Fisiopatologia dor

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Chen ChiengChen Chieng YuanYuan
DIVISÃO DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO DO INSTITUTO DE ORTOPEDIVISÃO DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO DO INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA E CENTRO DE DOR DIA E TRAUMATOLOGIA E CENTRO DE DOR 
DA CLÍNICA NEUROLÓGICA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSPDA CLÍNICA NEUROLÓGICA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP
UNIDADE DE REABILITAÇÃO UNIDADE DE REABILITAÇÃO –– HOSPITAL ESTADUAL DE DIADEMA HOSPITAL ESTADUAL DE DIADEMA –– OSS / EPM OSS / EPM -- UNIFESPUNIFESP
SERVIÇO DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO SERVIÇO DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO –– HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DO ESTADO DE SÃO HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DO ESTADO DE SÃO 
PAULOPAULO
FISIOPATOLOGIA DA DORFISIOPATOLOGIA DA DOR
““ ExperiênciaExperiência sensorialsensorial ee emocionalemocional
desagraddesagradáável associada ou descrita emvel associada ou descrita em
termos termos de de lesão teciduallesão tecidual ”” IASP 1979IASP 1979
AGUDAAGUDA
ALERTAALERTA
CRÔNICACRÔNICA
SOFRIMENTO SOFRIMENTO 
INCAPACIDADEINCAPACIDADE
RAIZ POSTERIORRAIZ POSTERIOR
TRATO DE LISSAUERTRATO DE LISSAUER
GÂNGLIO SIMPÁTICOGÂNGLIO SIMPÁTICO
NERVONERVO
SOMÁTICOSOMÁTICO
RAIZ ANTERIORRAIZ ANTERIOR VÍSCERAVÍSCERA
VASO SANGUÍNEOVASO SANGUÍNEO
ADRENALINAADRENALINA
SP.SP.
NEUROMA DENEUROMA DE
AMPUTAÇÃOAMPUTAÇÃO CORRENTES EFÁTICASCORRENTES EFÁTICAS
POTENCIAIS ECTÓPICOSPOTENCIAIS ECTÓPICOS TEGUMENTOTEGUMENTO
SUBSTÂNCIAS ALGIOGÊNICASSUBSTÂNCIAS ALGIOGÊNICAS
K; H+, PROSTAGLANDINAS,K; H+, PROSTAGLANDINAS,
SEROTONINA,SEROTONINA,
SUBSTÂNCIA P (S.P.),SUBSTÂNCIA P (S.P.),
BRADICININA, CININAS,BRADICININA, CININAS,
HISTAMINA,HISTAMINA,
LEUCOTRIENOLEUCOTRIENO
FIBRAS NEUROVEGETATIVAS
PRÉ-GANGLIONARES
FIBRAS NEUROVEGETATIVAS
FIBRAS AFERENTES
NOCICEPTIVAS
LESÃOLESÃOLESÃOLESÃOLESÃOLESÃOLESÃOLESÃOLESÃOLESÃOLESÃOLESÃO
Células Células Células Células 
Inflamatórias Inflamatórias Inflamatórias Inflamatórias 
e e e e ReparadorasReparadorasReparadorasReparadoras
Células Células Células Células 
Inflamatórias Inflamatórias Inflamatórias Inflamatórias 
e e e e ReparadorasReparadorasReparadorasReparadoras
SNNVSSNNVSSNNVSSNNVSSNNVSSNNVSSNNVSSNNVS
AFERENTEAFERENTEAFERENTEAFERENTE
PRIMÁRIOPRIMÁRIOPRIMÁRIOPRIMÁRIO
AFERENTEAFERENTEAFERENTEAFERENTE
PRIMÁRIOPRIMÁRIOPRIMÁRIOPRIMÁRIO
catecolaminascatecolaminascatecolaminascatecolaminas
eicosanóideseicosanóideseicosanóideseicosanóides
catecolaminascatecolaminascatecolaminascatecolaminas
eicosanóideseicosanóideseicosanóideseicosanóides
NeuropéptidesNeuropéptidesNeuropéptidesNeuropéptides
