Pneumonias Comunitárias em Pediatria

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PEDIATRIA
PNEUMONIAS COMUNITARIAS
A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respiratórias agudas (IRA) por ano = considerado normal. Cerca de 2 a 3% das IRA evoluem para infecção do parênquima pulmonar. Dessas, 10 a 20% evoluirão ao óbito por não haver tratamento adequado. Na maioria dos estados brasileiros, as IRA são a primeira causa de internação e segunda causa de óbito em crianças menores de 5 anos, com alta taxa de óbito domiciliar.
FATORES DE RISCO: desnutrição, baixa idade e as comorbidades, que, junto com a gravidade da doença, podem concorrer para o desfecho letal. Outros fatores como baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e variáveis ambientais também contribuem para a mortalidade.
CRIANÇAS COM ALTO RISCO DE INFECÇAO PELO PNEUMOCOCO: portadoras do vírus HIV, com imunodeficiências congênitas ou adquiridas, cardiopatias, nefropatias e pneumopatias crônicas, incluindo asma grave, com diabete melitus, hemoglobinopatias principalmente anemia falciforme, asplenia congênita ou adquirida, fístula liquórica, cirrose hepática ou contactantes de doentes crônicos. 
OMS -> SINAIS DE PERIGO -> para crianças menores de 2 meses: frequência respiratória igual ou maior que 60irpm, tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva. 
-> para maiores de 2 meses: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito. 
Outras condições indicativas para tratamento hospitalar são: desnutrição grave, pneumonia externa, derrame pleural extenso, medida da saturação de O2 menor ou igual a 92%, cianose, desidratação, comorbidades, problemas sociais graves e problemas com os cuidadores (família incapaz de supervisionar/cuidar).
Quanto mais jovem a criança, excluindo os 2 primeiros meses de vida, há maior chance de ocorrência de doença de etiologia viral. Entre os vírus, o vírus sincicial respiratório é o mais frequentemente encontrado, seguido do influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus. Outros – menos frequentes – como o varicela-zoster, coronavírus, enterovírus, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes simples, vírus da caxumba e do sarampo e hantavírus. Vírus podem ser responsáveis por até 90% das pneumonias no primeiro ano de vida e por 50% na idade escolar. Os agentes bacterianos são responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por pneumonia na infância. Principais bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. 
AVALIAÇAO CLINICA: principais sinais e sintomas são febre, tosse, taquipneia (sinal de maior sensibilidade 77% e maior especificidade 58%) e dispneia, de intensidades variáveis. São sintomas gripais comuns, bem como otite média. Algumas crianças podem apresentar dor abdominal, principalmente quando há envolvimento dos lobos inferiores. Pode haver ou não alteração da ausculta respiratória e poderá ocorrer redução do frêmito toracovocal. Sibilância ocorre principalmente com infecções viral ou por M. pneumoniae ou C. pneumoniae. 
Tiragem subcostal -> indica gravidade da pneumonia em maiores de 2 meses. 
Sinais de gravidade como recusa de líquidos, convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso, desnutrição grave, batimento da asa do nariz e cianose -> muito grave.
Menores de 2 meses (muito grave) -> recusa alimentar, convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso, febre ou hipotermia, além da tiragem subcostal grave. 
DADOS CLINICOS: 
Pneumonia afebril em < 6 meses, história de conjuntivite e parto vaginal -> infecção por C. trachomatis.
Tosse coqueluchoide e história de contato com quadro semelhante em > 5 anos -> M. pneumoniae.
Piodermites e/ou lesões osteoarticulares -> pneumonia estafilocócica.
DIAGNOSTICO
Radiologia: radiografia do tórax. Apenas em crianças com taquipneia e/ou alterações sugestivas da ausculta respiratória. Consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abcessos sugerem etiologia bacteriana. Imagens intersticiais estão associadas a vírus e Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. 
Baseando-se no score: +1,5 a +6,3 para pneumonias bacterianas e de -1,4 a -2,8 para pneumonias virais.
