RESUMO AVALIAÇÃO NUTRICIONAL II

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RESUMO AVALIAÇÃO NUTRICIONAL II – PROFESSORA FLÁVIA MORAES SILVA
TRIAGEM NUTRICIONAL
A triagem nutricional implica na Sistematização do Cuidado, sendo esse baseado nos seguintes cuidados: avaliação do estado nutricional do paciente, identificação de metas terapêuticas, escolha das intervenções s serem implementadas, identificação das orientações necessárias ao paciente, formulação de um plano de avaliação, devidamente documentado. 
Para que serve a Triagem de Risco Nutricional?
Para determinar se avaliação nutricional adicional é indicada. Deve ser realizada, primordialmente, nas primeiras horas após a admissão hospitalar. Deve ser prática, sensível e rápida, além de poder ser aplicada por qualquer profissional ou familiar.
 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL X TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL
Princípios básicos da Triagem definidos pela ESPEN:
 1. Qual a condição clínica atual do paciente? peso corporal, estatura e IMC 
2. Essa condição é estável? perda ponderal recente 
3. Essa condição piorou? consumo alimentar 
4. O processo de doença pode acelerar a deterioração nutricional? efeito do estresse metabólico
As características básicas da triagem são a validação prévia (sensível), devem ser destinados à população que será aplicada, de baixo custo e rápido, de questionamento simples e com plano de ação que possa ser facilmente aplicado e adaptado.
As ferramentas de triagem de risco nutricional utilizadas são: NRS-2002, MNA, MUST, MST, GMS, SNAQ, NRE.
NRS-2002 NUTRITION RISK-SCREENING
		Utilizado para identificar presença de risco nutricional em pacientes hospitalizados. Possui duas variáveis – ESTADO NUTRICIONAL + SEVERIDADE DA DOENÇA-. No Estado Nutricional são considerados IMC, %PP, ingestão alimentar e gravidade da doença; A severidade da doença considera o estresse metabólico. Se o paciente responder “SIM” para qualquer pergunta do Screening inicial, deverá responder a tabela de TRN. Se o paciente responder “NÃO” para todas as questões, repetir TRN semanalmente. Se o escore final for maior ou igual a 3 pontos, o paciente é considerado em RISCO NUTRICIONAL. Se o escore for menos que 3 pontos, é necessário reavaliar semanalmente. 
OBS: PACIENTE ACIMA DE 70 ANOS, ADICIONA-SE + 1 PONTO.
MNA Mini Nutritional Assesment 
		Utilizado para a avaliação geriátrica padronizada. Na sua versão original, composta por 18 itens. Foi validada para uso em hospitais, casas de repouso e na comunidade. Escore final: máximo 30 pontos.
 
MAN – SF Mini Nutritional Assesment SHORT – FORM 
		Versão reduzida do MNA original. Composto por 6 questões com alta sensibilidade e especificidade. As questões são referentes à perda ponderal nos últimos três meses, alterações na ingestão alimentar, mobilidade, estresse psicológico ou doença aguda, problemas neuropsicológicos e IMC ou circunf. da panturrilha. Escore máximo: 14 pontos.
MUST Malnutrition universal screening tool 
		Associação entre o estado nutricional prejudicado e funcionalidade prejudicada. Composto por 3 perguntas. Recomendada para área clínica e de saúde pública (comunidades). Se utilizada no ambiente hospitalar, prediz tempo de internação e mortalidade. Em pacientes acamados, a altura da ulna e a circunferência do braço para o IMC. Em um estudo observacional feito na Itália em idosos de casas geriátricas, a altura da ulna foi melhor preditor de IMC que a altura do joelho.
MST Malnutrition screening tool
		Desenvolvida para identificar pacientes com doenças agudas em risco nutricional no momento da admissão hospitalar (24h após admissão) e pode ser aplicada por qualquer indivíduo. Escore maior ou igual a 2 pontos: paciente em risco de desnutrição.
SNAQ Short Nutritional Assesment Questionnaire
		Questionário composto por 26 questões referentes a sintomas e fatores de risco para a identificação de pacientes com desnutrição, porém foram selecionadas apenas 3 questões finais. Utilizado em pacientes hospitalizados.
