistêmica do que estado nutricional em si.
Dosagem de linfócitos
Também refletem a presença de inflamação sistêmica e há muitos fatores que afetam sua contagem que seu uso como marcador de desnutrição é prejudicado.
Bioimpedância elétrica
Método de avaliação da composição corporal.
Útil para diferenciar padrões de obesidade.
Aparelhos mais modernos calculam o Ângulo de Fase (AF), informação com valor prognóstico em algumas patologias.
Vantagens da bioimpedância elétrica:
Método não-invasivo, rápido, sensível e indolor para avaliação da composição corporal.
Permite avaliar e monitorar mudanças na composição corporal
Permite diferenciar entre obesidade sarcopênicada não-sarcopênica.
Auxilia o acompanhamento da perda de peso e de atletas.
Desvantagens da bioimpedância elétrica:
Estimativa corporal: método duplamente indireto
Necessita de equação específica para a população estudada
Resultado prejudicado em situações que gerem retenção hídrica
Distribuição de água intrae extra-celularvariam conforme gênero, idade, etnia
Variedade do volume de água intra-e extra-celularem pacientes com a mesma doença
Propriedades elétricas e físicas da bioimpedância elétrica 
Princípios da bioimpedância elétrica:
Os tecidos oferecem resistência diferenciada à passagem da corrente elétrica de 800 microAe 50 hz.
O tecido muscular é condutor da corrente elétrica devido ao seu conteúdo de água e eletrólitos. Baixa resistência.
O tecido adiposo, os ossos e a pele constituem meios de alta resistência.
Ângulo de fase (AF) da bioimpedância elétrica
Instrumento de valor prognóstico, nutricional, de função da membrana celular ou indicador de saúde em várias condições clínicas.
Estudos clínicos mostram que baixos ângulos de fase e baixo peso estão associados com morbidade e mortalidade elevadas em pacientes críticos.
Reflete não somente a massa celular, mas a indica a função da membrana celular.
Associação positiva entre ângulo de fase alterado e doenças graves, permitindo estimar resultados em pacientes críticos.
BIA – Ângulo de fase e sobrevida
RESUMO:
A avaliação do estado nutricional começa com a identificação dos pacientes de risco, com a utilização da ferramenta de triagem mais adequada ao perfil de população que o paciente se encaixa.
Avaliação pormenorizada do estado nutricional pode ser feita com ferramentas simples, à beira do leito, capazes de acurácia no diagnóstico e determinação de prognósticos.
Exames laboratoriais contem fatores que confundem o seu emprego para avaliação do estado nutricional.
A BIA pode auxiliar na avaliação da composição corporal e fornece informação importante sobre a sobrevida de determinadas populações de pacientes.
OBESIDADE – Aula de Mirela
CASO CLÍNICO:
Identificação:
C.P.L., 54 anos, sexo feminino, casada, ensino fundamental incompleto, natural e procedente de Salvador, aposentada por invalidez há 8 anos, trabalhava numa indústria de azulejos.
Queixa principal no internamento(27/07/13):
Excesso de peso, dor na lombar e nos joelhos.
Sem queixas na ocasião da visita (30/08/13)
HMA:
Começou a ganhar peso aos 20 anos com o uso do anticoncepcional e aumento da ansiedade. Nega compulsão alimentar, porém se “condenava” por comer e pelo excesso de peso. Pesou sua antes do uso do ACO= não soube referir. Peso máximo=131kg (janeirode2012). Já fez uso de fórmulas para emagrecimento 2 vezes, prescrito por endocrinologista.
Considera-se ansiosa e acredita que isso contribui para o aumento do peso, pois “com e sem fome”. Fez acompanhamento com nutricionista (2008), porém não obteve boa adesão. Faz dieta por conta própria e já comprou diversos produtos que prometiam redução ponderal, porém não obteve sucesso em nenhum desses tratamentos, sendo indicada a cirurgia bariátrica
HAS há 10 anos, sendo diagnosticada em consulta com endocrinologista no Ambulatório Magalhães Neto. Relato de ↑ dos níveis pressóricos em ocasião de estresse. Já interrompeu o uso dos medicamentos por conta própria, pois julgava que não eram mais necessários. Já foi internada em 2 ocasiões devido a picos pressóricos.
HPP:
Plástica vaginal e ligadura de trompas há 15 anos
HF:
Mãe possuía HAS, DM2 e excesso de peso
Irmã obesa com HAS e DM2
HS:
Reside com o marido em casa própria com boas condições de saneamento, no bairro de Fazenda Coutos 3, tem 6 filhos.
Nega tabagismo
Etilista social (cerveja nos finais de semana)
Sedentária (fezhidroginásticadurante1ano)
Dorme bem, porém“ronca”elevantaparairaobanheiro4 vezes durante à noite,devido ao uso de diurético.
Medicações em uso:
Hidroclotiazida 25 mg VO às 8h
Captopril 25 mg VO 2 comp de 12/12h
Fluoxetina 40 mg VO à noite
Dipirona 500 mg VO 6/6h (se febre ou dor)
Plasil1 comp VO 8/8h (se náuseas ou vômito)
Rivotril 5 gotas VO à noite (se insônia)
Avaliação nutricional: 
Antropometria:
Peso atual: 118,5 kg
Altura: 1,5 m
IMC: 51,9 kg/m²
CC: 130,0 cm
Dados clínicos:
LOTE, BEG, RIN, RUA, demais NDN.
