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FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA
CONTEÚDO 2 – TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO
  
O termo torcicolo se origina a partir de duas palavras latinas tortus, que significa torto, e collum, que siginifica pescoço, sendo a terceira anomalia congênita mais comum do sistema músculo esquelético, ficando atrás somente da luxação congênita do quadril e do pé torto congênito. É uma deformidade assimétrica da cabeça e pescoço ocasionada por uma fibrose e encurtamento unilateral do músculo esternocleidomastóideo, que provoca uma inclinação da cabeça para o lado afetado e uma rotação da face para o lado oposto, geralmente se manifestando no período neonatal ou em lactentes. 
  
Existem relatos de Hipócrates da sua identificação que antecedem 2000 anos, mas a condição se tornou realmente conhecida na antiguidade quando Alexandre “O Grande” sofreu da deformidade, sendo chamado de “o herói do torcicolo”. Após esta menção histórica, se tornou uma condição mais bem definida por estudos histológicos e de imagens como ultrassonografia e ressonância magnética, mostrando a atrofia muscular e a fibrose intersticial.
  
A incidência é de um para 250 nascidos vivos, com predominância para o sexo masculino, sendo o lado direito mais acometido. Sua etiologia ainda não está esclarecida, não existindo até o momento consenso na literatura a esse respeito. Várias teorias propõem hipóteses, tais como teoria pré-natal (mau posicionamento intra-uterino), tocotraumatismo cervical, síndrome compartimental, infecção, isquemia arterial, obstrução venosa, hereditariedade, ou mesmo como uma forma de distrofia muscular congênita localizada. A história de complicações no parto é notado em 30 a 60% dos pacientes com torcicolo. A associação com displasia congênita do quadril é comumente relatada na literatura, variando de 2 a 29%, e também com paralisia obstétrica, podendo ocorrer em 51% dos casos. 
  
O diagnóstico é feito clinicamente, observando-se a postura com inclinação ipsilateral e rotação contralateral da cabeça, além das limitações nos movimentos do pescoço e elevação do ombro no lado do músculo encurtado. À palpação, percebe-se um nódulo endurecido, não depressível, indolor e de aspecto fusiforme, que pode estar presente em aproximadamente 20% dos pacientes. Este nódulo é frequentemente identificado nos primeiros dias de vida, podendo se desenvolver ao longo das semanas seguintes, com tendência a regressão e desaparecimento completo até o oitavo mês de vida. Devido à posição classicamente adotada, ocorre uma pressão assimétrica no crânio e nos ossos da face em desenvolvimento, levando a um remodelamento destes e resultando em assimetrias faciais e cranianas, como a plagiocefalia.
  
O diagnóstico diferencial se faz necessário devido à ocorrência freqüente de causas não musculares de torcicolo, como causas neurológicas, ósseas, oculares, auditivas, inflamatórias e malformações. A confirmação diagnóstica é usualmente realizada através da ultrassonografia, que apresenta um importante potencial clínico e aplicação não só para o diagnóstico, mas também para o estabelecimento de prognóstico e monitoramento do progresso e evolução do tratamento realizado. A ressonância magnética tem se mostrado pouco efetiva com custo-benefício desfavorável e, por vezes, desnecessária na avaliação do TMC. 
  
Mesmo não havendo uma uniformização da sistemática terapêutica, há praticamente um consenso na literatura que o tratamento inicial de escolha é clínico, por meio da fisioterapia. O princípio do tratamento para o TMC seria uma intervenção precoce através do tratamento conservador e, não havendo melhora do quadro, a cirurgia pode ser indicada. Quanto mais precoce for a intervenção fisioterapêutica, melhores são os resultados, pois a contratura do músculo esternocleidomastóideo pode não estar totalmente instalada e as deformidades cranial e facial poderão ser prevenidas. Em pacientes submetidos ao tratamento precoce com protocolo intensivo de exercícios de alongamento passivo, não há necessidade alguma de tratamento cirúrgico, sem justificativa para tal procedimento antes de um ano de vida. Cerca de 90% a 95% das crianças tendem a melhorar antes do primeiro ano de vida e 97% melhoram se o tratamento for iniciado nos primeiros seis meses. Na literatura, é possível perceber que a eficiência do tratamento fisioterápico seguido com rigor é positiva na maioria dos trabalhos apresentados, variando de 63% a 100% de resultados positivos. O tempo de duração e o sucesso final do tratamento estão diretamente associados com a restrição inicial de movimento, idade inicial, presença ou não do nódulo e achados ultrassonográficos.
  
Ao iniciar o tratamento, o fisioterapeuta deve realizar uma avaliação minuciosa do quadro, observando o aspecto geral da criança, especialmente a posição da cabeça em relação ao tronco. A palpação do músculo deve ser realizada com objetivo de identificar o nódulo que, se presente, será notado o seu tamanho. O fisioterapeuta deve estar atento para qualquer sinal de dor à palpação ou aos movimentos. A avaliação da amplitude é feita realizando a movimentação passiva da cabeça e estimulando a movimentação ativa atraindo a atenção do bebê. O registro da mobilidade passiva e ativa é obtido pela goniometria, especialmente para os movimentos de inclinação lateral e rotação da coluna cervical, dados estes importantes para o acompanhamento da evolução e resultados do tratamento. Com a cabeça do bebê colocada na posição neutra, com o rosto voltado para cima, avalia-se o grau de assimetria facial e craniana. Nesta mesma posição, é possível realizar o registro das assimetrias através do uso de fotografia. Utilizando a imagem fotográfica, traça-se uma linha horizontal passando pelos ombros e outra linha passando através do centro dos olhos, identificando assim o grau de desnivelamento dos mesmos. Este registro também pode ser útil para o seguimento da evolução terapêutica e para servir como parâmetro de objetivo de tratamento, no qual se pretende alcançar a correção da posição da cabeça em relação ao tronco tendo como meta o nivelamento das linhas traçadas na avaliação inicial.
  
O tratamento fisioterápico compreende essencialmente o trabalho de alongamento do músculo esternocleidomastóideo, a fim de ganhar a extensibilidade máxima deste músculo reduzindo assim a sua contratura e a fibrose consecutiva das fibras musculares. Esta abordagem deve estar somada à mobilização da coluna cervical em todos os planos de movimento, incentivando também a correção ativa por parte da própria criança e, desta forma, prevenindo assimetrias compensatórias de crânio, face, olhos e tronco. 
  
O alongamento pode ser realizado em diferentes posicionamentos, seja com a criança posicionada em decúbito dorsal ou lateral, o que for mais conveniente para o fisioterapeuta e confortável para a criança. O mais importante é que as mãos do fisioterapeuta estejam bem posicionadas, com uma delas estabilizando o ombro de modo a fixar a inserção esternoclavicular do músculo, e a outra segurando a cabeça realizando a maior inclinação lateral possível, podendo estar acompanhada de rotação. A inclinação é sempre realizada na direção contralateral da deformidade e a rotação para o mesmo lado, seguindo o princípio básico do alongamento do músculo esternocleidomastóideo. São indicadas três etapas diferentes de alongamento, sendo que a primeira consiste em realizar apenas o movimento de inclinação lateral, depois apenas o movimento de rotação e por último a associação da inclinação com a rotação. Devem ser realizadas no mínimo três séries de pelo menos 30 segundos de manutenção e alongamento efetivo, para cada uma das etapas citadas, repetidos de três a cinco vezes ao dia. Por este motivo, o treinamento dos pais ou responsáveis para a realização do alongamento é fundamental para o sucesso do tratamento, pois a maior parte deste trabalho deve ser realizada pelos mesmos. 
  
As orientações aos cuidadores consistem não somente na realização de exercíciosdomiciliares, mas também nos estímulos à movimentação ativa, posicionamento do bebê no berço, sentado ou no colo, e posição para amamentação, sempre favorecendo a correção da deformidade. O trabalho de alongamento deve ser colocado como regra na rotina diária da criança, podendo ser associado a procedimentos rotineiros como, por exemplo, as trocas de fraldas. 
  
A estimulação da movimentação ativa pode ser realizada antes ou depois de aplicar a manobra de alongamento, promovendo a movimentação ativa da cabeça através de estímulos auditivos ou visuais que chamem a atenção da criança, levando a realização dos movimentos até a maior amplitude ativa possível.
  
Na persistência da contratura, deformidade e assimetrias além do primeiro ano de vida, a despeito do tratamento conservador, a correção cirúrgica passa a ser indicada. A intervenção cirúrgica envolve a liberação do músculo distalmente em uma ou em ambas as cabeças, dependendo da gravidade, ou a tenotomia proximal, distal ou ambas, dependendo também da idade da criança.
  
No pós-operatório, é indicada a imobilização com órtese ou colar cervical por um período que pode variar de quatro a seis semanas, dependendo da evolução da cicatrização. Neste período de imobilização apenas movimentos passivos poderão ser realizados, com início precoce a partir do terceiro ou quarto dia de pós-operatório. A movimentação ativa é liberada após a retirada da imobilização, estimulando a recuperação dos movimentos cervicais, juntamente com o trabalho de alongamento. Mesmo após a cirurgia, os alongamentos são fundamentais para o ganho de amplitude de movimento e para a manutenção da correção cirúrgica obtida, seguindo as mesmas regras estabelecidas no tratamento conservador. É essencial que este trabalho de manutenção seja realizado para evitar o risco de recidivas. Para tal, dependendo da idade da criança, a sua participação no tratamento passa a ser considerada como crucial para o sucesso do mesmo, com a orientação de exercícios ativos e exercícios de auto-alongamento os quais deverão ser realizados diariamente. A correção postural pode ser obtida através de exercícios de conscientização e auto-correção, utilizando, por exemplo, o recurso do espelho e treino de marcha equilibrando objetos sobre a cabeça.As assimetrias mais graves que podem ter surgido por conseqüência da deformidade, tais como escolioses e defeitos visuais, merecem muitas vezes uma abordagem de tratamento mais específico.
CONTEÚDO 3 – PÉ TORTO CONGÊNITO
O Pé Torto Congênito (PTC) é uma deformidade complexa que compromete as principais estruturas músculo-esqueléticas distais ao joelho, que pode ocorrer de forma isolada ou associada a outras patologias. Sua incidência atinge de um a dois bebês em cada 1000 nascidos vivos, podendo ocorrer variações entre as raças e entre o padrão hereditário familiar, sendo o sexo masculino o mais atingido numa proporção de 2:1, porém, não se conhece a causa dessa diferença.
  
