Transtornos ansiosos e transtornos depressivos: aspectos diagnósticos

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Revista da SPAGESP
versão impressa ISSN 1677-2970
Rev. SPAGESP v.1 n.1 Ribeirão Preto 2000
 
PARTE IV - TRANSTORNOS ANSIOSOS (FOBIA SOCIAL, TOC, PÂNICO)
E TRANSTORNOS DEPRESSIVOS - DIFERENTES ABORDAGENS
TERAPÊUTICAS
 
Transtornos ansiosos e transtornos depressivos -
aspectos diagnósticos
 
 
Maria Silvia Lopes Figueiredo1
Endereço para correspondência
 
 
RESUMO
O tratamento adequado para pacientes com transtornos de ansiedade e transtornos depressivos se inicia com um
diagnóstico cuidadoso. É importante que se possa detectar os sintomas apresentados, integrando-os com seu
significado dentro de um momento específico da vida do paciente que procura o atendimento. A primeira avaliação
implica em decidir se os sintomas depressivos ou de ansiedade detectados constituem um transtorno ou apenas
sinais de uma etapa evolutiva. Caso sua intensidade, freqüência e prejuízo funcional caracterizem realmente um
transtorno, então é necessário identificá-lo, de forma a se poder planejar a intervenção mais adequada.
As classificações diagnósticos atualmente em uso são a décima revisão da Classificação Internacional de Doenças
da Organização Mundial da saúde (CID - 10) de 1992 e o Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Americana
de Psiquiatria (DSM-IV ), de 1994. Nelas, os transtornos são definidos a partir de critérios operacionais, baseados
na apresentação clínica. Poderiam ser utilizados como ponto de partida para um diagnóstico acurado, por
oferecerem categorizações objetivas, cabendo ao profissional de saúde mental prosseguir em sua investigação de
todos os aspectos envolvidos na gênese e manutenção do quadro e realizar a integração com os aspectos
subjetivos, históricos, estruturais e contextuais.
ABSTRACT
An appropriate treatment for patients with disturbances of anxiety and depression begins with a careful diagnosis.
It is important to detect the presenting symptoms themselves, integrating them with their meaning within the
specific moment of life that the patient seeks professional help. The preliminary assessment seeks to determine if
the depressive symptoms or anxiety detected constitutes only a transitory disturbance or if it signals an
evolutionary phase. In case of intensity, frequency and harmful functioning really indicating a disturbance, then it is
necessary to identify it, in order to allow planning for the most effective intervention.
The classification of diagnosis actually in use is the tenth revision of the International Classification of Diseases of
the World Health Organization (CID-10) of 1992 and the Diagnostic and Statistics Manual of the American
 
 
Psychiatric Association (DSM-IV), of 1994. In both the disturbances are defined by the operational criteria set
forth, based on the clinical presentation. It could be used as a starting point for ascertaining a diagnosis, offering
objective categorization, the mental health professionals’ role in their investigation of all of the aspects involved in
the genesis and maintenance of the profile and achievement of an integration with subjective aspects, historical
structures and contexts.
RESUMEN
El tratamiento adecuado para pacientes con trastornos de ansiedad y trastornos depresivos se inicia con un
diagnóstico cuidadoso. Es importante poder detectar los síntomas presentados, integrándolos con su significado
dentro de um momento específico de la vida del paciente que busca atendimiento. La primera evaluación consta en
decir si los síntomas depresivos o de ansiedad detectados, constituyen un trastorno, o apenas señales de una etapa
evolutiva. Caso su intensidad, frecuencia y daño funcional, caractericen realmente un trastorno, se hace necesario
identificarlo de manera que sea posible coordinar la intervención más adecuada.
Las clasificaciones diagnósticas actualmente en uso, son la décima revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades - de la Organización Mundial de la Salud ( CIE - 10 ) de 1992 - y el Manual Diagnóstico y Estadístico
- de la Asociación Americana de Psiquiatría ( DSM - IV ), de 1994. En ambos, los trastornos son definidos a partir
de criterios operacionales fundamentados en la presentación clínica. Podrían ser utilizados como punto de partida
para un diagnóstico exacto, por ofrecer clasificaciones objetivas, le cabe entonces, al profesional de la salud
mental, ir adelante en la investigación de todos los aspectos envolvidos en la génesis y, en la manutención del
cuadro, realizando la integración con los aspectos subjetivos, históricos, estructurales y contextuales.
 
