Hematopoese: Formação de Células Sanguíneas

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Hematopoese
Nas primeiras semanas de gestação (2 meses), o saco vitelino é principal local de hematopoese. Mas a definitiva, deriva de uma população de células-tronco observadas, pela primeira vez, na aorta dorsal, designada AGM (aorta-gônadas-mesonefros). Acredita-se que estes precursores comuns às células endoteliais e hematopoiéticas se alinhem no fígado, no baço e na medula óssea.
6 semanas até 6 a 7 meses de vida fetal, o fígado e o baço são os principais órgãos hematopoiéticos e continuam a produzir até cerca de 2 semanas após o nascimento.
A partir de 6 a 7 meses de vida fetal e, durante a infância e vida adulta a medula óssea é a única fonte de novas células sanguíneas. As células em desenvolvimento se situam fora dos seios da medula óssea e quando maduras são liberadas nos espaços sinusais e na microcirculação medular para a circulação geral.
Nos dois primeiros anos, toda a medula óssea é hematopoética, mas durante a infância há uma substituição progressiva da medula óssea dos ossos longos por gordura, de modo que no adulto a hematopoese é confinada ao esqueleto central e às extremidades proximais do fêmur e do úmero. E mesmo nessas regiões cerca de 50% da medula á composta por gordura.
Células-tronco hematopoiéticas e células progenitoras
Início: célula-tronco pluripotente ---------- linhagens celulares
 ----------- células-tronco pluripotente
São capazes de repovoar uma medula na qual as células-tronco tenham sido eliminadas por irradiação ou quimioterapia letais. Presente em talvez uma em 20 milhões de células nucleadas da medula óssea. Apresentam aparência de um linfócito de tamanho pequeno ou médio.
Estão presentes em nichos especializados. A diferenciação passa por uma etapa de progenitores hematopoiéticos comprometidos, isto é, com potencial de desenvolvimento restrito.
A célula-tronco tem capacidade de autorrenovação, por isso, em condições estáveis de saúde, permanece constante.
Há uma considerável amplificação do sistema: 1 célula-tronco, depois de 20 divisões celulares, é capaz de produzir cerca de 106 células sanguíneas maduras. As células precursoras são capazes de responder a estímulos de fatores de crescimento hematopoiético com aumento da produção seletiva de uma linhagem.
Estroma da medula óssea
A medula óssea apresenta ambiente adequado para as células-tronco e suas progenitoras. Ele é composto por células do estroma e uma rede microvascular.
As células presentes no estroma são: adipócitos, fibroblastos, células endoteliais e macrófagos. Secretam moléculas extracelulares, como colágeno, glicoproteínas (fibronectina e trombospondina) e glicosaminoglicanos (ácido hialurônico e derivados condroitínicos) para formar a matriz extracelular, além de secretarem vários fatores de crescimento.
Células-tronco mesenquimais, também chamadas de células estromais mesenquimais multipotentes ou células mesenquimais aderentes, são críticas na formação do estroma. Junto aos fibroblastos formam nichos e fornecem fatores de crescimento, moléculas de adesão e citoquinas que dão suporte às células-tronco.
As células-tronco são capazes de circular na circulação e são encontradas em pequeno número no sangue periférico. Elas deixam a medula óssea no processo chamado de mobilização. É aumentado pela administração de fatores de crescimento, como o fator estimulante de colônias granuocíticas (G-CSF). Já o processo reverso parece depender do gradiente quimiocinético, no qual tem papel crítico o fator derivado do estroma (SDF-1).
Células-tronco tecido-específicas
As células-tronco estão presentes em diferentes órgãos. São pluripotentes e podem gerar vários tipos de tecidos, como células epiteliais, células nervosas. A contribuição da células-tronco hematopoiéticas a tecidos não hematopoiéticos é mínima. A persistência de células pluripotentes na vida pós-natal, a presença de células-tronco mesenquimais na medula óssea e a fusão de células transplantadas com células do hospedeiro foram propostas como explicação de muitos resultados sugestivos de plasticidade das células-tronco. 
