Pneumonias Comunitária e Nosocomial

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ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 1Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 2Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
VÍDEO DE INTRODUÇÃO
Pneumonias Comunitária 
e nosoComial
clínica médica - VOlUmE 7
m.E.d - 2018
Diagnóstico Diferencial 
(Hypothesis) 
Prescrição
Desafio Diagnóstico 
seção 1:
Pneumonia comunitária 
Introdução
Definição
Epidemiologia
Patogenia
 Como os Agentes Infecciosos Atingem as 
Vias Aéreas Inferiores e os Alvéolos
 Principais Padrões Histopatológicos
 Pneumonia Típica x Pneumonia Atípica
Etiologia
Manifestações Clínicas, Laboratoriais e 
Radiológicas
Pneumonia por Micro-Organismos Típicos
Pneumonia por Micro-Organismos Atípicos
Diagnóstico
Principais Exames Disponíveis para 
Buscarmos o Agente Etiológico
1) Exame de Escarro
2) Hemoculturas
3) Testes de Antígenos Urinários
4) Outros Testes Não Invasivos
5) Broncofibroscopia
6) Existem Outros Exames Invasivos 
Disponíveis? Quais São Eles?
Prognóstico: Tratamento Ambulatorial x 
Internação Hospitalar
PSI (Pneumonia Severity Index) – Escore 
PORT
CURB-65
Internação em Enfermaria x CTI
Tratamento
Complicações
A) Derrame Parapneumônico
B) Pneumonia Necrosante
C) Sepse Grave e Choque Séptico
D) Outras Complicações: Pneumotórax, 
Atelectasia por Rolha de Secreção, etc.
Prevenção
A) Vacina Anti-Influenza (Feita com Vírus 
Inativado)
B) Vacina Antipneumocócica
Particularidades dos Agentes Etiológicos
seção 2:
Pneumonia nosocomial (Pn) e 
associaDa à ventilação mecânica (Pavm) 
Introdução
Patogênese
Fatores de Risco
Revendo Conceitos
Pneumonia Nosocomial x Pneumonia 
Comunitária
Pneumonia Nosocomial x Pneumonia 
Associada à Ventilação Mecânica
Agentes Etiológicos
Diagnóstico da Pneumonia Nosocomial e 
Associada à VM
Critério Clínico
Critério Bacteriológico
Tratamento
Prognóstico
aPênDice
Influenza
m.e.D r3 - clÍnica mÉDica 
área De treinamento m.e.D
Questões de Concursos 
Comentários 
4
Caso 1
Francislene, uma simpática auxiliar de limpeza do hospital em que você tra-
balha, sempre reclama pelos corredores que não tem sor te com os maridos! 
O primeiro foi preso após par ticipar de um esquema com máquinas caça-ní-
queis; o segundo fugiu com a prima dela dois dias depois do casamento; e o 
terceiro (o atual!), conhecido como Paulão, 50 anos, vive chegando em casa embria-
gado... Você, sempre sensibilizado com as histórias, dessa vez se envolveu ainda mais. A pedido 
de Francislene, foi avaliar Paulão, que acabara de chegar à emergência do hospital.
A história era de uma evolução rápida, com febre alta, queda do estado geral, calafrios e tos-
se, inicialmente seca, seguida de escarro purulento, ferruginoso. No exame físico, apresenta-
va PA = 110 x 70 mmHg, FC = 130 bpm, FR = 31 irpm; TAx = 39,2oC. Confuso, anictérico, 
acianótico, corado e desidratado ++/4+. Ausculta pulmonar com crepitações teleinspiratórias, 
audíveis no terço médio e superior do hemitórax direito; broncofonia correspondente à mesma 
área. Exames laboratoriais mostravam: Hemácias = 5.500.000/mm3; leucócitos = 22.000/mm3 
(0/0/0/1/15/54/25/5). Ureia = 30 mg/dl e Cr = 1,1 mg/dl.
Realizou radiografia de tórax com o 
seguinte padrão:
Com base no quadro apresentado, qual seria a sua 
principal hipótese diagnóstica?
O tratamento deve ser hospitalar ou ambulatorial? A pesquisa 
do agente etiológico está indicada neste caso? Justifique.
Defina a sua escolha inicial para a antibioticoterapia.
5
Silvio, 
paciente de 76
 anos, hiper ten
so estágio 2, i
nternado 
há nove dias co
m quadro de ac
idente vascular 
cerebral 
isquêmico. Apó
s três dias de i
nternação, evo
luiu com re-
baixamento sig
nificativo do ní
vel de consciên
cia, preci-
sando de intub
ação orotraque
al e ventilação
 mecânica.
Ainda assustado com a responsabilidade em suas mãos, 
observou que, no relato da enfermagem, no verso da 
prescrição, havia registro de dois episódios de febre de 
39 graus nas últimas 4 horas e de aumento da quanti-
dade de secreção pelo aspirador traqueal. Manteve bom 
controle da pressão ar terial, sem necessidade de reposi-
ção volêmica aguda ou aminas vasopressoras.
Ao examinar o paciente, percebeu que apresentava febre, com taquicardia discreta, SpO
2
 
de 88% com FiO
2
 de 0,30. PA 120 x 70 mmHg, FC 105 bpm, R: 24 irpm e Tax 38,7oC. A 
ausculta do tórax revelou ester tores predominando na metade inferior do hemitórax direito. 
Checou os exames laboratoriais da rotina, que revelaram 16.800 leucócitos com 12% de bastões, U 87 
mg/dl, Cr 1,7 mg/dl.
Caso 2
Esta foi a passagem de caso que Rafael encontrou 
no seu primeiro plantão como médico!
Assim que acabou de examinar o paciente e che-
car os exames, Rafael percebeu que se tratava de um 
quadro grave, demandando uma conduta imediata. 
A radiografia de tórax em AP no leito revelou a seguinte imagem:
Qual deve ter sido a principal hipótese 
diagnóstica? Justifique.
Que germes devem ser cober tos no tratamento? 
Qual é a melhor opção de associação de antibióticos 
para o tratamento deste paciente?
6
Paciente feminina, 61 anos, diabética em uso 
de Metformina 850 mg 12/12 horas e Gliben-
clamida 5 mg/dia, hiper tensa em uso de Enalapril 10 mg 12/12 horas e Atenolol 50 mg/dia, 
chega à emergência com queixa de febre (38oC), mialgia, tosse com expectoração purulenta 
e queda do estado geral há cinco dias. Ao exame: confusa, prostrada, hipocorada +/+4, desi-
dratada +/+4, taquipneica sem esforço respiratório, ausculta pulmonar com crepitações na base 
do hemitórax direito, expansibilidade algo reduzida, frêmito toracovocal aumentado. PA = 160 X 
90 mmHg, FC = 65 bpm, FR = 31 irpm, T.ax = 38,5oC. Exames da emergência: Hb = 10,8 g/dl, 
Ht= 36%, leucócitos = 17500, com 15% de bastões, plaquetas = 175 mil, PCR = 35, Glicose = 
210 mg/dl, Na = 138 mEq/L, K= 3,9 mEq/L, Mg = 2,0 mEq/L, Ureia = 80 mg/dl, Creatinina = 
1,4 mg/dl, pH =7,36, pO
2
 = 70 mmHg, pCO
2
 = 33 mmHg, HCO
3
 = 19 mEq/L, SaO
2
 = 90%. 
Prescrição
Internação 
 Sim
 Não
Local
 Enfermaria
 CTI
7
ID: Rodiney, masculino, 28 anos, pardo, natural 
do Rio de Janeiro, estudante. 
QP: “Tosse produtiva, febre e cansaço”.
HDA: Paciente chega à emergência carregado por familiares com história de febre 
alta não aferida há cerca de duas semanas e queda impor tante do estado geral. Nas últimas 48 ho-
ras, houve agravamento do quadro, com surgimento de tosse produtiva, cansaço e dispneia intensa. 
HPP: Seu irmão não sabia informar detalhes, pois morava em outra cidade e estava apenas pas-
sando férias no Rio.
H. Familiar: Pais empresários, sem nenhuma doença digna de nota. Irmão saudável.
H. Pessoal: Mora sozinho em um enorme apar tamento de luxo comprado pelos pais. Tabagista e 
etilista. Existe a suspeita de uso de drogas endovenosas.
Ao exame, o paciente encontrava-se em franca insuficiência respiratória, cianótico, desidratado e 
hipocorado +/+4. Realizada intubação orotraqueal imediata, com saída de grande quantidade de 
secreção purulenta pelo tubo, acoplado ao respirador e puncionado acesso venoso profundo. Os 
sinais vitais mostravam PA = 80 x 40 mmHg, FC = 120 bpm, FR = 42 irpm, tax = 39oC. Pupilas 
fotorreagentes, com isocoria. Cabeça e pescoço sem anormalidades. Ausculta respiratória com 
roncos difusos, crepitações bilaterais e redução do murmúrio vesicular na base direita, associada 
à redução da expansibilidade torácica e abolição do frêmito toracovocal. A ausculta cardíaca 
evidenciava ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, com sopro sistólico 
+3/+6, melhor audível em foco tricúspide. Abdome flácido, plano, sem massas ou visceromega-
lias. Membros inferiores sem edema e com pulsos periféricos palpáveis.
Colhidos os primeirosexames laboratoriais, realizada a radiografia torácica, iniciada reposi-
ção de volume e infusão de aminas vasopressoras. Após esta estabilização inicial, o paciente foi 
transferido para o Centro de Terapia Intensiva do mesmo hospital.
Enfim, os exames chegaram:
Hb = 11 ,8 g/dl , Ht= 35%, leucóci tos = 19.500/mm3, com 18% de bastões, plaquetas = 
153.000/mm3, PCR = 29 mg/L, Glicose = 180 mg/dl , Na = 136 mEq/L, K= 3,7 mEq/L, 
Mg = 2,0 mEq/L, TGO = 15 U/L, TGP = 20 U/L, FA = 80 U/L, Gama-GT = 110 U/L, 
Bil irrubina total = 1 ,0 mg/dl , Lactato = 25, Ureia = 170 mg/dl , Creatinina = 1,5 mg/dl , pH = 
7,36, pO
2
 = 120 mmHg, pCO
2
 = 31 mmHg, HCO
3
 = 19mEq/L, SaO
2
 = 95% (gasometria 
ar terial colhida após a intubação).
E a radiografia torácica mostrava a 
seguinte imagem:
8
Qual é o diagnóstico provável? Justifique.
Que exames adicionais devem ser realizados neste caso?
Como deve ser o tratamento?
