ESCOLIOSE NO ADOLESCENTE

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ESCOLIOSE NO ADOLESCENTE
 
 
 
	
Trabalho apresentado à disciplina Fisioterapia em Ortopedia, Traumatologia e Reumatologia I do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de São Jose Rio Preto - UNIRP, ministrada pelo professor Elder, como obtenção parcial de nota referente ao primeiro semestre.
UNIRP - CENTRO UNIVERSITÁRIO DE S. J. RIO PRETO
MAIO/2015
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .................................................................................. P. 03
ESCOLIOSE ....................................................................................... P. 04
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA ................................................. .P. 06
QUADRO CLINICO .......................................................................... P. 08
EXAMES COMPLEMENTARES ..................................................... P. 09
TESTE DO ÂNGULO DE COBB ...................................................... P. 10
TRATAMENTO MÉDICO (CIRURGICO E CONSERVADOR) .....P. 11
TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO (CONSERVADOR E PREVENTIVO) ...................................................................................P. 13
CONCLUSÃO .....................................................................................P. 16
 BIBLIOGRAFIA ............................................................................... P. 17
INTRODUÇÃO
A coluna vertebral, do ponto de vista “estrutural”, é constituída por um grupo de 25 ossos literalmente empilhados uns sobre os outros, unidos por ligamentos e articulações, não sendo o seguimento coccigeno considerado do ponto de vista estrutural. Esse “empilhamento” possui desvios, que são naturais. As curvas de concavidade anterior e posterior são parte da posição fisiológica da coluna e são representadas por uma lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e nova cifose sacrococcígena. Apesar de todas essas curvas, mecanicamente, a coluna deve funcionar como um eixo reto e rígido para esforços e ser funcionalmente flexível para permitir o movimento. Essa mistura de comportamentos opostos (rigidez e flexibilidade) é resultado de um complexo sistema de estabilização, formado por músculos que se contraem e relaxam de forma harmônica e que absorvem as forças exercidas sobre a estrutura. A coluna vertebral é o eixo mestre do nosso sistema musculoesquelético, em volta do qual se organizam todos os demais aparelhos e sistemas do corpo humano. Portanto, as afecções que comprometem estrutural e funcionalmente a coluna vertebral têm repercussão por todo o organismo. Do ponto de vista biomecânico, a coluna influencia e é influenciada por posicionamentos e esforços das cinturas pélvica e escapular e dos membros superiores e inferiores, respectivamente. É também o centro distribuidor dos elementos nervosos que comandam e coordenam os movimentos corporais. Abriga a medula espinhal, parte do sistema nervoso central, elemento essencial para suas ações de comunicação sensitiva e motora em todos os segmentos abaixo do crânio. As deformidades e alterações posturais não devem ser analisadas apenas no que diz respeito à estrutura óssea, mas sim, pelo conjunto funcional, que é representado por esse importante elemento do nosso organismo.
ESCOLIOSE
Refere-se a uma curvatura lateral da coluna vertebral. Tecnicamente é representada por um desvio do eixo no plano coronal, não sendo considerada normal para a coluna em repouso. Além do desvio nesse plano, pode haver também deformidades no plano horizontal (rotação) e no plano sagital (lordose ou cifose), associadas às curvas. Geralmente, acometem os segmentos torácico e lombar, isoladamente ou em conjunto, gerando curvas que procuram se compensar para manter os esforços, com resultante neutra. O segmento torácico é mais acometido e, por ser mais rígido que o lombar, o segundo tem tendência a se curvar de forma compensatória. 
A escoliose pode ser classificada: 
Quanto à etiologia: pode ser idiopática (sem causa conhecida), neuromuscular (ex. paralisia cerebral, poliomielite) e congênita. 
Podem ser ainda não-estruturadas, estruturadas temporariamente e estruturadas: 
 Escolioses não-estruturadas: 
- Escolioses posturais: frequentes em adolescentes, as curvas são leves e desaparecem por completo com a flexão da coluna vertebral ou bem com o decúbito. 
- Escolioses secundárias e dismetria: a diferença de longitude dos membros inferiores leva a uma obliquidade pélvica e secundariamente a uma curva vertebral. A curva desaparece quando o paciente senta-se ou ao compensar a dismetria com a alça do sapato correspondente. 
 Escoliose estruturada temporariamente: 
- Escoliose ciática: secundária a uma hérnia discal, pela irritação das raízes nervosas. Com a cura da lesão desaparece a curva.
