Hepatites alcoólica e virais, colecistite e esteatose hepática: alterações laboratoriais e características clínicas

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Hepatite alcoólica
Os exames bioquímicos mais comuns para o diagnóstico da hepatite alcoólica são: o aumento das transaminases ALT/AST em valores entre 300 – 500 UI/L com padrão AST:ALT=2. Em valores mais elevados, há suspeita de diagnósticos como hepatite aguda, viral, medicamentosa ou isquêmica. Elevação da bilirrubina, com predomínio da direta, em valores entre 14-15 mg/dL. Elevação da enzima gama-GT em valores entre 223-309 UI/L. Diminuição da albumina, com valores em torno de 2,5 g/dL. Diminuição dos fatores de coagulação, com aumento do INR. Ocorre também leucocitose com neutrofilia, anemia e plaquetopenia.
A biopsia hepática é padrão ouro para o diagnóstico histológico de doença hepática alcoólica, porém, por ser um procedimento invasivo é reservado para as situações mais graves. Os dados histológicos da hepatite alcoólica podem ser classificados em essenciais e não obrigatórios para o diagnóstico. Os essenciais são: degeneração ou "balonização" dos hepatócitos; infiltrado inflamatório, predominantemente de neutrófilos; fibrose pericelular e perivenular. E os não obrigatórios são: corpúsculos de Mallory, esteatose, necroses em pontes, proliferação ductal, corpúsculos acidofílicos, hepatócitos com granulações oxifílicas, hepatócitos induzidos, megamitocôndrias e colestase.
A ultrassonografia possui grande sensibilidade para o diagnostico de esteatose, porém é pouco específica para o diagnóstico da hepatite alcoólica. Há alguns estudos que mostram a existência de um pseudo-sinal de canais paralelos, dentro do segmento hepático, que corresponde a uma estrutura tubular paralela, sendo um exame importante para o diagnóstico da hepatite alcoólica. Pode ser útil no diagnóstico diferencial da icterícia obstrutiva, pois nesta patologia também pode ocorrer hiperbilirrubinemia com aumentos de fosfatase alcalina e gama-GT e diminuição de AST e ALT. A tomografia computadorizada, pode ser exame útil no estudo de hepatopatias, pois pode mostrar aspecto característico de fibrose hepática confluente na cirrose hepática avançada. Do mesmo modo, a ressonância magnética é também exame muito sensível para nódulos regenerativos.
Hepatite viral
Os exames bioquímicos mais comuns para o diagnóstico da hepatite viral são: a elevação sérica das transaminases AST/ALT nas formas agudas, podendo variar de 25 a 100 vezes acima do normal, porém, alguns pacientes podem apresentar valores abaixo do normal, principalmente na hepatite C. E nas formas crônicas, na maioria das vezes não ultrapassam 15 vezes o valor normal. Em indivíduos assintomáticos, é o único exame laboratorial sugestivo de doença hepática. 
Elevação da bilirrubina em valores que varia de 20 a 25 vezes acima do normal, com predomínio da direta. É comum encontrar a presença de bilirrubina na urina antes que o paciente apresente icterícia. A albumina encontra-se diminuída nos casos de hepatites crônicas. A fosfatase alcalina encontra-se em níveis normais, exceto quando há colestase. A gama-GT encontra-se discretamente aumentada, porém seu nível aumenta quando há colestase. Atividade de protrombina mostra-se pouco alterada em casos agudos, porém eleva-se na hepatite viral fulminante e na forma crônica da doença, é indicativo de deterioração da função hepática. 
A alfafetoproteína apresenta-se elevada em casos de hepatite viral crônica, indicando o surgimento de carcinoma hepatocelular. No hemograma, há alterações como plaquetopenia (comum na hepatite C), leucocitose (indicando necrose hepatocelular ou outras patologias), leucopenia (formas agudas), na série vermelha não ocorrem alterações significativas.
Esteatose hepática
Os exames bioquímicos mais comuns para o diagnóstico da esteatose hepática são: a elevação das transaminases ALT/AST em até 5x, com um padrão ALT:AST ≥ 2, em casos mais graves, onde ao paciente apresenta esteato-hepatite o padrão ALT:AST geralmente é <1. Elevação nos níveis séricos da Fosfatase Alcalina e Gama-GT de 2 a 3x. Os níveis de bilirrubina e albumina geralmente se apresentam dentro da normalidade. Ocorre também aumento do nível sérico dos triglicérides com redução de HDL. Atualmente têm se utilizado testes de laminina e ácido hialurônico como testes preditivos para a presença de fibrose hepática em qualquer grau. 
Exames de imagem como a ecografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser utilizados para o diagnóstico da esteatose hepática, onde é possível diferenciar o grau da esteatose que o paciente apresenta, se é leve, moderada ou severa. Podendo também informar se há sinais de desenvolvimento de cirrose ou de hipertensão portal, porém não permitem a diferenciação entre a esteatose e a esteato-hepatite nem diferenciar graus intermediários de fibrose ou de atividade da inflamação. No entanto os exames de imagem, especialmente a ultrassonografia, podem errar o diagnóstico. Doenças como a hemocromatose e glicogenoses podem ser muito semelhantes à esteatose. 