VALIDADE CONCORRENTE: COMPARA FERRAMENTA TESTE COM A REFERÊNCIA
VALIDADE PREDITIVA: TESTA A CAPACIDADE DA FERRAMENTA DE PREDIZER DESFECHOS CLÍNICOS
GMS Graz malnutrition screening
		Utilizado em pacientes hospitalizados. Escore maior ou igual a 3 pontos = desnutrição.
NRE – 2017 Nutrition risk screening
		Composto por 6 questões, sendo o escore entre 0 – 2,5 pontos. Risco Nutricional acima ou igual a 1,5 pontos.
O Nutric Score é utilizado para paciente crítico. O NUTRIC score é composto por 6 variáveis que são fáceis de obter no ambiente de cuidados intensivo, com a exceção dos níveis da interleucina-6 (IL-6), que não é medido por rotina. Quanto maior a pontuação obtida, maior risco de morte.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA NO PACIENTE HOSPITALIZADO
“Abordagem compreensiva para diagnosticar problemas nutricionais que utiliza a combinação de: história médica, nutricional e medicamentosa, exame físico, antropometria e dados laboratoriais”.
Em pacientes hospitalizados encontram-se uma série de fatores que impedem a realização completa da avaliação antropométrica, como edemas, amputações, condição física... A avaliação pode ser feita utilizando o peso corporal, estatura, circunferência do braço, prega cutânea tricipital/subescapular, circunferência e área muscular do braço e circunferência da panturrilha para idosos.
PESO CORPORAL: É a soma de todos os componentes corporais.
PESO ATUAL: Verificado na balança calibrada com o indivíduo a rigor (pés descalços, no centro da balança, roupas leves, de pé e com a cabeça no plano de Frankfort).
PESU USUAL: Não é indicado para uso na avaliação, pois é o peso informado pelo paciente (últimos 6 meses). 
PESO ESTIMADO: Utiliza-se a equação de CHUMLEA, 1998
EQUAÇÃO DE RABITO, 2006
PESO IDEAL: há tabelas de peso e estatura, IMC e gênero (22,5kg/m² para homens e 20,8 kg/m² para mulheres – levar em consideração a condição do paciente (obeso ou desnutrido), biótipo.
PESO CORRIGIDO: Utilizado para amputação e/ou edema e/ou ascite.
PESO AJUSTADO: Peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética e nutrientes quando a adequação do peso atual for < 95% ou > 115% do peso ideal.
		PA = (PI – PA) x 0,25 + PA
ESTATURA/ALTURA
Mede o processo de crescimento linear. Inalterada até os 40 anos e reduz 0,5 a 2cm por década.
Extensão dos braços (envergadura): distância entre as pontas dos dedos médios, com os braços abertos no nível dos ombros.
Meia extensão dos braços (hemi-envergadura): segmento central da incisura do osso esterno até a extremidade do terceiro quirodáctilo direito.
A altura dita pelo indivíduo pode ser confiável.
MEDIDAS ALTERNATIVAS PARA ESTIMATIVA DA ALTURA 
ALTURA DA ULNA
ALTURA DO JOELHO (MENOR ERRO)
CIRCUNFERÊNCIAS
São utilizadas as medidas de braço e panturrilha (desnutrição).
Circunferência do braço (borda lateral do acrômio e cabeça do rádio) + Circunferência muscular do braço (área muscular).
Após o cálculo utilizando as equações, utiliza-se uma tabela com os percentis e avalia-se o estado nutricional.
Circunferência da panturrilha: feita no maior diâmetro. Se <31cm, indicativo de depleção de massa magra em idosos.
Força do aperto de mão = DINAMOMETRIA. Realizado com o braço do indivíduo apoiado e na mão NÃO dominante. Repetido 3 vezes.
MAP: Realizado na mão dominante, na junção do indicador com o polegar.
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL
Pregas cutâneas, BIA, DEXA, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia.
DOBRAS CUTÂNEAS: espessura da pele e tecido adiposo subcutâneo (tricipital e subescapular).