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 9Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
9
Pneumonia Comunitária
á se vão mais de 110 anos desde que sir William Osler definiu 
a pneumonia como “a mais universal e fatal entre as doenças, 
capitã dos homens da morte”. Naquela época, a pneumonia era 
considerada a principal causa de óbito no mundo. Após mais de 
um século de grande evolução da Medicina, a mortalidade da 
pneumonia diminuiu consideravelmente, principalmente devido 
ao desenvolvimento dos antibióticos. Ainda assim, ninguém discorda: na 
prática clínica, nenhuma outra infecção consegue ser tão frequente e 
importante – ao mesmo tempo – em todos os níveis de atenção aos doentes, 
desde a consulta ambulatorial, passando pelas enfermarias, até as 
unidades de terapia intensiva. Independente da área de atuação que você 
escolher e do rumo que a sua vida profissional vai tomar, uma coisa é 
certa: você vai se deparar com vários casos de PNEUMONIA. E não se 
engane! Apesar de extremamente comuns, as pneumonias, determinadas 
vezes, desafiam o mais astuto “diagnosticador”.
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 10Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
	Definição: É todo processo inflamatório 
agudo do parênquima pulmonar decorrente 
da infecção por algum micro-organismo.
 Padrões histopatológicos – pneumonia 
lobar x broncopneumonia: A pneumonia 
lobar é definida pela consolidação de todo 
(ou quase todo) um lobo pulmonar (conso-
lidação alveolar extensa), sendo que 90 a 
95% dos casos têm o Streptococcus pneu-
moniae como micro-organismo causador. 
Já a broncopneumonia é caracterizada 
pela consolidação alveolar multifocal – são 
múltiplos focos acinares (ou lobulares), 
coalescentes, que predominam na região 
peribrônquica. Este é o tipo mais frequente 
de apresentação da pneumonia. 
 Pneumonia “típica” x “atípica”: Atualmente 
estes termos não são considerados adequa-
dos pelos especialistas, pois não ajudam na 
identificação etiológica. O mais correto é dividir 
as pneumonias em dois grupos: causadas 
por micro-organismos típicos e causadas por 
micro-organismos atípicos. 
 Quais são os germes “atípicos”? São 
aqueles que não podem ser isolados pelas 
técnicas de cultura em meios convencionais, 
não podem ser detectados pela coloração 
com Gram e não podem ser tratados com 
betalactâmicos  Mycoplasma pneumoniae 
(mais frequente), Chlamydia pneumoniae, 
Legionella pneumophila e vírus.
 Quais são os germes “típicos”? S. pneu-
moniae, H. influenzae, S.aureus, bactérias 
Gram-negativas como K. pneumoniae e P. 
aeruginosa.
 Quadro clínico – pneumonia por micro-
-organismos típicos: Início hiperagudo de 
febre alta com calafrios, dor pleurítica, queda 
do estado geral, tosse com expectoração 
esverdeada e imagens de consolidação al-
veolar na radiografia de tórax.
 Quadro clínico – pneumonia por micro-
-organismos atípicos: Início subagudo, 
com febre menos elevada, calafrios infre-
quentes, tosse seca (sintoma predominan-
te) e radiografia de tórax mostrando infiltra-
do intersticial ou broncopneumônico (em 
vez de grandes consolidações alveolares). 
A exceção é a Legionella que, apesar de ser 
um germe atípico, causa uma pneumonia 
semelhante à dos germes típicos.
 Qual é o agente etiológico mais comum 
da pneumonia comunitária? É o Strepto-
coccus pneumoniae, o famoso pneumococo!
 Como os agentes infecciosos atingem as 
vias aéreas inferiores e os alvéolos? A for-
ma mais comum é a aspiração de micropar-
tículas da orofaringe contendo germes pato-
gênicos, que vão depender da flora do indiví-
duo e de fatores de risco para determinados 
grupos de bactérias, como os Gram-negati-
vos. Outras vias menos comuns: inalação de 
micro-organismos e via hematogênica (Sta-
phylococcus aureus).
 RX de tórax: Pode ser infiltrado broncop-
neumônico (mais comum), pneumonia 
lobar ou ainda infiltrado retículo-nodular, 
sendo este mais comum na pneumonia 
por germes atípicos, com exceção da 
Legionella.
 Exame de escarro: Deve ser solicitado para 
todos os pacientes com pneumonia comunitá-
ria e indicação de internação hospitalar. Enviar 
para Gram e cultura quantitativa.
 Broncoscopia: Exame invasivo de es-
colha para a coleta de material das vias 
aéreas inferiores. Indicado nos casos de: 
(1) pneumonia não responsiva aos antibió-
ticos; (2) pneumonia em imunodeprimidos. 
Nos casos de pneumonia comunitária gra-
ve, com indicação de UTI, a indicação é 
relativa. O material deve ser enviado para 
Gram, BAAR, micologia, cultura quantita-
tiva para germes comuns, cultura para BK 
e fungos. 
 Quando devemos coletar amostras para 
hemocultura? Apenas nos pacientes inter-
nados. A sensibilidade é baixa.
 Condutas diagnósticas e suas indica-
ções: 
  Pacientes para tratamento ambulatorial: 
Tratamento empírico sem exames micro-
biológicos;
  Pacientes internados: Coletar amostras 
para rastreamento microbiológico antes 
de iniciar o antibiótico, de acordo com 
as indicações na tabela presente no tex-
to deste capítulo. Observação: Iniciar o 
tratamento imediatamente, sem esperar 
o resultado do estudo bacteriológico.
 Tratamento da pneumonia adquirida na 
comunidade:
 1) Ambulatorial x internado: CURB-65 ≥ 
2 pontos  Internar: critérios – 1 ponto 
cada: confusão mental, ureia ≥ 43, FR ≥ 
30 irpm, baixa PA (sist. < 90 ou diast. ≤ 
60), idade ≥ 65;
 2) Internado: enfermaria x CTI  Avaliar 
critérios para PAC grave (os mais impor-
tantes são choque séptico e/ou necessida-
de de ventilação mecânica, além desses 
devemos considerar o somatório de outros 
critérios menores, como FR ≥ 30 irpm, P/F 
< 250, infiltrado multilobar, alteração da 
consciência, Ur ≥ 43 mg/dl, leucopenia < 
4.000, Plaq. < 100.000, hipotermia, hipo-
tensão arterial).
 Escolha empírica do antibiótico: AMBU-
LATORIAL
 1) Paciente previamente hígido, sem 
fator de risco para pneumococo re-
sistente: MACROLÍDEO (referências 
brasileira e americana) ou DOXICICLINA 
(referência americana) ou AMOXICILINA 
(referência brasileira).
 2) Presença de comorbidades, uso de 
antibióticos nos últimos três meses, 
regiões de alta prevalência de pneu-
mococo resistente aos macrolídeos: 
FLUOROQUINOLONA RESPIRATÓRIA 
ou associação MACROLÍDEO + BETA-
LACTÂMICO.
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 11Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 Escolha empírica do antibiótico: ENFER-
MARIA
 1) FLUOROQUINOLONA RESPIRATÓRIA 
ou associação BETALACTÂMICO + MA-
CROLÍDEO.
 Escolha empírica do antibiótico: CTI
 1) Mínimo recomendado: BETALACTÂMI-
CO + AZITROMICINA ou BETALACTÂMI-
CO + FLUOROQUINOLONA.
 2) Pensando em Pseudomonas aeru-
ginosa: BETALACTÂMICO + FLUO-
ROQUINOLONA com ação antipseu-
domonas ± AMINOGLICOSÍDEO ou 
BETALACTÂMICO + AZITROMICINA + 
AMINOGLICOSÍDEO. 
 3) Pensando em MRSA: Acrescentar VAN-
COMICINA ou LINEZOLIDA. 
 Em alérgicos à penicilina internados 
em CTI: substituir β-lactâmico por 
AZTREONAM. Pneumonia de resolução lenta ou não 
responsiva ao tratamento: Ausência de 
resposta em 48 a 72 horas, com dose e 
posologia do antibiótico corretas. Por quê?
 (1) A bactéria é resistente ao esquema uti-
lizado.
 (2) Existe coleção purulenta (empiema, abs-
cesso) ou uma pneumonia obstrutiva.
 (3) Trata-se de um germe não coberto: 
Mycobacterium tuberculosis, Pneu-
mocystis jirovecii, fungo, Nocardia as-
teroides, Actinomyces israelii, etc.
 (4) Febre do antibiótico.
 (5) O infiltrado não é infeccioso – neopla-
sia, TEP, vasculite, colagenose, BOOP, 
pneumonia eosinofílica, etc.
 O que fazer? Solicitar broncoscopia com 
coleta de material (LBA ou ECP) para cultu-
ra quantitativa (ver anteriormente), BAAR, 
coloração para P. jirovecii e fungos (pra-
ta), e, nos casos ainda duvidosos, biópsia 
transbrônquica. O anti-HIV deve ser soli-
citado. Caso mesmo com esses métodos 
o diagnóstico não seja dado e o paciente 
permaneça doente, partir para a biópsia, 
guiada por toracoscopia ou a céu aberto 
(padrão-ouro).
Introdução Definição
Pneumonia é todo e qualquer processo in-
flamatório agudo do parênquima pulmonar 
decorrente da infecção por algum micro-or-
ganismo. Ocorre preenchimento do espaço 
alveolar por infiltrado necroinflamatório, con-
tendo neutrófilos e exsudato purulento com 
debris celulares e com os agentes causadores 
(FIGURA 1).
As pneumonias comunitárias são aquelas ad-
quiridas na comunidade (PAC), ou seja, fora de 
ambiente hospitalar, clínicas de diálise, asilos, 
etc. Essa definição é importante? Muito, pois 
os principais patógenos e o tratamento empí-
rico variam de acordo com a provável fonte 
de infecção.
Figura 1 – Preenchimento alveolar con-
fluente com sangue e pus.
Embora a mortalidade tenha diminuído con-
sideravelmente no decorrer do último século, 
a pneumonia ainda tem grande importância 
nos consultórios e hospitais de todo o mundo, 
sendo ainda a principal causa de óbito por 
doença infecciosa em muitos países.
No último Guideline publicado em 2007, con-
juntamente pela American Thoracic Society 
e pela Infectious Disease Society of America 
(ATS/IDSA), as duas entidades, outrora in-
dependentes, publicaram um texto unificado, 
que é a grande referência sobre o tema. Este 
é o consenso utilizado pelo Harrison para ela-
boração do seu capítulo de Pneumonias, por 
exemplo. Um novo texto deverá ser publica-
do durante o ano de 2018.
Em 2009, foram publicadas pela SBPT (Socie-
dade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia) as 
últimas Diretrizes Brasileiras para Pneumonia 
Adquirida na Comunidade em Adultos Imuno-
competentes, que também vamos conhecer 
neste capítulo.
Nesta apostila abordaremos apenas a pneumo-
nia em adultos. Estudaremos a pneumonia em 
crianças e seus diagnósticos diferenciais em 
apostila específica do bloco de Pediatria.