A etiologia do PTC não está esclarecida, mas aparentemente pode ser considerada de origem multifatorial, devido à grande variabilidade dessa anomalia no que se refere ao grau de deformidade, resistência ao tratamento clínico e presença de outras malformações associadas. Fatores genéticos e ambientais também desempenham um papel importante no seu aparecimento.
  
São encontrados vários tipos de PTC, o mais conhecido é o pé eqüino-cavo-varo, que se caracteriza por equinismo acentuado de retro e antepé, varismo de retropé ou angulação medial do calcâneo, adução e supinação do antepé e cavo plantar acentuado na região do médiopé, no qual todas essas alterações podem estar presentes associadas ou não, dependendo da severidade da lesão. Na deformidade, normalmente é encontrada uma subluxação medial e plantar do complexo articular que envolve os ossos tálus, calcâneo, navicular e cubóide.
  
          O diagnóstico pode ser realizado mesmo antes do nascimento através da identificação da deformidade na ultrassonografia pré-natal. Quando o mesmo não acontece, é nitidamente visível logo ao nascimento, pois o aspecto externo do pé é bem característico. A avaliação inicial deve incluir uma anamnese dos pais, procurando alguma relação da deformidade com as condições gestacionais, história familiar e antecedentes. Inclui também a avaliação clínica e radiográfica, além da sua classificação, o que servirá para melhor indicação e controle do tratamento. 
  
Há diversos sistemas para classificar a gravidade do PTC e uma das dificuldades de se avaliar o resultado do tratamento tem sido o grande número de estudos que não revela a severidade inicial da deformidade. Portanto, acredita-se que a sua graduação é fundamental para comparação dos métodos de tratamento e de seus efeitos. Nos últimos anos, os sistemas mais utilizados foram o de Dimeglio e Pirani, ambos com boa reprodutibilidade e confiabilidade na prática clínica.
  
A classificação de Dimeglio consiste em quatro parâmetros, que inclui o equino no plano sagital, o varo no plano frontal, a derrotação do bloco calcâneo-antepé (supinação) e a adução do antepé, ambas no plano horizontal. Cada parâmetro é avaliado quanto à redutibilidade, aplicando-se uma escala de quatro pontos a partir do grau de deformidade residual; também se adiciona mais um ponto na presença de cada uma das quatro outras alterações observadas, como presença de prega posterior, prega medial, cavo e condição muscular ruim.
  
A classificação de Pirani constituída em seis sinais clínicos de contratura, que compreende duas partes: as deformidades do médiopé e do retropé. Nas deformidades do médiopé se avalia a curvatura da borda lateral, prega medial e a cobertura da porção lateral da cabeça do tálus. No retropé se avalia a prega posterior, rigidez do equinismo e posição da tuberosidade do calcâneo.
  
Existem diversas formas ou técnicas de tratamento, tanto conservadores como cirúrgicos, ambos com o objetivo de tornar o PTC um pé plantígrado, funcional e indolor até o início da marcha.
  
Iniciado em todos os lactentes, o tratamento conservador é baseado nos princípios de manipulação para correção das deformidades e manutenção da correção obtida. Seu bom resultado depende da precocidade do início do tratamento, do grau de deformidade e rigidez do pé. Contudo, atualmente muito se discute acerca do mais eficaz método para tratar esta alteração.
  
A última década foi marcada por uma transição do tratamento cirúrgico, como principal escolha para abordar o PTC, para o tratamento conservador, com a finalidade de se obter pés com maior mobilidade e flexibilidade, menos dor e bom aspecto estético. Contudo, nota-se que enquanto detalhes de procedimentos cirúrgicos são facilmente encontrados na literatura, raramente técnicas conservadoras são descritas de maneira minuciosa.
  
As abordagens de tratamento conservador encontradas na literatura e mais amplamente utilizadas são as técnicas de Kite, Ponseti e o método francês, que serão descritas enfatizando os seus diferenciais durante o manejo, para facilitar a compreensão dos resultados apresentados na tentativa de corrigir esta deformidade congênita.
  
A técnica de Kite preconiza a correção de forma sequencial, que se inicia pela abdução do antepé, seguida da correção do varo do calcâneo e por fim do equino. Esse método derivou de três pontos de pressão, onde o primeiro ponto é realizar a distração do antepé com uma mão, enquanto a outra segura na extremidade anterior do calcâneo e o mantém posteriorizado; após alongar o pé, o polegar puxa o tálus para o sentido medial e o dedo indicador empurra o navicular para o sentido lateral, ficando o calcanhar evertido e o antepé abduzido. Essa manobra é considerada por Ponseti, como o "erro de Kite", pois o calcâneo somente poderá ser evertido, depois de estar abduzido ou rodado lateralmente abaixo do tálus.
  
Após essa mobilização é aplicado gesso com abdução do antepé contra o fulcro da articulação calcâneo-cubóidea. Esse gesso é estendido até o joelho com eversãoe leve rotação lateral do pé e, após essa correção de adução do antepé e varo de calcanhar, o pé é gradualmente dorsifletido para corrigir o eqüino. Os gessos utilizados serão substituídos em média duas vezes por semana e após a correção completa será utilizada uma órtese de Phelps para manter a correção e impedir recorrências.
  
O tratamento com a técnica de Ponseti para o PTC foi iniciado na América do Norte em meados de 1940 e se tornou recentemente em muitos países a primeira opção de tratamento, que consiste em manipulações durante semanas, buscando o alongamento de tecidos moles.
  
A primeira manobra visa corrigir o cavo, uma mão estabiliza a cabeça do tálus, enquanto a outra realiza a supinação do antepé. Após isso, mantendo a supinação, é realizada uma abdução enquanto a outra mão realiza uma leve contrapressão no fulcro da cabeça lateral do tálus e, dessa forma, a adução do antepé e cavo do retropé são simultaneamente corrigidos.
  
Após as manipulações, é confeccionado um gesso inguinopodálico para manter a correção, com trocas semanais, pelo período de cinco a sete semanas, e a cada troca, a manipulação é realizada. Uma vez corrigido o pé, utiliza-se uma órtese de Dennis Brown em 60° de rotação lateral e dorsiflexão do pé, que é utilizado em tempo integral por três meses e posteriormente a esse período, é utilizado apenas de noite entre dois e quatro anos de idade. A utilização da órtese de abdução serve para evitar recorrências, sendo de grande importância a participação da família durante essa fase. A órtese é essencial no tratamento com a técnica de Ponseti, garantindo bons resultados.
  
A tenotomia percutânea do tendão de Aquiles ou a transferência do tibial anterior são partes integrantes do tratamento realizado no método de Ponseti, sendo que, a tenotomia é indicada quando se tem uma deformidade residual do retropé e a transferência do tibial anterior é indicada quando persistem a supinação e adução do antepé. Este procedimento cirúrgico ocorre em torno dos dois e quatro anos, sendo que nesses casos, o gesso será utilizado por mais três semanas.
  
Além de seguir todo o protocolo do Método de Ponseti, uma equipe apropriada é muito importante para sucesso no tratamento, pois fisioterapeutas bem treinados com a técnica de Ponseti conseguem confirmar um grande benefício em centros de atenção secundária e terciária, se tornando uma opção efetiva no tratamento do PTC.
  
O método francês, conhecido também como método funcional, foi desenvolvido em 1970 por Masse e Bensahel. A técnica consiste em mobilização diária realizada por fisioterapeutas habilidosos, com estimulação dos músculos ao redor do pé (principalmente os fibulares) e, para manter a correção obtida, é realizado imobilização temporária com fitas elásticas e não-elásticas, gessos e órteses.
  
Ao realizar esta técnica o profissional deve considerar inicialmente que o pé neonatal é frágil, podendo apresentar apenas 35% de ossificação, as cartilagens são maleáveis e, ao mesmo tempo, as estruturas fibrosas são resistentes. Portanto, a mobilização deve ser delicada, pois a região médio-társica cede com muita facilidade, devendo ser realizada considerando cada uma das principais alterações ósseas e articulares presentes, tais como as luxações talo-navicular, calcâneo-cuboídea, calcâneo-talar e a sub-luxação do tálus.
  
Durante a mobilização, deve-se evitar: forçar o pé em bloco na direção lateral e plantar, o que não corige a deformidade; corrigir a supinação abaixando o primeiro metatarso, o que agrava o cavismo; fazer movimentos de torção na médio-társica, o que pode gerar um pé escoliótico; e forçar a dorsiflexão a partir do antepé, o que pode gerar uma deformidade em mata-borrão do pé.
  
Essas intervenções devem ser realizadas diariamente pelo fisioterapeuta na ordem prescrita e depois são aplicadas bandagens para manter o grau de movimento passivo alcançado durante a sessão e para manter a posição, e que devido à sua flexibilidade, permite a realização de exercícios. A bandagem simples deve corrigir a adução do antepé, a supinação do médiopé, o varismo e o equinismo.
  