Exame físico:
Edema em MMII (+++/IV), Acantose Nigricans leve no pescoço e turgor da pele diminuído.
Exames laboratoriais:
 
Inquérito alimentar:
Qual a sua impressão sobre o inquérito alimentar habitual da paciente?
↓ fracionamento e ↑ volume
↑ ingestão de carboidrato refinado e gordura saturada
↓ ingestão de alimentos reguladores (2 porções/dia)
↓ ingestão de cálcio (no máximo 2 porções/dia) 
↓ ingestão de ferro
↓ ingestão hídrica
Quais os problemas que essa paciente apresenta?
Obesidade
HAS
Dislipidemia
Esteatose hepática
Anemia
Hipomagnesemia
Acantose nigrans
Avaliação clínica e nutricional dos indivíduos obesos:
(Consenso Latino Americano de Obesidade)
História Clínica - deve-se enfatizar, principalmente nos antecedentes pessoais e familiares:
Idade e início da obesidade;
Curso da obesidade ao longo do tempo;
Fatores desencadeantes e de manutenção;
Hábitos alimentares;
Atividade física;
Estilo de vida;
Aspectos psicológicos; sintomas sugestivos de doenças endócrinas e uso de fármacos.
Exames complementares - Exames Bioquímicos que identifiquem alterações endócrino-metabólicas e outros fatores de risco como DM, hipotireoidismo, DLP ou hiperuricemia.
Hemograma completo –uréia –glicemia de jejum –creatinina –ácido úrico –lipidograma completo –Avaliação da resistência a insulina (HOMA) –Dosagem de PCR.
O cálculo do HOMA-IR, do inglês, homeostatic model assessment, é feito com base nas dosagens de insulina e glicose de jejum.
Valores de referênciado HOMA-IR
IMC até 25 kg/m²:0,4 a 2,9
IMC entre 25 e 30 kg/m²:0,4 a 4,3
IMC acima de 30 kg/m²:0,7 a 8,2
SOBREPESO E OBESIDADE - DIAGNÓSTICO
Em geral, não é difícil reconhecer a obesidade ou até mesmo o sobrepeso, mas o diagnóstico correto requer que se identifiquem os níveis de risco, o que, frequentemente, necessita de algumas formas de quantificação.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
A mais favorável medida de massa corporal tradicionalmente tem sido o peso isolado ou peso ajustado para a altura.
Mais recentemente, tem-se notado que a distribuição de gordura é mais preditiva de saúde. A combinação de massa corporal e distribuição de gordura é, provavelmente, a melhor opção para preencher a necessidade de avaliação clínica. Deve-se notar, a princípio, que não há avaliação perfeita para sobrepeso e obesidade. 
Imc
Tem-se identificado o ponto de corte para adultos com base na associação entre IMC e doença crônica ou mortalidade.
A classificação adaptada pela OMS, baseia-se em padrões internacionais desenvolvidos para pessoas adultas descendentes de europeus.
O IMC é um bom indicador, mas não totalmente correlacionado com a gordura corporal. As suas limitações são:
Não distingue massa gordurosa de massa magra;
Não reflete, necessariamente, a distribuição da gordura corporal;
Não indica necessariamente o mesmo grau de gordura em populações diversas, particularmente por causa das diferentes proporções corporais.
A combinação de IMC com medidas da distribuição de gordura pode ajudar a resolver alguns problemas do uso do IMC isolado.
MASSA GORDUROSA E DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA
Existem, na atualidade, diversas formas de avaliar a massa gordurosa corporal e sua distribuição:
Medição da espessura das dobras cutâneas: utilizada com o indicador de obesidade, pois há relação entre a gordura localizada nos depósitos de baixo da pele e a gordura interna ou a densidade corporal.
Bioimpedância:temsidoconsideradasuficientementeválidaeseguraemcondiçõesconstantes.
Ultrassonografia: técnica que tem sido cada vez mais utilizada e apresenta excelente correlação com a medida de dobras cutâneas. Além da avaliação da espessura do tecido adiposo, avalia também tecidos mais profundos nas diferentes regiões corporais.
Tomografia computadorizada: considerado preciso e confiável para quantificar o tecido adiposo subcutâneo e, em especial, o intra-abdominal.
Ressonância magnética: diagnóstico e acompanhamento da gordura visceral em indivíduos com alto risco e que estejam em tratamento para perder peso. 
Relação circunferência abdominal/quadril(RCQ): inicialmente, a medida mais comumente usada para obesidade central.
Medida da circunferência abdominal: reflete melhor o conteúdo de gordura visceral que a RCQ e também se associa muito à gordura corporal total.
Quais objetivos nutricionais você determinaria para essa paciente?
Promovera perda ponderal (redução de 5 a 10% do peso inicial ao tratamento).
Melhorar a sensibilidade à insulina
Reduzir a CC
Controlar os níveis pressóricos 
Melhorar o perfil lipídico
Minimizar ou reverter o quadro clínico de anemia
Aumentar os níveis de Mg
Promover a hidratação
TRATAMENTO:
Orientação Dietética
Atividade Física
Cuidados Médicos (Medicamentos, Cirurgia)
Mudança na Conduta /Estilo de Vida
Benefícios da Redução Moderada de Peso
Qual o VET você irá usar para a paciente C.P.L?