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 12Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DF
No que se refere às doenças respiratórias 
infecciosas agudas, julgue o próximo item. A 
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) 
pode se manifestar até o quinto dia de inter-
nação hospitalar.
a) CERTo. b) ERRADo. 
 Questão tranquila, porém, excelente para 
firmarmos uma bandeira de conhecimento: a 
pneumonia adquirida na comunidade ou sim-
plesmente comunitária é aquela que ocorre 
em pacientes não internados ou, naqueles 
internados, cujos sintomas se iniciam em até 
48h de internação hospitalar.
seja, da maioria da população, formada por 
indivíduos sem essas características.
Epidemiologia 
Segundo o Harrison, nos EUA ocorrem anual-
mente mais de 5 milhões de casos de pneu-
monia comunitária (incidência de 12 casos 
para 1.000 pessoas-ano). Pelo menos 1,2 
milhão de pacientes são hospitalizados e 55 
mil óbitos são registrados.
Só como curiosidade, o custo estimado do tra-
tamento desses pacientes chega a 12 bilhões 
de dólares anuais.
Patogenia
Como os Agentes InfeCCIosos AtIngem 
As VIAs AéreAs InferIores e os AlVéolos
1- Aspiração: Esta é a forma mais comum 
e importante nas pneumonias bacterianas. A 
aspiração de micropartículas da orofaringe 
durante o sono é um fenômeno frequente em 
nosso dia a dia. É essencial que o agente 
infeccioso inicialmente colonize a orofaringe, 
para que possa ser aspirado. Indivíduos sau-
dáveis provenientes da comunidade podem 
ter sua orofaringe colonizada periodicamente 
por micro-organismos como Streptococcus 
pneumoniae e anaeróbios, e mais raramen-
te por bactérias Gram-negativas. Memorize! 
Imunodepressão, internação hospitalar, idade 
avançada e presença de comorbidades são 
condições que aumentam a probabilidade 
de colonização da orofaringe por bactérias 
Gram-negativas. 
2- Inalação: A inalação de micro-organis-
mos é um mecanismo muito importante nas 
pneumonias por Legionella sp. e Mycoplas-
ma pneumoniae.
3- Via hematogênica: É a implantação nos 
pulmões de agentes infecciosos circulantes na 
corrente sanguínea. Pacientes que apresentam 
foco infeccioso à distância são acometidos. Um 
exemplo é a presença de infecções em partes 
moles por Staphylococcus aureus e a presença 
de endocardite infecciosa em coração direito. 
Usuários de drogas intravenosas apresentam 
risco aumentado para esta infecção!
4- Extensão direta: Raramente o patógeno 
causador da pneumonia pode ser proveniente 
do espaço pleural ou do mediastino (em vigên-
cia de infecção desses sítios).
PrInCIPAIs PAdrões HIstoPAtológICos
Pneumonia lobar x broncopneumonia
O Streptococcus pneumoniae (também co-
nhecido como pneumococo) é um coco Gram-
-positivo capaz de desencadear uma reação 
inflamatória neutrofílica intensa ao atingir os 
Cuidado para não cair 
em “pegadinha”!
 Paciente internado sem sinto-
mas de pneumonia (internado 
por outro motivo qualquer) 
que apresenta pneumonia 
nas primeiras 48 horas após 
a admissão é portador de 
pneumonia comunitária, e 
não hospitalar! Por quê? 
Pois, nesse caso, o período 
de incubação é muito curto 
para que se considere que a 
pneumonia foi adquirida em 
ambiente hospitalar! Muito 
provavelmente esse paciente 
já “trouxe a bactéria” do am-
biente extra-hospitalar...
 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL 
Do PARANÁ – UFPR 
Assinale a alternativa que caracteriza um caso 
de pneumonia (PN) adquirida na comunidade.
a) PN em paciente internado por outras razões 
em período menor que 48 horas.
b) PN em paciente advindo do domicílio com 
internação prévia, por 10 dias, 2 meses atrás.
c) PN em paciente em regime de internamento 
domiciliar sendo tratado com antibioticoterapia 
há 30 dias.
d) PN em paciente em hemodiálise regular.
e) PN em paciente advindo de casa de repou-
so com tratamento prévio com quimioterápicos 
há 30 dias. 
 A alternativa A é correta e traz o “ponto de 
corte” para a diferenciação entre pneumonia 
comunitária e hospitalar: quando a pneumo-
nia se instala até 48 horas após a internação, 
muito provavelmente o patógeno foi adquirido 
fora do hospital, já que o tempo de incubação 
esperado para uma pneumonia bacteriana é 
de 48 horas.
Quanto às demais opções, os pacientes com 
internação há menos de 90 dias, internação 
domiciliar, moradores de casas de repouso, 
em esquema de hemodiálise e que recebe-
ram antibiótico IV ou quimioterapia recente 
(últimos 30 dias) com pneumonia são classifi-
cados como “pneumonia relacionada a cuida-
dos de saúde”, não se tratando de pneumonia 
comunitária, já que a microbiota desses pa-
cientes não é a mesma da “comunidade”, ou 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 13Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
alvéolos. O processo pneumônico se instala 
e evolui em quatro fases sucessivas:
FASES EVOLUTIVAS DA 
PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA 
1- Congestão – Nesta fase, ocorre rápida 
multiplicação das bactérias no interior dos 
alvéolos. Osvasos pulmonares dilatam e 
ficam ingurgitados de sangue. Um exsudato 
fibrinoso, com poucos neutrófilos, já pode ser 
visto no espaço alveolar.
2- Hepatização vermelha – Esta fase é mar-
cada pela exsudação de hemácias, neutrófilos 
e fibrina para o interior dos alvéolos, forman-
do-se um exsudato que ocupa todo o espaço 
alveolar. Como predominam as hemácias, o 
aspecto macroscópico do lobo pulmonar aco-
metido é semelhante ao fígado – daí o nome 
hepatização. Você já deve ter visto este termo 
em laudos de ultrassom de tórax.
3- Hepatização cinzenta – Ocorre desinte-
gração das hemácias e o exsudato passa 
a conter basicamente neutrófilos e debris 
celulares. Seria a fase supurativa da pneu-
monia. O aspecto macroscópico revela uma 
consolidação de cor cinza claro.
4- Resolução ou organização – Nesta 
fase, o exsudato celular é substituído por 
um material semifluido e granulado, formado 
pelos debris das células inflamatórias. Os 
macrófagos alveolares fagocitam esses de-
bris até a resolução do processo. Na maioria 
das vezes, o parênquima pulmonar volta ao 
normal. Aqui cabe ressaltar que a pneumo-
nia pneumocócica não costuma destruir os 
septos alveolares, diferente do que ocorre na 
pneumonia estafilocócica, por germes Gram-
-negativos entéricos e por anaeróbios.
A ocupação total do espaço alveolar pelo exsuda-
to neutrofílico pode ocorrer numa grande área do 
parênquima, fenômeno conhecido como conso-
lidação (ou condensação) alveolar. Quando todo 
(ou quase todo) um lobo pulmonar é consolidado 
= PNEUMONIA LOBAR (FIGURA 3). Cerca de 
90 a 95% dos casos de pneumonia lobar comu-
nitária têm o Streptococcus pneumoniae como 
micro-organismo causador (FIGURA 2).
Quando há múltiplos focos coalescentes de 
consolidação alveolar distribuindo-se na re-
gião peribrônquica = BRONCOPNEUMONIA 
(FIGURA 4). 
Entretanto, vale ressaltar que se a coalescên-
cia dos focos broncopneumônicos atingir um 
grande volume, o infiltrado pode se transfor-
mar em uma pneumonia lobar ou sublobar. 
Vamos fixar estes conceitos!
TIPOS HISTOPATOLÓGICOS DE 
PNEUMONIA BACTERIANA
1- Pneumonia Lobar – FIGURA 3
Caracterizada pela consolidação alveolar 
extensa, ocupando uma grande área do pa-
rênquima pulmonar, como um lobo inteiro. O 
agente principal é o Streptococcus pneumo-
niae, mas qualquer bactéria de alta virulência 
pode desenvolver este padrão pneumônico.
2- Broncopneumonia – FIGURA 4
Caracterizada pela consolidação alveolar 
multifocal – são múltiplos focos acinares (ou 
lobulares), coalescentes, que predominam 
na região peribrônquica. Este é o tipo mais 
frequente de apresentação da pneumonia, 
mesmo quando o agente causador é 
o pneumococo.
Figura 2 – Streptococcus pneumoniae.
Figura 3 – Radiografia de tórax de 
uma pneumonia lobar.
Figura 4 – Broncopneumonia bilateral.
 NÃO CONFUNDA:
Principal causa de pneumonia lobar = 
 PNEUMOCOCO 
Principal tipo histopatológico das 
pneumonias em geral = 
 BRONCOPNEUMONIA 
Principal tipo histopatológico das pneumonias 
PNEUMOCÓCICAS =
 BRONCOPNEUMONIA 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
HoSPITAL DA PoLÍCIA MILITAR – MG
Um menino de 7 anos é atendido no pronto- 
-socorro com quadro de tosse e febre há 2 
dias. Há 1 dia está cansado e vomitando após 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 14Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
tosse. A radiografia de tórax revela opacifica-
ção do lobo inferior direito e linha de derrame 
pleural. Este quadro sugere:
a) Pneumonia por pneumococo.
b) Pneumonia por gram-negativo.
c) Pneumonia por estafilococo.
d) Pneumonia por aspiração.
 Como vimos anteriormente, a principal 
causa de pneumonia lobar é o pneumococo. 
Opção A correta.
PneumonIA tíPICA x PneumonIA AtíPICA
É preciso que você preste muita atenção agora, 
para não confundir os conceitos e as modifica-
ções realizadas nos mesmos a partir das novas 
descobertas! Antigamente, as pneumonias 
eram consideradas típicas ou atípicas, depen-
dendo de sua apresentação clinicorradiológica. 
Muita coisa mudou e este conceito está caindo 
cada vez mais em desuso, por trazer pouco 
benefício em relação à terapêutica. 
Cada vez mais, vamos ouvir falar apenas 
em Pneumonia Comunitária e Pneumonia 
Nosocomial.
Atualmente, a maioria dos autores denomina 
pneumonia “atípica” qualquer pneumonia cau-
sada por um germe atípico. Quem são eles?
Os micro-organismos atípicos são aque-
les que não podem ser isolados pelas téc-
nicas de cultura em meios convencionais, 
não podem ser detectados pela coloração 
com Gram e são geralmente resistentes 
aos betalactâmicos.
Patógenos Micro-organismos 
bacterianos típicos atípicos 
• S. pneumoniae • Mycoplasma 
 pneumoniae 
• Haemophilus • Chlamydia 
influenzae pneumoniae
• S. aureus • Espécies de 
 Legionella
• Vírus respiratórios 
como influenza, 
adenovírus e vírus 
sinciciais respiratórios.