A correção deve ser obtida até por volta do terceiro mês de vida. Do terceiro ao nono mês continua-se o tratamento com mobilização e bandagem, com o objetivo de manutenção, e após esta fase, poderá ser indicada o uso de órteses. Após o início da marcha, deve-se estimular o adequado apoio plantar e o fortalecimento muscular.  
  
No início dos anos 90, foi introduzida ao método Francês a mobilização passiva contínua (MPC), que objetivava uma mobilização adicional nos pés das crianças durante o período de sono, com uso recomendado de 10 ou até mais de 18 horas por dia, no primeiro mês de utilização. Após as mobilizações diárias e fisioterapia, o pé é envolvido numa placa horizontal que é conectado ao aparelho e que promove movimentos contínuos aos eixos do retropé. Primeiramente o grau de amplitude do pé é testado manualmente e o aparelho é ajustado de acordo com a flexibilidade, quando alguma resistência anormal é detectada, o aparelho pára e inverte o movimento, sendo necessário que a criança esteja relaxada. A tenotomia percutânea pode ser realizada nos primeiros meses e a fisioterapia deve ser novamente iniciada após a remoção do gesso. Se o programa não for bem sucedido, uma cirurgia pode ser necessária.
  
É possível considerar a técnica de Kite como a precursora do tratamento conservador para o PTC, apesar de nos últimos 10 anos não ter sido utilizada com grande frequência. Em contraste à técnica de Ponseti, que tem sido longamente debatida entre os especialistas da área atualmente. O método Francês tem sido pouco citado, utilizado por grupos específicos de profissionais.
  
Na literatura, o método de Ponseti apresenta superioridade em relação aos outros protocolos de tratamento conservador, no que se refere ao menor número de engessamentos, menor número de reincidências das deformidades e baixa taxa de pés que necessitam de cirurgias.
  
Nos trabalhos encontrados nestes últimos dez anos, os autores consideram que os resultados inferiores relacionados à técnica de Kite, podem ser atribuídos a uma maneira incorreta de manipular o pé, pois a contra pressão, que se aplica na articulação calcâneo-cubóidea, é o que leva ao atraso ou baixa taxa de correção.
  
A utilização do método Francês revelou resultados bons na taxa de correção, contudo quando adicionado o aparelho de MPC, esta técnica apresentou um custo relativamente alto, o que não condiz com a realidade de países em desenvolvimento como o Brasil, sendo uma grande desvantagem quando comparado à técnica de Ponseti.
  
O sucesso do método Ponseti se deve a correção simultânea das deformidades, corrigindo o cavo com a supinação do antepé e abduzindo todo o pé sobre o tálus sem tocar no calcanhar, sendo considerada a maneira correta de se corrigir o varo de retropé. Uma fase considerada indispensável do protocolo de Ponseti é a utilização correta da órtese de abdução, pois ela mantém a correção obtida e impede reincidências, garantindo o sucesso nos resultados.
  
Nos estudos, é consenso entre os métodos conservadores que a manipulação do pé é uma fase crucial no tratamento do PTC, entretanto, não há uma especificação ou padronização do tempo de manipulação adequada para cada intervenção. É considerado como um detalhe fundamental para o fisioterapeuta seguir adequadamente a sequência das correções descritas no protocolo, fator este que também pode determinar o sucesso do tratamento.
  
Na ocorrência de resultados insatisfatórios com o tratamento conservador, considerados a partir da resistência à correção, manutenção da deformidade e rigidez do pé, segundo critérios clínicos e radiográficos, após o quinto ou sexto mês de vida, passa a ser indicado o tratamento cirúrgico. Várias técnicas cirúrgicas são descritas na literatura, com diferenças principalmente em termos de via de acesso, mas os princípios são os mesmos, ou seja, uma liberação de partes moles posterior,medial, lateral e plantar. Esta liberação deve ser feita de forma seletiva, o que significa dizer que todas as estruturas de partes moles que se encontrarem encurtadas ou retraídas devem ser liberadas, sejam elas capsulares, ligamentares ou musculotendíneas. Juntamente, as articulações luxadas e/ou subluxadas devem ser reduzidas e mantidas, às vezes, com fixação interna.
  
Após a cirugia, o pé operado é mantido imobilizado com tala gessada, o que facilita a realização de curativos pós-operatórios. A retirada da fixação interna é realizada em torno da terceira ou quarta semana de pós-operatório e, em seguida, o pé é colocado em gesso coxo-podálico, inicialmente na posição de eqüino e com ganho progressivo de dorsiflexão, por mais 45 dias. Após 10 a 12 semanas, o gesso deverá ser substituído por órtese suro-podálica e iniciada a fisioterapia. 
  
Os principais objetivos da fisioterapia no pós-operatório incluem o ganho de amplitude de movimento especialmente para dorsiflexão e eversão, a liberação de aderências e retrações cicatriciais, o alongamento de estruturas encurtadas e retraídas com ênfase nos músculos tríceps sural e tibial posterior, a estimulação do fortalecimento muscular focando o tibial anterior e os fibulares, o treino de marcha estimulando o apoio plantígrado dos pés evitando, desta forma, a recidiva da deformidade.
  
CONTEÚDO 4 – DOENÇAS DO QUADRIL INFANTIL
 
DISPLASIA CONGÊNITA DE QUADRIL
  
É consenso atualmente entre os pesquisadores que o termo displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é a expressão mais utilizada. Este termo, mais abrangente, refere-se a um desenvolvimento anormal em uma ou mais estruturas que constituem a articulação do quadril, podendo ir desde uma displasia acetabular leve até a luxação desta articulação. 
  
            A maioria dos autores comprovou que a Luxação Congênita do Quadril (LCQ), condição na qual a cabeça femoral está completamente separada do acetábulo já ao nascimento, nada mais é do que uma consequência da Displasia Congênita do Quadril (DCQ). Nas situações em que a articulação do quadril não nasce totalmente luxada, caso a displasia não seja diagnosticada e tratada na época adequada, pode ocorrer a tendência a luxação devido à ação da musculatura e à frouxidão da cápsula articular.
  
            Para se determinar a incidência, deve-se considerar a duas condições – a luxação e a displasia do quadril. A incidência da LCQ pode variar de 1 a 15/1000, enquanto que a DCQ pode estar presente em até 10% das crianças nascidas vivas.
  
Trata-se de uma das malformações congênitas mais freqüentes em ortopedia, podendo-se, por isto, deduzir o quanto é importante detectar essa anomalia nas crianças desde os primeiros meses de vida e tratá-la de forma adequada. O diagnóstico deve ser o mais precoce possível, pois dele dependerá o sucesso do tratamento. Feito antes do 3º mês de vida pode representar até 100% de bons resultados nos casos tratados.
  
            O exame clínico deve ser feito com a criança relaxada, evitando-se proceder ao exame com a criança em estado de tensão e devendo-se observar a existência de alterações, tais como: assimetrias ou encurtamentos dos membros inferiores, limitação da abdução ou um excesso de rotação externa no lado afetado, hipotrofia de um membro em relação ao outro, proeminência do grande trocânter no lado afetado, assimetria das pregas inguinais e glúteas.
  
A manobra de Ortolani (1937) permanece como o principal teste para o diagnóstico clínico da DCQ, no qual o paciente é colocado em posição supina no leito de exame, com as articulações coxo-femorais e joelhos em 90º, as coxas aduzidas e ligeiramente rodadas medialmente. Ao realizar um movimento firme de abdução e de leve rotação lateral das coxas, observa-se a sensação tátil, e às vezes audível de um ressalto.
  
            Como manobra complementar no diagnóstico, pode ser realizada também a manobra de Barlow (1962). Com a criança em supino na mesa, quadris em 90º e joelhos totalmente fletidos, o dedo médio do examinador é colocado sobre o grande trocânter e o polegar na porção interna da coxa sobre o pequeno trocânter. As coxas devem ser levadas em abdução e ao ser realizado o movimento de supinação da mão é exercida uma força sobre o grande trocânter. Se notarmos que a cabeça femoral entra no acetábulo, podemos concluir que a mesma estava luxada. Na mesma posição, realiza-se um movimento de pronação da mão do examinador, aplicando a força sobre o polegar, podendo-se com isso deslocar ou não a cabeça do fêmur, concluindo-se que o mesmo é luxável.
  
            O tratamento deve-se iniciar o mais breve possível. A terapêutica de um recém nascido é muito mais eficaz, e até certo ponto mais fácil, do que o de uma criança de mais idade. Basicamente é fundamentado em manter-se o contato concêntrico da cabeça femoral no acetábulo displásico e, com isso, estimular a reconstituição íntegra da cavidade acetabular. O tratamento ortopédico deve ser realizado de acordo com a faixa etária.
  
No recém-nascido, de zero a seis meses, é indicado o uso de órtese abdutora (suspensório de Pavlik) por um período de três a seis meses, até a estabilidade da articulação avaliada clinicamente e radiologicamente. De seis a 12 meses, considera-se diagnóstico tardio e o tratamento consta resumidamente de tração articular e redução sob anestesia, seguida de imobilização em gesso pelve podálico na posição humana de Salter (flexão e abdução dos quadris) mantida por um período de quatro a cinco meses, e nos casos de instabilidade pós-redução, efetua-se a tenotomia dos tendões adutores do quadril. Após a idade da marcha, preconiza-se o tratamento cirúrgico, utilizando-se comumente a acetabuloplastia de Salter.
  
As possíveis aderências na cápsula articular e a imobilização, devido ao aparelho gessado pós-operatório e/ou tração pré-operatória, contribuem para uma osteopenia e prejudicam a nutrição da cartilagem, comprometendo a biomecânica articular e aumentando o risco de limitações dos movimentos do quadril.Estes fatos são motivos de constante preocupação na reabilitação pós-operatória desta articulação.
  