Peso atual: 118,5 kg
Altura: 1,5 m
IMC: 51,9 kg/m²
CC: 130,0 cm
NECESSIDADES ENERGÉTICAS
O gasto energético está modificado em pessoas com peso atual acima de 125% do peso ideal devido ao aumento da gordura corporal, que é um compartimento metabolicamente muito pouco ativo.
Peso corrigido ou ajustado (Karkeck, 1984)
PC = PI + ((PA –PI) X 0,25)
Necessidades energéticas - OPÇÃO 1 - Cálculo
Para o tratamento clínico da obesidade, recomenda-se um plano de restrição energética moderada.
O valor energético da dieta será determinado individualmente, de acordo com o consumo energético habitual, estimado a partir do inquérito.
Aconselha-se reduzir progressivamente, de 500Kcal a 100Kcal por dia.
Neste plano a energia da dieta prescrita não deve ser inferior a 1200Kcal.
Necessidades energéticas - OPÇÃO 2 - Cálculo
Fornecer 20Kcal por Kg de peso corpóreo atual.
Opção 1 ou 2: é possível promover um balanço energético negativo, associado a um estilo de vida ativo, visando ao emagrecimento a uma velocidade estimada de 0,45 a 0,9Kg/semana.
Necessidades energéticas - OPÇÃO 3 - Cálculo
20kcal a 25kcal/kg peso atual/dia
Com uma redução de 500kcal a 1000kcal do gasto energético total (GET) diário previsto ou da anamnese alimentar, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5kg a 1,0kg/semana.
Necessidades energéticas – OPÇÃO 4 - Cálculo
20kcal a 25kcal/kg peso ideal/dia –sedentários
30kcal peso ideal/dia –atividade moderada
30kcal a 50kcal/kg peso ideal/dia –atividade intensa
Comum a redução de 500kcal a 1000kcal do gasto energético total (GET) diário previsto ou da anamnese alimentar, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5kg a 1,0kg/semana.
Necessidades energéticas – OPÇÃO 5 - Cálculo
Dietas de baixo valor energético
800 –1200 Kcal 
 ou
10 a 19 Kcal/Kg peso/dia
55-60% CHO
20-25% LIP
30g Fibras/dia
Redução de peso esperada: 450 a 1,3 Kg/semana
Necessidades energéticas – OPÇÃO 7 – Cálculo
Dietas de muito baixa caloria
< 800 Kcal/dia
 ou
Menos que 10 Kcal/Kg peso/dia
Redução esperada: 
Mulheres: 1,5 Kg/semana
Homens: 2,0Kg/semana
Restringem-se a situações cujo tratamento será por curto período, idealmente monitorado em ambiente hospitalar, e em caso de obesidade mórbida.
Indicado nas obesidades moderadas ou graves, DM II, apnéia do sono, candidatos a cirurgia
Contra-indicado para cardiopatas, doenças renais ou hepáticas, DM I, IMC< 30
Período de 12 a 16 semanas
Requer suplementação vitamínica
Oferece calorias sob forma proteíca (1,5 a 2g/Kg/dia)
Não se recomenda dietas com menos que 400 Kcal/dia.
Principais complicações das dietas de muito baixa calorias
1. SNC: cefaleia, dificuldades de concentração.
2. Cardiovasculares: hipotensão, arritmias, atrofia miocárdica;
3. TGI: náuseas, vômitos, diarreia, obstipação, cálculos biliares...
4. Geniturinária:irregularidade menstrual, perda de libido, cálculo renal
5. Geral: letargia, fadiga, intolerância ao frio, fome, pele seca, queda de cabelo...
Necessidades energéticas – OPÇÃO 8 – Cálculo
A equação de Harris Benedict pode ser usada mas não pode ser aplicada indiscriminadamente para obesos.
GEB (M) = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x H) - (6,76 x I)
GEB (F) = 655,1 + (9,56 x P) + (1,85x H) - (4,68 x I)
Onde: Peso em Kg; Altura em cm; e Idade em anos.
Iren-Jones (1989)
Paciente com ventilação espontânea:
VET = 629 –11 (I) + 25 (P) –609 (O)
I = Idade
P = Peso (kg)
O = Obesidade (1 presente; 0 = ausente)
Paciente com ventilação mecânica:
VET = 1784 –11 (I) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) + 804 (Q)
S = sexo (M = 1, F = 0)
T = trauma (presente = 1, ausente = 0)
Q = queimadura (presente = 1, ausente = 0)
FLUXOGRAMA DO TRATAMENTO DA OBESIDADE
TRATAMENTO DIETÉTICO DA OBESIDADE
Apesar de não haver controvérsia sobre o fato de que balanço energético negativo causado por redução na ingestão calórica resulte em diminuição da massa corporal, há muita divergência sobre a melhor maneira de reduzir essa ingestão. Antes de discutir essas várias maneiras, deve-se enfatizar alguns pontos importantes: 
O tratamento dietético é mais bem-sucedido quando aliado a aumento no gasto energético e a um programa de modificação comportamental.
O sucesso de qualquer dieta depende de um balanço energético negativo.