- Escoliose histérica: requer tratamento psiquiátrico 
- Escoliose inflamatória: em casos de apendicite ou bem abscessos periféricos.
 Escoliose estruturada: 
- Escoliose idiopática: hereditária na maioria dos casos. Provavelmente se trata de uma herança multifatorial. É o grupo mais frequente das escolioses. Segundo a idade de aparição há três tipos: 
I. Infantil – antes dos três anos de idade: Geralmente são muito graves, pois ao final do crescimento podem vir a apresentar uma angulação superior a 100 graus; 
II. Juvenil - desde os três até os 10 anos;
III. Adolescente - desde os 10 anos até a maturidade: Após a primeira menstruação e ao final da puberdade antes da maturidade óssea completa. 
• Escoliose congênita: provavelmente não é hereditária, ocorre como resultado de uma alteração no período embrionário – tipos: 
- Defeito de forma vertebral; 
- Vértebra em cunha; 
- Hemivertébra; 
- Defeito de segmento vertebral; 
- Unilateral (barra); 
- Bilateral (bloco vertebral); 
- Funções costais congênitas; 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
No neonato, a coluna vertebral apresenta-se reta em todos os planos, havendo apenas uma discreta lordose cervical, provocada pelo volume do crânio. Por volta do 4º mês de idade, quando o neurodesenvolvimento permite o equilíbrio cervical, inicia-se a formação das curvas fisiológicas. Ao sentar, em torno do 7º mês, já existem a lordose cervical e uma longa cifose torácica e lombar. Ao ficar de pé, a lordose lombar se forma, e, com o seu desenvolvimento, as ações de equilíbrio e sustentação do corpo também se tornam possíveis, pelo controle da posição do centro de gravidade corporal. Não existem curvas fisiológicas no plano coronal, sendo seu surgimento patológico possível em qualquer etapa do desenvolvimento. Esquematicamente, dividem-se as escolioses em primárias e secundárias. As primeiras decorrem de alterações intrínsecas da coluna vertebral. As demais são atitudes decorrentes de posicionamentos ou de distúrbios em elementos externos à coluna, por exemplo, uma diferença de comprimento dos membros inferiores. Descrevem-se também as curvas, referindo-se ao lado da convexidade, para determinar sua direção (ex.: escoliose torácica à direita, convexidade à direita). As curvas podem ser ainda flexíveis ou estruturadas, compensadas ou descompensadas. As últimas referem-se à capacidade de desenvolvimento de uma curva oposta à primeira, capaz de anular o efeito da mesma, permitindo que a cabeça e os ombros permaneçam nivelados, ocultando os efeitos de desequilíbrio cosmético e funcional, apesar do encurtamento relativo do tronco.
Após o estirão escoliótico será preciso ainda lutar contra as sequelas da patologia, contra as deformações que se agravarão no final do crescimento e terão se instalado definitivamente. Para desenvolver uma escoliose a alteração dos captores principais deve intervir antes dos sete anos e meio que e a idade de maturidade dos sistemas proprioceptivos, após esta idade, não haverá escoliose. Há, portanto, uma hereditariedade escoliotica de não maturação dos sistemas proprioceptivos de compensação: neste caso, a alteração dos captoresprincipais poderá sempre levar a uma escoliose, qualquer que seja a idade de sua aparição, entre o nascimento e o fim do crescimento (dezesseis anos e meio). 
A escoliose estrutural é caracterizada pela presença de uma proeminência rotacional no lado convexo da curva. Nesta, as vértebras são rodadas no sentido da convexidade, que é melhor visualizada quando o paciente realiza uma flexão anterior de tronco, produzindo uma gibosidade. Essa gibosidade é uma alteração no formato da superfície do tronco de difícil correção, provavelmente resultante da deformidade da caixa torácica, quando na região torácica, sendo este um importante componente da escoliose que ainda não é bem entendido. Se a gibosidade for localizada na região lombar, caracteriza-se por uma proeminência ou maior volume da musculatura e pode ser correlacionada com a magnitude da deformidade espinhal. 
QUADRO CLÍNICO
Para a maioria das pessoas, as curvaturas na coluna são “funcionais”; elas não se tornam fixas ou “estruturais”. Quando as curvas se tornam fixas, elas também tendem a mudar e tornarem-se “compensatórias”, ou seja, mudar de uma curvatura simples em C para uma curvatura em S. Geralmente, uma curvatura simples em direção à esquerda permanece como curvatura esquerda na coluna lombar e muda para uma curva direita na coluna superior. Em uma curvatura em C comum, o ombro fica baixo no lado do quadril alto. Se o ombro estiver alto no mesmo lado que o quadril alto, haverá provavelmente uma curvatura em S.
