UNIDADE 3 3.4 ENTREVISTA E EXAME FÍSICO pediatria exame fisico

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Centro Universitário Estácio de Sá
Saúde da Criança
Profª: Elaine Cunha 
Resolução COFEN-159/1993 - Dispõe sobre a Consulta de Enfermagem
 Atividade privativa do Enfermeiro - Método científico para identificar situações de saúde/doença, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, proteção da saúde, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e comunidade;
Consulta de Enfermagem
Histórico de Enfermagem- Entrevista, Exame físico, Diagnóstico de Enfermagem, Prescrição e Implementação da assistência e Evolução de enfermagem;
Institucionalização da Consulta de Enfermagem- processo da prática de Enfermagem na perspectiva da concretização de um modelo assistencial adequado às condições das necessidades de saúde da população; 
Deve ser obrigatoriamente desenvolvida na Assistência de Enfermagem, seja em instituição pública ou privada. 
CARACTERÍSTICAS
 A avaliação inicial- compreende o levantamento dos dados e das necessidades básicas relacionadas ao diagnóstico, exames físico e laboratoriais;
 Enfoque de risco/fatores de risco: estabelece relação ou associação dos aspectos ambientais e das próprias condições de vida do usuário 
 Responsabilidade como educador/intervenções individuais e coletiva;
 Planejamento dos cuidados de enfermagem para a manutenção da saúde e atenção das necessidades, enfocando aspectos éticos, políticos e culturais.
Etapas da Consulta de Enfermagem
PLANO PRÉVIO
ENTREVISTA (ANAMNESE) E EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PLANO DE CUIDADOS/ CONDUTA
REGISTRO
Plano Prévio
Dados identificação: nome, sexo, idade e outros dados específicos na consulta;
Problemas identificados: diagnósticos de todas as áreas (medicina, enfermagem, nutrição, etc.), exames laboratoriais e radiológicos entre outros específicos na área de consulta;
Objetivos da consulta: priorizado a partir dos problemas identificados e/ou do plano futuro elaborado na consulta anterior nos casos de reconsulta;
Plano de ação: conduta frente ao objetivo traçado na consulta diante dos problemas identificados;
Entrevista  e Exame  Físico
ATITUDES
 Escuta ativa;
 Aceitação do outro;
 Confiança;
 Ausência de julgamento.
Utilizando a técnica da observação, deve-se alertar que é preciso: VER, OUVIR, PERCEBER e INTERPRETAR (verbalmente ou por escrito);
“A enfermeira (o) alerta para a observação deverá olhar com muita atenção para perceber problemas tanto físicos, através de sinais e sintomas, como psicológicos, principalmente pela expressão facial e pela postura do paciente. Utilizando, por exemplo, o olfato, pode ter informações importantes, como a presença de infecções. Pelo tato pode notar se a pele está úmida, fria ou quente, e, pela audição, identificar uma respiração com roncos.
Entrevista  e Exame  Físico
INVESTIGAR
 Percepções e expectativas; 
 Condições socioeconômicas; ambientais;
 Composição familiar;
 Necessidades básicas: nutrição, hidratação, eliminações, oxigenação, sono e repouso, lazer, atividade laboral, atividade física, vida sexual e reprodutiva (adolescentes);
 Exame físico geral e sinais vitais;
 Observação: acuidade visual, auditiva, mobilidade, marcha, outros.
Entrevista  e Exame  Físico
Diagnóstico  de  Enfermagem
DETERMINA:
 O atual ou potencial problema de saúde e suas causas;
 A presença de fatores de risco;
 Uso dos recursos, estratégias e comportamentos saudáveis;
 Os estados de saúde que são satisfatórios, mas que devem ser melhorados.
Plano  de  Cuidados/Conduta/ Planejamento
Determinação das necessidades prioritárias:
 Problemas relacionados a sobrevivência e a segurança básica (problemas ameaçadores);
 Problemas reais (quando o usuário ou família solicita ajuda);
 Problemas e necessidades não reconhecidos pelo usuário ou família; 
 Necessidades potenciais (atendimento futuro).
REGISTRO
SOAP
 (S) Dados SUBJETIVOS: referentes ao Histórico de Enfermagem e às queixas do usuário;
 (O) Dados OBJETIVOS: referentes ao exame físico e clínico;
 (A) AVALIAÇÃO: referente à impressão do enfermeiro sobre o usuário;
 (P) PLANEJAMENTO: referente à ação e intervenção de enfermagem na resolução dos problemas identificados e apresentados.
O crescimento e desenvolvimento da criança depende principalmente do atendimento de suas necessidades essenciais e da estimulação apropriada de suas potencialidades. 
O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento é utilizado em todo o mundo com excelentes resultados, sendo realizado de forma simples, econômica e de fácil aplicabilidade, servindo como instrumento de controle e avaliação do processo evolutivo da criança e detecção precoce de possíveis problemas.
Consulta de Enfermagem à Criança
 
Atua na promoção da saúde da criança, sobre o binômio mãe-filho. Tem a finalidade de assegurar o crescimento e desenvolvimento pleno nos aspectos físico, emocional e social com vistas a reduzir as altas taxas de morbimortalidade.
 