Regulação da hematopoese
A hematopoese começa com a divisão de células-tronco. Em cada divisão, uma célula-filha repõe a célula-tronco (autorrenovação) e outra se compromete com a divisão.
 
Essas células progenitoras precocemente comprometidas expressam baixos níveis dos fatores de transcrição que as comprometem com linhagens específicas. A seleção da linhagem de diferenciação pode variar tanto por alocação aleatória como por sinais externos recebidos pelas células progenitoras. Vários fatores de transcrição regulam a sobrevivência das células-tronco, enquanto outros estão envolvidos na diferenciação das primeiras linhagens celulares. 
Fatores de crescimento hematopoiético
Os fatores de crescimento são hormônios glicoproteicos que regulam a proliferação e diferenciação das células sanguíneas maduras. Podem agir no lugar em que são produzidos ou podem circular no plasma. Também podem se ligar à matriz extracelular, formando nichos que aderem às células-tronco e as progenitoras.
Funções: proliferação celular, diferenciação, maturação, prevenir a apoptose e afetar as funções de células maduras.
Características gerais: agem em concentrações muito baixas, atuam hierarquicamente, são produzidos por muitos tipos de células, afetam mais de uma linhagem, têm interações sinérgicas ou aditivas com outros fatores de crescimento.
Legenda: 
TNF: fator de necrose tumoral
SCF: fator de célula-tronco
FLT3-L: FLT3 ligante
VEGF: fator de crescimento do endotélio vascular
GM-CSF: fator estimulante de colônias granulocíticas e macrofágicas
CSF: fator estimulante de colônias
G-CSF: fator estimulante de colônias granulocíticas
As células do estroma são as principais fontes de fatores de crescimento, exceto a eritropoetina - 90% são sintetizados no rim-, e da trombopoetina, sintetiza principalmente no fígado. O SCF e o ligante de FLT (FLT-1) agem localmente nas células-tronco pluripotentes e nos progenitores primitivos mieloide e linfoides. A IL-3 e o GM-CSF são fatores de crescimento multipotentes com atividades parcialmente superpostas. O G-CSF e a trombopoetina aumentam os efeitos de SCF, FLT-1, IL-3 e GM-CSF na sobrevida e na diferenciação das células hematopoéticas primitivas.
Há também os fatores que apresentam ação tardia, a eritropoetina, o G-SCF, o M-CSF, a IL-5 e a trombopoetina para aumentar a produção de uma ou outra linhagem em resposta à necessidades do organismo.
A formação de monócitos e granulócitos pode ser estimulada por uma infecção ou inflamação por meio da liberação de IL-1 e TNF, os quais estimulam células do estroma a produzir fatores de crescimento em uma rede interativa. Contrariamente, as citocinas, como o TGF-beta e o IFN-gama podem exercer um efeito negativo na hematopoese e podem desempenhar algum papel no desenvolvimento de anemia aplásica. 
Receptores de fatores de crescimento e transdução de sinais
Muitos receptores pertencem à superfamília dos receptores hematopoéticos, que dimerizam após haver conexão com os respectivos ligantes. A dimerização promove uma complexa série de vias de transdução de sinais intracelulares. As três principais são: 
Via JAK/STAT: as proteinoquinases Janus-associadas (JAK) são uma família de 4 proteinoquinases tirosina-específicas que se associam aos domínios intracelulares dos receptores de fatores de crescimento. Uma molécula de fator de crescimento liga-se simultaneamente ao domínio extracelular de 2 ou 3 moléculas receptoras, causando sua agregação. A agregação dos receptores induz à ativação dos JAKs, que então, fosforilam membros do transdutor de sinal e ativador de transcrição (STAT) da família dos fatores da transcrição. A consequência é a dimerização e translocação destes, do plasma para o núcleo, através da membrana celular. Dentro do núcleo, os dímeros STAT ativam a transcrição de genes específicos. Uma mutação no gene JAK2 promove policitemia vera.JAK também pode ativar via MAPK, que é regulada por Ras e controla a proliferação. Quinases PI3 fosforilam lipídeos do inositol, os quais têm um amplo espectro de efeitos em sequência, incluindo a ativação de AKT, que causa bloqueio da apoptose e outras ações. Domínios diferentes da proteína receptora intracelular podem sinalizar para diferentes processos, como proliferação e supressão da apoptose, mediados por fatores de crescimento.
