14. CIRURGIA PEDIATRICA (1)

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Principais acometimentos cirúrgicos na criança
Hérnias em Pediatria
Linha branca
Umbilical
Inguinal
Femoral
Hérnia da linha branca
 Hérnia umbilical
Hérnia inguinal indireta
Hérnia supraumbilical na linha branca
Não cura espontaneamente
Indicação cirúrgica
Não confundir com a diástase dos retos
Diástase dos retos
Hérnia Umbilical
Incidência
10% caucasianos
90% descendência africana
Encerramento espontâneo (~95%) até aos 3 A
Normalmente assintomática
Cirurgia ambulatória > 3 A (~4A)
Hérnia Inguinal (HI)
Frequência:
Cirurgia em 2,5% das crianças
 Sexo 6-9 ♂	/ 1 ♀
Direita (70%)/Esquerda (30%)/Bilateral (5%)
99% são indiretas
30% apresentam-se <1A
15% risco de encarceramento
30% Prematuros e Baixo peso
HI: Clínica / Diagnóstico
Visualização ou relato de tumefação redutível inguinal/inguino-escrotal
Intermitência
Aumento de tamanho com o esforço e choro
Palpação de espessamento inguinal
 HI: Orientação / Tratamento
Tem indicação operatória após o diagnóstico
Pequena incisão inguinal
Laqueação e secção do saco herniário
Encerramento da pele com fio reabsorvível
Hidrocele
Persistência do pv e líquido na bolsa
Muito frequente em RN
Mais volumoso ao fim do dia
Evolução para a cura
Cirurgia de ambulatório >3A
Criptorquidia
Testículo mal descido 
Testículo retrátil (em yo-yo)
Diagnóstico:
 Palpação
Criptorquidia
1/5000 NV
~2,5 %: RN termo
0,7% - 1%: 1 A de idade
15-35% dos prematuros
Unilateral
Bilateral ~10%
Fimose
Incapacidade de retração do prepúcio para expor a glande
Pode ser fisiológica
Será patológica na puberdade
Será patológica se cicatricial
Não confundir com aderências balanoprepuciais (ADB)
ADB
Fimose - Tratamento
Local (uso de creme de corticoide)
Diprogenta creme – aplicar 2xs por dia com massagem prepucial, 1 mês
Iniciar fisioterapia no banho (retração do prepúcio)
Tratamento cirúrgico
Circuncisão
Prepucioplastia
Anquiloglossia
Anquiloglossia (língua presa)
Seccionar se projeção da língua estiver impedida
Freio Curto do Lábio Superior
Freio curto do lábio superior com diastema dos incisivos
Plastia do freio após dentição definitiva
Fissuras labiopalatais
Lábio leporino 
Fenda palatal
Solução de continuidade do lábio e ou do palato, que podem ocorrer unilateralmente ou bilateralmente, constituindo a deformidade craniofacial congênita mais comum.
Lábio leporino
Elementos do lábio não se juntam durante o desenvolvimento fetal, criando uma abertura no lábio superior entre a boca e o nariz.
 Completa: separação total 
em um ou ambos os lados do lábio, 
estendendo-se até o nariz com 
comprometimento da musculatura
 e distorção do nariz e da boca.
Incompleta: fenda localizada 
apenas no lábio superior. 
Pode haver associação 
com estruturas dentárias deformadas.
Fenda palatal
Fissura na linha média do palato decorrente da incapacidade de fusão dos dois lados. 
Isolada (sem associação com lábio leporino): defeito na linha média, com comprometimento do palato mole e duro. 
Associada ao lábio leporino: linha média e estender-se até o palato mole, uni ou bilateralmente.
Fissuras labiopalatais
Entre a 4a e a 12a semanas de gravidez:
Formação individual das estruturas anatômicas da face e sua junção. 
Erros de fusão dos processos faciais embrionários, que podem variar segundo o tipo e a gravidade. 
Decorrente de deficiência celular, falha na manutenção do contato entre as estruturas ou na desintegração da superfície epitelial de contato das proeminências faciais, ou ao desenvolvimento insuficiente ou assíncrono de um ou mais processos.
Etiologia
Fatores genéticos multifatoriais:
Hereditariedade: chance de ocorrência de fissura labial com ou sem fissura palatal em mais de 40% dos pacientes, constituindo herança genética recessiva. 
4% a 7%: pai apresentar a malformação
de 10%: pai e a mãe apresentar
acima de 15% se ocorrer em um dos pais e um irmão. 