A biopsia hepática é considerada padrão-ouro para o diagnóstico da esteatose hepática. Que confirma a presença do acúmulo de gordura e permite avaliar se há esteato-hepatite se possui fibrose. Os fatores limitantes para a biópsia hepática são: a característica do exame, que é invasivo e o fato da doença não se distribuir necessariamente de forma homogênea no fígado, sendo possível colher material que não seja representativo do fígado como um todo.
Colecistite
Aumento das transaminases ALT/AST. A fosfatase alcalina e gama-GT também se encontram elevadas. Aumento da bilirrubina com predomínio de direta, o que caracteriza a colestase. Aumento discreto de bilirrubina total < 4 mg/dL pode estar presente na colecistite não-complicada, porém se bilirrubina total > 4 mg/dL, pode ocorrer coledocolitíase associada ou síndrome de Mirizzi.
Amilase encontra-se discretamente aumentada, podendo ser decorrente do próprio processo da colecistite ou então devido à obstrução do ducto pancreático levando à pancreatite concomitante. Pode apresentar, no hemograma, leucocitose com desvio à esquerda. 
A ultrassonografia é considerada padrão-ouro, tem alta sensibilidade para a detecção de cálculos e o espessamento da parede que é considerado anormal quando maior que 4 mm. Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da vesícula, cálculos impactados no infundíbulo e o sinal de Murphy ultrassonográfico, que ocorre quando a vesícula está inflamada
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética também ajudam na identificação de alterações mal diagnosticadas pelo ultrassom. Na ocorrência de mais de um sinal de gravidade, a tomografia é obrigatória para identificar a colecistite complicada e para indicar cirurgia de urgência. 
A cintilografia com radionuclídeos (HIDA) pode ser útil, mas é pouco utilizada pelas dificuldades em realizá-la em situações de emergência. Pode ser utilizada para esclarecimento de casos atípicos. 
Colangioressonância: é uma alternativa aos demais exames, não indicada de rotina. Apresenta potencial benefício na avaliação de litíase em ducto cístico e ducto biliar comum, sendo mais sensível que os demais exames para este diagnóstico.
A histopatologia da vesícula biliar após a colecistectomia é de extrema importância, pois pacientes com quadro clínico de carcinoma da vesícula biliar podem apresentar sintomas de colecistite aguda ou crônica sem suspeita de malignidade. 
Referências
BARRETO, Clara. Abordagem diagnóstica da colecistite aguda. Disponível em: <https://pebmed.com.br/abordagem-diagnostica-da-colecistite-aguda/>. Acesso em: 23 nov. 2018.
JORGE, Stéfano Gonçalves. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA): Esteatose hepática e esteato hepatite não alcoólica (EHNA). Disponível em: <http://www.hepcentro.com.br/esteatose.htm>. Acesso em: 17 nov. 2018.
Maya MCA, Freitas RG, Pitombo MB, Ronay A. Colecistite aguda: diagnóstico e tratamento. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2009;8(1):52-60
MINCIS, Moysés. Como Diagnosticar e Tratar Hepatite alcoólica. Disponívelem: <http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2488>. Acesso em: 25 nov. 2018.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância Em Saúde. Hepatites virais. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0044_M2.pdf>. Acesso em: 25 nov. 2018.
ORFANIDIS, Nicholas T. Exames laboratoriais para fígado e da vesícula biliar. Disponível em: <https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/exames-para-dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/exames-laboratoriais-para-f%C3%ADgado-e-da-ves%C3%ADcula-biliar>. Acesso em: 15 nov. 2018.
PARISE, Edison Roberto. Esteatose Hepática. Disponível em: <http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/publicacoes/atheros2002/07%20-%20Esteatose%20Hepatica.pdf>. Acesso em: 28 nov. 2018.
TELLI, Elisa Pazinatto; FRIGERI, Michele; MELLO, Sandra Regina. Avaliação da atividade de enzimas hepáticas em dependentes, ex-dependentes e não usuários do etanol. Disponível em: <http://www.rbac.org.br/artigos/avaliacao-da-atividade-de-enzimas-hepaticas-em-dependentes-ex-dependentes-e-nao-usuarios-do-etanol-48n-3/>. Acesso em: 17 nov. 2018.
TORRES, Orlando Jorge Martins et al. Colelitíase e Câncer de Vesícula Biliar. Disponível em: <http://www.drorlandotorres.com.br/site/arquivos/artigos/CBC2002Colelitiaseecancer.pdf>. Acesso em: 04 dez. 2018.
ZAMBON, Lucas Santos. Hepatite alcoólica aguda. Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5487/hepatite_alcoolica_aguda.htm>. Acesso em: 24 nov. 2018.