• Bactérias Gram-
negativas como 
Klebsiella pneumoniae 
e Pseudomonas 
aeruginosa.
Etiologia
Qual é o agente etiológico mais comum 
da PAC? 
Simples! 
É o Streptococcus pneumoniae, o famoso 
pneumococo, um diplococo Gram-positivo. 
Ele é a causa mais comum de pneumonia 
em todas as faixas etárias, exceto em re-
cém-nascidos. 
Estima-se que o pneumococo seja responsá-
vel por 30 a 40% das pneumonias em adultos.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DE 
SANTA CATARINA – UFSC 
Em paciente previamente hígido, o agente 
mais frequente de pneumonia comunitária 
grave (PORT III, IV ou V) é:
a) Legionella.
b) Pneumococo.
c) Mycoplasma. 
d) Pseudomonas.
e) Estafilococo.
 Sempre que te perguntarem isso, não hesite 
em responder: pneumococo sempre! Opção 
B correta.
A lista de agentes etiológicos potenciais das PAC 
inclui bactérias, fungos, vírus e protozoários e é 
enorme, entretanto, a maioria dos casos é cau-
sada por um número relativamente pequeno de 
patógenos. A referência americana e a brasileira, 
neste caso, mostram algumas diferenças que 
podem ser solicitadas nas provas... 
Veja! 
Segundo o Guideline da ATS/IDSA:
Etiologia das Pneumonias 
Adquiridas na Comunidade 
em ordem Decrescente 
de Frequência
Pacientes Pacientes hospitalizados 
ambulatoriais 
	 Fora da UTI Na UTI
• S. pneumoniae
• Mycoplasma 
pneumoniae
• Haemophilus 
influenzae 
• Chlamydia 
pneumoniae 
• Vírus 
respiratórios
• S. pneumo-
niae
• Mycoplasma 
pneumoniae
• Chlamydia 
pneumoniae
• Haemophilus 
influenzae
• Legionella 
spp.
• Vírus respi-
ratórios*
• S. pneumo-
niae
• S. aureus
• Legionella 
spp.
• Bastonetes 
Gram-
negativos
• H. 
influenzae
* Influenza A e B, adenovírus, vírus sinciciais 
respiratórios, parainfluenza.
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 15Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Segundo o Consenso da SBPT:
Etiologia das Pneumonias 
Adquiridas na Comunidade 
em ordem Decrescente 
de Frequência
Pacientes Pacientes hospitalizados 
ambulatoriais 
	 Fora da UTI Na UTI
• S. pneumoniae
• Mycoplasma 
pneumoniae
• Chlamydia 
pneumoniae 
• Vírus 
respiratórios
• Haemophilus 
influenzae 
• S. pneumo-
niae
• Mycoplasma 
pneumoniae
• Chlamydia 
pneumoniae
• Vírus respira-
tórios
• Haemophilus 
influenzae
• Legionella 
spp.
• S. pneumo-
niae
• Bastonetes 
Gram-nega-
tivos
• H. influen-
zae
• Legionella 
spp.
• S. aureus
Algumas curiosidades:
Acredita-se que...
* 18% das PAC sejam causadas por vírus.
* 10 a 15% das PAC sejam polimicrobianas 
(geralmente causadas por um patógeno “tí-
pico” + um “atípico”).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
FUNDAÇÃo JoÃo GoULART – FJG 
No tratamento da pneumonia bacteriana, é 
essencial que se estabeleça se foi adquirida 
em ambiente hospitalar ou na comunidade, 
para a escolha do esquema de antimicrobia-
nos adequado. A alternativaem que o tipo de 
pneumonia está CORRETAMENTE associado 
aos patógenos é:
a) Hospitalar – Pseudomonas aeruginosa, 
Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus 
aureus.
b) Hospitalar – Legionella pneumophila, 
bactérias anaeróbias orais e Pseudomonas 
aeruginosa.
c) Comunitária – Streptococcus pneumo-
niae, Haemophilus influenzae e Chlamydia 
pneumoniae.
d) Comunitária – Streptococcus pneumo-
niae, bactérias anaeróbias entéricas, Pseu-
domonas aeruginosa.
 Reveja as tabelas anteriores... Qual é a 
melhor resposta? A letra C.
Qual é a importância da relação entre a vi-
rulência do agente infeccioso e as defesas 
do hospedeiro? Vamos ver a partir de agora! 
A ocorrência da pneumonia depende muito da 
competição entre a bactéria e as defesas do 
hospedeiro. Para ocorrer pneumonia, uma ou 
mais das seguintes situações tem que estar 
presente: (1) contato do alvéolo com um agen-
te de alta virulência; (2) contato do alvéolo com 
um grande inóculo de bactérias; (3) defeito 
nos mecanismos de defesa do hospedeiro. 
Perceba, então, que pode ocorrer pneumonia 
mesmo se as defesas estiverem normais, em 
caso de germe altamente virulento ou grande 
inóculo de bactérias.
Ora, como algumas bactérias podem driblar 
as defesas do hospedeiro? Se a virulência do 
agente for alta, ele consegue se multiplicar 
mesmo na presença de macrófagos alveola-
res. Algumas bactérias podem se proteger do 
sistema humoral (anticorpos, complemento) 
pela liberação de exotoxinas e pela presença 
de uma cápsula polissacarídica, como no caso 
do pneumococo. 
A defesa contra este tipo de germe depen- 
de muito da presença de anticorpos especí-
ficos contra os antígenos capsulares (o que 
pode ser obtido com a vacina antipneumo-
cócica polivalente). 
Distúrbios na defesa do hospedeiro também 
favorecem a ocorrência de pneumonia. Que 
condições estão relacionadas a estes distúr-
bios? Existem várias condições que inibem 
um ou mais mecanismos de defesa contra 
os agentes da pneumonia comunitária. Al-
gumas delas aumentam a probabilidade de 
pneumonia por quase todos os micro-orga-
nismos, como é o caso da idade avançada e 
das doenças respiratórias e cardíacas (veja 
na tabela a seguir). 
CONDIÇÃO
Idade Avançada 
Tabagismo 
DPOC 
 
Alcoolismo 
 
Diabetes Mellitus 
Insuficiência 
Cardíaca Congestiva
MECANISMO DE PREDISPOSIÇÃO
Mecanismo desconhecido de imunodepressão; aumenta a colonização 
faríngea por Gram-negativos.
Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagocítica dos macrófagos al-
veolares.
Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagocítica dos macrófagos alve-
olares; aumenta a colonização faríngea e da árvore traqueobrônquica 
por Gram-negativos.
Inibe a tosse e os reflexos glóticos; inibe a quimiotaxia para neu-
trófilos e o metabolismo oxidativo destas células; aumenta a colo-
nização faríngea por Gram-negativos.
Mecanismo desconhecido de imunodepressão; aumenta a colonização 
faríngea por Gram-negativos.
Mecanismo desconhecido.
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 16Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
O ALUNO PERGUNTA...
O uso de corticoide inalatório (por 
exemplo, em paciente asmático) 
aumenta o risco de pneumonia?
Boa pergunta! Embora haja alguma contro-
vérsia na literatura, a asma brônquica por 
si só já é um fator de risco para pneumonia 
pneumocócica por diversas referências, tanto 
que é uma das indicações para vacinação an-
tipneumocócica. Em um grande estudo caso-
-controle publicado pelo NEJM em 2005, con-
cluiu-se que asmáticos tinham risco dobrado 
de pneumonia pneumocócica, em relação a 
não asmáticos. Já o uso de corticoide inalató-
rio a princípio não é considerado fator de risco 
para pneumonia! Uma metanálise publicada 
em 2011, envolvendo ao todo 86 estudos e 
mais de 50 mil pacientes, não conseguiu com-
provar a associação entre uso de budesonida 
em asmáticos e pneumonia.
Manifestações Clínicas, 
Laboratoriais e Radiológicas
Para facilitar o entendimento, vamos separar 
em pneumonia por germes “típicos” e “atípi-
cos”... Vale lembrar que a Legionella, embora 
seja um micro-organismo atípico, geralmente 
apresenta quadro clínico “típico”, frequente-
mente evoluindo com gravidade.
PneumonIA Por mICro-orgAnIsmos tíPICos
Como dissemos anteriormente, a divisão da 
pneumonia em “típica” e “atípica” encontra-se 
em desuso e cada vez menos importante para 
a definição da terapia. Contudo, ainda é fre-
quente encontrarmos esses termos em livros 
e discussões em enfermarias. Por isso, man-
tivemos na apostila uma breve explicação.
1) Quadro Clínico 
O quadro clássico da pneumonia comunitária 
por um germe “típico” é representado pela 
pneumonia pneumocócica. 
• Instalação hiperaguda em dois a três dias.
• Calafrios, febre alta (39 a 40ºC), dor pleurítica 
e tosse com expectoração purulenta. 
• Os achados positivos no exame do apa-
relho respiratório podem variar desde es-
tertores inspiratórios até uma síndrome de 
consolidação e/ou de derrame pleural. Só 
pra relembrar rapidamente... A síndrome de 
consolidação é caracterizada pela presença 
do som bronquial (“sopro tubário”), aumento 
do frêmito toracovocal, submacicez, bronco-
fonia e pectorilóquia. A síndrome do derrame 
pleural é marcada pela abolição do murmúrio 
vesicular e do frêmito toracovocal, submaci-
cez e egofonia. 
 Consolidação Derrame Pleural
 Som bronquial Abolição do murmúrio 
 (“sopro tubário”) vesicular
 Aumento do frêmito Abolição do frêmito 
 toracovocal toracovocal
Submacicez Submacicez 
 Broncofonia Egofonia
 Pectorilóquia
X 
Sintomas gastrointestinais como náusea, vô-
mitos e diarreia são observados em cerca de 
20% dos casos.
Outros sintomas comuns incluem astenia, ce-
faleia, mialgias e artralgias.
 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
HoSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDA-
DE FEDERAL DE UBERLÂNDIA – MG
Flávio, 47 anos, tem subitamente calafrios com 
tremores, febre e tosse produtiva. Sentia-se 
bem até a noite anterior, quando ficou cansado, 
febril e teve tosse com dor pleurítica do lado 
direito. Ao exame físico, nota temperatura de 
38,8°C, a saturação de oxigênio em ar ambiente 
de 98%, e presença de estertores crepitantes 
na base do pulmão direito. A radiografia de tó-
rax revela área de consolidação no lobo inferior 
direito. Assinale a alternativa CoRRETA quanto 
ao diagnóstico apresentado na história clínica:
a) Bronquiectasia infectada.
b) Câncer de pulmão.
c) Pneumonia adquirida na comunidade.
d) Pneumonite química. 
e) Doença intersticial difusa.
 Ainda existem questões tão fáceis quanto 
esta! O quadro de Flávio é, de modo flagrante, 
CONDIÇÃO
Doença Renal Crônica 
Infecções Virais 
(principalmente Influenza)
Queda da Consciência 
Doença Cerebrovascular
MECANISMO DE PREDISPOSIÇÃO (Cont.)
Menos capacidade fagocítica; inibe a quimiotaxia para neutrófilos e o 
metabolismo oxidativo destas células.
Lesão do epitélio traqueobrônquico (perda da atividade ciliar). 
Inibição da tosse e dos reflexos glóticos – aspiração de grandes quan-
tidades de material faríngeo ou gástrico.
Inibição da tosse e dos reflexos glóticos. 
Distúrbio da deglutição.
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 17Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
uma pneumonia, somando febre com calafrios 
de início agudo, tosse e dor pleurítica, achados 
associados a uma ausculta alterada e radiogra-
fia de tórax com consolidação no lobo inferior 
direito. Não há por que pensarmos em bron-
quiectasia (não há referência a tosse crônica 
– A errada). Câncer de pulmão até pode abrir o 
quadro com uma pneumonia, mas não temos 
imagem à radiografia de tórax ou perda de peso 
para ajudar essa hipótese (B errada). Não há 
exposição a qualquer tipo de agente irritativo 
pulmonar no enunciado(D errada). A letra E é 
absurda e dispensa comentários. Como esse 
paciente tem uma pneumonia e a adquiriu fora 
do ambiente hospitalar e NÃO TEM nenhuma 
condição associada a cuidados de saúde, tra-
ta-se de pneumonia comunitária. Resposta: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011 
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELoTAS – 
UCPEL
A propedêutica pulmonar em um quadro de 
pneumonia, na faixa etária de pré-adolescente, 
pode incluir a pectorilóquia, que é definida como:
a) Vibração do ar nos alvéolos ampliada por 
ressonância pela caixa torácica.
b) Ausculta da palavra articulada com nitidez 
e de forma intensa.
c) Sensação vibratória originada nas cordas 
vocais transmitida até a superfície do tórax 
pelo pulmão.
d) Presença de estertores subcrepitantes dis-
seminados pelos campos pulmonares.
e) Ausência de murmúrio vesicular audível em 
bases pulmonares.
 A pectorilóquia é, por definição: “Estado 
mórbido em que a voz do doente parece partir 
diretamente do peito”; para reconhecimento 
desse som, pede-se ao paciente para falar o 
clássico “trinta e três” no momento da ausculta. 
Quando se ouve com nitidez a voz falada, cha-
ma-se pectorilóquia fônica e quando o mesmo 
acontece com a voz cochichada, chama-se 
pectorilóquia afônica, o que representa uma 
facilitação à passagem do som. Essa “facili-
tação” ocorre nas situações de consolidação 
pulmonar (vista, evidentemente, nas pneumo-
nias) devido à mais fácil transmissão de sons 
no meio sólido. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
PRoCESSo SELETIVo UNIFICADo – MG
Um adolescente de 15 anos, previamente hí-
gido, procura o Pronto-Socorro com história 
de febre, tosse e dor torácica no hemitórax 
direito há 3 dias. Está febril, ta qui cárdico e 
taquipneico com broncofonia e pectorilóquia 
afônica e frêmito toracovocal aumentado. o 
diagnóstico para o caso baseado nos dados 
semiológicos é:
a) Pneumonia alveolar.
b) Pneumonia alveolar com derrame pleural.
c) Pneumonia intersticial com derrame.
d) Pneumonia necrotizante com derrame pleural.
 Questão conceitual sobre os achados semio-
lógicos encontrados no exame pulmonar em 
pacientes com suspeita de consolidação pul-
monar (pneumonia alveolar). Além dos citados, 
podemos citar outros como submacicez à per-
cussão, diminuição do murmúrio vesicular e 
estertores crepitantes. Opção correta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2007
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ
Queixando-se de falta de ar, febre com cala-
frios, dor à inspiração e tosse seca, um mo-
torista de ônibus procurou o serviço médico de 
sua empresa. Ao examiná-lo, o plantonista ob-
servou diminuição da expansibilidade torácica 
à esquerda e diminuição basal do murmúrio 
vesicular, com frêmito toracovocal aumenta-
do. Também aus cultou, na mesma região pul-
monar, estertores crepitantes, raros sibilos ex-
piratórios e nítido sopro tubário. Essa semiolo-
gia do aparelho respiratório é compatível com:
a) Fibrose intersticial. c) Pneumonia lobar.
b) Infarto pulmonar. d) Pleurite adesiva.
 Quando você estuda a semiologia respira-
tória, deve pensar “isto nunca vai cair!”. En-
tão, mais um exemplo para você de síndrome 
de consolidação pulmonar. Resposta: C.
2) Alterações laboratoriais
Em geral, estão presentes leucocitose entre 
15.000 a 35.000/mm3, com desvio para es-
querda e maciça ativação dos neutrófilos, que 
pode ser notada à hematoscopia pela presença 
de granulações grosseiras no citoplasma e/ou 
corpúsculos de Dohle (muito detalhe, não? Mas 
podem perguntar...). A leucopenia pode ocorrer, 
sendo considerada um importante sinal de mau 
prognóstico. A bioquímica na maioria das vezes 
está normal, mas pode mostrar hiponatremia 
leve a moderada em alguns casos. 
CONCEITO FUNDAMENTAL
O quadro clinicolaboratorial descrito é muito co-
mum quando a pneumonia bacteriana comunitá-
ria acomete adultos de meia-idade previamente 
hígidos. Quanto mais idoso e mais debilitado 
for o paciente, mais o quadro clínico se afasta 
desta descrição! A febre pode estar ausente ou, 
se presente, ser mais baixa (38 a 38,5ºC). Po-
dem faltar outros comemorativos, como a tosse, 
a expectoração purulenta e a leucocitose. Às 
vezes, o único sinal de pneumonia nesses pa-
cientes pode ser a prostração, a desorientação 
ou a taquidispneia. Fique atento!
O aumento agudo das escórias renais sugere 
sepse grave ou nefrite intersticial pelo antibió-
tico utilizado. A gasometria arterial depende 
da gravidade e extensão da pneumonia, bem 
como da reserva cardiopulmonar prévia do 
paciente. Encontramos mais frequentemente 
hipoxemia e alcalose respiratória. O achado de 
hipoxemia grave (PaO2 < 60 mmHg), acidose 
metabólica ou respiratória são importantes 
sinais de mau prognóstico. 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 18Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
3) Radiografia torácica
Vamos prestar atenção em alguns pontos im-
portantes!
I) Existe pneumonia com radiografia de 
tórax normal?
Sim, mas não é um achado comum. E por 
que isso pode ocorrer? (1) O infiltrado é re-
trocardíaco, não sendo visualizado na inci-
dência PA; (2) o infiltrado é muito tênue para 
ser identificado pela radiografia – mas pode 
ser visualizado na TC (este fenômeno é mais 
comum na pneumocistose e na neutropenia 
grave); (3) a técnica da radiografia foi incor-
reta, exagerando-se na quilovoltagem dos 
raios X (“muito penetrado”).
II) E o que costumamos visualizar na radio-
grafia de um paciente com pneumonia 
por germe típico?
 Humm... Fácil! Um infiltrado pulmonar! 
 Ok, mas os padrões de infiltrado podem ser 
diferentes. Geralmente são do tipo alveolar 
broncopneumônico, que corresponde à pre-
sença de múltiplas condensações lobulares 
coalescentes – FIGURA 5. Já vimos que a 
presença do “broncograma aéreo” caracteriza 
o infiltrado alveolar, pois os alvéolos em volta 
do brônquio estão preenchidos de exsudato, 
contrastando com o ar no seu interior. Em 
outras situações, podemos ter uma grande 
área de consolidação alveolar, constituindo 
a pneumonia lobar ou sublobar – FIGURA 6.
Mendelson (pneumonite química aspirati-
va), o tromboembolismo pulmonar, a SDRA 
por causas não infecciosas, a pneumonia 
eosinofílica, a hipersensibilidade medica-
mentosa, a síndrome de Löeffler, a BOOP 
(ou COP), colagenoses, vasculites, etc. Mui-
tas vezes, essas entidades são confundidas 
com pneumonia na prática médica e o 
diagnóstico diferencial exige uma análise 
abrangente do caso clínico e de outros 
exames complementares.
IV) Existem padrões radiológicos sugestivos 
de um determinado agente etiológico?
Com certeza! Vamos ver no quadro a seguir!
V) É verdade que posso acompanhar a me-
lhora do paciente pela melhora do RX?
Não se trata de um método confiável de 
acompanhamento, pois o RX pode se man-
ter alterado apesar da clínica de melhora!
Mas vamos ter cuidado! 
Existem padrões radiológicos sugestivos, mas 
estes não devem ser utilizados para determi-
nar o agente etiológico, já que a especificidade 
é pequena. Antes de passar para o próximo 
tópico, veja neste vídeo algumas dicas sobre 
a localização das lesões numa radiografia de 
tórax que podem ser úteis para sua prova!
O ALUNO PERGUNTA...
Sempre ouço dizer que os 
pacientes imunodeprimidos 
podem apresentar pneumonia grave com 
pouca expressão radiológica. É verdade 
isso? Por quê?
Sim! Na verdade o infiltrado característico da 
doença é causado principalmente pela ativa-
ção local de macrófagos com liberação de 
mediadores inflamatórios, como interleuci-
nas e TNF, que promovem alterações como 
quimiotaxia de neutrófilos e aumento da per-
meabilidade capilar alveolar. Esta é, em últi-
ma análise, a responsável pelo aparecimento 
do infiltrado pulmonar. Por essa razão, pa-
cientes imunodeprimidos apresentam menor 
resposta imune e consequentemente menor 
expressão radiológica de pneumonia.
Figura 7 – Infiltrado 
reticulonodularem pneumonia atípica.
Figura 6 – Pneumonia 
lobar envolvendo todo 
o lobo superior direito.
Figura 5 – Infiltrado 
broncopneumônico.
Do mesmo modo que ocorre 
na histopatologia, o infiltrado 
alveolar do tipo broncopneu-
mônico é o achado radiológico 
mais frequente na pneumonia 
bacteriana, qualquer que seja 
o agente etiológico!
III)Todo infiltrado pulmonar observado na 
radiografia significa pneumonia?
 Claro que não! Existe uma infinidade de 
doenças não infecciosas que podem se 
manifestar como infiltrado pulmonar na 
radiografia. Quais os principais exemplos? 
Edema pulmonar da insuficiência cardíaca 
congestiva descompensada, a síndrome de 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 19Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
PneumonIA Por mICro-orgAnIsmos AtíPICos
1) Quadro clínico
Lembra uma virose respiratória prolongada. O 
principal agente é o Mycoplasma pneumoniae, 
incidindo geralmente numa faixa etária jovem, 
acima dos cinco anos e abaixo dos 40 anos de 
idade. Ao contrário da pneumonia bacteriana 
típica, a instalação é subaguda (tempo de início 
médio dos sintomas = 10 dias), abrindo com 
sintomas gerais de uma “síndrome gripal”: dor 
de garganta, mal-estar, mialgia, cefaleia, tosse 
seca, febre entre 38 e 39ºC. A tosse costuma 
piorar após a primeira semana, passando a 
ser o principal sintoma; às vezes persiste por 
várias semanas. Costuma ser uma tosse seca, 
que atrapalha o sono do paciente, mas também 
pode mostrar-se produtiva. Neste caso, a ex-
pectoração geralmente é branca, mas em 30 
a 50% dos casos é descrita como purulenta. 
A pneumonia por Chlamydia pneumoniae 
se manifesta de forma muito semelhante à 
pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, 
porém predomina numa faixa etária acima, 
geralmente entre 65 e 80 anos. É o segundo 
agente mais comum de pneumonia “atípica”.
2) Alterações laboratoriais
Ocorre leucocitose neutrofílica em apenas 
cerca de 20% dos casos, o que difere da pneu-
monia bacteriana “típica”, na qual a leucocitose 
com desvio para esquerda é a regra. 
Hiponatremia grave e elevação de enzimas 
hepáticas são mais comuns na pneumonia 
por Legionella pneumophila
Vale mais uma vez lembrar a exceção: a Le-
gionella, embora seja um micro-organismo 
“atípico”, geralmente apresenta quadro clínico 
“típico”, frequentemente evoluindo com gravi-
dade. Por essas e outras razões é que mui-
tos autores têm optado por abandonar esses 
termos. Nós apenas os mantemos aqui para 
fins didáticos, para que você perceba o quanto 
o quadro arrastado de uma pneumonia por 
Pneumonia lobar
“Pneumonia do lobo pesado” (é um 
tipo especial de pneumonia lobar, 
onde o comprometimento do lobo su-
perior provoca abaulamento da cisura)
Pneumatoceles (são cistos com pare-
des finas, decorrentes da passagem 
de ar para o interstício subpleural 
através de pequenas roturas bron-
quiolares. Não exigem drenagem, pois 
regridem com a antibioticoterapia)
Pneumonia redonda (é aquela que 
se manifesta na radiografia de tórax 
como uma condensação de formato 
arredondado, chamada de pseudo-
tumor)
Necrose parenquimatosa, com for-
mação de cavitações
 
Derrame pleural
É quase sempre causada pelo pneumococo, mas pode 
eventualmente surgir em uma pneumonia estafilocócica 
ou por Gram-negativos.
Causada pela Klebsiella pneumoniae (pneumonia de 
Friedlander), geralmente em alcoólatras ou diabéticos.
Comum na pneumonia por Staphylococcus aureus. Po-
dem aparecer também em infecções por K. pneumoniae, 
H. influenzae, S. pneumoniae e Pneumocystis (raro). 
 
É mais típica em crianças, causada quase sempre pelo 
Streptococcus pneumoniae.
Ocorre mais nas pneumonias por anae róbios (aspirativa), 
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e Strep-
tococcus pneumoniae sorotipo 3 (raro). Infecções por 
Pseudomonas também podem cavitar.
Quando as lesões cavitárias são pequenas (< 2 cm), usa-
mos a denominação pneumonia necrosante, e quando a 
lesão cavitária é grande (> 2 cm), contendo nível hidroa-
éreo, chamamos de abscesso pulmonar. Na verdade, as 
duas entidades são gradações do mesmo processo.
A incidência de derrame pleural associado à pneumo-
nia bacteriana varia de acordo com o agente etiológico, 
desde 25 a 50% para o “pneumococo” e até 55 a 95% 
para o Streptococcus pyogenes. Quando alguma bacté-
ria é isolada no líquido pleural, deve ser considerado o 
próprio agente etiológico da pneumonia, pois a pleura é 
caracteristicamente um compartimento estéril. Vale res-
saltar que o isolamento desta bactéria define um derrame 
parapneumônico complicado ou empiema pleural. O der-
rame pleural é complicado ou empiematoso em 1 a 5% 
na pneumonia pneumocócica, versus 90% na pneumonia 
aspirativa por anaeróbios.
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 20Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Mycoplasma é diferente de uma pneumonia 
pneumocócica, por exemplo.
3) Radiografia torácica
Um detalhe que marca a síndrome da pneu-
monia “atípica” é a importante dis sociação 
clinicorradiológica. O exame do aparelho res-
piratório costuma ser normal ou revelar apenas 
discretos estertores crepitantes ou sibilos, mas 
a radiografia de tórax frequentemente mostra 
um infiltrado pulmonar maior do que o esperado. 
E como podem ser estes infiltrados? 
Do tipo broncopneumônico (típico das infec-
ções por Mycoplasma ou Chlamydia) ou do 
tipo intersticial reticular ou reticulonodular (tí-
pico das viroses – FIGURA 7 anterior). 
Figura 8 – Pneumonia por 
Legionella em uma crian-
ça. Repare a área de con-
solidação alveolar.
ATENçÃO AGORA!!! 
E a pneumonia por Legionella 
pneumophila (legionelose)? 
É uma exceção!!!
Embora seja 
cons ide rado 
um agente “atí-
pico”, o motivo 
certamente não 
é o quadro clí-
nico, mas sim 
o fato de esta 
bactér ia não 
ser identificada 
com facilidade 
no Gram de es-
carro, não cres-
cer em cultura 
para germes 
comuns e não 
responder aos 
antibióticos be-
talactâmicos. 
Na verdade, a legionelose é uma doença 
bastante grave, muito mais que a infecção 
pneumocócica, e de início agudo, com febre 
alta e evolução para grandes áreas de con-
densação pulmonar de pneumonia lobar, bem 
diferente das pneumonias por micoplasma ou 
clamídia (FIGURA 8).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2007
INSTITUTo DE PREVIDÊNCIA DoS SER-
VIDoRES Do ESTADo DE MINAS GERAIS 
– IPSEMG
Paciente do sexo masculino, com 16 anos, 
inicia com quadro de tosse não produtiva, 
cefaleia, artralgia, vômitos, febre baixa e bron-
coespasmo importante.
O diagnóstico presumido mais CoRRETo é:
a) Pneumonia estafilocócica.
b) Pneumonia pneumocócica.
c) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
d) Pneumonia viral.
 Mais uma: para começar, ninguém pode du-
vidar que é pneumonia. Se você teve dúvida, 
leia as alternativas. A partir daí: pneumonia 
em jovem e com quadro respiratório atípico = 
micoplasma é a causa mais frequente!
Diagnóstico
DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA =
 Clínica + exame físico + radiografia 
com infiltrado pulmonar
O exame físico possui sensibilidade de 58% 
e especificidade de 67% para o diagnóstico 
de pneumonia comunitária. Por esta razão, 
podem ser indicados alguns exames auxiliares 
para o diagnóstico. Além da radiografia, cujas 
alterações já abordamos, vamos estudar as 
indicações dos demais exames a seguir.
Exames auxiliares
A SpO2 deve ser avaliada na rotina, antes da 
oxigenoterapia suplementar. No caso de SpO2 
≤ 90% ou na presença de pneumonia conside-
rada grave, a gasometria arterial está indicada. 
O hemograma apresenta baixa sensibilidade 
e especificidade, porém é útil na avaliação 
da gravidade e da resposta terapêutica. Além 
disso, leucopenia denota mau prognóstico. Gli-
cemia, eletrólitos e transaminases não ajudam 
no diagnóstico, mas podem identificar doenças 
associadas e colaborar na decisão de inter-
nação. A proteína C reativa e a procalcitonina 
sãomarcadores de atividade inflamatória que 
também podem ser solicitados.
PrInCIPAIs exAmes dIsPoníVeIs PArA 
BusCArmos o Agente etIológICo
1) Exame de escarro 
Aí está a grande dúvida: vale a pena solicitar 
um exame de escarro de um paciente com 
suspeita de pneumonia? Pois é... Esta dúvi-
da também passa pela cabeça dos principais 
especialistas no assunto! Vejamos as reco-
mendações atuais segundo o último consen-
so da ATS/IDSA (American Thoracic Society/
Infectious Disease Society of America):
O exame de escarro (incluindo Gram e 
cultura) deve ser solicitado para todos os 
pacientes com pneumonia comunitária e 
indicação de internação hospitalar, listados 
na TAbELA 1 (a seguir), não havendo ne-
cessidade para os pacientes que realizarão 
tratamento ambulatorial.
Entretanto, mesmo nestes casos, é preciso ter 
em mente que o exame de escarro não deve 
retardar o início da antibioticoterapia empírica!
Obs.: Alguns indivíduos com tosse seca preci-
sam realizar uma nebulização (de preferência 
ultrassônica) com salina 3% (0,5 ml de NaCl 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 21Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
20% + 4,5 ml de SF 0,9%) para conseguir 
expectorar material suficiente – é o famoso 
“escarro induzido”.
Ora, mas o que é necessário para que o exa-
me de escarro seja confiável, na avaliação 
diagnóstica de pneumonia? É preciso que o 
material da amostra seja proveniente das vias 
aéreas inferiores e não da faringe ou cavidade 
oral. Ou seja, tem que ser “escarro propria-
mente dito” e não saliva. E como podemos 
saber isso? O exame microscópico pode nos 
dar uma pista importante: se tiver um número 
de neutrófilos polimorfonucleares > 25 por 
campo e de células epiteliais < 10 por cam-
po, no aumento de 100x (objetiva de 10x), é 
porque o material é representativo das vias 
aéreas inferiores, e, portanto, confiável. Caso 
contrário, o material deve ser descartado, pois 
provavelmente representa secreção faríngea 
ou da cavidade oral.
Escarro confiável: 
 > 25 neutrófilos polimorfonucleares e 
< 10 células epiteliais por campo
 
Bacterioscopia do escarro
A bacterioscopia do escarro pelo Gram é o 
exame mais importante! Imagine um paciente 
com pneumonia comunitária “típica”, com infil-
trado broncopneumônico na radiografia e cujo 
Gram de escarro revela a presença de múlti-
plos diplococos Gram-positivos, sendo o ma-
terial confiável para exame. O diagnóstico de 
pneumonia pneumocócica é muito provável. A 
adição de soro com anticorpos anticapsulares 
pode ressaltar a cápsula do “pneumococo” no 
Gram, aumentando a acurácia do teste – esta 
é a chamada “reação Quellung”. A interpreta-
ção do Gram de escarro deve ser de acordo 
com a forma predominante. A presença de 
poucas bactérias ou de uma flora mista não 
aponta para nenhum germe específico. 
Embora o Gram de escarro tenha sido consi-
derado um exame de razoável acurácia para 
o diagnóstico da pneumonia pneumocócica 
em casos suspeitos, já não é tão bom para 
os outros agentes etiológicos da pneumonia, 
sendo na maioria das vezes inconclusivo.
Além do Gram, o método de Ziehl-Neelsen 
(B.A.A.R.) também deve ser realizado de ro-
tina, de forma a detectar os casos de tuber-
culose que eventualmente se apresentem de 
forma semelhante à pneumonia bacteriana. 
E a cultura do escarro? 
Preste atenção! Aprenda o seguinte concei-
to: Para que uma bactéria seja detectada na 
bacterioscopia (Gram) de escarro como forma 
predominante, precisa ter uma concentração 
alta no material examinado. Entretanto, para 
uma bactéria crescer na cultura do laboratório, 
um pequeno número já é suficiente. 
Na maioria das vezes, portanto, a cultura de 
escarro para germes comuns não tem va-
lor no diagnóstico etiológico da pneumonia 
bacteriana, pelo alto índice de falso-positivos 
(“contaminação”) e falso-negativos (inibição 
do crescimento do agente etiológico por um 
“contaminante”). Entretanto, quando cresce 
o “pneumococo” em um escarro “confiável” e 
com o Gram sugestivo, podemos aproveitar o 
antibiograma para guiar a terapêutica. 
2) Hemoculturas
Quando devemos coletar amostras para he-
mocultura? Não esqueça! Nem todos os pa-
cientes que precisam internar com pneumonia 
bacteriana merecem coleta de hemoculturas. 
Veja as indicações na TAbELA 1.
Tabela 1 – Indicações clínicas para investigação microbiológica. 
Indicação Hemocultura Cultura TAU- TAU- Outros
 do escarro -Legionella -pneumocócico
Internação em CTI X X X X Xa
Falência do tratamento X X X 
ambulatorial
Infiltrados cavitários X X Xb
Leucopenia X X 
Intoxicação alcoólica X X X X 
Doença hepática X X 
crônica grave
Doença pulmonar X 
obstrutiva/estrutural grave
Asplenia X X 
(anatômica ou funcional)
Viagem recente X Xc 
(dentro de duas semanas)
Resultado do Xd 
TAU-Legionella positivo
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 22Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Mas a probabilidade de crescer alguma 
bactéria não é baixa?
Sim, é de apenas 5 a 14%, mas se isto acon-
tecer, o diagnóstico etiológico está dado, pois 
o sangue é um material normalmente estéril. 
A exceção é quando cresce um micro-orga-
nismo de pele (estafilococo coagulase nega-
tiva) em uma única amostra, já que este pode 
ser um contaminante...
3) Testes de antígenos urinários 
• Teste do Antígeno Urinário Pneumocóci-
co: possui sensibilidade de 50 a 80% e es-
pecificidade de mais de 90%. É um exame 
de rápida realização. 
• Teste do Antígeno Urinário da Legionel-
la Sorotipo 1: possui sensibilidade de 70 
a 90% e especificidade de 99%. Pode ser 
detectado três dias após o início da doen-
ça clínica, segundo o Harrison, e já no 1º 
dia segundo o consenso da SBPT. Pode ser 
detectado mesmo após o início da antibioti-
coterapia e depois de semanas de infecção. 
Recomendado nos casos de pneumonia co-
munitária grave.
Estes testes já estão disponíveis nos EUA e, 
no Brasil, apenas em alguns hospitais.
4) Outros testes não invasivos 
• PCR de material coletado por swab na-
sofaríngeo: utilizado principalmente para 
o diagnóstico de infecções virais, também 
pode ser empregado para detectar infecções 
por Legionella, Mycoplasma, Chlamydia 
e micobactérias.
• Sorologia: depende de uma elevação do 
IgM em pelo menos quatro títulos entre a 
fase aguda e a convalescença, não sendo 
um exame tão útil na prática, pois não dá o 
diagnóstico durante a fase aguda da doença.
5) Broncofibroscopia 
A broncofibroscopia é um exame relativamente 
seguro e bem tolerado pelos pacientes, sen-
do atualmente considerado o exame invasivo 
de escolha para a coleta de material das vias 
aéreas inferiores. A principal complicação é a 
hipoxemia, notada em 15 a 20% dos exames, 
sendo facilmente corrigida. Indica-se a coleta 
de material pela broncofibroscopia nos casos 
de: (1) pneumonia não responsiva aos anti-
bióticos; (2) pneumonia em imunodeprimidos.Nos casos de pneumonia comunitária grave, 
com indicação de UTI, a indicação é relativa.
O material do Lavado Broncoalveolar (LBA) e 
o obtido no Escovado com Cateter Protegido 
(ECP) devem ser enviados para realização 
de cultura quantitativa para germes comuns, 
bacterioscopia pelo Gram e BAAR, micologia 
e cultura para BK e fungos. 
6) Existem outros exames invasi-
vos disponíveis? Quais são eles?
Sim. São representados pelo aspirado trans-
traqueal, punção transtorácica e biópsia pul-
monar. O aspirado transtraqueal é realizado 
inserindo-se um cateter pela membrana crico-
tireoide, sob anestesia local, e introduzindo-o 
até a carina. A sensibilidade alcança 90%, 
mas a especificidade fica comprometida por 
não separar a infecção pulmonar da coloniza-
ção da árvore traqueobrônquica (comum no 
paciente DPOC). Os riscos não são peque-
nos e podem incluir enfisema subcutâneo e 
mediastinal, bem como graves complicações 
hemorrágicas. A punção transtorácica, reali-
zada por uma agulha fina e guiada pela TC 
de tórax, é um exame de razoável acurácia, 
porém com um índice de complicações alto 
(até 40%), incluindo pneumotórax e hemotó-
rax. Este procedimento é contraindicado em 
pacientes durante a ventilação mecânica (risco 
demasiado alto de pneumotórax). 
A biópsia pulmonar transbrônquica, realizada 
durante a broncofibroscopia, tem uma acurácia 
semelhante à punção transtorácica, com uma 
taxa de complicações um pouco menor.
A biópsia a céu aberto ou guiada pela tora-
coscopia endoscópica é o exame padrão-ou-
ro para o diagnóstico da pneumonia bacte-
riana e do seu agente etiológico. Contudo, 
só está indicada nos casos duvidosos, mesmo 
após a análise do material da broncofibroscopia, 
e que não estão respondendo adequadamente 
à antibioticoterapia. A biópsia guiada pela tora-
coscopia tem revelado resultados promissores, 
Tabela 1 – Indicações clínicas para investigação microbiológica. (Cont.) 
Indicação Hemocultura Cultura TAU- TAU- Outros
 do escarro -Legionella -pneumocócico
Resultado do X X 
TAU-pneumocócico positivo
Derrame pleural X X X X Xe
TAU = Teste do Antígeno Urinário 
Hemocultura antes da primeira dose do antibiótico
a - Aspirado endotraqueal se intubado (possibilidade 
de LBA) 
b - Cultura fúngica e tuberculose 
c - Ver a TAbELA 2
d - Meio especial para Legionella
e - Toracocentese e cultura de líquido pleural
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 23Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
com acurácia acima de 90% e com um índice de 
complicações inferior ao encontrado na biópsia 
a céu aberto.
eM resuMo... 
PACIENTES AMBULATORIAIS: 
Tratamento sem exames microbiológi-
cos
PACIENTES INTERNADOS:
Coletar amostras para rastreamento 
microbiológico antes de iniciar o antibi-
ótico, segundo os critérios da tabela 1.
Iniciar o tratamento imediatamente, não 
esperar o resultado do rastreamento
Mesmo quando indicada a pesquisa do 
agente etiológico, o início do tratamento 
deve ser empírico e não pode ser atrasa-
do!! Colhemos as culturas e iniciamos 
imediatamente o antibiótico. Depois po-
demos alterar o esquema escolhido se 
houver necessidade.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP
Homem de 32 anos refere, há 2 dias, febre 
alta, dor torácica tipo pleurítica à direita, tosse 
com expectoração amarelada em moderada 
quantidade. Exame físico: regular estado ge-
ral, taquidispneico com FR 32 mpm, sonolen-
to, ausculta pulmonar com crepitações na base 
esquerda. Com o diagnóstico de pneumonia 
aguda, o provável agente etiológico e as con-
dutas diagnósticas, além do RX, são:
a) Staphylococcus aureus, hemograma e he-
moculturas.
b) Streptococcus pneumoniae, bacterioscopia 
de escarro e hemoculturas.
c) Mycoplasma pneumoniae, dosagem de 
crioaglutininas e hemoculturas.
d) Streptococcus pneumoniae, bacterioscopia 
de escarro e tomografia de tórax.
e) Vírus influenza H1N1, tomografia de tórax 
e cultura de escarro.
 Estamos diante de um paciente jovem, com 
um quadro de pneumonia comunitária com sinais 
de gravidade (taquidispneia e rebaixamento do 
nível de consciência). Sabemos que o pneumo-
coco (Streptococcus pneumoniae) persiste como 
o principal germe causador de pneumonia co-
munitária em nosso meio; logo, o esquema te-
rapêutico a ser escolhido deve, obrigatoriamen-
te, ter cobertura para tal germe. Como dito an-
teriormente, este paciente possui alguns sinais 
de gravidade o que implicam na sua hospitali-
zação, inclusive, em um centro de tratamento 
intensivo. Dessa forma, temos que lembrar que 
todo paciente com pneumonia comunitária que 
for internado deve ser submetido, no mínimo, a 
coleta de escarro para bacterioscopia e cultura, 
além de hemoculturas. Logo, melhor resposta, 
embora incompleta, letra B.
Prognóstico: 
Tratamento Ambulatorial
x Internação Hospitalar 
A internação hospitalar faz-se necessária 
nos casos mais graves. Cerca de 20% dos 
pacientes com pneumonia são internados 
para receber o tratamento adequado. 
Será que os clínicos sabem decidir corre-
tamente quem deve ser tratado em casa e 
quem deve se internar? Pois é... Segundo 
as pesquisas, os clínicos tendem a supe-
restimar a gravidade da pneumonia, in-
dicando internação para pacientes que fi-
cariam muito bem caso fossem tratados 
em casa. 
E que estratégia foi proposta para tentar 
amenizar esse problema? Numa tentativa 
de objetivar e uniformizar a decisão médica 
no atendimento a pacientes com pneumo-
nia, os estudiosos desenvolveram formas 
de classificação e estadiamento da pneu-
monia comunitária, de acordo com critérios 
de gravidade previamente testados. Neste 
aspecto, um sistema que foi muito aceito e 
conceituado na literatura é o PSI (Pneumo-
nia Severity Index), dividindo os pacientes 
em cinco classes de prognóstico, de acordo 
com um escore de pontos desenvolvido pelo 
grupo PORT (Pneumonia Patient outcomes 
Research Team) – o escore PORT. Esta clas-
sificação foi feita para avaliar o risco de óbito 
e não a gravidade dos pacientes, mas como 
não havia outra maneira melhor, foi a mais 
utilizada para os pacientes com pneumonia 
comunitária até pouco tempo. Contudo, esse 
escore possui diversas variáveis, de forma 
que nem sempre é fácil para o médico cal-
culá-lo em meio a uma emergência lotada, 
por exemplo. Atualmente, como veremos 
adiante, utilizamos um escore bem mais 
simples, o critério CURB-65, para avaliar a 
gravidade, indicando ou não internação e 
em que setor: enfermaria ou terapia inten-
siva. Veremos que é muito mais prático que 
a classificação PSI.
PsI (Pneumonia Severity index) – esCore 
Port
Vejamos como utilizar este sistema de clas-
sificação prognóstica da pneumonia comuni-
tária. O primeiro passo é definir os pacientes 
na Classe I, isto é, de excelente prognósti-
co com antibioticoterapia domiciliar. A sua 
letalidade é baixíssima (entre 0,1 e 0,4%). 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 24Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Uma vez devidamente classificado, a conduta 
deveria ser a seguinte:
 Pacientes Classes I e II devem ser trata-
dos ambulatorialmente;
 Pacientes Classe III devem ser avaliados 
individualmente e podem ser tratados 
ambulatorialmente ou internados em 
unidade de observação, geralmente ne-
cessitando de hospitalização breve (1-3 
dias) até estabilizarem;
 Pacientes Classes IV e V devem ser inter-
nados e tratados no hospital (nos Classe 
V, pensar em UTI).
Vantagens e desvantagens da classifi-
cação PSI com o escore PORT 
Duas críticas podem ser feitas a este sistema 
prognóstico: (1) falhaem alguns casos indivi-
duais, ao dar a mesma pontuação para graus 
diferentes de uma complicação – por exemplo, 
um paciente com PA sistólica = 40 mmHg re-
cebe a mesma pontuação de outro com PA 
sistólica = 85 mmHg; (2) dá trabalho ao médi-
co e pode atrasar o atendimento. 
 
A principal vantagem é que esse sistema foi va-
lidado em diversos estudos de grande porte ran-
domizados, sendo o método recomendado pela 
Infectious Diseases Society of America (IDSA). 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
ASSoCIAÇÃo MÉDICA Do PARANÁ – AMP
Qual comorbidade tem MAIOR pontuação na 
classificação de gravidade de pneumonia ad-
quirida na comunidade?
a) Neoplasia.
b) Doença hepática.
c) Insuficiência cardíaca congestiva.
d) Doença cerebrovascular.
e) Insuficiência renal.
 Como vimos: opção A correta!
 Classe de Risco Pontos Letalidade
 I Vide parágrafo anterior 0.1%
 II < 70 0.6%
 III 71-90 2.8%
 IV 91-130 8.2%
 V > 130 29.2%
Características Pontos
1- Reside em abrigo + 10
2- Neoplasia maligna ativa + 30
3- Doença hepática + 20
4- Insuficiência cardíaca + 10
5- Doença cerebrovascular + 10
6- Doença renal + 10
7- Confusão mental + 20
8- FR ≥ 30 ipm + 20
9- PA sist. < 90 mmHg + 20
10- Tax. < 35ºC ou ≥ 40ºC + 15
11- FC ≥ 125 bpm + 10
12- pH < 7,35 + 30
13- Ureia ≥ 30 mg/dl + 20
14- Sódio < 130 mEq/L + 20
15- Glicose ≥ 250 mg/dl + 10
16- Hematócrito < 30% + 10
17- PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90% + 10
18- Derrame pleural + 10
ESCORE DE PONTOS PORT
HOMEM: ESCORE = IDADE (ANOS) + PONTUAçÃO OBTIDA
MULHER: ESCORE = (IDADE [ANOS] – 10) + PONTUAçÃO OBTIDA
Como definimos este primeiro grupo? São 
aqueles < 50 anos, com estado mental pre-
servado, FC < 125 bpm, FR < 30 irpm, PAS > 
90 mmHg, temperatura entre 35 e 40ºC e sem 
história de neoplasias, ICC, doença cerebro-
vascular, doença renal ou doença hepática. 
Se qualquer uma destas características esti-
ver presente, o indivíduo não pertence mais 
à classe I e deve ser classificado segundo a 
tabela a seguir.
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 25Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
CurB-65
Composição do escore CURB-65
Sigla Variável Alteração Pontua- 
 ção
 C Confusão Presente 1 
 mental
 U Ureia ≥ 43 mg/dl* 1
 R Respiração FR ≥ 30 irpm 1
 B “Baixa” pressão PAS < 90** 1 
 arterial ou 
 PAD ≤ 60 mmHg
 65 Idade ≥ 65 anos 1 
* > 50 mg/dl pela SBPT.
CURB-65: 0 ou 1 		 AMBULATÓRIO
 CURB-65: ≥ 2 		 INTERNAÇÃO
As diretrizes da ATS/IDSA sugerem que pode 
haver necessidade de internação em terapia 
intensiva em caso de CURB-65 ≥ 3.
*Algumas referências podem trazer o pon-
to de corte da ureia como 42 mg/dl. Existem 
algumas diferenças no CURB-65 publicado 
pela SBPT: são elas o valor da ureia (> 50 
mg/dl) e as indicações de internação: consi-
derar internação se CURB-65 = 2 e internar 
se ≥ 3.
**O Harrison considera o ponto de corte para a 
PA sistólica menor OU IGUAL a 90 mmHg (os 
guidelines consideram apenas < 90 mmHg).
A letalidade também pode ser estimada pelo 
valor do escore CURB-65. Veja a seguir:
Pontuação Letalidade
0 0,7%
1 2,1%
2 9,2%
3 14,5%
4 40%
5 57%
Você já deve ter percebido que a Medicina 
não é uma ciência exata. Portanto, a visão 
do médico deve ir além de uma simples 
pontuação! Ele deve considerar a idade do 
paciente, a possibilidade de o paciente tomar 
ou não medicação via oral, o apoio familiar 
que o indivíduo terá durante seu tratamento 
ambulatorial e a presença de comorbida-
des que podem ser “descompensadas” pela 
pneumonia (diabetes, insuficiência cardíaca, 
DPOC). Dessa forma, mesmo com um esco-
re CURB-65 de 0 ou 1, pode ser indicada a 
internação hospitalar, caso o paciente não 
conte com apoio em casa, principalmente 
se for idoso ou se apresentar comorbidades 
agravadas pela infecção.
Também é preciso pesar que as internações 
têm um custo muito maior, prolongam o re-
torno às atividades do dia a dia, além de 
encerrarem maior risco de tromboembolismo 
pulmonar e infecção por agentes mais viru-
lentos e resistentes. Estas informações de-
vem ser consideradas de modo a não haver 
internações desnecessárias.
O consenso da SBPT utiliza 
também a forma simplificada do 
CURB-65, chamada de CRB-65, 
a qual pode ser aplicada inclusi-
ve à beira do leito, pois não inclui 
a dosagem de ureia. Neste caso, 
com apenas um ponto podemos 
indicar internação hospitalar.
A SBPT sugere que a avaliação inicial do pa-
ciente com pneumonia comunitária passe 
pelas seguintes etapas:
1 - Avaliar a presença de doenças associadas;
2 - Avaliar CRB-65;
3 - Avaliar o grau de oxigenação e o compro-
metimento radiológico • SpO2 < 90% – indica-
ção de internação • Radiografia de tórax – Ex-
tensão radiológica – Derrame pleural suspeito 
de empiema;
4 - Avaliar os fatores sociais e cognitivos • 
Ausência de familiar ou cuidador no domicí-
lio – necessidade de observação da respos-
ta ao tratamento • Capacidade de entendi-
mento da prescrição;
5 - Avaliar os fatores econômicos • Acesso aos 
medicamentos • Retorno para avaliação;
6 - Avaliar a aceitabilidade da medicação oral;
7 - Julgamento clínico.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELoTAS – 
UCPEL 
Assinale a opção que não faz parte da ava-
liação prognóstica sugerida pela Sociedade 
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para 
Pneumonia comunitária.
a) Dosagem de ureia sérica. 
b) Avaliação do estado mental. 
c) Frequência cardíaca.
d) Frequência respiratória.
e) Pressão arterial.
 Prognóstico na PAC? Referência ao CURB-
65, que utiliza estado mental, ureia sérica, FR, 
PA e idade para avaliação do prognóstico. 
Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
HoSPITAL MATERNIDADE THEREZINHA DE 
JESUS – MG
Durante o plantão de um médico recém-for-
mado em um pronto atendimento de Juiz de 
Fora, chega um paciente de 50 anos, branco, 
desempregado, com queixa de tosse produtiva 
há 48 horas, dor torácica e febre não aferida. 
Veio à consulta sem acompanhante, e informa 
mal sobre comorbidades. Durante atendimento 
apresentou vômitos, que segundo o paciente 
tem sido recorrente o dia todo. Exame físico: PA 
110x80 mmhg, FC 90 bpm, FR 20 ipm, Glasgow 
15, MV presente com crepitação grosseira em 
ClíniCa MédiCa - VoluMe 7 26Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
base direita. Sobre o caso clínico assinale a 
alternativa mais CoRRETA: 
a) Com base nos critérios de CRB-65 seria 
indicado internação, com antibiótico venoso, 
pela alta taxa de mortalidade nesses pacientes.
b) Após inicio do tratamento é obrigatório o 
controle radiológico semanal e 6 meses após 
resolução do quadro.
c) Diante do quadro clínico instável torna-se 
imperativo tratamento em unidade intensiva. 
d) Está recomendado internação para antibióti-
co venoso, pela impossibilidade de via oral no 
momento e condições socioeconômicas.
 O quadro pneumônico desse paciente é bas-
tante aparente para nós. Após o diagnóstico 
de pneumonia devemos decidir onde será o 
tratamento. Será em casa ou no hospital? O 
julgamento clínico é o mais importante aqui, 
mas existem critérios que nos ajudam a tomar 
tal decisão. Um deles é o CURB-65. As dire-
trizes brasileiras propõem o CRB-65, para ser 
realizado à beira do leito, quando não dispomos 
do valor da ureia. Esse paciente não pontua no 
CRB-65, e, por esse critério, deveria ser manda-
do para casa (com um ponto já poderia ter sido 
internado – A e C erradas). No entanto, como 
acabamos de estudar, não devemos atentar 
apenas a escores em casos como este: observe 
que o paciente refere estar vomitando de forma 
incoercível, o que deixa a via oral indisponível no 
momento, fazendo-o ter indicação de internação 
pelo menos para receber a primeira dose do