Para o sucesso do tratamento dietético, deve-se manter mudanças na alimentação por toda a vida. Dietas muito restritivas, artificiais e rígidas não são sustentáveis.
O método, a velocidade de perda de peso, o ajuste fisiológico e a habilidade de manter as mudanças comportamentais de dieta e atividade física é que determinarão o sucesso, em longo prazo, de qualquer programa de emagrecimento.
Qualquer dieta prescrita para reduzir peso tem de considerar, além da quantidade de calorias, as preferências alimentares do paciente, o aspecto financeiro, o estilo de vida e o requerimento energético para a manutenção da saúde.
OBS: Deve-se tomar cuidado especial com a ingestão de micronutrientes e a dieta deve condizer com as ingestões dietéticas diárias recomendadas.
EFETIVIDADE DA DIETOTERAPIA
Em relação à dieta e à perda de peso, assumindo-se que o gasto energético não muda:
Uma dieta planejada individualmente para criar um déficit de 500 a1.000kcal deveria ser parte integrante de qualquer programa de perda de peso que objetive diminuição de 0,5 a1kg por semana.
Dietas de baixas calorias, com 1.000 a 1.200kcal por dia, reduzem em média 8% do peso corporal, em três a seis meses, com diminuição de gordura abdominal. Estudos de longo prazo mostram perda média de 4% em três a cinco anos.
Dietas de baixíssimas calorias, com 400 a 800kcal por dia, produz em perda de peso maior em curto prazo, em comparação às dietas de baixas calorias. Entretanto, em longo prazo, no período de um ano, a perda de peso é similar.
Dietas escassas em gorduras, sem redução do número total de calorias, não levam à perda de peso. Entretanto, reduzir a quantidade de gordura, em uma dieta hipocalórica, é uma maneira prática de diminuir a ingestão calórica e induzir a perda de peso.
Dietas que contenham 1.400 a 1.500kcal por dia, independentemente da composição de macronutrientes, levam à perda de peso.
Tipos de Dieta
DIETAS RICAS EM GORDURAS E ESCASSAS EM CARBOIDRATOS 
DIETAS BALANCEADAS 
DIETAS ESCASSAS EM GORDURAS E MUITO ESCASSAS EM GORDURAS (MENOS DE 19%)
DIETAS DE BAIXÍSSIMAS CALORIAS
1) DIETAS RICAS EM GORDURAS E ESCASSAS EM CARBOIDRATOS 
Composição:
55% a 65% de gordura
Menos de 20% de CHO (até 100 g/dia)
25% a 30% de proteínas
Exemplos: Dr. Atkins, Protein power , South Beach 
Defendem que uma dieta rica em carboidratos deixa o indivíduo menos satisfeito, resultando em mais fome, maior ingestão de CHO e maior produção de insulina, o que inibiria a liberação de serotonina cerebral, que, por sua vez, aumenta o apetite.
Diminuição da pressão arterial e redução dos níveis séricos da glicose, insulina e LDL colesterol, provavelmente, são consequências da perda de peso, e não da composição dietética, especialmente casos e considere que a quantidade de gordura consumida em uma dieta rica em gordura pode ser semelhante à consumida antes do início da dieta.
As dietas cetogênicas, ricas em gorduras e escassas em carboidratos, causam maior perda de água do que de gordura corporal.
As dietas escassas em CHO e ricas em gorduras, especialmente saturadas em colesterol, são também ricas em proteínas animais e deficientes em vitaminas A, B6 e E, folato, Ca, Mg, Fe, K e fibras. Portanto, requerem suplementação.
DIETAS BALANCEADAS 
Composição:
20% a 30% de gorduras
55% a 60% de carboidratos
15% a 20% de proteínas
Exemplos: Vigilantes do Peso, Jenny Craig e Nutri-systems, e as dietas da pirâmide alimentar e do National Cholesterol Education Program 
São calculadas para promover um déficit de 500 a 1.000 kcal/d, com um mínimo de 1.000 a 1.200 kcal/d para as mulheres e 1.200 a 1.400 kcal/d para os homens
Objetivo: permitir ao consumidor a escolha de maior variedade de alimentos, adequação nutricional, maior aderência, resultando em perda de peso pequena, mas sustentada.
Dietas com 1.000 a 1.200kcal/dia resultam em perda de 7 a 13kg (médiade8%) e redução na gordura abdominal medida pela circunferência abdominal em média de 10cm, no período de seis semanas a seismeses.
Quando a escolha de alimentos é apropriada, as dietas hipocalóricas balanceadas são nutricionalmente adequadas.
Dietas hipocalóricas balanceadas, com quantidades moderadas de gorduras, reduzem o LDL colesterol, normalizamos triglicerídeos e diminuem a pressão arterial.
DIETAS ESCASSAS EM GORDURAS E MUITO ESCASSAS EM GORDURAS (MENOS DE 19%)
Tais dietas constituem-se em vegetais, frutas, grãos integrais, feijão, moderada quantidade de ovos, laticínios escassos em gorduras, produtos de soja e pequenas quantidades de açúcar e farinha.
Indivíduos obesos que consomem dieta escassa em gordura serica sem carboidratos ingerem menos calorias e perdem peso.
As dietas muito escassas em gorduras são deficientes em vitaminasE, B12 e zinco.