 Continuidade, seguimento do PN
BLANK, 2013
Consulta de enfermagem ao adolescente
Possibilita a enfermeira (o) aproximação ao adolescente pois é um momento privilegiado para abordagens mais precisas.
Independentemente da razão que faz com que o adolescente/jovem procure o serviço de saúde, cada visita oferece ao profissional a oportunidade de detectar, refletir e auxiliar na resolução de outras questões distintas do motivo principal da consulta.
 Idades
Neonatal: 0 a 28 dias; 
 Infância se divide em: 
Lactente: 29 dias a 2 anos de idade incompletos; 
Pré-escolar: 2 a 6 anos 11 meses e 29 dias
Escolar: 7 a 9 anos 11 meses e 29 dias 
Adolescentes MS 10-18 
 Adolescente ECA- 12-18
 Puericultura
È o conjunto de cuidados que fazem parte da supervisão de rotina de saúde infantil.
Os profissionais fazem o acompanhamento e avaliação do desenvolvimento físico e mental da criança, de suas medidas de peso, altura e perímetro cefálico, orientar aleitamento materno e alimentação, inspecionar e orientar a rotina vacinal, entre outros devem ser realizadas até 24 meses de idade.
Visita domiciliar em puericultura
1ª semana pós-parto até 10 dias;
Declaração Nascidos Vivos – avaliação dos riscos;
Agendar consultas 
Objetivos:
Relação positiva entre a mãe/equipe de saúde;
Avaliação das condições domiciliares e familiares;
Levantamento de dúvidas e dificuldades da puerpéria para com o bebê;
Estímulo ao aleitamento materno.
Consultas de Puericultura – Realizada por enfermeiros.
Freqüência das consultas:
O Ministério da Saúde recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1ªsemana, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês), além de duas consultas no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º ano de vida, consultas anuais, próximas ao mês
do aniversário.
OBS: UBS trabalham com consultas mensais no primeiro ano de vida 
Puericultura
Identificar situação de vulnerabilidade ao nascer
Criança residente em área de risco;
Baixo peso ao nascer (menor que 2.500g);
Prematuro (menor que 37 semanas de IG);
Asfixia grave (apgar menor que sete no quinto minuto);
Crianças com intercorrência ou internadas em maternidades;
RN de mãe adolescente (<18 anos);
RN de mãe com menos de 8 anos de estudo;
História de morte de crianças com menos de cinco anos na família.
Consulta em Puericultura
Anamnese
Conversar com os pais a respeito das expectativas em relação à gestação e à chegada do bebê;
História pré-natal (número de consultas, intercorrências);
Dados de nascimento (tipo de parto, tempo de bolsa rota, aspecto do líquido amniótico, peso ao nascer, estatura, APGAR, intercorrências no nascimento);
Alimentação (aleitamento materno, chá, água, outros alimentos);
Eliminações (aspecto, quantidade, freqüência);
Padrão de sono (tranquilo, agitado, longo);
Comportamento e desenvolvimento;
História familiar;
Alterações familiares com a chegada do bebê;Imunizações
SINAIS VITAIS
 MELHOR DE SER VERIFICADO ENQUANTO O BEBÊ ESTÁ NO COLO DA MÃE OU DORMINDO.
Consultas Subsequentes 
É fundamental que o profissional de saúde, a família e a criança estabeleçam uma relação
de confiança ao longo do acompanhamento da criança.
Consultas subsequentes
O procedimento de aprimorar as habilidades de comunicação tem sido considerado uma ação
fundamental.
 Perguntas abertas facilitam a compreensão dos motivos para a consulta, além de permitirem que o profissional explore condições que não tenham sido bem explicadas. Exemplos:
“o que você gostaria de me contar hoje?” 
 “ocorreu alguma mudança importante na família
desde a nossa última consulta?” 
 “existe algo no comportamento do fulano que os
preocupa?”
Consultas Subsequentes 
( intercorrências)
Motivo da Consulta: nas palavras do informante ou da criança.
 História da Doença Atual.
 1. Desde quando está doente. 
2. Como se iniciou a doença (de modo lento ou súbito - características da primeira manifestação).
 3. Ordem de aparecimento dos sinais e sintomas.
 4. Como tem evoluído (evolução da doença até o momento).
5. Tratamentos aplicados e respostas obtidas. 
6. Exames complementares efetuados
Consultas Subsequentes agendadas 
Interrogatório com perguntas dirigidas:
História Pregressa: informações sobre a saúde geral da criança;
Antecedentes Pessoais: descrever enfermidades prévias, internações, cirurgias, etc...
Alimentação pregressa e atual: uso de leite materno, alimentos que recebe, etc...
Vacinação: verificar a situação das vacinas no cartão da criança.
Desenvolvimento neuro-psicomotor: principais etapas evolutivas e pesquisar desvios.
Consultas subsequentes agendadas 
História familiar: proporciona evidências para considerar doenças familiares, bem
como as infecções ou doenças contagiosas. Saúde dos pais e irmãos vivos.
História Social: escolaridade da criança e dos pais, condições de higiene, tipo de
habitação, profissão dos pais, renda familiar, nº de pessoas que habitam na casa
Sinais Vitais ( Pressão Arterial) 
	