 
Via proteinoquinase ativada por mitogênio (MAP): os receptores são semelhantes às imunoglobulinas. Apresentam um domínio extracelular ligado por uma ponte transmembrana a um domínio tirosinoquinase citoplasmático. A ligação de fatores de crescimento resulta na dimerização desses receptores e consequente ativação do domínio da tirosinoquinase. A fosforilação de resíduos de tirosina no próprio receptor gera sítios de ligação para proteínas sinalizadoras que iniciam complexas cascatas de eventos bioquímicos, resultando em alterações na expressão gênica, na proliferação celular e na prevenção da apoptose.
Via fosfatidil-inositol 3 (PIP3) quinase 
O ciclo celular
 É um processo complexo que se situa no núcleo da hematopoese. A desregulação da proliferação celular é a chave do desenvolvimento de neoplasias malignas. A duração do ciclo celular varia de tecido para tecido, mas os princípios básicos são comuns a todos.
O ciclo é divido em uma fase mitótica (fase M), durante a qual a célula divide-se fisicamente, e uma interfase, durante a qual os cromossomos duplicam-se e a célula cresce antes da divisão. A fase M é subdividida em mitose e citoquinese (fissão celular).
A interfase é dividida em três estágios:
Fase G1: célula começa a orientar-se no sentido da replicação;
Fase S: duplicação do conteúdo de DNA;
Fase G2: organelas são copiadas, aumentando o volume citoplasmático;
Fase Go: presente quando as células repousam antes da divisão celular. Podem permanecer por longos períodos neste estágio.
O ciclo celular é controlado em dois checkpoints, proteinoquinases ciclina-dependentes (Cdk), que fosforilam alvos proteicos em sequência, e ciclinas, que se ligam às Cdks e regulam sua atividade. 
Apoptose
Apoptose é um processo regulado de morte celular fisiológica pelo qual células individuais são estimuladas a ativar proteínas intracelulares que levam à própria morte. Morfologicamente, é caracterizada pelo encolhimento celular, condensação da cromatina nuclear, fragmentação do núcleo e quebra do DNA em sítios internucleossômicos. É um processo importante da hemostasia tecidual na hematopoese e no desenvolvimento de linfócitos.
O processo resulta da ação de cisteína-porteases intracelulares, chamadas de caspases, que são ativas depois da clivagem e levam à digestão de DNA por endonuclease e desintegração do esqueleto celular. Há duas vias pelas quais as caspases são ativadas.
A primeira é a sinalização por meio de proteínas da membrana como Faz ou receptor de TNF via seu domínio de morte intracelular. Ex.: células T citotóxicas ativadas, expressando ligante FAZ que induz apoptose em células-alvo.
A segunda via faz-se pela liberação de citocromo c das mitocôndrias. O citocromo c liga-se à APAF-1 que, então, ativa as caspases. O dano ao DNA induzido por irradiação ou por quimioterapia pode agir por essa via. A proteína p53 tem um papel importante em "SENTIR" quando há dano ao DNA. Ela ativa a apoptose, aumentando o nível celular de BAX, que estimula a liberação de citocromo c e bloqueia o ciclo celular, impedindo que a célula lesada se dividida. O nível de p53 é controlada por uma segunda proteína a MDM2. Depois da morte, as células apoptóticas expões moléculas que levam à ingestão elos macrófagos.
A relação intracelular ente BLC-2 (molécula anti-apoptótica) e BAX determina a suscetibilidade relativa das células à apoptose e podem agir pela regulação da liberação de citocromo c pelas mitocôndrias.
OBS.: Necrose é a morte celular com células adjacentes devido a isquemia, trauma químico ou hipertermia. As células incham e há perda da integridade da membrana plasmática.
Fatores de transcrição
Os fatores de transcrição regulam a expressão gênica pelo controle da transcrição de genes específicos ou de famílias de genes. Contêm ao menos dois domínios: um domínio de ligação ao DNA, como um zíper de leucina ou hélice-alça-hélice, que se liga a uma sequência específica ao DNA, e um domínio de ativação, que contribui para a montagem do complexo de transcrição em um gene promotor.
Moléculas de adesão
São moléculas de glicoproteínas que medeiam a ligação de células precursoras da medula, leucócitos e plaquetas a vários componentes da matriz extracelular, ao endotélio, a outras superfícies e umas às outras.. As moléculas de adesão na superfície dos leucócitos são denominados de receptores e interagem com moléculas ligadas na superfície de células-alvo potenciais.
Há três famílias principais:
Superfamília de imunoglobulinas: inclui receptores que reagem com antígenos e moléculas superficiais de adesão independentes de antígenos;
Selectinas: estão envolvidas principalmente na adesão de leucócitos e plaquetas ao endotélio na inflamação e coagulação;
Integrinas: estão envolvidas na adesão celular à matriz extracelular, por exemplo, o colágeno na cicatrização de feridas e na adesão de leucócitos e plaquetas.
Introdução
A anemia é uma condição muito comum que raramente é uma doença por si só, sendo, quase sempre, consequência de alguma anormalidade genética ou adquirida. A causa mais comum é a deficiência de ferro, seguida pelas anemias de doenças crônicas.
A deficiência de ferro representa 29% dos casos, seguido da anemia por doença crônica (27,5%), hemólise (17,5%) e sangramento agudo (17,5%).
Definição
OMS - anemia é a redução na concentração de hemoglobina.
Os eritrócitos apresentam vida média de 100 a 120 dias. Aproximadamente, 1% da massa eritrocitária é produzida e destruída por dia. Os glóbulos vermelhos senis são retirados da circulação pelos macrófagos do fígado, do baço e da medula óssea.
Teoricamente, qualquer uma das 3 medidas de concentração de hemácias poderia ser usada para estabelecer a presença de anemia: a hemoglobina, o hematócrito ou o número de glóbulos vermelhos. O pior parâmetro é o número de glóbulos vermelhos, já que não mede a concentração, pois esta dependerá do tamanho da célula.
Para propósitos práticos, tanto a concentração de hemoglobina quanto o hematócrito são úteis para diagnosticar anemia na maioria dos pacientes. Deve-se considerar que os resultados podem estar alterados quando há aumento ou diminuição do volume plasmático, como na gravidez e esplenomegalia (aumento do volume) e em queimaduras e desidratação (diminuição do volume).
Nas perdas agudas de sangue, a concentração de hemoglobina pode estar inalterada no início, começando a cair somente após cerca de 6 horas e continuando a decrescer durante as próximas 48 a 72 horas.
Efeitos clínicos
Os sintomas da anemia se deve è redução da capacidade de transportar oxigênio e à alteração do volume plasmático total, associadas à capacidade compensatória dos sistemas pulmonar e cardiovascular.
Quanto mais abrupta for a queda no volume sanguíneo e/ou níveis de hemoglobina, mais intensos serão os sintomas.
Assim nas anemias hemolíticas e na perda de sangue, os pacientes apresentam sintomas mas intensos que nos quadros de instalação lenta e de longa duração, como na anemia por doença crônica.
Nos casos agudos, os sintomas mais proeminentes são: rápida dispneia, tontura, palpitações, fadiga extrema e dor em MMII.
Já nos casos insidiosos, costuma ocorrer apenas dispneia moderada e palpitações, embora em alguns pacientes, insuficiência cardíaca congestiva ou angina pectoris possa ser a primeira manifestação. Outros sintomas de anemia são cefaleia, vertigem, hipotensão postural e fraqueza muscular.
Palidez é um sinal de alerta, sendo mais perceptível nas mucosas da boca, das conjuntivas e do leito ungueal.
Classificações
Há dois tipos de classificações: a fisiopatológicae a morfológica.
Classificação fisiopatológica
Anemias por falta de produção ou hiporregenerativas;
Anemias por excesso de destruição ou hiperrregenerativas;
Anemias por perdas sanguíneas.
Anemias hiporregenerativas
São caracterizadas por contagem absoluta de reticulócitos abaixo de 50.000/mm³. São sempre decorrentes da baixa produção de eritrócitos por acometimento primário ou secundário da medula óssea ou por falta de fator estimulante da eritropoese (EPO) ou ainda por carência de elementos essenciais à eritropoese (ferro, vitamina B12 e folato). Podem também acompanhar doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas.
Aplasias ou hipoplasias: são caracterizadas por redução do tecido hematopoético com substituição do tecido gorduroso. Podem ser idiopáticas ou induzidas por toxinas, medicamentos, agentes físicos e químicos. Junto com a anemia, existem a leucopenia e a plaquetopenia, pois estão comprometidas também as células progenitoras primitivas pluripotentes.
Aplasia pura da série vermelha (APSV): pode ser considerada um subgrupo da aplasia medular, na qual há envolvimento somente da série eritrocitária. As causas podem ser várias, desde de doença autoimune, infecções virais, exposição a fármacos ou agentes tóxicos até uma anomalia congênita primária na célula tronco (síndrome de Blackfan-Diamond). A forma adquirida pode ser aguda ou crônica. A forma aguda é tipicamente associada à infecção pelo parvovírus B19, mas pode estar associada também com o HIV, CMV e os vírus das hepatites. As formas crônicas podem ocorrer em pacientes com doenças linfoproliferativas, timomas, doenças autoimunes ou LES.
Síndromes mielodisplásicas (SMD): são resultantes de um defeito clonal na célula-tronco medular e se caracterizam por anemia refratária com pancitopenia no sangue periférico e displasia (maturação anormal) que pode acometer as 3 linhagens celulares, geralmente com a medula hipercelular e um grau aumentado de apoptose intramedular. No sangue periférico há macrocitose, neutrófilos hipossegmentados e hipogranulares e plaquetas hipogranulares e de tamanhos variados. Frequentemente evoluem para leucemia, mas pode ocorrer o falecimento antes da transformação para esta forma.
Infiltrações da medula óssea por tumores hematológicos ou metastáticos e substituições do tecido hematopoético por fibrose: tanto as infiltrações de medula como a mielofibrose produzem um quadro de insuficiência medular e anemia por falta de produção. A presença de fibrose causa distúrbios na barreira medula/sangue com liberação de células imaturas da linhagem granulocítica e eritroblastos na circulação e alteração morfológicas das hemácias, sendo a mais característica a presença de hemácias em lágrima (dacriócitos) no sangue periférico.
Falta de fatores estimulantes da eritropoese: a eritropoetina é secretada pelo rim em resposta à hipóxia. Na insuficiência renal, esta produção se reduz e a anemia hiporregenerativa se instala. Geralmente, o nível de eritropoetina passa a diminuir quando índice de depuração da creatinina torna-se menor que 30mL/min².
Falta de fatores essenciais à produção de eritrócitos: a hematopoese ocorre de forma acelerada devido a necessidade de produção de grande monta. Por isso, ela se torna altamente sensível às deficiências de nutrientes essenciais, como ferro, folato e vitamina B12. As anemias carenciais são as mais encontradas na prática. A deficiência de ferro afeta primariamente a síntese de hemoglobina, levando a um fenótipo microcítico e hipocrômico. Já a deficiência de folato e vitamina B12 afetam primariamente a síntese de DNA no pró-eritroblastos em divisão, além de afetar todas as células que se dividem, portanto as outras linhagens também são acometidas. A anemia megaloblástica se caracteriza por pancitopenia, macrocitose e presença de neutrófilos hipossegmentados no sangue periférico.
Anemia de doenças crônicas ou de inflamação: ocorre em qualquer tipo de infecção em pacientes com câncer ou com doenças autoimunes. A inflamação crônica leva à anemia por 3 mecanismos: interferência no metabolismo do ferro, interferência na produção e nos receptores de Epo e interferência no nível dos precursores eritroides, diminuindo a produção de eritrócitos. O nível de ferro se encontra normal ou aumentado nos macrófagos, mas o fluxo para o plasma e para os eritroblastos da medula óssea está parcialmente bloqueado, devido à ação das citocinas inflamatórias. A proliferação e diferenciação dos precursores eritroides está diminuída e parece haver inibição do gene da Epo e dos receptores da Epo, com diminuição da proliferação e aumento da apoptose. Apesar disso, geralmente a doença crônica ocasiona uma anemia leve a moderada.
Anemias hiperrgenerativas
São caracterizadas por contagem elevada de reticulócitos (acima de 100.000/mm³). Sob a estimulação máxima, a medula pode aumentar sua produção em 6 a 8 vezes. Com compensação medular ideal, a sobrevida das hemácias pode encurtar para 15 a 20 dias, sem o desenvolvimento de anemia, mas com reticulocitose.
Laboratorialmente, as anemias hemolíticas se caracterizam por aumento da bilirrubina indireta, aumento da desidrogenase lática e redução da haptoglobina. Elas podem ser causadas por defeitos intrínsecos dos eritrócitos ou podem ser secundárias a agressões dos glóbulos vermelhos por agentes extrínsecos. A maioria dos defeitos intrínsecos são hereditários, com exceção da hemoglobinúria paroxística noturna, que é causado por um defeito intrínseco adquirido.
Alterações intrínsecas dos eritrócitos: são anemias geralmente hereditárias, que decorrem de várias alterações nos constituintes dos glóbulos vermelhos, como proteínas de membrana, enzimas eritrocitárias e hemoglobina.
Anemias hereditárias por defeito da membrana ertitrocitária: compreendem a esferocitose hereditária, a eliptocitose hereditária e a estomatocitose com suas variantes hiper-hidratada (hidrocitose) e desidratada (xerocitose). A esferocitose hereditária é caracterizada por anemia, icterícia intermitente, esplenomegalia e resposta favorável à esplenectomia. A forma de herança é autossômica dominante em 75% dos casos. A eliptocitose hereditária compreende um grupo no qual a morfologia das hemácias no sangue periférico é o principal elemento para avaliação diagnóstica e da gravidade do quadro. A estomatocitose hereditária compreende uma série de doenças raras do eritrócito, caracterizadas por alteração nos mecanismos de regulação do volume celular.
Eritroenzimopatias: os de interesse clínico são a deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase e piruvatoquinase. A G6PD protege a hemácias contra substâncias oxidantes. Nesta deficiência, a hemoglobina pode se tornar oxidada e se desnaturar, formando os corpúsculos de Heinz, que lesam a membrana eritrocitária, causando a retirada precoce pelo baço. A herança é ligada ao cromossomo X e a maioria dos pacientes é assintomáticas, apresentando hemólise apenas durante a exposição a agentes oxidantes, em geral medicamentos. A segunda deficiência mais comum, embora frequente, é a deficiência de PK, uma enzima do ciclo da glicólise. Na deficiência de PK, menos energia é formada, encurtando a vida média das hemácias, com consequente anemia hemolítica.
Defeitos da hemoglobina: podem ser causadas por defeitos estruturais ou de síntese de uma ou mais cadeias globínicas. A hemoglobinopatia mais comum no Brasil é a anemia falciforme. Ela é causada por uma mutação no gene da cadeia globínica beta que leva à substituição na 6ª posição, de ácido glutâmico por valina, com produção de hemoglobina S em vez de hemoglobina A. O estado homozigoto corresponde à anemia falciforme. Além da hemólise, existe o fenômeno vaso-oclusivo que ocorre principalmente na medula óssea, o baço, que perde precocemente a função, os rins, o SNC e os pulmões. Os defeitos de síntese das cadeias globínicas causam as talassemias. As talassemias são denominadas de acordo com a cadeia que está ausente ou diminuída: alfa-talassemia, quando há diminuição da síntese de cadeia alfa, beta-talassemia,quando há redução da síntese de cadeia beta e assim por diante. As talassemias geralmente são ocasionadas por diversas alterações gênicas. A intensidade do grau depende do grau de deficiência da cadeia acometida, variando de formas muito graves, chamadas de major, até formas praticamente assintomáticas (minor) e totalmente assintomáticas (silenciosas). Os eritrócitos são hipocrômicos e microcíticos, assim como os precursores eritroides são encontrados no sangue periférico.
Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN): é uma doença clonal, adquirida, da célula tronco hematopoética, que se caracteriza por hemólise intravascular, tendência à trombose e graus variáveis de insuficiência medular. É causada por uma mutação no gene PIG-A (fosfatidil inositol glican classe A) localizado no cromossomo X que leva à diminuição da glicosilfosfatidilinositol (GPI), composto que ancora diversas moléculas na superfície celular. Entre elas estão a CD55 e CD59 que protegem a célula das lises complemento-induzida. Na ausência de GPI, o complemento ativado não é inibido, havendo a formação do complexo de ataque à membrana e lise celular.
Agressão dos eritrócitos por fatores extrínsecos: as hemácias podem ser afetados e sofrerem hemólise quando há exposição a venenos e toxinas (picada de aranha e cobra), parasitas (malária), agentes infecciosos, traumas mecânicos, agentes físicos (calor e radiação), hipofosfatemia, certos medicamentos e por anticorpos.
Síndromes de fragmentação eritrocitária: ocorrem devido a anormalidades do coração e grandes vasos ou pequenos vasos (anemias hemolíticas microangiopáticas). Caracterizam-se por sinais de hemólise intravascular (aumento de HDL, hemoglobinemia, redução de haptoglobina e hemoglobinúria) e presença de eritrócitos fragmentados (esquizócitos) no sangue periférico. As anormalidades no coração incluem próteses valvares, valvoplastias, ruptura de cordoalha tendínea, enxertos intracardíacos e doença valvar não operada. As anemias hemolíticas microangiopáticas se associam a várias doenças, como púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome hemolítico-urêmica, carcinomas disseminados, complicações da gravidez, hipertensão maligna, CIVD. É causada pela falha em degradar multímeros do fator de von Willebrand de altíssimo peso molecular, com formação de trombos plaquetários.
Anemias hemolíticas imunológicas: são causadas por anticorpos contra os eritrócitos que podem ser autoanticorpos ou aloanticorpos. Os primeiros causam anemia hemolítica autoimune (AHAI) que podem ocorrer por doenças primárias ou secundárias ao uso de determinados medicamentos ou a doenças autoimunes ou neoplásicas. Os aloanticorpos podem estar presentes na gravidez, após transfusão de sangue incompatível e após transplante de órgãos. O teste de Coombs é o teste-chave para distinguir anemias hemolíticas imunológicas das anemias hemolíticas de outras etiologias, pois revela os anticorpos ligados à hemácia (direto) e os anticorpos presentes no soro (indireto).
Anemias por perdas
São decorrentes de perdas sanguíneas agudas ou crônicas. Os sintomas dependem da intensidade da perda.
Classificação morfológica