Dietas escassas em gorduras, ricas em carboidratos complexos, em fibras e hipocalóricas resultam em diminuição da pressão arterial, da glicemia e dos níveis de insulina em pacientes obesos e diabéticos. Pode-se atribuir tais benefícios muito mais à restrição de energia e à perda de peso do que à composição da dieta 
DIETAS DE BAIXÍSSIMAS CALORIAS
400 a 800kcal por dia e devem conter 0,8 a 1g por quilo do peso ideal por dia de proteínas de boa qualidade e quantidades diárias recomendadas de minerais, vitaminas e ácidos graxos essenciais
Duração:4a16semanas
Produzem maior perda de peso na fase inicial, quando comparadas a outras formas de restrição energética, com redução de nove a 26kg em quatro a 20 semanas.
Estudos randomizados mostram, em um a dois anos, as mesmas perdas das dietas convencionais, com nenhuma perda ou redução de até14 quilos
As dietas de baixíssimas calorias são úteis para induzir rápida perda de peso e motivar o paciente muito obeso, mas deve-se utilizá-las por longos períodos. Devem ser seguidas por outro tratamento para manter a perda de peso.
Macronutrientese Obesidade
Imediatamente após uma refeição mista contendo PTN, CH e LIP:
A maioria dos LIP é estocada
A oxidação de CHO e proteínas ocorre logo após a ingestão
Carboidrato
50 A 60% das calorias totais
As dietas com déficit moderado e as de baixa caloria devem conter CHO na quantidade adequada (50 a 55% de polissacarídeos amido e não amido) para prevenir a conversão de proteína em energia.
Dietas cetogênicas não tem boa adesão a longo prazo.
Para os carboidratos, é recomendado o uso de hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas. 
O açúcar de mesa ou produtos contendo açúcar (fonte de frutose) podem eventualmente ser ingeridos no contexto de um plano alimentar saudável.
Carboidratos e Obesidade
HipótesesCH e obesidade - 1999 (Morris & Zemel)
↑ taxas de DCV, DM e obesidade nos indivíduos c/ dietas hipercalóricas na forma de CH simples, comparados aos grãos integrais.
A aplicabilidade do IG na prática clínica para controle da obesidade é questionada.
Os estudos que encontram associação IG e obesidade:
Curta duração
Alguns realizados com ratos
Na maioria, a quantidade de macronutrientes e fibras variou entre as dietas testadas.
Dieta do índice glicêmico
Alimentos com alto índice glicêmico, elevam mais os níveis de insulina do que os com baixo índice glicêmico, sugerindo que os que possuem alto índice glicêmico podem promover ganho de peso por dirigirem preferencialmente os nutrientes da oxidação no músculo para estocagem na gordura.
Realizou-se pequeno número de estudos de curto prazo com dietas com baixo índice glicêmico em casos de obesidade infantil, diabetes tipos 2 e 1, mas nenhum por períodos superiores a um ano, o que não valida essa dieta para recomendação.
Adoçantes e obesidade
Podem agir mudando a aceitabilidade dos alimentos e nos níveis de saciedade 
Supõe-se que os adoçantes possam induzir a eficiência da saciedade, por outro lado, sugere-se que a substituição dos carboidratos não oferece nenhuma vantagem especial no controle do apetite, além de se refletir na compensação alimentar, principalmente em alimentos ricos em lipídios 
O aspartame pode promover: 
Inibição do apetite ---devido a liberação da cole-cistoquinina (hormônio da saciedade), promovida pela fenilalanina. 
Por outro lado, a ingestão do aspartame reduz a aprazibilidade do sabor doce, promove o aumento da motivação e desejo de comer, podendo intensificar o desejo por doces e outros CHO, aumentar o apetite e a ingestão energética, levando ao ganho de peso. 
A inclusão de um plano alimentar utilizando adoçantes associados ao regime dietético disciplinado poderia ajudar alguns indivíduos a controlar seu consumo energético
Fibras
20 a 30g ao dia
Sob forma de hortaliças, leguminosas, grãos, integrais e frutas, pois fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes essenciais para uma dieta saudável. Embora altas quantidades de fibras (50g/dia) mostrem efeitos benéficos sobre o controle glicêmico e lipídico, não é conhecido se a palatabilidade e os efeitos gastrintestinais colaterais dessa quantidade de fibras seriam aceitáveis pela população.
Proteínas
15 a 20% do VET ou 0,0g a 1g/kg de peso atual
Oferecer proteína de AVB. 
Não oferecer menos que 0,8g/Kg peso corrigido/dia. 
Embora dietas hiperproteicas e baixas em carboidratos possam promover a redução de peso e melhorar a glicemia a curto prazo, não está bem estabelecida a sua efetividade a longo prazo.
Lipídios
Normal a hipo: 20 –25% do VET
< 7% gordura saturada
10% poliinsaturada
13% monoinsaturada
colesterol: < 300mg/dl
Reduzir a ingestão de gordura trans
A ingestão de gordura é inversalmente associada à sensibilidade insulínica não somente pela relação positiva com o peso corporal, mas também pela qualidade da oferta de ácidos graxos.
Em algumas situações, como hipertrigliceridemia ou quando o HDL for inferior ao desejável, pode ser aconselhável aumentar a quantidade de gordura monoinsaturada, reduzindo neste caso a oferta de carboidratos.