Se a pelve se inclina lateralmente, a coluna lombar move-se com a pelve em uma posição de curvatura lateral, convexa para o lado baixo. Um diferencial real no comprimento das pernas provoca uma inclinação lateral na posição em pé, mais baixa no lado da perna mais curta. Uma posição temporária de inclinação lateral pode ser demonstrada ficando em pé com um aumento sob um pé. A retração unilateral do tensor da fascia lata e banda iliotibial produz uma inclinação pélvica mais baixa no lado da retração. A fraqueza dos abdutores do quadril direito com um grupo ou, mais especificamente, do glúteo médio direito posterior, permite que a pelve se eleve no lado direito, inclinando-se para baixo no lado esquerdo. Do mesmo modo, a fraqueza dos músculos laterais esquerdos do tronco permite que o lado esquerdo da pelve se incline para baixo. Na posição sentada, a inclinação pélvica lateral acompanhada por uma por uma curvatura lateral na espinha será resultado de fraqueza unilateral e atrofia do músculo glúteo Maximo.
EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação musculoesquelética deve incluir alinhamento postural, tanto com o fio de prumo quanto segmentares, nas vistas posterior, lateral e anterior, e os seguintes testes musculares: 
• Teste de comprimento muscular: devem incluir, mas não se limitar a eles; flexores de quadril, isquiotibiais, inclinação anterior para verificar o contorno da coluna e comprimento dos músculos posteriores, tensor da fáscia lata e banda iliotibial, e redondos e grande dorsal.
• Teste de força muscular: devem incluir: extensores da coluna, abdominais superiores e inferiores, tronco lateral, músculos oblíquos abdominais, flexores/extensores do quadril, abdutores de quadril e glúteo médio, adutores do quadril e trapézio médio e inferior.
 Uma parte essencial do exame é a observação da coluna durante o movimento. Com a colaboração de um médico escolar, podemos realizar o exame dos captores do sistema postural, oculomotricidade, apoio podal, equilíbrio do aparelho manducatório e cicatrizes eventuais.
Exames como radiografia e a ressonância magnética também são indicados. O raio-x permite o diagnóstico e avaliar a melhor forma de tratamento. As posições solicitadas são de frente e perfil em filmes grandes, que possibilitem avaliar as 3 curvas da coluna cervical, torácica e lombar. Quando o paciente tem o diagnóstico confirmado, é necessária a realização de radiografias em inclinação para avaliar a flexibilidade da deformidade, e de bacia para avaliarmos a maturidade esquelética. A ressonância magnética deve ser solicitada em deformidades atípicas, curvas de raio curto, rápida progressão, dor e alterações neurológicas.
TESTE DO ÂNGULO DE COBB
O ângulo de Cobb é mensurado ao traçar duas linhas paralelas às extremidades dos corpos vertebrais no início e fim da curva escoliótica. Em seguida, é traçada mais duas linhas perpendiculares às linhas traçadas anteriormente. O ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb. Esse método é muito utilizado para na fisioterapia devido seu baixo custo para o profissional, e sua excelente mensuração do grau da curvatura, permitindo excelentes resultados na delimitação da conduta a ser aplicada no tratamento do paciente.
Relacionando o grau da angulação das escolioses e o tratamento correspondente, temos:
• 0 à 9°: não há necessidade de tratamento fisioterápico.
• 10 à 20°: há necessidade de tratamento fisioterápico.
• 21 à 40°: há necessidade de tratamento fisioterápico e uso de colete ortopédico
• 41 à 50°: somente tratamento cirúrgico.
TRATAMENTO MÉDICO – CONSERVADOR E CIRURGICO
7.1 CONSERVADOR
Os coletes são as formas mais utilizadas de tratamento conservador, sendo recomendadas para evitar a progressão da curva, e não para tratá-las. O paciente deve ser avaliado a cada 06 meses, sendo considerado sucesso quando o colete evita o aumento de 5 graus da curva. Os coletes mais utilizados são o Colete de Boston e o Colete de Milwalkee, e devem ser utilizados por 23 horas por dia, retirando-os apenas para higiene pessoal. Esse tratamento continua controverso, pois o incomodo sofrido pelo paciente dificulta a sua adesão, influenciando o resultado final. 