 
O tratamento adequado dos transtornos ansiosos e depressivos se inicia com um diagnóstico realizado de maneira
cuidadosa, buscando levar em conta a objetividade e a subjetividade envolvidas neste processo. Elizabeth
Roudinesco, em seu livro “Por que a Psicanálise?” coloca essas questões:
“Essa psiquiatria anestesiante nega a subjetividade já a partir do diagnóstico, baseado numa falsa nosologia, que
não vê diferenças relevantes entre o luto pela perda de um pai, o desânimo por uma reprovação acadêmica ou a
tristeza pela perda do emprego, desde que os sintomas objetivos se encaixem nas mesmas categorias prefixadas,
no mesmo quadro formal. São males equivalentes, já que o mesmo antidepressivo pode ser eficaz nos três casos”.
É importante que, ao receber o paciente e suas queixas, se possa perceber de que maneira elas se inserem dentro
de seu momento de vida. Tristeza, inquietação, medo são conseqüências naturais de eventos de vida e podem ter,
inclusive, um papel adaptativo, servindo como um estímulo para o desenvolvimento pessoal. Nesses casos, cabe ao
profissional de saúde mental ajudar o paciente a identificar suas dificuldades e seus recursos, ajudando-o a
"administrá-los", até a resolução deste momento de crise. Essas mesmas queixas tornam-se "sintomas" de um
transtorno mental quando sua intensidade e freqüência causam sofrimento exacerbado e impedem que o paciente
exerça suas funções e papéis habituais. Neste caso, é importante definir cuidadosamente a natureza destes
sintomas, seus fatores predisponentes, desencadeantes e agravantes e a maneira como estão repercutindo na vida
do paciente. Como já dissemos, o tratamento adequado só poderá ser indicado se o diagnóstico for bem feito.
A ansiedade pode ser definida como um afeto desagradável de inquietação, acompanhado de uma série de queixas
somáticas que, para alguns pacientes, são mais facilmente percebidas do que as manifestações psíquicas. As
queixas mais freqüentemente relatadas são:
• Autonômicas - taquicardia, vasoconstrição, sudorese, aumento do peristaltismo, taquipnéia, piloereção, midríase;
• Musculares - dores, contraturas, tremores;
• Cenestésicas - parestesias, calafrios, adormecimentos;
• Respiratórias - sensação de afogamento e sufocação;
• Psíquicas - tensão, nervosismo, mal-estar indefinido, apreensão, insegurança, dificuldade de concentração,
sensação de "estar no limite", despersonalização e desrealização.(ANDRADE e cols.,1994)
 
Quando os sintomas de ansiedade ou depressão são as queixas principais, o diagnóstico é realizado corretamente
pelos clínicos em 95% dos casos. Entretanto, quando os pacientes enfatizam os sintomas somáticos, o índice de
acerto cai para 48% (HETEM,1997).
Diante do paciente que apresenta tais queixas é importante que se faça o diagnóstico diferencial, ou seja, que se
realize a investigação adequada para excluir quadros somáticos orgânicos que podem causar sintomas
semelhantes, tais como: doenças endócrinas, síndrome de tensão pré-menstrual, intoxicação por drogas
(medicamentos, álcool, drogas ilícitas), transtornos gastrointestinais,infecções virais e bacterianas, doenças
cardiovasculares, doenças respiratórias, doenças imunológicas, disfunções metabólicas, doenças neurológicas.
A ansiedade pode se apresentar como epifenômeno de outros transtornos psiquiátricos e, sendo assim, para o
diagnóstico de um Transtorno de Ansiedade é necessário que se possa excluí-los, ou seja , verificar que o paciente
não apresenta sintomas que justifiquem uma hipótese diagnóstica de: Esquizofrenia, Transtornos Delirantes, Uso
ou Abstinência de álcool e drogas ou Transtornos do Humor, quando estes constituiriam o diagnóstico principal.
Caso finalmente se conclua que se trata de um quadro em que a ansiedade apresenta um papel primordial,
estamos então diante de um Transtorno de Ansiedade e, para um tratamento bem dirigido, convém identificá-lo.
As classificações de transtornos mentais mais usadas no momento atual são a décima revisão da Classificação
Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde, de 1992 (CID-10) e o Manual Diagnóstico e
Estatístico da Associação Americana de Psiquiatria, de 1994 (DSM-IV). Esses sistemas refletem a ideologia do
pensamento psiquiátrico atual, se caracterizando pela apresentação das entidades nosológicas a partir de critérios
operativos, ou seja, a partir do quadro clínico apresentado. São classificações multiaxiais, ou seja, além do
diagnóstico descritivo, que constitui o Eixo I, levam em conta ,no Eixo II, os transtornos de personalidade e retardo
mental, no Eixo III, as condições médicas gerais associadas, no Eixo IV os estressores psicossociais e finalmente,
no Eixo V o funcionamento global. Para uma compreensão mais global de todos os processos a que o paciente
pode estar submetido, cabe ao profissional de saúde mental realizar a integração de todos estes aspectos.
Dentro destas classificações, os Transtornos de Ansiedade se encontram categorizados de formas diferentes. No
DSM-IV existe uma categoria específica para os Transtornos de Ansiedade, caracterizados por apresentar a
ansiedade como sintoma primordial, enquanto que na CID-10 são colocados como categorias separadas dentro do
grande grupo dos transtornos neuróticos e de ajustamento.
De uma maneira simplificada, estas classificações podem ser apresentadas da seguinte forma:
 