Esta substituição deve acontecer, pois o aumento dos ácidos graxos monoinsaturados de forma aditiva ao plano alimentar pode promover o aumento de peso. 
Minerais e Vitaminas
De acordo com as recomendações DRI’S, suplementação se necessário.
Nos planos de até 1200 Kcal/dia é possível atingir as necessidades de vitaminas e minerais.
Os nutrientes mais vulneráveis a deficiência são: ferro, folato, vitamina B6 e zinco.
Planos alimentares de baixa caloria devem fazer suplementação.
O plano alimentar deve prover a recomendação para o consumo diário de duas a quatro porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (cítricas) e de três a cinco porções de hortaliças cruas e cozidas. Recomenda-se, sempre que possível, dar preferencia aos alimentos integrais. 
Sal de cozinha
Limitado a 6g/dia. 
Devem ser evitados os alimentos processados como embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacotes de snacks.
Ao contrário, temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas aromáticas são recomendados em vez de condimentos industrializados.
Líquidos
1500ml para cada 1000kcal. 
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS 
Fracionamento:
Normal com 6 refeições/dia, podendo ser aumentado quando necessário.
Quanto maior o fracionamento, maior o grau de saciedade e menor deve ser o volume da refeição.
Consistência: 
Adequada ao paciente.
Preferir alimentos inteiros para estimular a mastigação, favorecendo a saciedade.
Temperatura: normal
Volume: diminuido
Densidade calórica: < 1
Díário alimentar
PERDA DE PESO: TRATAMENTOS HETERODOXOS 
Acupuntura
Aromaterapia
Fitoterapia
O número de pessoas com excesso de peso tem aumentado rapidamente. A aderência e os resultados dos tratamentos convencionais para o emagrecimento são insatisfatórios. 
Tratamento heterodoxo ou não convencional é o que pretende produzir redução de peso ou da gordura corporal e não é corretamente ensinado nas escolas médicas ou recomendado usualmente em ambulatórios de hospitais de ensino, excluindo cirurgia bariátrica e uso de técnicas cognitivo-comportamentais para promover modificações na dieta e na atividade física. 
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS
Ácido Linoleico Conjugado (ACL) 
O ácido linoleico conjugado é produzido, naturalmente, no aparelho GI dos animais ruminantes, pelas bactérias fermentativas. 
Os efeitos anti-obesidade do ALC têm-se embasado em estudos com animais. 
Em camundongos e ratos, o efeito anti-obesidade foi positivo. 
Houve reduções da ingestão alimentar, da deposição da gordura corporal e aumento do gasto energético, independentemente da composição da dieta. 
Os estudos até agora realizados não justificam o uso desse suplemento no tratamento da obesidade.
Cafeína
Pertence a um grupo de compostos solúveis (purinas), encontradas em grãos de café e cacau, chás, guaraná, chocolate, bebidas à base de colas e sob a forma de comprimidos.
Estimulaaliberaçãodeadrenalinaqueagecomoantagonistadosadenina-receptoresnosadipócitos.
Com isso, há ativação da lipase hormônio-sensível, promovendo a lipólise, havendo liberação de ácidos graxos livres na circulação.
Também não existem estudos que mostrem que o guaraná e as colas reduzam o peso corporal.
Quitosana
Polissacarídeo catiônico, polímero da glucosamina, derivado da quitina, componente do exoesqueleto e conchas dos artrópodes: caranguejos, camarões e lagostas.
Tendo como base estudos pré-clínicos, sugere-se que tal substância reduza a absorção intestinal das gorduras.
A maioria da literatura atualmente disponível indica que há considerável dúvida se a quitosana é realmente eficaz em reduzir o peso em humanos. Na ausência de dieta hipocalórica, não há efeito da quitosana na perda de peso.
OBESIDADE: FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTOS – Aula de PEDRO
Objetivos:
Abordar a fisiopatologia da Obesidade.
Apresentar as ferramentas para o tratamento:
DIETAS
MEDICAMENTOS
CIRURGIAS
Apresentar as complicações comuns ao paciente submetido ao tratamento cirúrgico.
Prevalência 
O número de indivíduos obesos triplicou desde 1975.
Em 2016, mais de 1,9 bilhões de adultos apresentavam sobrepeso e destes, mais 650 milhões eram obesos.
A maior parte da população mundial moram em países onde a obesidade mata mais que a desnutrição.
A obesidade é uma doença passível de PREVENÇÃO.
Dados do IBGE publicados em 20111 mostraram que 48,5% da população brasileira estava com sobrepeso.
Os obesos somam 14,8% da população do Brasil acima dos 18 anos.
34,6% da população brasileira consome carnes e gorduras em excesso.
Fisiopatologia
Fatores genéticos
A Obesidade compõe 24 Síndromes Mendelianas, decorrentes de mutações em um único gene.
As vias afetadas geralmente são relacionadas a
Apetite,
Saciedade.
Associadas ao desenvolvimentode Obesidade desde a infância.
Exemplo: Síndrome de Prader–Willi.
Alteração no braço longo do cromossomo 15, loci q11-13
1:20.000 crianças,
Padrão de transmissão autossômica dominante,
Hiperfagia(hipergrelinemia).