7.2 CIRURGICO
	
O tratamento cirúrgico tem como objetivo principal prevenir o avanço da curva e corrigir ao máximo a deformidade existente, beneficiando a aparência e minimizando as complicações de curto e longo prazo relacionadas a essa patologia. O acesso lateral tem sido utilizado concomitantemente a outras técnicas posteriores com resultados clínicos e radiológicos animadores.
MÉTODOS CIRURGICOS – ARTRODESE
Convencionais: Os tratamentos convencionais de artrodese abordam a coluna vertebral tanto pela frente (ALIF) quanto por trás (PLIF e TLIF). Quando acessada anteriormente (ALIF), a incisão se dá pelo abdômen do paciente, sendo o acesso chamado de retroperitoneal, pois se desloca o intestino, sem a necessidade de atravessá-lo. Nesse tipo de cirurgia pode haver sangramento elevado, pois há manipulação dos grandes vasos abdominais (Aorta e Veia Cava), além do risco de danos do sistema nervoso simpático. O ligamento longitudinal anterior (ALL), responsável pela estabilização das vértebras, é necessariamente removido e o tempo de recuperação do paciente tende a ser grande. Quando acessada posteriormente, a musculatura posterior é duramente afetada. É necessária a retirada de toda a parede óssea posterior e são colocados parafusos pediculares. Para colocar-se um “calço”, é necessária a manipulação das raízes nervosas e do saco dural, o que pode causar o comprometimento dos nervos. A recuperação da musculatura posterior é demorada e deve ser realizada com acompanhamento de fisioterapia e exercícios físicos.
Inovadores: A coluna tóraco-lombar pode ser acessada lateralmente. Essa via de acesso evita a manipulação de grandes vasos, ligamentos e musculatura posterior. Utilizando-se dilatadores para divulsionar as fibras do músculo Psoas, é possível chegar ao disco doente através de pequenas incisões e com pequeno sangramento, sem maiores danos aos tecidos adjacentes. Evita-se também a utilização de parafusos e barras na grande maioria dos casos, pois no local do disco doente coloca-se um “calço” que estabiliza as vértebras adjacentes, indiretamente descomprimindo os nervos e o canal medular, permitindo assim a artrodese do nível afetado. O paciente geralmente pode caminhar no mesmo dia e receber alta no dia seguinte. O retorno às suas atividadesnormais tende a ser antecipado e sua recuperação total normalmente ocorre em muito menos tempo quando comparada às cirurgias tradicionais.
TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO – CONSERVADOR E PREVENTIVO
8.1 CONSERVADOR
O tratamento consiste em exercícios que proporcionam a manutenção da posição corrigida para desenvolver um novo senso cinestésico daquilo é reto. A posição defeituosa se torna tão costumeira que a posição reta é sentida como anormal. A pessoa que monitora esse exercício deve ficar em pé ao lado do sujeito enquanto o exercício está sendo feito para certificar-se que as duas curvaturas estão sendo corrigidas ao mesmo tempo. Como as curvas variam bastante, a monitoração cuidadosa é necessária para evitar ênfase na correção de uma curvatura à custa da outra. Apesar da instrução sobre a boa mecânica corporal e exercícios posturais apropriados é necessário em alguns casos, à alteração de calçados para assistir mecanicamente a correção do alinhamento postural. 
Exercícios de alongamento são indicados, porem existe um risco inerente em aumentar a flexibilidade global da coluna. Os ganhos de flexibilidade no sentido da correção das curvaturas são indicados, desde que a força também aumente de modo a manter as correções. Se a pessoa apresenta o potencial de ganhar força, e é dedicada a um programa estrito de exercícios de fortalecimento e ao uso de suporte, exercícios que aumentem a flexibilidade podem surtir o efeito desejado.
Uma pessoa que esteja desenvolvendo uma cifoescoliose junto com lordose não deve fazer exercícios de extensão da coluna em decúbito ventral. No esforço de conseguir uma melhor extensão da coluna superior, o problema da coluna lombar aumenta. A extensão da coluna pode ser feita sentado sobre um banquinho com a coluna contra a parede, mas a coluna lombar não deve arquear-se em um esforço para fazer parecer que a coluna superior esta reta. Nesse mesmo exemplo, exercícios abdominais “superiores” através de exercícios de sentar a partir da posição deitada devem ser evitados mesmo que os abdominais superiores estejam fracos. O exercício se torna contraproducente porque a flexão do tronco ocorre com o curvamento da coluna superior. Quando existe uma cifoescoliose em desenvolvimento, esse exercício aumenta a curvatura cifótica. Exercícios dos abdominais inferiores, na forma de inclinação pélvica ou inclinação pélvica e deslizamento da perna, enfatizando a ação do obliquo externo, podem, contudo, ser fortemente indicados.