IMPEDÂNCIA BIOELÉTRICA OU BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA: corrente elétrica passa pelo corpo para determinar a resistência oferecida pelos tecidos. TECIDOS MAGROS: bons condutores. TECIDOS GORDOS E OSSOS: pobres condutores. O BIA (ângulo de fase) está associado com a qualidade, integridade e tamanho celular – indicador prognóstico em pacientes críticos, também é indicador do Estado Nutricional. Quanto maior o ângulo de fase,mais íntegra está a célula.
SEMIOLOGIA NUTRICIONAL OU PROPEDÊUTICA
É o estudo dos sinais e sintomas das doenças; os sinais são os as características que o avaliador percebe e os sintomas são as características que o paciente relata.
REALIZADA DE FORMA SISTÊMICA E PROGRESSIVA
DA CABEÇA AOS PÉS
OBJETIVO: DETERMINAR CONDIÇÕES NUTRICIONAIS DO PACIENTE E SUA EVOLUÇÃO
Simetria de crânio, alopecia, couro cabeludo, depleção tecidual, presença de edema, feridas, pele ressecada, perda de massa muscular, cicatrizes, ostomias, ascite, temperatura, sondas, drenos, enchimento capilar, formato, coloração, fragilidade da unha
Habilidades: olhar, ouvir, sentir.
Técnicas: 
INSPEÇÃO – uso da visão, olfato e audição. Observação da cor, formato, textura e tamanho.
Obesidade, caquexia, condição hídrica, integridade da pele, cicatrização de feridas, icterícia, ascite, capacidade funcional, estado mental
PALPAÇÃO – Exame táctil - Pulsação e vibrações. Avalia estruturas corporais (textura, tamanho, temperatura, consistência, mobilidade).
Rigidez muscular ou abdominal, edema periférico, ascite, desidratação, perda de peso, integridade cutânea
PERCUSSÃO – Avaliação de sons, determinar contorno, formato e posição dor órgãos.
Presença de tumores, líquidos, gases e distensão abdominal
AUSCULTA – Ouvir sons corporais com ou sem uso de estetoscópio (coração, pulmões, intestinos, vasos sanguíneos), exceto abdômen que é avaliado pela palpação.
ANEMIA – Exame de coloração da pele. Causas podem ser hematológicas (leucemia, 
Mucosas: olhos hipocorados e lábios	linfoma), ou por deficiências Fe/ Vit B12/ Ac fólico/ hemorragias, cirrose hepática, IRC..
	Regiões palmo-plantares				Palidez generalizada
	Exames
DESIDRATAÇÃO – Ingestão insuficiente de água
Idosos dependentes de cuidadores	Vômitos, diarreia, fístula digestiva, sudorese, poliúria	
Meses de calor
Investigar: sede intensa, astenia (cansaço), fraqueza, apatia, sonolência, agitação psicomotora, convulsões
AVALIAR... Capacidade de salivação, brilho dos olhos, mucosas úmidas, turgor da pele e elasticidade
ICTERÍCIA – Impregnação na pele e mucosas de pigmentos biliares. Coloração amarelada característica. Não confundir com pele amarelada por uso excessivo de carotenoides.
Hemolíticas e colestáticas (intra e extra-hepáticas) geralmente associadas a absorção de VIT A, D, E, K.
							Pode causar prurido
FEBRE – Temperatura corporal acima da normalidade (35,5 – 37ºC)
Verificação: oco axilar, boca, reto região axilar seca e uso de termômetro
Causas: infecções, neoplasias, doenças neurológicas, drogas.
Aumento da taxa metabólica, desidratação, redução do apetite, desnutrição
MUSCULATURA TEMPORAL: SINAL DA “ASA QUEBRADA”
							 Significa perda proteico-calórica prolongada!
Atrofia bilateral (redução da mastigação) + Perda bilateral da bola gordurosa de Bichat
ALTERAÇÕES NA CAVIDADE ORAL: Exame da língua (glossite)
				 Candidíase oral
	 Queilite angular
VERIFICAÇÃO DAS MASSAS MUSCULARES
Desuso x Catabolismo
Pescoço: regiões supra e infra-clavicular
Tórax: retração intercostal
Dorso: atrofia da musculatura paravertebral
Membros superiores: atrofia musculatura bi e tricipital, além do MAP
EXAME DO ABDOME: Distendido (acúmulo de líquido); Plano (normal); Escavado (perda reservo calórica).