Defeitos na síntese de Leptina ou seu receptor.
Leptina: hormônio polipeptídico produzido pelo tecido adiposo, principalmente, mas também gerado pela placenta e intestino.
Sinaliza a que os estoques de gordura são suficientes para o crescimentos e produção de hormônios.
Defeitos no receptor de Leptina foram identificados como causa de obesidade em humanos.
Receptor da Melanocortina-4.
Obesidade iniciada na infância e adolescência com associada a altura superior ao esperado. 
Hiperfagia.
Pro-opiomelanocortina
Precursor do ACTH e α-MSH.
Obesidade iniciada também na infância associada a hiperfagia.
OBS: Na maioria dos indivíduos que desenvolvem Obesidade, vários genes estão envolvidos na manifestação da doença.
HISTÓRIA DA ALIMENTAÇÃO
Diferentes componentes do gasto energético
Adaptações à perda de peso.
Indivíduos com baixa adaptação a perda de peso tendem a produzir Grelinaem excesso após serem submetidos a dieta hiocalóricas.
Hormônios anorexígenos tiveram sua quantidade sérica reduzida.
No final, tais indivíduos tendem a ganhar todo o peso perdido após 10 semanas de dieta hipocalórica.
SISTEMA DE RECEPÇÃO DE SINAIS E COMANDOS PARA AS AÇÕES REFERENTES 
 
Resumo
Fatores genéticos predispõe indivíduos a desenvolverem Obesidade.
Hiperfagia.
Inibição da saciedade.
“A genética carrega a arma e o ambiente aperta o gatilho.” 
EFEITOS DA OBESIDADE – PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Aumento da mortalidade IAM, AVC-i.
A obesidade aumenta em 5x a chance de ocorrer HAS.
66% dos indivíduos hipertensos tem sobrepeso.
Obesidade está relacionado a aumento da incidência de câncer.
40% dos pacientes com esteato-hepatite não alcoólica são obesos.
20% dos obesos tem dislipidemia.
Aumento da incidência de Colelitíase.
Apnéia do sono. Comum a pacientes com sobrepeso ou obesidade. Sonolência diurna, baixo rendimento e risco de Hipertensão Arterial Pulmonar.
Infertilidade feminina, associação com Síndrome dos Ovários Policísticos.
Osteoartrite das articulações do quadril e joelho.
Síndrome Metabólica
Critérios NCEP – ATP III 2005 - 3 parâmetros são necessários:
Síndrome Metabólica.
Critérios IDF –2006 - presença de obesidade e + 2 critérios
RESISTÊNCIA À INSULINA, HAS, DM E DISLIPIDEMIAS
Tratamento da Obesidade
Abordagem dietética
Perda de peso gradual e saudável.
Objetivo: redução de 7 a 10% do peso atual.
Tal redução já traz benefício no controle das doenças associadas.
Look AHEAD trial
Estudo multicêntrico
Dieta hipocalórica balanceada para atingir perda de peso de 7%.
Controle das doenças associadas.
Não foi capaz de medir impacto na mortalidade.
Houve benefícios sobre controle de doenças associadas: Apnéia do sono, depressão, melhora da aptidão física e mobilidade, melhora da função sexual.
Tipos de dietas: 
Mediterrânea: baseada em óleos mono-insaturados, consumo moderado de álcool, frutas, legumes, verduras e grãos, consumo moderado de derivados do leite, baixa ingestão de carnes. Redução dos fatores de risco cardiovascular
DASH: baseada em 5 porções de frutas diárias, 4 a 5 porções de vegetais por dia e 2 a 3 porções de derivados do leite ao dia. Benefício no controle da HAS.
Hipolipídicas, Low-carb, Very-lowcarb, Jejum intermitente, dietas ricas em proteína... Nenhuma foi melhor que dietas hipocalóricas balanceadas. Jejum intermitente pode ser benéfico a quem se adapta a este método.
Tratamento medicamentoso
Candidatos ao tratamento medicamentoso:
Indivíduos com IMC > 30 kg/m2 
Indivíduos com sobrepeso, IMC entre 27 a 29,9 kg/m2que não obtiveram sucesso na redução de peso baseada em mudanças dos hábitos alimentares e atividade física.
Perda de peso > 5% ao longo de 6 meses de acompanhamento.
Em geral, a perda de peso é limitada, com elevada taxa de indivíduos que voltam a ganhar peso.
Medicamentos com efeitos colaterais que dificultam a adesão ou que pioram doenças associadas (HAS) ou mesmo que aumentam o risco cardiovascular.
O tratamento medicamentoso isolado não é EFETIVO.
Tratamento cirúrgico
Indicações:
Pacientes com IMC > 40 kg/m2 e resposta satisfatória ao tratamento envolvendo mudança de hábitos de vida e reeducação alimentar (nível A).
Pacientes com IMC > 35 kg/m2 e, ao menos, 1 patologia associada: Diabete melito, HAS, Osteoartrite, Síndrome de Apneia do Sono.
Fracasso das medidas medicamentosas e dietéticas por mais de 5 anos.
Condições essenciais
Ausência de causas endócrinas: Síndrome de Cushing, Hipopituitarismo.
Pacientes entre 18 e 65 anos.
Não antes da consolidação das epífises de crescimento.