PA sistólica e diastólica < percentil 90 Normal;
PA sistólica média e/ou diastólica média entre o percentil 90 e 95 Normal ;
PA sistólica média e/ou diastólica média > percentil 95 hipertensão arterial ( três medidas consecutivas )
 
 Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006.	
Sinais Vitais ( Frequência Cardíaca)
O pulso satisfatório pode ser obtido na veia radial em crianças com mais de 2 anos de idade.
Entretanto em lactentes e crianças menores (ouvir em um estetoscópio no tórax no ápice do coração). As FC acima da média recebem o nome de taquicardia e as abaixo, de bradicardia.
Sinais Vitais ( Frequência Respiratória)
 Variáveis fisiológicas em repouso segundo a OMS
Neonato 35 mrm
De 0 a 11 meses 30 mrm
 2 anos 25mrm
4 anos 23mrm
6 anos 21mrm
8 anos 20 mrm
10 à 12 anos 19 mrm
14 anos 18mrm
16 anos 17mrm
18 anos -16 18 mrm 
Conte a frequência respiratória em crianças da mesma maneira que no adulto. Entretanto em lactentes observe os movimentos abdominais, já que a respiração são primeiramente diafragmática.
 Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007, p. 31-50.
 Sinais Vitais ( Frequência Respiratória)
Verifica-se a FR, com o paciente em completo repouso físico e emocional, de preferência, dormindo, devendo ser observado, no mínimo, por 60 segundos.
As FR acima da média recebem o nome de taquipneia ou polipnéia e as abaixo bradpnéia
Dispnéia: são movimentos respiratórios difíceis, os quais podem ser predominantemente inspiratórios, expiratórios ou mistos.
 Atualmente, considera-se segundo a OMS que uma criança estará taquipnéica se a FR estiver:
De recém-nascidos até 2 meses de idade Acima de 60;
De 2 meses até 1 ano de idade Acima de 50;
Entre 1 ano e 4anos de idade Acima de 40;
Acima de 4 anos de idade Acima de 30.
Sinais Vitais ( temperatura)
Temperatura axilar: Nomenclatura das variações térmicas do organismo.
Normotermia 36,0 – 37,0
Hipotermia Abaixo de 36,0
Temperatura subfebris 37,0 – 37,5
Febre baixa 37,5 – 38,5
Febre moderada 38,5 – 39,5
Febre alta 39,5 – 40,5
Febre muito alta - hiperpirexia Acima de 40,5
Febre em lactentes e crianças 
Lactentes: < 3 meses de idade > 38º C
Lactentes de 3 a 36 meses de idade: > 38,9ºC
Criança de qualquer idade: > 40ºC
EXAME-FÍSICO
Aspecto geral do bebê:
Atividade; cor da pele; anormalidades congênitas visíveis.
Roteiro do Exame Físico
Pulmão
Coração
Abdome
Períneo
Genitália
Extremidades
Coluna Vertebral
Quadril
Pele (geral)
Cabeça (fontanelas)
Face
 Olhos
 Nariz
 Boca
Ouvido
Região Cervical ( pescoço)
Exame Físico 
Registro dos SSVV (Temp./FR/FC/PA), avaliação do estado neurológico (se a criança é tranquila, agitada, chorosa, irritada ao manuseio);
 Avalie o comprimento em gráfico;
Avalie o peso em relação ao peso ideal ao nascer. Consideram-se normais tanto uma perda de peso de até 10% ao nascer quanto a sua
recuperação até o 15º dia de vida. 
 
 Avalie a cabeça: integridade do couro, cabeludo , pediculose, escoriações, traumas, fontanelas anterior (18 meses) e posterior ( 2 meses), cabelos, perímetro cefálico com medidas acima ou abaixo de dois desvios-padrão (< -2 ou > +2 escores)pode estar relacionado a doenças neurológicas, como microcefalia ou hidrocefalia, o que exige,portanto, melhor avaliação. 
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Avalie a face: Pesquise alguma assimetria, malformação, deformidade ou aparência
sindrômica. 
Investigação secreção ocular ( conjuntivite) avaliação do reflexo fotomotor ( projeta-se um feixe de luz em posição ligeiramente lateral a um olho a pupila deve se contrair rapidamente), avaliação de estrabismo,avaliação da coloração das mucosas, 
Avaliação das narinas: presença ou não de coriza (quantidade e coloração)
 
Avaliação da mucosa bucal, cavidade oral (oroscopia): integridade dos dentes, tonsilas, orofaringe, mucosa, lingua,),observe a úvula, o tamanho da língua (macroglossia), o palato, o frenulo lingual e a coloração dos lábios.
 Avaliação do conduto auditivo (otoscopia): presença ou não de cerume, quantidade, otalgia , presença de lesões . Palpação retoauricular
Avalie pescoço: presença ou não de linfondos na região cervical anterior, posterior e submandibular.
Avalie o tórax: assimetria, pois ela sugere malformações cardíacas, pulmonares, de coluna. Apalpe as clavículas, para avaliar se há fraturas que poderiam acarretar diminuição ou ausência de movimentos do braço. Em caso de mamas túrgicas oriente a família para a involução espontânea das mamas, que podem estar ingurgitadas ou com presença de secreção leitosa (passagem de hormônios).
Observe possíveis sinais de sofrimento respiratório(tiragens, batimentos de asas do nariz, gemidos). Conte a frequência cardíaca, observe a possível presença de cianose, turgência jugular, verifique também os pulsos. 
AP: sons (MV presente bilateralmente ou diminuído à D. ou a E., estertores, sibilos, roncos); AC: ritmo e tempo, 
Axila: presença ou não de linfonodos axilares;
 
Avaliação abdominal: Observe a respiração em lactentes. Observe a forma do abdome: se ele estiver dilatado, o achado pode sugerir presença de líquido, distensão
gasosa, visceromegalias, obstrução ou perfuração abdominal;
Diagnostique a presença de hérnias inguinal e umbilical. 
Observação do coto umbilical se tiver edemaciada e com secreção fétida, o achado indica onfalite e,portanto, a criança deve ser encaminhada para a emergência.
Ausculta dos RHA: (presentes, diminuídos, aumentados), palpação do baço, fígado e investigação de presença ou não de massa abdominal, presença ou não de linfonodos inguinais.
Genitália: Masc: 
Avaliação das genitálias,períneo, investigação de fimose( fisiológica ao nascimento) , bolsa escrotal ( presença dos testículos devem descer até 3 meses de vida, mais dificuldade em prematuros). Hidrocele ( regressão do líquido até 2 anos) Observação do meato urinário( Hipospádia) 
Genitália: Fem:
Avaliação das genitálias, Na genitália feminina, os pequenos lábios e o clitóris estão mais proeminentes. Pode haver secreção esbranquiçada, às vezes hemorrágica, devido à passagem de hormônios maternos, que se resolve espontaneamente.
Observar: presença de assaduras ou outras dermatites.
Exame físico
Avaliar pele: Avaliar edema turgor, temperatura, coloração, aspecto, lesões,
 
Exame físico
Avaliar MMSS E MMII: observar: simetria, comprimento e tamanho de cada um, conte os dedos das mãos e dos pés ( dedo extra: polidactilia) ou fusão dos dedos ( sindactilia);
Joelhos arqueados ou varo( joelhos separados)
Joelhos valgo ( joelho próximo e pés separados) 
lesão, edema, resistência à extensão, a flexão dos membros, a possibilidade de
flacidez excessiva e a suposta presença de paralisia.
 Identifiquea provável presença de pé torto, que pode ser desde posicional (corrigido espontaneamente ou com imobilização) até um pé torto congênito grave, associado inclusive a outras anormalidades Congênitas.
Verifique a presença de displasia evolutiva do quadril realizando os testes de Ortolani.
Avaliar região anal: Verifique a permeabilidade anal, bem como a posição do orifício e a presença de fissuras.
Exame físico
Avalie coluna vertebral: Examine toda a coluna, em especial a área lombo-sacra, percorrendo a linha média.
Avaliação dos reflexos;
Avaliação neuropsicomotor ( caderneta da criança)
 Fontanelas
 Podem ser palpadas 2 fontanelas ao nascer.
 A fontanela anterior ou bregmática (fecha aos 18 meses de vida) 
E a fontanela posterior ou lambdoide (encerra entre a 6ª e a 8ª semana de vida).
Achados na pele do recém-nascido
Millium Facial: Elementos pontiformes e amarelos como quistos sebáceos,situados no nariz
Tratamento: desaparecem no segundo ou terceiro mês de vida.
Sintomas: Nenhum
Ectasias Venosas
Dilatação de veias que podem ser em qualquer parte do corpo,
Ingurgitamento Mamário
Mamas: pode ocorrer ingurgitamento mamário em recém-nascidos de ambos os sexos devido ao aumento dos estrogénios no organismo materno durante a gravidez. Com o tempo desaparece espontâneamente 
Mancha Mongólica
A mancha mongólica é uma mácula de coloração azul-acinzentada, e bordas irregulares. Localizada geralmente nas costas ou nádegas, pode aparecer também em coxas e ombros, embora com menor frequência.
Mancha Mongólica
Não é um problema de saúde;
Apenas 10% da raça branca e cerca de 80% dos recém-nascidos de raça negra e mongólica aparece a mancha.
A mancha mongólica tende a desaparecer nos primeiros anos de vida, não faz tratamento nenhum.
Mancha Mongólica
Bossa sero-sanguinolenta e Cefalo hematomas
Tanto a Bossa sero-sanguinolenta quanto o cefalohematoma em um recém-nascido estão associados na maioria das vezes a distócias (parto difícil).
Alguns fatores corroboram com o seu acontecimento, como recém-nascido grande para a idade gestacional (GIG ou a pelve (bacia) da mãe estreita (desproporção fetopélvica). Prematuridade, apresentação pélvica (posição sentada) e parto prolongado, também são fatores associados.
Bossa sero-sanguinolenta
A bossa sero-sanguinolenta é um inchaço (edema) macio do couro cabeludo. O edema desaparece dentro de alguns dias após o nascimento. Não requer tratamento.
Cefalohematoma
É uma tumefação com consistência elástica oriunda de uma hemorragia limitada à superfície de um osso craniano, e pode ser uni ou bilateral. Muitas vezes só notado algumas horas após o nascimento. Normalmente, não é necessário qualquer tratamento.
A grande maioria dos cefalohematomas é reabsorvida entre a 2ª semana e o 3º mês de vida, conforme o tamanho. 
REFLEXOS PRIMITIVOS até 6 meses de vida
PREENSÃO PALMAR
BABINSKI
MARCHA
MORO
REPTAÇÃO
PREENSÃO PLANTAR
Sucção
Orientações quanto à:
ALIMENTAÇÃO DO BEBÊ - estimular o aleitamento materno exclusivo;
BANHO E CUIDADOS COM ROUPA DO BEBÊ;
EVACUAÇÕES - número de evacuações por dia – ( o aspecto inicial das fezes escuras (meconiais); tornam-se esverdeadas e progressivamente amareladas; 
ERUCTAÇÃO e REGURGITAÇÕES;
SOLUÇOS; página a seguir
MICÇÕES- 	
 Soluços
São contrações do diafragma, provocadas pela irritação ou pela estimulação desse músculo, que ainda é imaturo. 
Muitas vezes a posição da amamentação ou da mamadeira faz com que o bebê engula muito ar, possivelmente desencadeando soluços, por isso oriente sempre posicioná-lo com a cabeça mais elevada.
ORIENTAÇÕES QUANTO À:
CUIDADOS COM COTO UMBILICAL;
OBSTRUÇÃO NASAL;
CÓLICAS DO LACTENTE - a causa não está bem definida, parecendo ser multifatorial, como:
	 GASTROINTESTINAIS - técnica incorreta de alimentação (aerofagia), imaturidade fisiológica, motilidade intestinal alterada, alergia, intolerância ao leite de vaca e refluxo gástroesofágioco; 
	 EMOCIONAIS - pode refletir um distúrbio inicial da relação mãe-bebê e da dinâmica familiar.
PADRÃO DO SONO - o RN dorme muitas horas por dia;