 
Para que se possa especificar o Transtorno de Ansiedade apresentado pelo paciente é importante que se tenha em
mente alguns conceitos básicos. O próprio DSM-IV inicia sua seção sobre Transtornos de Ansiedade definindo
Ataques de Pânico e Agorafobia, que podem estar presentes em mais de um tipo de quadro. Os Ataques de Pânico
são crises súbitas com múltiplos sinais e sintomas de hiperatividade autonômica, sensação de mal-estar e perigo
iminente, atingindo seu máximo até cerca de 10 minutos. Podem ser espontâneos ou situacionais.
O Transtorno de Pânico se caracteriza por Ataques de pânico espontâneos, acompanhados de ansiedade
antecipatória, ou seja, medo de vir a apresentar novos ataques, que leva à evitação das situações relacionadas à
possível ocorrência de ataques.
As Fobias se caracterizam pelo medo persistente e irracional de objeto específico, atividade ou situação
considerada objetivamente sem perigo, que resulta em necessidade incontrolável de esquivar-se ou evitar tal
estímulo.
A Fobia Social se constitui do medo excessivo associado à necessidade de evitar situações onde o indivíduo possa
ser observado ou avaliado pelos outros, pelo temor de se comportar de modo embaraçoso ou humilhante.
Nas Fobias Específicas ocorre o medo excessivo de situações particulares ou objetos, que podem ser animais,
espaço fechado, fenômenos da natureza, escuridão, alimentos, escola, tratamento dentário, ou visão de sangue e
ferimentos, levando a evitação ou esquiva.
A Agorafobia teve seu conceito inicial ampliado para o medo de sair ou ficar desacompanhado, em lugares públicos
diversos, abertos ou fechados, transportes coletivos, multidões, podendo chegar à impossibilidade de sair de casa.
Está bastante relacionada com o Transtorno de Pânico e há, nas classificações atuais uma discordância sobre qual
seria o fenômeno primário.
O Transtorno de Ansiedade Generalizada se caracteriza por ansiedade persistente e flutuante relacionada a vários
aspectos da vida do indivíduo. Apresenta sintomas variáveis: nervosismo persistente, sensação de estar “no
limite”, tremores, tensão e dores musculares, transpiração, sensação de vazio na cabeça, insônia, palpitações,
tonturas e desconforto epigástrico.
O Transtorno Obsessivo-compulsivo se constitui de pensamentos obsessivos - idéias, imagens ou impulsos que
invadem a consciência de forma repetida e estereotipada, causando mal-estar à pessoa - e compulsões -
comportamento estereotipados, repetidos, que não levam à conclusão de nenhuma tarefa, mas têm a função de
prevenir a ocorrência de algum evento muito pouco provável. Os pensamentos e compulsões são sentidos como
próprios pelo indivíduo que, no entanto, não consegue evitá-los, o que lhe causa muita ansiedade, perda de tempo
e da capacidade para a realização das atividades habituais.
A Depressão também pode se apresentar de múltiplas formas, com queixas psíquicas, como: humor depressivo,
anedonia , idéias de autodesvalorização e culpa, idéias de morte e suicídio, fadiga, sensação de perda de energia,
diminuição da concentração, memória e capacidade de decidir, além de queixas somáticas, como: aumento ou
diminuição de sono, apetite e peso, diminuição da libido, dores sem substrato orgânico. Podem ocorrer também
alterações no comportamento tais como retrai mento social, crises de choro, abandono de atividades habituais e do
cuidado próprio, comportamento suicida, retardo ou agitação psicomotora (DEL PORTO,2000). Em adolescentes
pode ocorrer mau humor, irritabilidade, falta de motivação, sentimentos de tédio e prejuízo no rendimento escolar.
Em idosos, múltiplas queixas somáticas podem “mascarar” o afeto depressivo.
Diante de um paciente com queixas sugestivas de depressão é importante proceder a investigação no sentido de
verificar a existência de outros quadros que podem causar alterações semelhantes, tais como: uso de agentes