EXAME DOS MEMBROS INFERIORES: Atrofia muscular – Panturrilhas (Músculo Gastrocnemius) 
							 Coxas (parte interna com depressão)Perda de massa muscular (quadríceps e deltoides)
Perda de gordura (tríceps e tórax)
PESQUISA DE EDEMAS: Pode estar relacionado com a hipoalbunemia – perda proteica. Examinar tornozelos e região lombossacra para indivíduos acamados. Pressão suave e contínua contra a estrutura óssea, depressão tecidual que demora até voltar ao normal – CACIFO.
ALTERAÇÕES NA PELE, PELOS E UNHAS: mais raras, crianças desnutridas, etilismo crônico, doentes crônicos, síndromes de má-absorção, diarreias crônicas. Deficiências de Ferro, Zinco, proteína e complexo B.
LAVAR AS MÃOES, VERIFICAR VESTIMENTAS DO PACIENTE, MANTÊ-LO COBERTO, ABORDAGEM CABEÇA-PÉS
EXAMES LABORATORIAIS
Por que realizar?
Para detectar deficiência subclínica ou marginal e desequilíbrios individuais
Basear a prescrição da terapia nutricionalDISNÓSTICO CLÍNICO NÃO PERTENCE AO NUTRICIONISTA
Avaliar o estado hidroeletrolítico
Avaliar o estado nutricional e confirmar deficiências
Avaliar função dos órgãos
Monitorar adequação de terapias nutricionais
Aspectos que podem interferir nos resultados: sexo, idade, massa muscular, estresse, período do mês, ingestão de alimentos ou bebidas, ciclo menstrual, drogas, hospitalização, gravidez, exercício físico e hidratação.
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: 
	ALBUMINA
	Proteína de fase aguda negativa, mantém pressão coloidosmótica. É a mais abundante e tem meia vida de 15-19 dias.
	Aumentada na desidratação e no uso de medicamentos
	Diminuída na desnutrição
	Níveis: 3,5-5,0mg/dL
	PRÉ-ALBUMINA
	Proteína de fase aguda negativa, responde agudamente quando a ingestão proteica está baixa. Tem meia vida curta de 48-72h. Tem alto custo.
	Aumentada na doença renal, desidratação, gestação, medicamentos.
	Diminuída na hiper-hidratação, hipercatabolismo agudo, desnutrição
	Níveis: 15,1 – 42mg/dL
	TRANSFERRINA
	Proteína de fase aguda negativa. Transporte de Ferro. Meia vida de 7-8 dias. Afetada pelo mineral Ferro.
	Aumentada na hepatite aguda, desidratação, anemia pode deficiência de Ferro.
	Diminuída na desnutrição, inflamação aguda, neoplasias..
	200-400mg/dL
	PROTEÍNA DE LIGAÇÃO AO RETINOL
	Fase aguda negativa que faz parte da circulação do retinol (vitamina A). Meia vida de 12-20h.
	Aumentada na insuficiência renal
	Diminuída na deficiência de vitamina A, na desnutrição 
	3-5mEq/dL
	UREIA
	Principal produto do catabolismo proteico. Acontece formação a partir da amônia. Excretado 90% pelos rins.
	Aumentado em pacientes com DRC, Desidratação, catabolismo proteico
	Diminuída em insuficiência hepática, desnutrião, hiper-hidratação
	Sérico: 10-45mg/dL
Urina: 12-34g/24h
	ÍNDICE DE CREATININA ALTURA
	Sua excreção indica uma situação hipercatabólica. Sua excreção é proporcional a quantidade de músculo (individuo alto = mais creatinina = mais excreção)
	>80% = depleção normal
60 – 80% = depleção leve
40-60% = depleção moderada
40% = depleção grave
PERFIL LIPÍDICO 
	COLESTEROL TOTAL
	Precursor de hormônios esteroides, ac. Biliares e vitamina D.