substânciasubstânciasubstânciasubstância PPPP
calcitonina (CGRP)calcitonina (CGRP)calcitonina (CGRP)calcitonina (CGRP)
neuroquinina A e Bneuroquinina A e Bneuroquinina A e Bneuroquinina A e B
NeuropéptidesNeuropéptidesNeuropéptidesNeuropéptides
substânciasubstânciasubstânciasubstância PPPP
calcitonina (CGRP)calcitonina (CGRP)calcitonina (CGRP)calcitonina (CGRP)
neuroquinina A e Bneuroquinina A e Bneuroquinina A e Bneuroquinina A e B
citoquinascitoquinascitoquinascitoquinas
neurotrofinasneurotrofinasneurotrofinasneurotrofinas
eicosanóideseicosanóideseicosanóideseicosanóides
histaminahistaminahistaminahistamina
serotoninaserotoninaserotoninaserotonina
citoquinascitoquinascitoquinascitoquinas
neurotrofinasneurotrofinasneurotrofinasneurotrofinas
eicosanóideseicosanóideseicosanóideseicosanóides
histaminahistaminahistaminahistamina
serotoninaserotoninaserotoninaserotonina
bradicininabradicininabradicininabradicinina
prostaglandina Eprostaglandina Eprostaglandina Eprostaglandina E2222
leucotrienosleucotrienosleucotrienosleucotrienos
tromboxanatromboxanatromboxanatromboxana
interleucinasinterleucinasinterleucinasinterleucinas
f. f. f. f. ativativativativ. plaquetária. plaquetária. plaquetária. plaquetária
f. f. f. f. necrose necrose necrose necrose tumoral tumoral tumoral tumoral 
αααα
histaminahistaminahistaminahistamina
5HT5HT5HT5HT
H+H+H+H+
ATPATPATPATP
bradicininabradicininabradicininabradicininabradicininabradicininabradicininabradicinina
prostaglandina Eprostaglandina Eprostaglandina Eprostaglandina Eprostaglandina Eprostaglandina Eprostaglandina Eprostaglandina E22222222
leucotrienosleucotrienosleucotrienosleucotrienosleucotrienosleucotrienosleucotrienosleucotrienos
tromboxanatromboxanatromboxanatromboxanatromboxanatromboxanatromboxanatromboxana
interleucinasinterleucinasinterleucinasinterleucinasinterleucinasinterleucinasinterleucinasinterleucinas
f. f. f. f. f. f. f. f. ativativativativativativativativ. plaquetária. plaquetária. plaquetária. plaquetária. plaquetária. plaquetária. plaquetária. plaquetária
f. f. f. f. f. f. f. f. necrose necrose necrose necrose necrose necrose necrose necrose tumoral tumoral tumoral tumoral tumoral tumoral tumoral tumoral 
αααααααα
histaminahistaminahistaminahistaminahistaminahistaminahistaminahistamina
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H+H+H+H+H+H+H+H+
ATPATPATPATPATPATPATPATP
LinfócitosLinfócitosLinfócitosLinfócitos
NeutrófilosNeutrófilosNeutrófilosNeutrófilos
MacrófagosMacrófagosMacrófagosMacrófagos
MastócitosMastócitosMastócitosMastócitos
FibroblastosFibroblastosFibroblastosFibroblastos
C. SchwannC. SchwannC. SchwannC. Schwann
LinfócitosLinfócitosLinfócitosLinfócitos
NeutrófilosNeutrófilosNeutrófilosNeutrófilos
MacrófagosMacrófagosMacrófagosMacrófagos