Alem dos exercícios e de correção de calçados apropriadas, muitos pacientes iniciais de escoliose precisam de suporte. Pode ser que somente um suporte do tipo colete seja necessário, ou, como em casos mais avançados, um suporte mais rígido. O suporte tem como finalidade obter o melhor alinhamento possível, permitir a expansão na área da concavidade; aplicar pressão na área da convexidade na extensão tolerada sem efeitos adversos ou desconforto.
Em conjunto com as terapêuticas elementares, a reprogramação do sistema postural se mostrará de uma eficácia incontestável, pois se dirige ao “primum movens” da patologia. Se a posturologia permite nos casos menores evitar o colete, a associação dos dois acelera consideravelmente os resultados e a regressão é a regra. A reprogramação por meio de técnicas terapêuticas posturais empregadas torna-se ativa e limita muito as agravações que aparecem no final do crescimento e na retirada do colete.
8.2 PREVENTIVO
	Primeiramente devemos determinar parâmetros que permitam o diagnostico precoce da escoliose, antes mesmo do aparecimento das primeiras deformações; portanto, iniciar um tratamento preventivo dirigido às causas e não mais as consequências.
A escoliose é uma patologia do sistema tônico-postural e deve ser considerada como uma alteração deste e de seus captores. Para uma boa prevenção, devemos ter o conhecimento do sistema postural que nos dá a possibilidade de detectar precocemente as escolioses. Assim que os pais notam a aparição de anomalias nas costas da criança deve-se realizar um exame mais atento, que irá mostrar as deformações características de uma escoliose e uma radiografia é pedida para medir seus ângulos e seguir-lhe a evolução. Assim que o diagnostico da escoliose é estabelecido diante das deformações, inicia-se o tratamento que permitira eventualmente frear ou às vezes parar sua evolução.
É importante que o fisioterapeuta proporcione boa instrução para o paciente e seus pais, sobre como evitar posições habituais ou atividades que claramente conduzem ao aumento da curvatura. Pode significar tentar tirar uma foto da coluna da criança na posição usual de sentar e ficar de PE e tirar outra na posição corrigida de modo que a criança possa ver o efeito que o exercício exerce sobre a postura. O fisioterapeuta deve também proporcionar incentivos que ajudem a manter a pessoa interessada e cooperativa, já que a obtenção da correção é um projeto continuo. Para outros cujas curvas tenham-se tornado avançadas, é necessário e aconselhável, em muitos casos, proporcionar algum tipo de suporte de modo a manter a melhora de alinhamento que foi obtida através do programa de exercícios.
CONCLUSÃO
Escoliose é uma patologia que, na maioria dos casos (cerca de 70%) é de causa desconhecida. Trata-se de uma curvatura lateral da coluna vertebral, facilmente identificada na vista posterior da coluna, podendo apresentar rotações e aumento das curvaturas fisiológicas associadas.  O método mais eficaz para a prevenção da escoliose consiste na detecção precoce feita através de diversos meios de diagnóstico como a radiografia póstero-anterior da coluna vertebral, que permite determinar a localização da curvatura e o grau de deformidade. O protocolo de tratamento poderá variar do uso de coletes e tratamento fisioterapeutico, até uma intervenção cirúrgica dependendo do grau e localização da curvatura.
BIBLIOGRAFIA
• Músculos - Kendall, Florence Peterson 
• Posturologia – Bricot, Bernard
• Prática Clinica: ortopedia e reumatologia – Corrigan, Brian
• http://www.jped.com.br/conteudo/01-77-S225/port.pdf
• http://www.portaleducacao.com.br/fisioterapia/artigos/2278/escoliose#ixzz3YbjpOpQJ
•http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/37/22_-_Os_benefYcios_do_alongamento_no_tratamento_da_escoliose..pdf
• http://paulaleonny.no.comunidades.net/index.php?pagina=1597174848
• http://www.patologiadacoluna.com.br/patologia/escoliose/adolescente/
•http://www.patologiadacoluna.com.br/patologia/escoliose/escoliose-degenerativa-escoliose-do-adulto/
• http://www.institutodetratamentodador.com.br/controle/lesao_21.pdf
• http://www.einstein.br/blog/paginas/post.aspx?post=1368