Exames inespecíficos:
Leucograma: bactérias causam leucocitose, neutrofilia e formas jovens; Proteína C Reativa: >40-100mg apontam para infecção bacteriana. Há dúvidas.Pró-calcitonina: marcador de inflamação recente.
Métodos microbiológicos
Hemocultura (baixa positividade mas importante); Líquido pleural; Cultura do escarro
Métodos imunológicos: Sorologia; Detecção de antígenos; PCR
Métodos invasivos: quando os pacientes graves são respondem ao tratamento -> broncoscopia com lavado broncoalveolar e a biópsia pulmonar a céu aberto.
TRATAMENTO
DEVERA SER HOSPITALAR QUANDO:
Em menores de 2 meses; Presença de tiragem subcostal; Ocorrência de convulsões; Sonolência excessiva; Estridor em repouso; Desnutrição grave; Ausência de ingestão de líquidos; Sinais de hipoxemia; Presença de comorbidades (anemias, cardiopatias, pneumopatias); Problemas sociais; Falha na terapêutica ambulatorial; Complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, abcesso pulmonar). Pode-se indicar também quando houver insuficiência respiratória aguda, suspeita de pneumonia estafilocócica ou por germe gram -, sarampo, varicela ou coqueluche precedendo a pneumonia, imunodepressão e pneumonia hospitalar.
LACTENTES < 2 MESES: agentes mais frequentes incluem estreptococo grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus e vírus. Crianças menores de 2 meses devem sempre ser hospitalizadas. Antibióticos: penicilina ou ampicilina com aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina ou tobramicina). 
ABORDAGEM EM MENOR DE 2 MESES COM PNEUMONIA:
Há taquipneia ou triagem subcostal ou sinais de gravidade? -> SIM -> Classifique como possível infecção bacteriana grave -> INTERNE -> Colete hemograma, VHS, PCR e hemocultura -> INICIE -> Ampicilina ou penicilina com aminoglicosídeo -> OU -> Ampicilina ou penicilina com cefalosporinas de terceira geração (associe oxacilina, caso haja evidencia de infecção estafilocócica) -> OU -> Eritromicina, caso haja suspeita de clamídia.
LACTENTES E PRE-ESCOLARES (2 meses a 5 anos): tratados em domicílio. Vírus sincicial respiratório, parainfluenza, influenza, rinovírus e adenovírus são os agentes mais frequentes. Pneumococo é o agente bacteriano mais frequente. Criança > 2 meses com pneumonia sem tiragem subcostal ou sinais de gravidade devem ser tratadas ambulatoriamente. Drogas de escolha: amoxicilina e penicilina procaína. Crianças entre 2 meses 5 anos com tiragem mas sem sinais de gravidade devem ser hospitalizadas e receber penicilina cristalina ou ampicilina. Estafilococcos -> oxacilina; se não houver suspeita, opta-se por amoxacilina + clavulanato ou cefuroxima. M. pneumoniae ou C. pneumoniae -> Macrolídeos.
CRIANÇAS ENTRE 5 A 15 ANOS DE IDADE: Mycoplasma pneumoniae é o agente mais comum. Opta-se pelo uso de Macrolídeos. Quando a doença for mais aguda opta-se pela penicilina em primeira escolha. Deve-se manter a alimentação da criança (inclusive aleitamento materno), aumento de oferta hídrica e manter narinas desobstruídas. Criança hospitalizada pode necessitar de broncodilatadores, hidratação venosa, correção de distúrbios eletrolíticos, oxigenoterapia, etc. 
 
PREVENÇAO: vacina antipneumocóccica deve ser recomendada a crianças menores de 2 anos, aquelas pertencentes a grupos de risco, como fibrose cística, asplenia e imunodeficientes. 
Referência: Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / organizadores Dioclécio Campos Júnior, Dennis Alexander Rabelo Burns. --3. ed. --Barueri, SP: Manole, 2014.