MastócitosMastócitosMastócitosMastócitos
FibroblastosFibroblastosFibroblastosFibroblastos
C. SchwannC. SchwannC. SchwannC. Schwann
morfínicosmorfínicosmorfínicosmorfínicosmorfínicosmorfínicosmorfínicosmorfínicosmorfínicosmorfínicosmorfínicosmorfínicos
DOR PRINCÍPIOSDOR PRINCÍPIOSDOR PRINCÍPIOS
•• SENSIBILIZASENSIBILIZAÇÇÃOÃO
•• MODULAMODULAÇÇÃOÃO
•• SUPRESSÃOSUPRESSÃO
PERIFPERIFÉÉRICARICA
NOCICEPTIVANOCICEPTIVA
CENTRALCENTRAL
NOCICEPTIVA NOCICEPTIVA 
COMPORTAMENTALCOMPORTAMENTAL
neuroplasticidadeneuroplasticidadeneuroplasticidadeneuroplasticidadeneuroplasticidadeneuroplasticidadeneuroplasticidadeneuroplasticidade
sinápticasinápticasinápticasinápticasinápticasinápticasinápticasináptica
++++++++++++++++++++++++++++++++
DOR DOR DOR DOR 
NEUROPLASTICIDADENEUROPLASTICIDADENEUROPLASTICIDADENEUROPLASTICIDADE
DOR DOR DOR DOR DOR DOR DOR DOR 
NEUROPLASTICIDADENEUROPLASTICIDADENEUROPLASTICIDADENEUROPLASTICIDADENEUROPLASTICIDADENEUROPLASTICIDADENEUROPLASTICIDADENEUROPLASTICIDADE
TT SGSG
--
--
-- ++
A A -- BETABETA
FIBRA FINAFIBRA FINA
TTÁÁLAMOLAMO
F. RETICULARF. RETICULAR
N LOCO CERULEON LOCO CERULEO
N MAGNO DA RAFEN MAGNO DA RAFE
N R. GIGANTOCELULARN R. GIGANTOCELULAR
SOMATOSTATINASOMATOSTATINA
CALCITONINACALCITONINA
ENCEFALINASENCEFALINAS
ENDORFINASENDORFINAS
BOMBESINABOMBESINA
ANGIOTENSINAANGIOTENSINA
GALALINAGALALINA
CCÓÓRTEX ENCEFALINASRTEX ENCEFALINAS
TTÁÁLAMOLAMO
N. DA RAFEN. DA RAFE
SENS. DO TRONCOSENS. DO TRONCO
COLECISTOQUININACOLECISTOQUININA
GABAGABA
SOMATOSTATINASOMATOSTATINA
ENCEFALINASENCEFALINAS
ADENOSINAADENOSINA
VASOPRESSINAVASOPRESSINA
GLICINAGLICINA
CALCITONINACALCITONINA
ÁÁCIDO GLUTÂMICO ASPARTICOCIDO GLUTÂMICO ASPARTICO
VIPVIP
SUSTÂNCIA PSUSTÂNCIA P
COLECISTOQUININACOLECISTOQUININAA A -- DELTA CDELTA C
5 5 -- HTHT
NADRNADR
SPSP
TT
CPMECPME
DOR CRÔNICA MÚSCULO-ESQUELÉTICA
• Curto prazo: deformação dos tecidos, 
anormalidades metabólicas, ativação e 
sensibilização do SNP e SNC
• Longo prazo: degeneração estruturada e 
adaptação dos tecidos
DOR INCAPACIDADE
DÉFICIT, INCAPACIDADE E DEFICIÊNCIA
OMS - 1980
• Déficit: 
qualquer perda 
ou anormalidade de 
estrutura anatômica 
ou de função fisiológica ou psicológica
DÉFICIT, INCAPACIDADE E DEFICIÊNCIA
OMS - 1980
• Incapacidade:
qualquer restrição 
ou falta de habilidade 
para realizar uma 
atividadenormal
• alteração física
• comportamento 
• processos interativos
Questionários
Testes de Capacidade
DÉFICIT, INCAPACIDADE E DEFICIÊNCIA
OMS - 1980
• Deficiência: 
DÉFICIT OU INCAPACIDADE
IMPEDIMENTO PARA O PREENCHIMENTO
DE UM PAPEL NORMAL PARA O INDIVÍDUO
ORIGEMORIGEM
� SOMÁTICA (tecidos cutâneos ou profundos)
� VISCERAL (vísceras torácicas, abdominais e 
pélvicas)
� NEUROPÁTICA (sistema nervoso central ou 
periférico)
� PSICOGÊNICA (base psicopatogênica 
positiva)
A DOR FREQÜENTEMENTE É MISTAA DOR FREQÜENTEMENTE É MISTA
DORDORDORDORDORDORDORDORDORDORDORDOR
ETIOLOGIA
• FISICA D. INFLAMATÓRIAS, CÂNCER, 
TRAUMATISMOS, ISQUEMIAS
• PSÍQUICA DEPRESSÃO, ESQUISOFRENIA, 
SOMATOGÊNICA, (CULPA - PUNIÇÃO)
• SOCIAL CUSTO SOCIAL/LITÍGIOS, CONFLITOS
• POLÍTICA TERROR, TORTURA
DORDORDOR
NOCICEPÇÃO DESAFERENTAÇÃO
TRAUMATISMOS AMPUTAÇÕES
INFLAMAÇÃO MAMA, NARIZ
RETO, MEMBROS
ISQUEMIAS
NEUROPATIAS
DISTENSÕES DOS 
TECIDOS PERIFÉRICAS
Diabete, Herpes Zoster, 
Traumática, Tóxica
Neoplasias, traumas, CENTRAIS
Doenças inflamatórias Mielopatias
Discinesias de órgãos Encefalopatias
FATORES ENVOLVIDOS NA 
APRESENTAÇÃO DA DOR
FATORES ENVOLVIDOS NA FATORES ENVOLVIDOS NA 
APRESENTAÇÃO DA DORAPRESENTAÇÃO DA DOR
•• INGESTÃO DE DROGAS INGESTÃO DE DROGAS 
•• PROBLEMAS CONJUGAISPROBLEMAS CONJUGAIS
•• DESGOSTO, PERDAS PESSOAISDESGOSTO, PERDAS PESSOAIS
•• DESAJUSTAMENTO SOCIAL HISTÓRIA DE DESAJUSTAMENTO SOCIAL HISTÓRIA DE MANIFESTAÇÃOMANIFESTAÇÃO
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DA DOENÇADA DOENÇA
•• RECOMPENSAS PESSOAIS OU DOENÇA RECOMPENSAS PESSOAIS OU DOENÇA CRÔNICACRÔNICA
•• RECOMPENSAS FINANCEIRASRECOMPENSAS FINANCEIRAS
•• DEPRESSÃODEPRESSÃO
•• DISTÚRBIOS DE PERSONALIDADEDISTÚRBIOS DE PERSONALIDADE
•• BIÓPSIA DE NERVO PERIFÉRICOBIÓPSIA DE NERVO PERIFÉRICO
•• PROBLEMAS FAMILIARESPROBLEMAS FAMILIARES
COMPORTAMENTO COMPORTAMENTO 
DOLOROSODOLOROSO
SOFRIMENTOSOFRIMENTO
DORDOR
NOCICEPÇÃONOCICEPÇÃONOCICEPÇÃONOCICEPÇÃO
DORDOR
DOR CRÔNICA MÚSCULO-ESQUELÉTICA
Atendimento Integral
AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO
� Identificação das estruturas acometidas
� Identificação de fatores associados:
alterações metabólicas, inflamatórias, SNC
� Relações entre afecções, causas e efeitos
� Prevenção de afecções vertebrais e de ombro:
Correções posturais / ergonomia
� Prevenção de afecções de punho e mãos:
modificações dos meios de trabalho 
(instrumental, estação de trabalho e processos)
�� REFLEXOS SÔMATOREFLEXOS SÔMATO--SOMÁTICOSSOMÁTICOS
SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIALSÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
�� REFLEXOS SÔMATOREFLEXOS SÔMATO--VISCERAISVISCERAIS
REAÇÕES NEUROVEGETATIVASREAÇÕES NEUROVEGETATIVAS
�� REAÇÕES PSICOCOMPORTAMENTAISREAÇÕES PSICOCOMPORTAMENTAIS
DOR AGUDADOR AGUDA ANSIEDADEANSIEDADE
DOR CRÔNICADOR CRÔNICA ANSIEDADE, DEPRESSÃO, HOSTILIDADEANSIEDADE, DEPRESSÃO, HOSTILIDADE
�� REAÇÕES BIOCOMPORTAMENTAISREAÇÕES BIOCOMPORTAMENTAIS
IMOBILISMOIMOBILISMO
COMPORTAMENTO DOLOROSOCOMPORTAMENTO DOLOROSO
DORDORDOR
• DOR POR NOCICEPÇÃO
Analgésicos AINH / Esteróides
Psicotrópicos
Interrupção de vias
Estimulação SNP ou SNC
• DOR POR DESAFERENTAÇÃO
Psicotrópicos
Anticonvulsivantes
Estimulação SNP ou SNC
Interrupção de vias
• DOR PSICOGÊNCIA
Psicoterapia
Psicotrópicos
Psicocirurgia