Capacidade intelectual, para compreender as mudanças necessárias no comportamento alimentar, transformações da imagem corporal e controle clínico.
Apoio familiar.
Contraindicações conforme OMS
Causas endócrinas de obesidade.
Dependência de álcool ou drogas ilícitas.
Doenças psiquiátricas graves, sem controle.
Risco anestésica e cirúrgico elevado. ASA 4. Doenças cardíacas, pulmonares, hepáticas ou renais avançadas.
Indivíduos com dificuldade de compreender os riscos, os benefícios, resultados esperados, alternativas de tratamento e as mudanças de estilo de vida necessárias.
Parâmetros a serem avaliados
Controle do Diabetes (Glicemia de jejum e Hbglicada).
Perfil lipídico (TGL, LDL-c, HDL-c).
Função tireoidiana (TSH e T4 livre).
Função hepática (AST, ALT, bilirrubinas, US de abdômen).
Função cardiovascular (ECOTT, ECG).
Função pulmonar (espirometria).
Trato gastrointestinal superior (EDA).
Avaliação odontológica.
Parecer psiquiátrico e cognitivo-comportamental.
Parâmetros a serem avaliados no pré-operatório
Diabetes
Perfil lipídico
Função tireoidiana
Ajustable gastric band
Cirurgia padrão RESTRITIVO.
Procedimento realizado em menor frequência devido a modesta perda de peso que induz.
Gradativamente foi substituída pela Sleeve Gastrectomy, a qual oferece melhores resultados para a perda de peso e controle de doenças associadas
Sleeve Gastrectomy
Cirurgia padrão RESTRITIVO.
Inicialmente, era procedimento que compunha a primeira etapa para tratamento cirúrgico de pacientes com IMC > 50kg/m2.
Tecnicamente, procedimento mais simples que o Bypassem Y de Roux.
Em 2016, foi a cirurgia para tratamento da Obesidade mais realizado nos EUA.
Seus benefícios não decorrem apenas da restrição ao volume de alimentos, mas também por redução da produção da Grelina e aumento da produção de GLP-1 e PPY (ação anorexígena).
Biliopancreatic diversion
Procedimento proposto para redução da elevada taxa de Insuficiência Hepática vista numa no Bypass Jejunoileal, cirurgia realizada antigamente para tratamento da obesidade.
O seu benefício não é tão claro frente aos efeitos causados:
Mal absorção de Carboidratos e Gorduras,
Hipovitaminose,
Anemia,
Diarréia crônica.
Alguns cirurgiões advogam o uso para pacientes com IMC > 50kg/m2.
Outros especialistas defendem seu uso como revisão em pacientes que voltam a ganhar peso após outros procedimentos.
Biliopancreatic diversion with duodenal switch
Procedimento de padrão MISTO
Diferente do Bypass Gástrico em Y de Rouxe da Gastrectomia Vertical, que possuem efeitos documentados sobre a produção de hormônios anorexígenos, não há estudos que comprovem os mesmos efeitos para a Derivação Bilio-pancreática com Switch Duodenal.
Promove perda de peso de 70 a 80%.
Associada a problemas relacionados a mal absorção de macro e micronutrientes
Retrocolic Roux-em-Y gastric by-pass
Procedimento de padrão MISTO
Cirurgia popularizada com o padrão para controle da Obesidade.
A pequena câmara gástrica produz o efeito restritivo da cirurgia.
Diferente da DBP/DS, o BGYR a alça alimentar é criada 30 a 50 cm do ângulo de Treitz, a alça que traz as secreções biliar e pancreática é anastomosada entre 75 a 150cm da anastomose gastrojejunal. Efeitossobre a produção de Grelina, GLP-1 e PPY.
A presença da anastomose gastrojejunal favorece a ocorrência de Síndrome de Dumping.
Mal-estar, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia.
Perda de peso: 70% em dois anos.
Cuidados nutricionais após a cirurgia baraiátrica
Geral:
Derivação Gástrica em Y de Roux
Problemas surgem na transição da dieta líquida para a normal, principalmente se ocorrem vômitos. Para indivíduos acostumados a dieta variada, a restrição causa frustração.
Síndrome de Dumping. Comum nos primeiros anos após a cirurgia. Comuns após alimentação rica em carboidratos simples.
Intolerância à carne vermelha, frutas e vegetais são bem tolerados.
Requer suplementação de vitaminas e minerais.
Gastrectomia vertical
A principal queixa após este procedimento é surgimento de Doença do Refluxo Gastroesofágico. Evitar alimentos ricos em cafeína, bebidas gaseificadas, pimenta, chocolate.
A ocorrência de intolerância alimentar é menor se comparada com o Bypass gástrico em Y de Roux.
A suplementação de vitaminas é necessária.
RESUMO:
A obesidade é uma patologia multifatorial, cuja a abordagem deve envolver alterações do comportamento alimentar, estímulo a prática de atividade física
O tratamento médico pode ser feito com medicamentos ou cirurgia.
Os medicamentos tem efeitos limitados sobre a perda de peso e efeitos colaterais pouco toleráveis.
O tratamento cirúrgico é eficiente na promoção da perda de peso e controle de patologias associadas, mas expõe o paciente ao risco de desnutrição, hipovitaminoses e deficiências de minerais essenciais.