A fisioterapia tem atuação principalmente no pós-operatório, onde se deve realizar avaliação da amplitude de movimento (ADM), da força muscular de quadril e joelho e testes especiais. Os movimentos que devem ser avaliados no pós-operatório são: flexão de quadril (normalmente limitada por associação ao encurtamento da musculatura flexora, visto que o gesso mantém o quadril em aproximadamente 100º de flexão), extensão, rotação medial e lateral, adução e abdução de quadril.
  
Após a retirada da imobilização gessada, devemos enfatizar a mobilidade de rotação medial do quadril e abdução, movimentos bastante limitados no pós-operatório. A redução cirúrgica da LCQ e o tempo de imobilização, que gira em torno de quatro a seis semanas, acarretam muita rigidez articular, a qual deve ser tratada o mais rapidamente possível.
  
Os exercícios de alongamento muscular devem ser iniciados logo após a retirada do gesso. Todos os músculos devem ser alongados e os principais que evoluem com encurtamento são: ílio-psoas, reto-femoral, adutores de quadril e rotadores mediais.
  
O fortalecimento muscular deve ser instituído tão logo aconteça a retirada da imobilização. Deve-se trabalhar a força de todos os grupos musculares, tanto de quadril como dos que atuam no joelho.
  
A abordagem e o trabalho objetivando fortalecimento muscular no pós-operatório de LCQ priorizam: abdutores, extensores de quadril, quadríceps e isquiotibiais. A carga sobre o membro operado inicia entre seis a oito semanas de pós-operatório, juntamente com a recuperação e o treino de marcha.
  
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
  
Em 1910, Legg nos Estados Unidos, Calvé na França e Perthes na Alemanha descreveram independentemente a moléstia como entidade única e de causa desconhecida. Trata-se de uma doença auto-limitada, caracterizada pela necrose avascular idiopática da cabeça femoralque acomete o esqueleto imaturo. 
  
            A incidência varia de 0,48 a 11,1 por 100.000 habitantes, acometendo normalmente crianças do sexo masculino em uma proporção de 4:1, na faixa etária dos dois aos 12 anos, a raça branca é mais acometida e existe relação familiar em um quinto dos casos. É bilateral em 20% dos indivíduos, a idade óssea é retardada em 90% dos casos e as crianças acometidas normalmente são mais baixas que a média da população, porém com peso normal ou aumentado. 
  
            Acredita-se que a Doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) ocorra em conseqüência de uma interrupção do suprimento sanguíneo para a epífise proximal do fêmur, porém a sua origem permanece desconhecida. Diversos fatores já foram relacionados à sua etiologia, embora nenhum deles tenha sido definitivamente determinado como agente causal da doença, dentre eles o trauma e/ou variações anatômicas vasculares.
  
            A doença é considerada como auto-limitante devido à capacidade de revascularização espontânea e conseqüente reossificação da cabeça femoral. Desta forma, é dividida em fases que se caracterizam pela seqüência evolutiva da doença. Inicia com a necrose do núcleo de ossificação da cabeça, com acúmulo de tecido morto entre as trabéculas. A fase seguinte é caracterizada pela fragmentação com reabsorção dos tecidos e a reposição de osso imaturo. A consistência do osso novo que está formado dentro da cabeça, deixa-a vulnerável à fratura osteocondral, provocando deformações secundárias. Na fase de reossificação, a cabeça femoral readquire sua consistência de osso normal, podendo apresentar-se com deformidades variáveis de contorno. Já no período definitivo, onde é atingida a maturidade esquelética, o quadril assume o seu aspecto anatômico definitivo, podendo a cabeça estar esférica ou não.
  
            A manifestação primária normalmente é sinovite e claudicação, seguida de dor inguinal e na face anterior da coxa, comum ao fim do dia, às vezes referida no joelho e também limitação da ADM do quadril, principalmente flexão, abdução e rotação medial. Pode-se observar contratura muscular antálgica, hipotrofia muscular de coxa  e panturrilha e até diminuição do membro afetado, devido achatamento da cabeça femoral, fusão da cartilagem de crescimento e o repouso forçado. O Sinal de Trendelemburg poderá estar positivo devido à deformidade da cabeça e colo femoral, levando a alterações biomecânicas desfavoráveis ao músculo glúteo médio.
  
            O escopo do tratamento é prevenir a deformação da cabeça femoral, a degeneração precoce, manter a mobilidade do quadril e aliviar a dor.
  
Métodos como repouso, tração esquelética e exercícios são citados na literatura como o princípio do tratamento da doença. O tratamento conservador pode iniciar com uso de órteses que mantém a posição de abdução do quadril e centralizam a cabeça femoral, para diminuir a deformidade e deixá-la mais esférica. Porém, estudos retrospectivos demonstram maus resultados do uso isolado destes equipamentos. 
  
A fisioterapia, associada ao repouso, retirada da sobrecarga e tração, contribui para a manutenção da amplitude de movimento, diminuição do espasmo muscular e da dor. Garantir um arco de movimento normal é defendido como fundamental para o crescimento normal da cabeça de forma anatômica. O exercício ativo-assistido, ativo e resistido, com ênfase em extensão, abdução e rotação medial do quadril, auxilia na manutenção do tônus muscular, mobilidade articular e prevenção de atrofia muscular.
  
A hidroterapia com água aquecida é indicada para diminuição do espasmo muscular, muito comum após a sinovite do quadril. A facilitação neuromuscular proprioceptiva, utilizando padrões bilaterais e recíprocos, melhora a condição muscular e estimula a recuperação da força. A crioterapia é usada para redução da dor antes ou após exercícios. 
  
A reabilitação constitui uma fase importante do tratamento, tendo influência positiva sobre os resultados clínicos finais, principalmente quando realizada precocemente. Nota-se que a ausência de um tratamento reabilitacional contribui negativamente no grau de disfunção articular desses pacientes, podendo pôr em risco os resultados esperados com o tratamento, ou até mesmo acarretar um atraso no tempo de recuperação motora ou seqüelas que comprometam a qualidade de vida.
  
            O tratamento cirúrgico é indicado em casos mais graves, com grande extensão da cabeça destruída, muita limitação de ADM e mais idade. As opções cirúrgicas incluem artrodiastase, osteotomias femorais e acetabulares, que visam centralizar a cabeça, diminuir a carga sobre o fêmur e aumentar a cobertura dessa cabeça lateral e anteriormente. Para pacientes que não utilizam imobilização gessada no pós operatório, a fisioterapia pode começar mais cedo, o que proporciona um retorno mais rápido das atividades normais dos pacientes. 
  
            É fundamental que a fisioterapia no pós-operatório inicie com a mobilização passiva do membro operado, ainda no leito, fortalecimento muscular para o membro inferior, com ênfase no ganho de abdução e rotação medial do quadril. O treino de marcha pode ser iniciado ainda no período de internação hospitalar, porém, sem carga no quadril operado, a qual poderá ser liberada após seis a oito semanas de pós operatório.
    
EPIFISIÓLISE OU EPIFISIOLISTESE
 
           A epifisiólise ou epifisiolistese consiste em um escorregamento da epífise femoral proximal, com desvio progressivo do colo femoral em relação à cabeça, que afeta o quadril do adolescente, provocada por um enfraquecimento da placa epifisária da cabeça do fêmur aliado às forças de cisalhamento que atuam sobre a mesma. A doença é comumente apresentada como um deslizamento inferior e posterior da epífise sobre o colo, porém, a cabeça femoral permanece em sua posição normal dentro do acetábulo, enquanto que o colo se desloca na direção superior e anterior.
  
            É provavelmente a doença ortopédica mais comum do quadril do adolescente, podendo incidir na população em uma freqüência de um a três por 100.000. São acometidos dois homens para cada mulher, numa faixa etária entre nove e 16 anos de idade, sendo o aparecimento mais precoce no sexo feminino. Apresenta um risco aumentado para a raça negra, a bilateralidade ocorre em 20 a 30% dos indivíduos, sendo o lado esquerdo mais acometido. Os pacientes são tipicamente mais pesados para a idade, podendo ser caracterizados ou pela obesidade ou por serem excessivamente altos e magros.
  
            A origem da doença, a qual ainda permanece desconhecida, normalmente é referida a possíveis fatores traumáticos, biomecânicos, genéticos, endócrinos ou imunológicos. É possível que existam fatores múltiplos envolvidos no escorregamento. Em cerca de 50% dos pacientes pode existir relação com trauma de variadas intensidades.
  
            A queixa principal é a dor à marcha, acompanhada ou não de claudicação. A dor é intermitente e progressiva, podendo ser referida em região inguinal e região de coxa e joelho, o que pode confundir o diagnóstico. Afirma-se que a epifisiólise deve ser considerada em todo o paciente com idade entre nove e 16 anos, que se apresenta com história de dor na região do quadril, da coxa ou do joelho com claudicação.
  
            Ao exame físico, pode-se observar hipotrofia da coxa relacionada ao desuso e um encurtamento do membro que pode chegar a 2,5 cm. Existem graus variáveis de limitação da flexão, abdução e rotação medial e o membro afetado pode apresentar uma atitude em rotação lateral durante a marcha, associada à adução e flexão. Bastante característico da epifisiólise é o sinal de Drehmann, no qual a flexão passiva do quadril afetado só é possível quando associada à rotação lateral. Neste caso, à medida que o quadril é flexionado, a cápsula posterior fica tensionada para manter a epífise dentro do acetábulo e a posição de rotação lateral e extensão do colo em relação à epífise força a progressiva rotação lateral do membro.A doença pode ser classificada quanto ao tempo de duração dos sintomas em aguda (até duas a três semanas), crônica (após três semanas) ou crônica agudizada (após três semanas com reagudização do processo). E também quanto ao grau de escorregamento, determinado pelo exame radiográfico, em pré-deslizamento, escorregamento leve (zero a 30%), escorregamento moderado (30 a 60%) ou escorregamento grave (maior que 60%).
  