Fatores ambientais:
Uso de determinados medicamentos como paracetamol, fenobarbital, salicilatos, ácido retinóico; deficiências vitamínicas (ácido fólico e vitamina A) durante as primeiras semanas de gestação.
Alcoolismo e tabagismo.
Infecção viral do feto.
Irradiação no útero.
Hipóxia.
Fissuras labiopalatais
Incidência:
1:500 a 1:2000 nascimentos - relação com diferenças étnicas, sexuais e tipo de fissura. 
Fissura labial: frequente em afro-americanos,
Fenda palatal isolada: identificada igualmente entre as raças. 
Fissura labial unilateral é mais frequente no sexo masculino, sendo no sexo feminino mais frequentes a fissura labial bilateral e fissura palatal posterior. 
Tipo de fissura: o lado esquerdo do lábio é mais acometido quando comparado ao lado direito e ao acometimento bilateral, nas proporções 6:3:1.
Diagnóstico
Ultrassonográfico: a partir da 13o semana de gestação no caso de fissuras labiais e da 18o semana nas fissuras palatais.
Inviabilidade de diagnóstico pré-natal:
Apresentação precoce da criança aos pais, para que não desenvolvam fantasias e aumente a ansiedade frente a situação inesperada do nascimento de um bebê com malformação.
Condutas para alimentação
Dispositivos para alimentação:
Mamadeira tradicional com bicos específicos
Bicos sem orifício, feito posteriormente na lateral direita ou esquerda, dependendo do local da fissura, e sempre na parte inferior do bico (direção lingual). Apresentam-se em formato maior do que os bicos convencionais, para que oclua o palato da criança durante a sucção, favorecendo a melhor movimentação da língua e adequada deglutição.
Sonda gástrica
Copo
Colher
Seringa
 Estudo propõe o uso de seringa para alimentação dos bebês, pois possibilita a quantificação do leite, oferta do alimento em maior quantidade, em menor tempo e sem a necessidade de sucção efetiva do bebê, com menor desperdício de alimento e episódios de regurgitação, favorecendo o ganho de peso.
Ize-Iyamu IN, Saheeb BD. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2011; 40: 916–9.
Condutas
Posição vertical, para evitar refluxo do leite para o nariz, broncoaspiração e contaminação da tuba auditiva. 
Estímulo do reflexo de sucção para auxiliar o desenvolvimento posterior da fala.
Manutenção de decúbito elevado para favorecer eructação. 
Manutenção da fenda palatal limpa.
Condução por equipe multiprofissional, com cirurgião plástico, ortodontista, fonoaudiólogo, enfermeira especialista, psicólogo, assistente social, nutricionista, entre outros. 
Tratamento
Cirurgias primárias na primeira infância, desde os primeiros dias de vida, com o objetivo de reconstruir o defeito morfológico. 
Queiloplastia é a cirurgia para o fechamento da fissura labial. 
 Palatoplastia: reconstrói a anatomia que divide a cavidade nasal da cavidade bucal nos casos de fissuras palatais. 
Queiloplastia é a cirurgia para o fechamento da fissura labial. 
Controvérsias a respeito da melhor época para a realização do procedimento: reconstrução do lábio aos três meses, com a criança em bom estado de saúde, seguindo-se normalmente a regra dos dez, utilizada por cirurgiões americanos: idade acima de 10 semanas, peso superior a 10 libras (4,5Kg) e hemoglobina acima de 10g/dl
A técnica cirúrgica ideal deve respeitar alguns princípios: 
ressecção mínima dos tecidos labiais; simetrização do lábio com suas estruturas (vermelhão sem falhas, filtro labial, arco do cupido); reconstrução da musculatura funcional e anatomicamente; adequado posicionamento das cicatrizes; manutenção da forma do lábio com o crescimento da criança; reconstituição e simetrização do nariz.
Palatoplastia: reconstrói a anatomia que divide a cavidade nasal da cavidade bucal nos casos de fissuras palatais. 
É indicada a partir dos 12 meses de idade, e tem como principal objetivo manter a funcionalidade do palato, ou seja, o correto funcionamento do esfíncter velofaríngeo e da tuba de Eustáquio.
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Tratamento
Pós operatório:
Preservação da integridade da sutura cirúrgica.
Contenção dos membros superiores da criança e adequada analgesia. 
Introdução de dieta líquida ou pastosa, quando tolerada,com o auxílio de colher. 
Não deve ser oferecido utensílios que propiciem a sucção, como chupeta, bico de mamadeira, entre outros, até que ocorra completa cicatrização da ferida.
Atresia do Esôfago
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Atresia do esôfago
Bons resultados
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Diagnóstico precoce
Habilidade técnica da Enfermeira
Habilidade técnica da equipe cirúrgica
Infra-estrutura hospitalar adequada para o tratamento
Pré-operatório
Trans-operatório
Pós-operatório
Atresia do esôfago
Mal-formação mais comum do esôfago;
Incidência: 1 : 3.000 a 1: 4.500 Nativivos;
Discreta predominância do sexo masculino;
Etiologia ainda não é clara;
50 a 70% das atresias associam-se a M.F.;
M.F. cardíaca é a mais freqüente;
V.A.C.T.E.R.
V = Anomalia vertebral;
A = Anomalia anorretal;
C = Malformação cardíaca;
TE = Fístula traqueoesofágica;
R = Malformações renais e do osso rádio.
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Atresia do esôfago
Mal-formações associadas
50 % dos pacientes são prematuros
51,8% de M.F. associadas
24.4% cardíacas
11% Síndrome de Down
11,6% anomalias gastrintestinais
11,2% anomalias anorretais
12,2 de anomalias geniturinárias
10,9% anomalias esqueléticas
 6,3% anomalias respiratórias
3,3% Genéticas			
Embriologia - Etiologia
Desconhecida
Parada na migração do septo traqueo esofágico.
Insuficiência vascular.
Infecção viral.
Atresia do esôfago
Diagnóstico
Ante-natal: polidrâmniovisualização do coto esofágico proximal dilatado, câmara gástrica diminuída (sem fístula).
Salivação abundante;
Não-progressão de sonda esofágica 8 – aproximad. 10 cm.;
RX simples de tórax e abdome;
esofagograma com contraste hidrossolúvel (0,5ml) – aspirar em seguida;
Ultra-sonografia 
M.F. associadas 
arco aórtico						
Atresia do esôfago
Intervenções de enfermagem
Sonda oroesofágica;
Aspiração de baixa pressão – SISTEMA VENTURI;
Aspiração VAS;
Decúbito elevado, lateral direito;
Manutenção da temperatura (transporte em incubadora – 32ºC);
Acesso venoso;
Hidratação e oferta calórica;
Antibioticoterapia profilática;
Oxigênio úmido e aquecido.				
Atresia do esôfago
Tratamento
Toracotomia;
Anastomose esofágica;
Gastrostomia e esofagostomia;
Anastomose retardada;
Ligadura simples da fístula e esofagostomia seriada.				
Atresia do esôfago
Pós-operatório
Decúbito elevado;
Sonda nasogástrica aberta? Não mobilizar;
Acesso venoso;
 Dreno;
Gastrostomia?
Gastro-jejunostomia?
Verificação de fístula.				
Onfalocele
Herniação mediana das vísceras intra-abdominais na base do cordão umbilical coberta por uma fina e avascular membrana composta por amnion e peritônio. Artérias umbilicais e veias estão inseridas no ápice do defeito.
Onfalocele
Etiologia: 
Multifatorial.
Fatores ambientais, cromossômicos (formas recessiva e dominante) e anormalidades do disco germinal, com falha no fechamento da parede abdominal ventral.
Condições associadas:
prematuridade; 
recém-nascidos pequenos para idade gestacional; 
malformações cardíacas (50%); 
Malrotação e ou atresia intestinal; 
pentalogia de Cantrell (onfalocele abdominal acima do cordão umbilical, hérnia diafragmática, fissura esternal, defeito pericárdico, ectopia cardíaca); 
anomalias neurológicas (40%); 
anomalias genitourinárias, esqueléticas, cromossômicas (50 a 65%) – incluindo trissomia 13, 18 e 21, sendo a trissomia do 18 a mais frequente.
Onfalocele
Diagnóstico:
Marcadores do sangue materno que indicam elevados níveis de alfa-fetoproteina.
glicoproteína produzida pelo tecido fetal e tumores que se diferenciam das estruturas embriônicas de linha média ou mesodérmicas: sugestivo de malformação.
Ultrassonografia pré-natal de alta resolução.
Amniocentese para realização da análise cromossômica, dos níveis de alfa-fetoproteina e de acetilcolinesterase no líquido amniótico para identificação de defeitos associados.
Prognóstico: A taxa de mortalidade é relacionada ao tamanho do defeito e à presença de anomalias associadas.
Exame físico ao nascimento: 
Defeito pequeno: contém poucas alças intestinais e o anel umbilical apresenta-se ligeiramente alargado. 
Qualquer cordão umbilical que apresentar-se com grande cobertura de gordura, deve ser examinado detalhadamente antes do clampeamento para prevenir trauma intestinal.
Defeito grande: pode conter intestinos, estômago, fígado, baço, bexiga, útero e ovários, testículo, com musculatura superior do anel umbilical deficiente.
Certificar se não houve rompimento da membrana antes ou no momento do parto, para diferenciação com gastrosquise.
Onfalocele
 Exame físico ao nascimento: 
Defeito pequeno: contém poucas alças intestinais e o anel umbilical apresenta-se ligeiramente alargado. 
Qualquer cordão umbilical que apresentar-se com grande cobertura de gordura, deve ser examinado detalhadamente antes do clampeamento para prevenir trauma intestinal.
Defeito grande: pode conter intestinos, estômago, fígado, baço, bexiga, útero e ovários, testículo, com musculatura superior do anel umbilical deficiente.
Certificar se não houve rompimento da membrana antes ou no momento do parto, para diferenciação com gastrosquise.
Onfalocele
Gastrosquise
Herniação do estômago, fígado ou intestino através do defeito de fechamento da parede abdominal lateral ao cordão umbilical, usualmente a direita do cordão. Não há saco peritoneal.
Etiologia
Desconhecida.
Isquemia periumbilical direita relacionada a atrofia ou persistência da veia umbilical direita, ou acidente vascular na artéria onfalomesentérica direita.
Incidência: 1 para 10.000 nascidos vivos.
sete para 10.000 em mulheres com menos de 20 anos de idade, 
baixas condições socioeconômicas,
exposição a vasoconstritores (descongestionantes, cocaína).
Gastrosquise
Condições associadas
Prematuridade.
Malrotação intestinal (100%) e atresia (5% a 25%).
Diagnóstico
Marcadores no sangue materno: valores elevados de alfa-fetoproteina.
Ultrassonografia pre-natal, incluindo método de alta resolução.
Amniocentese: análise cromossômica para defeitos associados, níveis de alfa-fetoproteina e acetilcolinesterase no líquido amniótico para avaliar defeitos associados com valores anormais.
Bradshaw WT. Gastrointestinal disorders. In: Verklan MT, Walden M. Core Curriculum for Neonatal Intensive Care Nursing. 4 edition, Saunders Elsevir, 2010, Missouri, cap. 29 p.589-637
Gastrosquise
Inspeção ao nascimento: 
evisceração dos órgãos abdominais sem a fina, avascular membrana para proteção da víscera; usualmente inclui intestino e raramente o fígado; intestino pode estar edemaciado e inflamado como resultado da exposição ao líquido amniótico; 
defeito fascial é menor do que na onfalocele; cordão umbilical é intacto; deve ser diferenciado da onfalocele rompida devido às altas taxas de anomalias associadas com onfalocele.
Gastrosquise
Intervenções de Enfermagem:
Manuseie as vísceras exteriorizadas gentilmente com técnica estéril.
Posicione o recém-nascido de forma a permitir adequada perfusão visceral.
Posicione o recém-nascido em posição supina com suporte lateral, para manter as vísceras expostas em posição mediana, ou em decúbito lateral, preferencialmente à direita, promovendo adequado fluxo sanguíneo na artéria mesentérica superior. 
Se as vísceras penderem para o lado, a artéria mesentérica superior poderá torcer e comprometer a perfusão visceral.
Posicione o recém-nascido em uma bolsa estéril a partir da região axilar até que cubra todas as vísceras expostas. 
Aplique gaze umedecida com solução salina estéril em todas as vísceras expostas para prevenir ressecamento, aderência à bolsa e consequente trauma tecidual no momento da remoção da cobertura.
Mantenha temperatura neutra ambiental.
Observe a ocorrência de hipovolemia – Ofereça adequado suporte fluido e manutenção (150/ml/kg/dia). A perda de fluidos pode ser maior do que o normal.
Descompressão gástrica: sonda orogástrica.
Pappas BE, Walker B. Neonatal deliver room ressuscitation. In: Verklan MT, Walden M. Core Curriculum for Neonatal Intensive Care Nursing. 4 edition, Saunders Elsevier, 2010, Missouri, p. cap. 5 p.91-109Enterocolite Necrosante
Graus variáveis de necrose isquêmica dos intestinos delgado e grosso na criança.
Emergência cirúrgica mais comum do recém-nascido.
Incidência: 1-3 / 1.000.
90% em prematuros de 30 a 32 semanas.
RN termo: 10º DV.
Baixo peso ao nascer.
Mortalidade: 13:100.000.
Enterocolite Necrosante
Etiopatogenia:
Não é totalmente conhecida.
Fatores associados: 
Prematuridade.
Introdução da alimentação enteral (aumento do desenvolvimento bacteriano).
Megacólon congênito / 
Doença de Hirschsprung
Ausência de células ganglionares entéricas na parte distal do tubo digestivo.
Extensão variável.
Obstrução colônica parcial ou total.
Deficiência na migração das células.
Incidência
1:5000 nascimentos
Sexo masculino (3:1 a 5:1)
Megacólon congênito / 
Doença de Hirschsprung
Quadro clínico
Precoce ou mais tardio: relacionado à extensão do segmento aganglionar.
Segmentos longos
Não eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas de vida.
Vômitos biliosos.
Distensão abdominal, movimentos peristálticos visíveis.
Ao toque retal: saída explosiva de gases.
Megacólon congênito / 
Doença de Hirschsprung
Complicações
Megacólon tóxico – enterocolite grave (15 a 44%)
Vômitos esverdeados, fezes líquidas fétidas com sangue, desidratação rápida.
Tratamento Megacólon tóxico
Jejum oral.
Sonda gástrica e retal descompressivas.
Toques retais de repetição.
Hidratação IV, antibioticoterapia, nutrição parenteral.
Colostomia em duas bocas.
Segmentos curtos: anorrectomiectomia (retirada de fita da musculatura do esfíncter externo do ânus).
Segmentos longos: 
Ressecção do segmento aganglionar.
Abaixamento do cólon ganglionar.
Fechamento da colostomia ou abaixamento do cólon transanal.
OSTOMIAS
Apoio psicossocial
Ostomia provisória
Ostomia permanente
Orientações sobre complicações
Prolapso do estoma
Retração do estoma
Irritação da pele
Preparo para cirurgia
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Gastrostomia
Preparo da criança e família
Cuidados com a pele e estoma
Hiperemia
Sangramento
Lesão de pele
Drenagem do conteúdo gástrico
Limpeza peri-sonda / Botton
Água e sabão
Rotação da sonda
Proteção da pele
Fixação da sonda
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Gastrostomia
Troca da sonda / Botton
Quebra
Oclusão
Mal funcionamento da válvula anti-refluxo (Botton)‏
Posicionamento incorreto
Orientação dos pais
Verificação do posicionamento
Administração da dieta
Cuidados com a sonda
Sintomas associados ao deslocamento e mal funcionamento
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Ileostomia
Exteriorização do íleo no abdome
Consistência líquida das fezes
Irritação intensa da pele
Enzimas digestivas
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Colostomia
Exteriorização de parte do cólon no abdome.
Consistência semi-pastosa das fezes.
Irritação leve a moderada da pele.
Uma ou duas ostomias
Ostomia proximal: saída do conteúdo fecal.
Ostomia distal (fístula mucosa): muco.
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Cuidados
Manter integridade do estoma e da pele
Prevenir lesões, ulcerações, escoriações
Prevenir infecção
Promover conforto à criança e família
Aplicar pressão mínima no cuidado ao estoma para prevenir prolapso
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Cuidados
Tipo de dispositivo:
Tipo de ostomia
Características da drenagem
Preferência da criança/família
Dispositivo coletor
Sistema de uma ou duas peças
Barreira cutânea hipoalergênica (hidrocolóide, Karaya)‏
Cuidados:
Medida do estoma 
Tamanho adequado da bolsa: 0,3 cm maior que estoma
Proteção da pele (pomadas, pós, pastas)‏
Hidratação do estoma
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Dispositivos
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Limpeza da Bolsa
Remover conteúdo fecal da bolsa
Manter a integridade do estoma e da pele
Promover conforto
Troca / limpeza: 1/3 da bolsa
Avaliação:
Aparência do estoma
Róseo e úmido.
Aparência da pele
Intacta, sem eritema.
Característica da drenagem
Uso de água
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