farmacológicos (contraceptivos orais, anti-hipertensivos, corticóides, etc.), doenças endócrinas, neurológicas,
nutricionais, infecciosas, colagenoses ou neoplasias. É necessário também o diagnóstico diferencial com outros
transtornos psiquiátricos, como: Transtorno de ansiedade, Alcoolismo e outras Farmacodependências, Esquizofrenia
e Transtornos Esquizofreniformes, Transtorno Esquizoafetivo e Quadros Demenciais.
Dentro da CID-10, os transtornos depressivos se encontram classificados dentro do grande grupo dos Transtornos
do Humor, cujas linhas gerais seriam:
F30 - Episódio maníaco (usado para episódio único de mania)
F31 - Transtorno Afetivo Bipolar, com a discriminação do episódio atual, hipomaníaco, maníaco ou depressivo.
F32 - Episódio depressivo, que pode ser classificado, de acordo com a intensidade dos sintomas em leve, moderado
ou grave. Os episódios leves e moderados podem ser especificados quanto à presença ou não de sintomas
somáticos e os graves quanto à presença ou ausência de sintomas psicóticos.
F33 - Transtorno depressivo recorrente, também com a especificação do episódio atual.
F34 - Transtornos persistentes do humor - Distimia (queixas depressivas há, pelo menos, dois anos) e Ciclotimia.
No DSM-IV, os transtornos depressivos se encontram classificados da seguinte forma:
296.xx - Transtorno depressivo maior, designado como único ou recorrente
300.4 - Transtorno distímico, que pode ser classificado como de início precoce ou tardio, com ou sem característica
atípicas.
311 - Transtorno depressivo sem outra especificação.
O DSM-IV descreve também os Transtornos Bipolares tipo I (episódios maníacos associados a episódio depressivo
maior), tipo II (episódios hipomaníacos), Transtorno ciclotímico, Transtorno Bipolar semoutra especificação,
Transtorno do humor devido a condição médica geral ou induzido por substância.
A avaliação cuidadosa do tipo de transtorno depressivo implica em decisões fundamentais para o tratamento, como
por exemplo, internar ou tratar ambulatorialmente o paciente em função do risco suicida. É importante saber se se
trata de um quadro unipolar ou bipolar para se avaliar o risco de uma “virada maníaca” no uso de antidepressivos
em pacientes bipolares, assim como distinguir um episódio único de quadros crônicos e recorrentes, pois nestes
casos o risco de recidiva exige um tratamento de manutenção de longo prazo.
Cabe lembrar também a importante superposição de sintomas ansiosos e depressivos, que pode ser observada
com freqüência na prática clínica e exige uma abordagem bastante integrada, permitindo ao paciente uma
superação global de suas dificuldades o que pode implicar, inclusive, em ganhos em seu desenvolvimento pessoal.
Michael Stone, em seu livro “A Cura da Mente”, alerta sobre a responsabilidade da formação dos profissionais de
saúde mental em relação a suas funções integrativas, que começam a ser usadas no momento do diagnóstico mas
devem se manter ativadas durante todo o tratamento:
“O que quer que aconteça à nossa espécie nos séculos vindouros, nossos conflitos e nossa química ainda estarão
inextricavelmente entrelaçados.Os educadores de profissionais da saúde mental precisarão assegurar que os
terapeutas que eles treinam têm consciência e respeito pela individualidade e cultura singulares e seus pacientes,
bem como de suas complexas bases constitucionais e biológicas.”
 
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Fourth edition. Washington DC, American Psychiatric Association.
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Comportamento da CID -10. Descrições Clínicas e Diretrizes. Trad. Dorgival Caetano. Artes Médicas, Porto
Alegre.
 
 
Endereço para correspondência 
Maria Sílvia Lopes Figueiredo 
Rua Prudente de Moraes, 1163 
14015-100 - Ribeirão Preto, SP
 
 
1 Médica psiquiatra em Ribeirão Preto.
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