	Aumentado na hiperlipidemia, DM, obesidade.
	Diminuído em desnutrição, má absorção, hipertireoidismo, AIDS
	Níveis:
Leve: 140-180
Moderado: 100-139
Grave: <100
	HEMOGRAMA
	Número de células por mm³ de sangue total.
	Aumentado em diarreias, desidratação, queimaduras..
	Diminuído em anemias, leucemias
	Níveis:
H = 4,7 – 6,1
M = 4,5 – 5,4
	HEMOGLOBINA
	Pigmento responsável pelo transporte de oxigênio.
	Aumentado em queimaduras, hemorragia, desidratação, DPOC
	Diminuído em de déficits nutricionais, cirrose...
	Níveis:
H = 14-18 g/Dl
M= 12 – 16 G/Dl
	HEMATÓCRITO
	% de sangue formada por glóbulos vermelhos
	Aumentado em diarreia grave, choque, desidratação
	Diminuído em hiper-hidratação, déficits nutricionais
	Níveis: 
H = 40-50%
M = 35-45%
	VCM
	Tamanho do eritrócito. Anemia microcíticas (ferropriva) e macrocíticas (megaloblástica). 
	Aumentada na deficiência de vit. B12, tabagismo
	Diminuída na deficiência de ferro, anemia, talassemia 
	Níveis:
80 – 99 
< 80 Micrócitos
> 100 macrócitos
	HCM
	Concentração de hemoglobina nos eritrócitos (hipo ou hipercrômicos)
	
	
	Níveis:
27-31
< 27 = hipocromia
> 32 = hipercromia
	FERRITINA
	Reservas de Ferro
	
	Diminuído em anemia por deficiência de Ferro
	Níveis:
M= 10-200
H= 30-300
	LINFÓCITOS
	20-40% do total de células brancas
	Aumentado em doenças virais, leucemia
	Diminuído em desnutrição, IR, lúpus
	Níveis:20-50%
Leve: 1200-1500
Moderado: 800-1200
Grave: <800
POIQUILOCITOSE: Variação na forma das hemácias
ANISOCITOSE: Variação no tamanho das hemácias
					HIDRATAÇÃO/DESIDRATAÇÃO
	SÓDIO
	Avaliação do equilíbrio hidrossalino.
	Aumentado no uso de diuréticos, desidratação, diabetes
	Diminuído em desidratação hipotônica
	Níveis: 135-145mEq/L
					ÍNDICES PROGNÓSTICOS
	Índice prognóstico nutricional (IPN)
	Risco operatório de pacientes submetidos a cirurgia do TGI
	Usa albumina, PCT, tranferrina e HCT
	Níveis: 
<40% = baixo risco
40-50%= moderado
>50% = alto risco
	Índice de risco nutricional (IRN)
	Risco que paciente com condição insatisfatória corre ao ser submetido a um fator injúria
	Usa albumina, percentual de perda de peso.
	Níveis:
>100% = adequado
<97,5%= grave 
	Índice prognóstico hospitalar (INH)
	Chance de sobrevida em pacientes hospitalizados.
	Usa albumina, sepese, HCT
	Níveis: 
>2,5 = sobrevida de 90%
	Índice prognóstico infla,atório nutricional (IPIN)
	Risco de morbimortalidade em paciente grave.
	Usa proteína C reativa = 
Inversamente proporcional a albumina.
	Níveis: 
>30 = risco de morte
1-10 = baixo risco
BALANÇO NITROGENADO: PADRÃO OURO PARA AVALIAÇÃO DA INGESTÃO PROTÉICA
BN (g/dia) = N ingerido – ( N excretado) (suor, fezes, urina)
< 1 = mais perdas que ingestão
= 1 : perdas = ingestão
					 >1 = ingestão supera perdas
 N ingerido: g/dia / 6,25
 N excretado: ureia urinária + 4 + OP
		 2,14 
						
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PEDIÁTRICA
Por que fazer? 
Estabelecer situações de risco
Ajudar no diagnóstico e no acompanhamento nutricional
Planejar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças