Anatomia do esôfago e do estômago - Evandro

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Anatomia do esôfago e do estômago
Prof. Evandro 10/08/17
	Esôfago: é puramente muscular e não tem função digestiva, só conduz o alimento da faringe para o estômago. É dividido em esôfago cervical, torácico e abdominal. O esôfago possui constrição (diminuir a luz esofagiana) e compressão (diminuir a luz por algo que circunda, ao redor). Existem 3 constrições: o esfíncter, que é um grupo muscular que restringe a passagem da laringofaringe para o esôfago cervical; a croça da aorta e a transição gastroesofágica. As compressões existem na croça da aorta, que coincide com a segunda constrição; no brônquio fonte/principal esquerdo e o átrio esquerdo.
	O esôfago possui uma musculatura lisa longitudinal e circular interna, o que gera o peristaltismo. A camada longitudinal começa a ser formado mais inferiormente, por isso, há um local apenas com musculatura circular, deixando espaços de fraqueza: o triângulo de Laimer ou o triângulo de Killian. A mucosa do esôfago pode extravasar e formar um divertículo de Zenker. Se houver regurgitação de alimento para a traqueia pode gerar pneumonia de repetição. A mucosa gástrica é toda circular, a do esôfago é retilínea, elas são delimitadas entre si pela linha Z. Caso haja refluxo de ácido, pode causar azia pois a mucosa esofagiana não está preparada para receber ácido. O esfíncter esofagiano inferior é um esfíncter fisiológico, não anatômico porque não tem uma musculatura específica responsável por essa função.
	A vascularização é feita no esôfago cervical pelas artérias do tronco tireocervical, no tórax, artérias esofagianas oriundas da aorta torácica, e no abdome, artéria gástrica esquerda do tronco celíaco. As veias do plexo venoso do sistema esofagogástrico drenam para a gástrica esquerda, que drena para a veia porta, até a cava inferior. Entretanto, quando há uma hipertensão portal causada por cirrose hepática, a veia porta dilata, e dilata suas tributárias, sendo assim, o sangue corre em direção contrária para a gástrica esquerda, depois plexo venoso, e sobe para o sistema ázigos até a cava superior. É uma comunicação do sistema porta com o sistema ázigos. As veias submucosas finas do plexo venoso da junção esofagogástrica não estão preparadas para receber essa quantidade de sangue, então elas dilatam e formam varizes esofagianas, que se rompem e sangram. Muitos cirróticos morrem por hemorragia digestiva após rompimento dessas veias. Para resolver isso, fazia-se desconexão ázigo-portal, mas atualmente, por endoscopia, fura-se as varizes e injeta esclerosante, se houver recidiva, faz a desconexão.
	No esôfago não há uma drenagem linfática única, então, em casos de câncer de esôfago, deve ser feito linfadenectomia de todos os linfonodos que circundam o esôfago, tanto cervical, quanto torácico e abdominal. Na região torácica, a drenagem é feita pelos linfonodos traqueobrônquios, cervical jugulares profundos e abdominal celíacos.
	A inervação do esôfago é feita pelo SNA simpático, que relaxa, e parassimpático, que contrai. O buscopam é anticolinérgico, facilitando a ação do parassimpático. Caso haja uma denervação, os plexos de Meissner e Auerbach assumem. Um aneurisma de aorta pode perfurar o esôfago, no terço médio, e causar uma fístula e uma mediastinite pode ser causada por perfuração do esôfago. Quando há fístula e a traqueia e o esôfago se comunicam, um cuidado paliativo é colocar um tubo direto no estômago.
Estômago: A primeira região do estômago é delimitada pela junção esofagogástrica, a cárdia. Acima existe o ângulo de Hiss ou esofagogástrico, onde uma linha horizontal que vai até a grande curvatura delimita o fundo gástrico ou fórnix para cima. Abaixo tem o corpo do estômago, onde há secreção de HCl e pepsina. Na pequena curvatura, há a incisura angular, que delimita onde acaba o corpo e começa a região pilórica, onde há o esfíncter pilórico, que regula a passagem de alimento do estômago para o duodeno. Lá existem células G que secretam gastrina. No restante normalmente há secreção mucosa.
	A vascularização do estomago: toda ela se origina do tronco celíaco, que tem hepática comum, esplênica e gástrica esquerda. A gástrica esquerda vai ate a junção esofagogástrica, corre na curvatura menor e se une com a direita, formando o arco arterial da pequena curvatura. A hepática comum dá a hepática própria e a gastroduodenal (ou ela ou a hepática comum gera a gástrica direita), que passa atrás do duodeno e vai dar na gastroomental direita ou gastroepiploica direita, que corre na grande curvatura, que vai se anastomosar com a gastoomental ou gastroepiploica esquerda, oriunda da esplênica através do baço. A gástrica direita e a gastroepiploica direita são capazes de vascularizar o estômago desde a região pilórica até o fundo. Saindo da esplênica em direção ao fundo gástrico, tem as artérias curtas, que formam uma rede vascular no estômago. A drenagem venosa acompanha as artérias e tem o mesmo nome delas. Os linfonodos também acompanham as artérias, tem o mesmo nome delas e todos convergem para os linfonodos do tronco celíaco. A incidência de câncer de estomago no Japão é muito alta por causa do sashimi, então a linfadenectomia é padronizada e as cadeias linfonodais são numeradas, melhorando o prognóstico de pacientes.
A inervação do estômago vem através do simpático e parassimpático (nervo vago), que faz contração do estômago e aumenta sua secreção ácida. Antigamente, para tratar úlcera péptica, cortava-se o nervo vago e tirava a região onde haviam células G para diminuir a secreção de gastrina. Atualmente, sabe-se que a úlcera é causada por uma bactéria. Quando a junção esofagogástrica não coincide, ocorre uma hérnia de hiato, que pode causar refluxo de ácido e esofagite. Para melhorar o quadro, faz-se fundoplicatura a Nissen, fechando o hiato esofagiano e passando o fundo gástrico em volta da junção esofagogástrica e sutura nele mesmo. Câncer gástrico precoce significa que só a mucosa e a submucosa são acometidos, então não é necessário fazer gastrectomia, faz mucosectomia. Faz biópsia de linfonodo com ultrassom na endoscopia para saber se o linfonodo aumentado está acometido pela neoplasia, se sim, não pode fazer mucosectomia, e sim gastrectomia. A gastrectomia pode ser total, parcial ou vertical (manga). A total é a remoção total do estômago, a parcial é a remoção da metade inferior, e a vertical é a remoção do lado esquerdo.