            A epifisiólise é considerada uma urgência ortopédica e a precocidade do diagnóstico é fundamental no que se refere aos resultados do tratamento e evolução do caso. Uma vez feito o diagnóstico, o tratamento deve ser estabelecido de forma imediata, pois existe sempre o risco de progressão do deslizamento, com os objetivos de evitar a progressão da deformidade e prevenir a condrólise e a necrose avascular da cabeça do fêmur. 
  
            O tratamento conservador descrito na literatura é de longa duração, incluindo períodos em tração, repouso no leito e imobilização gessada. Devido aos altos custos, índices de morbidade e ineficiência terapêutica, os mesmos não são mais utilizados. Portanto, as indicações são preferencialmente cirúrgicas nesses casos. Os procedimentos cirúrgicos utilizados atualmente variam desde a fixação in situ, epifisiodeses, osteotomias, osteoplastias e procedimentos de salvação como artrodeses ou artroplastias. 
  
            A fisioterapia é citada na maioria das vezes após o tratamento ortopédico, especialmente no período pós-operatório, com os objetivos de analgesia, melhora da amplitude de movimento articular e da força muscular, e melhora do padrão de marcha.
  
            O método de tratamento mais utilizado é a fixação in situ, por ser considerado um procedimento rápido, pouco traumático e que permite a reabilitação precoce. O início da reabilitação é imediata antes da alta hospitalar, através de mobilização articular precoce com o objetivo de ganho de ADM progressiva, fortalecimento muscular enfatizando a musculatura de coxa e glútea e treino de marcha sem carga no membro operado. Após a alta hospitalar, deve-se progredir com o ganho de ADM especialmente para os movimentos de flexão, abdução e rotação medial do quadril, progredir com o trabalho de fortalecimento muscular e iniciar o treino de marcha com carga progressiva no membro a partir da 4ª a 6ª semana de pós-operatório, na presença de sinais radiográficos compatíveis com a consolidação óssea.
  
 CONTEÚDO 5 – OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
  
O nome Osteogenesis Imperfecta em latim significa:
  
Osteo= osso  +  Gênesis= criação + Imperfecta= Imperfeita
  
Osteogenesis Imperfecta = Criação dos Ossos Imperfeita
 
A Osteogenesis Imperfecta (OI), ou Osteogênese Imperfeita, é uma doença genética relativamente rara (atinge em média 1 a cada 21.000 nascidos) que provoca principalmente a fragilidade dos ossos. Uma deficiência do colágeno (proteína que dá consistência e resistência, principalmente ao osso, mas também à pele, veias e outros tecidos do corpo) do organismo é a responsável pelas características da doença.
Os ossos das pessoas que têm Osteogenesis Imperfecta se quebram com facilidade, ou seja, com elas acontecem fraturas por traumas simples, que não seriam suficientes para provocá-las em outras pessoas: uma pequena queda ou pancada, um esbarrão em algum obstáculo e até mesmo, nos casos mais graves da doença, um movimento do corpo mais brusco. Existem ainda as fraturas espontâneas, que ocorrem sem nenhuma causa aparente.
  
Como conseqüência de fraturas e microfraturas pode haver o encurvamento dos ossos das pernas, braços e às vezes da coluna. Mesmo sem fraturas isso também pode acontecer, pelas características da formação óssea do portador. Outra característica importante da OI é que apesar da sua fragilidade, os ossos se consolidam normalmente, a não ser em casos em que exista alguma deformidade muito grande.
A OI é uma patologia (doença) que, segundo se sabe, existe desde a Antigüidade. Foi encontrada, inclusive, uma múmia egípcia, portadora de Osteogenesis Imperfecta, datada do ano 1000 a.C.  
Estima-se que no Brasil existam pelo menos 12.000 portadores de Osteogenesis Imperfecta. 
 Classificações:
   
Sob o nome Osteogenesis Imperfecta existem alguns tipos diferentes da doença, marcadas por sintomas, hereditariedade e expectativa de evolução também diferentes. O que há de comum entre os tipos é pela impossibilidade dos osteoblastos (as células que constroem os ossos) produzirem osso de boa qualidade.
É natural, portanto, que para entender as diferentes formas de OI alguns pesquisadores venham procurando colocá-las em alguma ordem, separando formas parecidas de acordo com características recorrentes. Algumas classificações da Osteogenesis Imperfecta, baseadas  nos modernos critérios clínicos, genéticos e bioquímicos foram feitas nos últimos anos. Mas devemos estar cientes de que servem apenas como referências e de que não constituem um fato para todos os portadores de OI, cuja variabilidade em termos de manifestações e sintomas da doença é imensa. Veja, abaixo, essas classificações: 
  
 
  
1. Classificação de Sillence
O Dr. Sillence é conhecido como uma das autoridades mundiais no que diz respeito à Osteogenesis Imperfecta. Há alguns anos ele classificou a OI em quatro tipos que se converteram em referência para os especialistas.   
Tipo I  
 
 É o  tipo mais freqüente. Transmite-se  geneticamente como gene dominante, mas também pode resultar de uma mutação espontânea. Em média os indivíduos têm de vinte a trinta fraturas antes da puberdade, mas elas podem também acontecer em menor número. O número de fraturas diminui após a puberdade. Em alguns destes casos é possível realizar um diagnóstico prenatal. As mulheres  adultas com tipo I de O.I. costumam voltar a ter fraturas depois da menopausa. Apesar disso, o tipo I de Osteogênesis Imperfecta é considerado "leve". As pessoas com tipo I  de OI podem apresentar uma ou mais das seguintes características:
  
·         Fragilidade óssea. 
·         Rosto de forma triangular.
·         Esclerótica (parte branca do olho) azulada. 
·         Perda progressiva de audição entre os vinte e os trinta anos.
·         Escolioses. 
·         Pele delicada. 
·         Dentinogênese Imperfeita.       
·         Estatura média.  
  
Tipo II  
 Aproximadamente 10% das pessoas afetadas pela OI são do tipo II, que é resultado de uma nova mutação e é a forma mais severa da doença (causando muitas vezes a morte da criança durante a gestação). Os bebês que nascem com este tipo de O.I. apresentam fraturas mesmo antes de nascerem, braços e pernas pouco desenvolvidos e curvos e têm os ossos extremamente frágeis. Com freqüência morrem pouco depois de nascer (uma das razões desta mortalidade prematura são as hemorragias internas que acontecem em conseqüência das numerosas fraturas). O diagnóstico pré-natal é possível: na ultra-sonografia pode-se notar a curvatura dos membros e algumas fraturas.
    
Tipo III 
 Aproximadamente 20% das pessoas com OI têm o tipo III. Os portadores deste tipo costumam sofrer fraturas espontâneas. Não é raro encontrar pacientes do tipo III que tenham sofrido mais de vinte fraturas durante os três primeiros anos de vida. Ao chegar à puberdade, a pessoa pode já ter tido mais de cem. Apresentam com muita frequência articulações hiperflexíveis e um desenvolvimento muscular fraco. O diagnóstico pré-natal pode ser possível através da ultra-sonografia.  
O prognóstico da Osteogenesis Imperfecta tipo III é geralmente severo. Devido à curvatura dos membros inferiores e à sua fragilidade, a maioria dos afetados por este tipo não pode andar.
Os afetados pelo tipo III podem apresentar uma ou mais das seguintes características: 
  
·        Ossos  muito frágeis que não apenas quebram-se mas também  se curvam. 
·        Compressão nas vértebras e escoliose severa. 
·        Deformações na cavidade torácica (peito) que podem ocasionar problemas respiratórios (perigo de pneumonia). 
·Desenvolvimento pobre da dentina (Dentinogênese Imperfeita), devido ao que os dentes são acinzentados e frágeis. 
·        Surdez moderada ou total na idade adulta, em alguns casos. 
·        Estatura baixa (há portadores que medem menos de um metro). 
 
Tipo IV 
 O prognóstico da Osteogenesis Imperfecta tipo IV vai de leve a moderado. A maioria das fraturas acontecem durante a infância, mas também existe a recorrência no caso de mulheres na menopausa. A fragilidade óssea dos afetados por este tipo se manifesta com freqüência  através da curvatura dos ossos longos, especialmente os ossos das pernas. As pessoas com OI tipo IV podem apresentar ainda uma ou mais das seguintes características: 
  
·        Esclerótica de cor azul claro que se vai clareando progressivamente até chegar à idade adulta. 
·        Escolioses. 
·        Hiperextensibilidade das articulações. 
·        Dentinogênese Imperfeita.   
·        Estatura baixa, um pouco maior que a do Tipo III. 
  
 2. Classificações Mais Recentes
  
A equipe do Dr. Glorieux, do Shriner's Hospital do Children, de Montreal, Canadá, definiu recentemente um novo tipo de OI, que se junta aos quatro de Sillence. O grupo IV de Sillence era o mais heterogêneo, com uma gama de características muito variadas. Dentro deste grupo, Glorieux e equipe detectaram um subgrupo com características comuns. Entre elas, a formação de calo hipertrófico nas zonas de fratura ou de osteotomia (cirurgia no osso). O tipo V de OI vem sendo apresentado, ainda, pelos médicos do Shriner's Hospital, entre eles o Dr. Horácio Plotkin. Além deste, pelo menos mais cinco tipos de OI já foram observados. 
 
Hereditariedade e Genética
  
A Osteogenesis Imperfecta é uma doença devida a uma alteração do patrimônio genético da pessoa e é, por isso, na maioria dos casos, hereditária. 
A herança genética é em algumas formas dominante e em outras recessiva. No primeiro caso, para transmitir a doença aos filhos é suficiente que um dos pais seja portador da doença. No segundo, devem ser portadores dos genes anômalos, ambos os genitores. 
As possibilidades de um casal ter um filho afetado por O.I e ter um segundo filho atingido pela mesma doença é, para as formas dominantes, de 50% de probabilidade. Para as formas recessivas a probabilidade é de 25%. E para as formas esporádicas, sem precedentes familiares, a probabilidade é muito modesta (2 a 5%).  
Por mais que seja útil um diagnóstico pré-natal, apenas se conseguem dados que podem deixar margem para uma dupla interpretação. É certo que apenas as formas mais graves de OI, as do Tipo II e III, que apresentam graves deformidades e fraturas já no útero, se prestam ao diagnóstico pré-natal, que é seguido pelo exame de radiografia e ultra-sonografia. 
 
 Tendo em conta, porém que os casos de Tipo III são muito freqüentemente esporádicos, conclui-se que a sondagem é justificada sobretudo para as formas do Tipo II. É óbvio que cada aconselhamento genético pressupõe uma perfeita diagnose, para a qual a colaboração entre o geneticista e o clínico se faz necessária.  
  
Sintomas
  A maioria dos portadores de Osteogenesis Imperfecta costuma ter dezenas de fraturas, ossos que se curvam e outras duas características marcantes: a esclerótica (a parte branca do olho) azulada e o rosto em formato aproximadamente triangular. Alguns também têm dentes acinzentados e frágeis, com a ocorrência da Dentinogênese Imperfeita, e outros, em torno de 50%, apresentam alguma deficiência auditiva devido a problemas nos ossinhos do ouvido médio. Muitos também têm dificuldade para andar, e por isso usam cadeiras de rodas, andadores ou muletas.
A estatura dos portadores de Osteogenesis Imperfecta é quase sempre reduzida, devido ao pouco crescimento dos ossos e aos encurvamentos que sofrem ao longo do crescimento. Os problemas de crescimento podem chegar causar graves formas de nanismo, inclusive uma estatura de 60 ou 70 centímetros
A coluna pode encurvar e os braços podem ser curtos e também curvos. As pernas são geralmente mais atingidas, devido ao peso que devem suportar.
As várias formas de OI apresentam grandes diferenças em relação à sua gravidade: a doença pode acontecer em formas que variam da gravíssima, que causa a morte do bebê já dentro do útero materno, até as formas muito leves, que se manifestam tardiamente, com menor diminuição da resistência óssea. 
Nas formas graves e gravíssimas existe o perigo de sérias complicações de coração e de pulmões, devidas às deformações da coluna e da caixa torácica que podem comprimir estes órgãos vitais. Atualmente há tratamentos médicos que previnem com eficiência esses efeitos da OI, principalmente se administrados desde a infância: a fisioterapia respiratória e fisioterapia em geral
A maior parte dos portadores de OI, contudo, está situada entre os dois extremos: são pessoas de constituição física pequena, com alguma dificuldade para andar e que sofrem muitas fraturas ao longo da vida, principalmente na infância e antes da puberdade, depois da qual os sintomas se tornam menos intensos. 
Principalmente nas formas mais leves existe uma notável melhora na fase da puberdade. Deste período em diante a situação costuma se estabilizar em níveis quase normais para agravar-se novamente durante o envelhecimento. Nas mulheres, a menopausa causa uma brusca recaída da doença.
Paralelamente aos problemas nos ossos, freqüentemente outros sintomas podem se apresentar, como. a excessiva mobilidade das juntas, devida à flacidez dos ligamentos, a excessiva sudorese (suar muito) e hipotonia muscular (músculos mais fracos).  
Em nenhum dos casos da OI, é importante ressaltar, há o comprometimento da inteligência. Pelo contrário: muitos dos portadores se destacam entre os melhores em suas áreas de atividade escolar e profissional.
A  Osteogenesis Imperfecta não é uma doença contagiosa.
   
Fraturas 
  
As fraturas são o principal problema para quem tem Osteogenesis Imperfecta. São elas que às vezes causam as deformidades (encurvamentos) nos braços e pernas e que podem, no caso da coluna e tórax, vir a prejudicar - com o passar do tempo e se não houver tratamento específico - o sistema os pulmões e o coração do portador. 
Dor
Para as pessoas com Osteogenesis Imperfecta (OI), a dor associada às várias fraturas pode levar a um desnecessário sofrimento e, quando não tratadas, podem resultar numa condição crônica, ou seja, podem durar muito mais tempo e incomodar frequentemente. Como as dores podem impedir a capacidade de se levar uma vida produtiva, a dor crônica é um dos mais sérios problemas de saúde como também econômicos e financeiros. 
No caso da Osteogenesis Imperfecta, as dores agudas e crônicas podem estar associadas às várias fraturas, achatamento das vértebras da coluna e pescoço, deformação das juntas, osteoartrites, contraturas, deformidade ou mau alinhamento dos membros e recorrentes dores abdominais.   
O controle da dor em portadores de Osteogenesis Imperfecta, tanto adultos como crianças, requer avaliação adequada e a implementação de um critério que leve em conta as várias formas de dor aguda e crônica. Com o aumento da longevidade de indivíduos com OI, a incidência de síndromes dolorosas relacionadas às mudanças conseqüentes da velhice aparecem mais fortemente. Nestes casos uma abordagem interdisciplinar na administração da dor é a atitude mais recomendada. 
  
Tratamentos Clínicos: 
  
1 - Hormônios Sexuais 
Propostos  a  partir da observação de que na puberdade ocorre uma diminuição na incidência de fraturas, ocorrendo um aumento das mesmas após a menopausa. A  administração de estrógenos ou  andrógenos, entretanto, não resultou nos efeitos esperados e também produziu efeitos indesejáveis.
  
2 - Fluoreto de Sódio 
Sua  administração promoveu uma diminuição de fraturas em alguns pacientes, a curto  prazo. Estes resultados, entretanto, não se prolongaram. Acredita-se que o  fluoreto de sódio inicialmente promova o aumento da densidade óssea (período em que diminuem  as  fraturas)e que, a médio prazo, leve a uma depressão na formação do colágeno, dificultando a organização e a mineralização óssea. 
  
3 - Óxido de Magnésio 
Partindo  do  principio de que o colágeno  do  osso dos pacientes com OI pudesse inibir o processo de calcificação óssea in vitro, e que o óxido de magnésio inibiria essa inibição, Solomons & Cols., propuseram sua utilização. Estudos efetuados falharam em demonstrar os efeitos benéficos esperados. 
    
4 - Calcitonina 
Por  entender que a calcitonina inibe a reabsorção óssea ao mesmo tempo em que promove  um  aumento  da  massa óssea total, Castells & Cols. propuseram sua administração a longo prazo. Os resultados entretanto não foram benéficos como se esperava. 
   
5 - Vitamina D 
Foi usada inicialmente por Griffith, em 1897, e mantida por muito tempo como medicamento preconizado. Seu  uso total foi benéfico para aqueles pacientes que  apresentavam raquitismo associado e seu efeito adverso foi notado por vários autores. 
 
6 – Bisfosfonatos  
 
 Pamidronato é uma medicação que pertence a uma família farmacológica chamada bisfosfonatos. Os bisfosfonatos têm sido usados para o tratamento de osteoporose pós-menopausal e a moléstia de ossos de Paget. A ampla ação dessas drogas para diminuir a taxa de reabsorção (perda de matéria) dos ossos conduzem ao aumento da densidade óssea. A resposta ao tratamento tem sido encorajadora. Primeiro, a dor tem diminuído significantemente, se não completamente desaparecido, em todos os pacientes. Segundo, sua  mobilidade e, portanto, sua independência, tem sido aumentada. Terceiro, a incidência de fraturas tem sido significativamente reduzida, quando comparada com a incidência antes do tratamento. Finalmente, a densidade mineral dos ossos na espinha lombar tem aumentado, algumas vezes dramaticamente, em todas as crianças. Mais importante, a taxa de crescimento nestas crianças não diminuiu, quando comparada com a taxa antes do tratamento. A melhora destes pacientes em termos de densidade e mobilidade é definida como muito importante, claramente levando a uma melhor qualidade de vida. 
   
7-Fisioterapia e Alimentação
 Os únicos tratamentos que oferecem importantíssimos benefícios a todos os portadores de OI e que forçosamente compôem qualquer outro dos citados acima são a Fisioterapia e uma dieta balanceada contendo as necessidades diárias mínimas de vitaminas e sais minerais, já que não existe ainda um tratamento que corrija o defeito básico (genético => bioquímico) da OI. Os exercícios físicos, sejam na água ou fora dela, em casa ou em centros de reabilitação, são imprescindíveis. 
Exercícios ou fisioterapia, sob supervisão de um profissional que conheça a natureza da Osteogênesis Imperfecta podem ser efetivos no fortalecimento muscular e na preservação da mobilidade articular. Devido ao fato de que os exercícios físicos aumentam o nível de endorfinas (analgésicos naturais produzidos pelo cérebro) no corpo, as dores podem diminuir.  
Para crianças com Osteogênesis Imperfecta é benéfico começar fisioterapia tão cedo quanto possível. O profissional Fisioterapeuta pode ensinar posicionamentos apropriados, postura e exercícios que fortaleçam os músculos sem afetar os ossos. Hidroterapia é uma das melhores técnicas de exercícios para suavemente aumentar a tonicidade muscular e reduzir a dor.
  
FISIOTERAPIA
  
A Fisioterapia é importante para:
 
Estimular      o desenvolvimento dos sistemas de movimento do corpo.
Estimular      movimentação ativa reduzindo os graves problemas da inatividade.
Melhorar      a condição dos músculos, ossos, nervos, articulações ("juntas")      e da circulação do sangue.
Prevenir      complicações pulmonares.
Melhorar      a resistência do coração e dos pulmões.   
Prevenir      o mau posicionamento do corpo e, conseqüentemente, as deformidades dos      ossos.
Orientar      os familiares, cuidadores e pessoal do ambiente escolar sobre adequação de      equipamentos, métodos e técnicas de lidar com a movimentação do portador      de OI.
 A Fisioterapia deve ser iniciada o mais cedo possível para oferecer o máximo de benefício para o portador de OI e aos familiares. Mesmo os bebês devem receber fisioterapia adequada a sua idade e condição. Crianças que recebem tratamento com pamidronato terão o melhor resultado fazendo fisioterapia e alinhando (sempre que possível) os ossos curvos.
  
Orientações Importantes aos Pacientes: 
 
Evitar      a imobilização prolongada, pois isso pode aumentar a fragilidade óssea, a      perda de massa muscular (fraqueza muscular) e diminuir a mobilidade das      articulações, enfraquecendo ainda mais o osso e prejudicando o portador de      modo total.
O      uso de coletes ortopédicos para a coluna vertebral não é mais comum por      imobilizar o tronco, facilitando desse modo a perda de massa muscular e      limitando a expansão do tórax, necessária para uma boa ventilação dos      pulmões.
Reduzir      o grau de atividade do portador ao mínimo não reduz o número de fraturas.      Ao contrário, já foi comprovado que o imobilismo aumenta a fragilidade      óssea e desencadeia muitas complicações como, por exemplo, atrofias      musculares, além de problemas respiratórios graves.
O      alto risco de fraturas leva os pais a sentirem medo de manusear a criança.      Isso é um erro, pois as fraturas podem ocorrer até espontaneamente. 
Trocar      a fralda da criança com cuidado, nunca puxando pelas pernas e sim rolando      a criança cuidadosamente ou deslizando a fralda até que ela esteja      acomodada sob o corpinho da criança. 
As      roupas devem ser largas, leves e com botões na frente para facilitar a      troca.
Mudanças      de postura são fundamentais para evitar posturas viciosas e encurtamentos      musculares.
Durante      o transporte as pernas de um portador de OI nunca devem ficar balançando.      A cabeça e tronco devem estar bem apoiados, de preferência com os braços      sobre o tronco.
A      postura sentada (ou pelo menos cabeceira elevada) é fundamental para      prevenir complicações pulmonares. Problemas pulmonares têm sido a causa da      morte de portadores de OI em todo o mundo. Eles podem ser prevenidos com      fisioterapia respiratória.  
 Os      exercícios físicos são comprovadamente eficazes para melhorar as condições      dos músculos, ossos e de respiração do portador de OI. Os exercícios vão      evoluindo com a melhora do quadro do paciente.
 É importante salientar que, em se tratando de OI, cada paciente tem uma história específica e um quadro clínico bastante particular. A Fisioterapia deve ser, portanto, individualizada, com orientações e adequação postural estudadas para cada paciente em particular, visando a maior independência motora física possível para cada caso.
  CONTEÚDO 6 – OSTEOPOROSE
 Osteoporose é a doença óssea metabólica mais freqüente, sendo a fratura a sua manifestação clínica. É definida patologicamente como diminuição absoluta da quantidade de osso e desestruturação da sua microarquitetura levando a um estado de fragilidade em que podem ocorrer fraturas após traumas mínimos. Caracteriza-se quando a quantidade de massa óssea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos, finos e de extrema sensibilidade, mais sujeitos a fraturas. Faz parte do processo normal de envelhecimento e é mais comum em mulheres que em homens. A doença progride lentamente e raramente apresenta sintomas antes que aconteça algo de maior gravidade, como uma fratura, que costuma ser espontânea, isto é, não relacionada a trauma. Se não forem feitos exames diagnósticos preventivos a osteoporose pode passar despercebida, até que tenha gravidade maior. A osteoporose pode ter sua evolução retardada por medidas preventivas.
Em aproximadamente 20% dos casos pode ser identificada uma doença da qual a osteoporose é secundária e nos 80% restantes os pacientes são portadores de osteoporose da pós-menopausa ou osteoporose senil.
A partir de 1991,  devido o Consenso realizado por todas as SociedadesAmericanas que tratam da osteoporose, elas passaram a informar que é fundamental a análise da qualidade óssea que expressa o estado de deterioração do colágeno ósseo. Quanto melhor for a qualidade óssea menor a chance de ter fratura.
A partir de constatações pesquisadores começaram a estudar mais profundamente o tecido ósseo e verificaram que o risco de desenvolver osteoporose e fratura está diretamente relacionado com as deteriorações do colágeno ósseo.
O aparecimento da osteoporose está ligado aos níveis de estrógeno do organismo. O estrógeno - hormônio feminino, também presente nos homens, mas em menor quantidade — ajuda a manter o equilíbrio entre a perda e o ganho de massa óssea.
As mulheres são as mais atingidas pela doença, uma vez que, na menopausa, os níveis de estrógeno caem bruscamente. Com isso, os ossos passam a incorporar menos cálcio (fundamental na formação do osso), tornando-se mais frágeis. Para cada quatro mulheres, somente um homem desenvolve esta patologia.
Embora pareçam estruturas inativas, os ossos se modificam ao longo da vida. O organismo está constantemente fazendo e desfazendo ossos. Esse processo depende de vários fatores como genética, boa nutrição, manutenção de bons níveis de hormônios e prática regular de exercícios. As células ósseas (osteócitos) são as responsáveis pela formação do colágeno, que dá sustentação ao osso. Os canais que interligam os osteócitos permitem que o cálcio, essencial para a formação óssea, saia do sangue e ajude a formar o osso.
A densidade mineral de cálcio é reduzida significativamente quando a osteoporose se instala. O canal medular central do osso torna-se mais largo. Com a progressão da osteoporose, os ossos podem ficar “esburacados” e quebradiços. O colágeno e os depósitos minerais são desfeitos muito rapidamente e a formação do osso torna-se mais lenta. Com menos colágeno, surgem espaços vazios que enfraquecem o osso.
  
Fisiopatologia
  
O remodelamento ósseo é um processo contínuo de retirada de osso para o sangue e formação de osso novo, ocupando 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Através do remodelamento, o tecido ósseo substitui células velhas por novas (o que ocorre em todos tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que são armazenados nos ossos, como o cálcio.
Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção durante o remodelamento.
No início de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando lacunas na sua superfície e cavidades no seu interior. Após cerca de duas semanas os osteoclastos são deslocados pelos osteoblastos que em um período aproximado de três meses preenchem a área absorvida com osso novo.
Até aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto é igual. A partir daí, inicia-se um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de cada ativação das unidades de remodelamento, discreta perda de massa óssea. Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa óssea relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perderão cerca de 35% de osso cortical (fêmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto os homens perderão 2/3 desta quantidade.
Além desta fase lenta de perda de massa óssea, as mulheres têm um período transitório de perda rápida de osso no qual a queda de estrógenos circulantes, que ocorre desde a pré-menopausa, desempenha papel importante. O período transitório de perda rápida pode se manter por 4 a 8 anos, nos quais a perda óssea chega até a 2% ao ano. O osso trabecular é metabolicamente mais ativo e mais responsivo às alterações do funcionamento do organismo o que pode explicar porque, neste tipo de osso, a perda óssea inicia-se, em ambos sexos, na terceira década e a massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Também a resposta à queda estrogênica é mais intensa, havendo grande aceleração do remodelamento ósseo e perda de 5 a 10% de massa óssea ao ano em 40% das mulheres - osteoporose da pós-menopausa.
Observam-se, portanto, dois padrões distintos de alterações no funcionamento das unidades de remodelamento que levarão à osteoporose. Um é lento e dependente da idade - osteoporose senil - e relacionado com defeito na formação óssea; os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal ou até menores, mas os osteoblastos são incapazes de preenchê-las completamente.
Já as modificações que ocorrem com a queda de estrógenos levam a um remodelamento onde há maior número de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda; também há aumento da atividade dos osteoblastos que tentam corrigir o defeito mas não conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade de reabsorção é maior e, no final de cada ciclo, haverá um declínio significativo de massa óssea - osteoporose da pós-menopausa.
  
Pontos fracos do esqueleto 
Coluna      Vertebral -      Pessoas idosas podem fraturar as vértebras da      coluna com freqüência. A chamada corcunda      de viúva é uma      deformação comum e pode até levar à diminuição de tamanho do doente.
É muito importante saber que a maioria das fraturas que ocorrem na coluna se situam na região torácica e não na região lombar como tem sido descrito pela maioria dos especialistas.  
Punho -      Por ser um ponto de apoio, é uma área na qual as fraturas acontecem      normalmente. Os ossos sensíveis têm pouca estrutura para sustentar o peso      do corpo quando cai.  
Quadril -      As fraturas de pelve são difíceis de cicatrizar e podem levar à invalidez.      Estudos mostram que em torno de 50% dos que fraturam o quadril não      conseguem mais andar sozinhos.
Fêmur -      Também muito comum entre os que desenvolvem a doença. É freqüente tanto em      homens quanto em mulheres, principalmente depois dos 65 anos. A      recuperação costuma ser lenta.
A fratura de femur é a consequência mais dramática da osteoporose. Cerca de 15% a 20% dos pacientes com fratura de quadril morrem devido à fratura ou suas complicações durante a cirurgia, ou mais tarde por embolia ou problemas cardiopulmonares em um período de 3 meses e 1/3 do total de fraturados morrerão em 6 meses. Os restantes, em sua maioria, ficam com graus variáveis de incapacidade.
  
Sintomas  
A doença progride lentamente e raramente apresenta sintomas. Os sintomas normalmente são secundários às fraturas. Quando ocorre nas vértebras, a dor pode ser de dois tipos. Uma é aguda, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada e relacionada com fratura em andamento. Em situações de dor aguda, inicialmente ela pode ser mal localizada, espasmódica e com irradiação anterior ou para bacia e membros inferiores. A fratura vertebral pode ainda não ser observável com precisão em exame radiológico, dificultando o diagnóstico. A paciente se mantém em repouso absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem tratamento, a dor diminue lentamente e desaparece após duas a seis semanas, dependendo da gravidade da fratura. Quando a deformidade vertebral residual é grave, pode permanecer sintomatologia dolorosa de intensidade variável ou esta aparecer tardiamente.  
Também ocorrendo com freqüência, a dor pode ser de longa duração e localizada mais difusamente. Nestes casos, ocorreram microfraturas que levam a deformidades vertebrais e anormalidades posturais e conseqüentes complicações degenerativas em articulações e sobrecarga em músculos, tendões e ligamentos.
Nova fratura vertebral é comum, repetindo-se o quadro clínico. Nas pacientes com dor persistente, esta se localiza em região dorsal baixa e/ou lombar e, freqüentemente, também referida a nádegas e coxas. Nesta etapa da evolução da doença as pacientes já terão sua altura diminuída em alguns centímetros às custas das compressões dos corpos vertebrais e do achatamento das vértebras dorsais.
A osteoporose pode, também, provocar deformidades. O dorso curvo (cifose dorsal) é característico e escoliose (curvatura lateral) lombar e dorsal aparecem com grande freqüência. Com a progressão da cifosedorsal há projeção para baixo das costelas e conseqüente aproximação à bacia, provocando dor local que pode ser bastante incômoda. Nos casos mais avançados, a inclinação anterior da bacia leva a alongamento exagerado da musculatura posterior de membros inferiores e contratura em flexão dos quadris e consequentes distúrbios para caminhar, dor articular e em partes moles. Compressão de raíz nervosa é muito rara. 
  
Epidemiologia
Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima da idade dos 50 tem osteoporose. Ela é responsável por milhões de fraturas anualmente, a maioria envolvendo vértebras lombares, quadril e punho.
  
Fatores de risco para osteoporose
A massa óssea do adulto - pico de massa óssea - reflete o acúmulo de tecido ósseo ocorrido durante o crescimento. Parece chegar ao limite máximo ao redor dos 17 anos de idade, podendo estender-se até ao redor dos 30 anos.  
Predispõem à osteoporose fatores que induzem a um baixo pico de massa óssea e aqueles que são responsáveis por perda excessiva ou baixa produção.                        
	
Genéticos
Sexo Feminino
Raça branca ou asiática
História familiar
Baixa estatura
Massa muscular pouco desenvolvida
   
	
Estilo de vida
Baixa ingesta de cálcio
Sedentarismo
Exercício excessivo levando a   amenorréia (ausência de menstruação)
Pouca exposição solar   
Nuliparidade
Diabetes
Tabagismo (*)
Alcoolismo (*)
Dieta vegetariana (*)
Alta ingesta de proteínas   permanentemente (*)
Alta ingesta de cafeína   permanentemente (*)   
(*) Associado com os outros fatores
   
	
Ginecológicos
Menopausa precoce sem reposição   hormonal
Primeira menstruação tardia
Retirada cirúrgica de ovários sem   reposição hormonal
Ligadura das trompas (+)
Retirada cirúrgica parcial do útero   (+)   
(+) Risco de diminuição da função   ovariana por insuficiência vascular.
   
Diagnóstico
O critério atual para diagnóstico de osteoporose é perda de 25% de massa óssea quando comparada com adulto jovem. Assim, diagnóstico precoce de osteoporose é feito através da densitometria óssea enquanto o estudo radiológico somente mostra alterações inequívocas quando há perda de 30% da massa óssea  
Critérios para diagnóstico de osteoporose (Organização Mundial de Saúde):
                               
	  
Normal
 Valor para densidade óssea até 1   desvio-padrão* abaixo da média do adulto jóvem de mesmo sexo e raça.
   
	  
Osteopenia
 Valor para densidade óssea entre 1 a   2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça.
   
	
Osteoporose  
Valor para densidade óssea mais do   que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça.
   
	 Osteoporose estabelecida
Valor para densidade óssea mais do   que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça   na presença de uma ou mais fraturas decorrentes de fragilidade óssea. (*) 1   desvio-padrão é igual a 10%.
   
Estas situações são particularmente importantes em mulheres no período perimenopáusico, pois permite apontar as perdedoras rápidas de cálcio ou que não atingiram suficiente pico de massa óssea e serão candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos após a menopausa se não forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da densitometria óssea, pode-se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose através da massa óssea e risco estatístico de fratura. 
  
Prevenção
Fazer exercícios físicos regularmente: os exercícios      resistidos são os mais recomendados;
Dieta com alimentos ricos em cálcio (como leite e      derivados), verduras (como brócolis e repolho), camarão, salmão e ostras.
A reposição      hormonal de estrógeno em      mulheres durante e após o climatério consegue      evitar a osteoporose.
 
  
 
  
Tratamento
Bisfosfonatos
São considerados o tratamento de primeira linha no tratamento da osteoporose pós-menopausa. São também usados no tratamento da osteoporose no sexo masculino e na osteoporose induzida por glucocorticóides. Tratamentos de administração diário, semanal, mensal ou anual que agem aumentando a massa óssea reduzindo o risco de fraturas.
  
Exemplos: Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Ácido Zoledrônico 
  
Reposição hormonal
 
A reposição hormonal é importante tanto durante a prevenção quanto durante o tratamento. O estrógeno reduz o risco de fraturas em mulheres com osteoporose.
  
 Exemplo: Estradiol    
Modulador seletivo dos receptores de estrogênio (SERM)
SERM são uma classe de medicamentos que agem seletivamente nos receptores de estrogênio corporais. Normalmente, a densidade mineral óssea é precisamente regulada por um equilíbrio entro a atividade de osteoblastos e osteoclastos nos ossos trabeculares. Estrogênios exercem uma função essencial na regulação do processo de formação/reabsorção óssea por conta da ativação de osteoblastos. Alguns SERMs, como o Raloxifeno, agem no osso reduzindo a reabsorção óssea pelos osteoclastos.
Exemplo: Raloxifeno 
 
Administração de cálcio
 Para quem já tem a doença, o cálcio pode ser dado em dosagens de 1 mil a 1,5 mil miligramas por dia, com recomendação médica. Pode ser acompanhado por suplementos de vitamina D.
  
Calcitonina
  A calcitonina é um hormônio que tem a função de evitar que o cálcio saia dos ossos. Evita-se assim o processo de corrosão.
 
Atividade Física 
Atividade Física corretamente orientada (por um educador físico), também é usada como parte importante no tratamento e controle da osteoporose, podendo reduzir ou até, estabilizar a perda de massa óssea do indivíduo.
   
Exercícios e prevenção de quedas
Em uma extensa revisão, concluiu-se que exercícios de carga são úteis como coadjuvantes ao tratamento, em qualquer idade. Eles devem ser mantidos regularmente pois sedentarismo leva à perda do que se ganha com exercícios prévios. Os indivíduos não-osteoporóticos também devem ser estimulados a praticar exercícios tais como caminhar e correr. A manutenção de musculatura potente e a destreza que a prática de exercícios e esportes mantém são importantes para a prevenção de quedas. Os idosos devem ser aconselhados a evitar calçados com solado de couro, escadas sem corrimão, levantar-se rapidamente, tapetes soltos, assoalho encerado e tantos outros fatores de risco para quedas.
  
Prognóstico
Os pacientes com osteoporose têm grandes riscos de terem fraturas adicionais. O tratamento para a osteoporose pode reduzir consideravelmente o risco de fraturas no futuro.
 As fraturas no quadril podem levar a uma dificuldade na movimentação e um risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar. As fraturas das vértebras podem levar a dor crônica severa de origem neurogênica, que pode ser difícil de ser controlada, assim como uma deformidade. A taxa de mortalidade em um ano que segue a fratura de quadril é de aproximadamente 20%. Embora raras, as fraturas múltiplas de vértebras podem levar a uma cifose severa que a pressão resultante nos órgãos internos pode incapacitar a pessoa de respirar adequadamente.  
Embora os pacientes com osteoporose tenham uma alta taxa de mortalidade devido às complicações da fratura, a maioria dos pacientes morre "com" a doença ao invés de morrer "da" doença.
CONTEÚDO 7 – OSTEOARTROSE
   
Dentre todas as patologias que acometem os indivíduos à partir da 4ª década da vida, sem dúvidas, é a OSTEOARTROSE a mais comum delas, estimando-se que ocorra em até 90 % da população adulta. É ela tão antiga como a própria história da Humanidade, acometendo indistintamente todos os vertebrados.
A osteoartrose, também chamada de artrose, processo degradativo articular, processo degenerativo articular etc., resulta de um processo anormal entre a destruição cartilaginosa e a reparação da mesma. Entende-se por cartilagem articular, um tipo especial de tecido que reveste a extremidade de dois ossos justapostos (unidos) que possuem algum grau de movimentação entre eles. Em todas estas articulações está