Embolia pulmonar - Versão para Impressão

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12/05/2015 Embolia pulmonar ­ Versão para Impressão
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Embolia pulmonar
Autores:
Marcelo Basso Gazzana
Médico pneumologista, internista e intensivista. Médico do Serviço de Pneumologia do HCPA e do CTI Adulto do Hospital Moinhos de Vento. Mestre em Ciências
Pneumológicas pela UFRGS.
Sérgio Saldanha Menna­Barreto
Médico pneumologista. Professor titular do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Mestre em Pneumologia pela UFRGS. Doutor
em
Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela UFRGS. Pós­doutor em Pneumologia pela Universidade de Toronto, Canadá.
Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.
 
Caso Clínico
Uma paciente do sexo feminino, 38 anos, foi hospitalizada por quadro de colecistite aguda. Ela relatou hipertensão arterial sistêmica, depressão e uso de anticoncepcional
oral. Foi submetida a colecistectomia videolaparoscópica. No segundo dia de pós‐operatório, apresentou quadro de dispneia e dor torácica pleurítica em hemitórax posterior à
direita. Na manhã seguinte, referiu ao seu médico essas queixas, mas afirmou que, no momento, já estava assintomática. Ao realizar exame clínico, verificaram‐se sinais vitais
normais, e a oximetria de pulso foi de 94%. Solicitou‐se raio X de tórax, que evidenciou pequeno derrame pleural à direita. O eletrocardiograma foi normal e o nível sérico de
D‐dímeros foi menor do que 500 ng/mL. O médico atribuiu os sintomas à crise de ansiedade. No dia seguinte, a paciente apresentou quadro de insuficiência respiratória aguda
e foi transferida para o CTI.
 
Definição
A embolia, ou embolismo, refere‐se a uma obliteração súbita de um vaso sanguíneo por uma substância anormal (sólida, líquida ou gasosa) que foi carreada pelo sangue.1 A
embolia pulmonar mais frequente é a tromboembolia pulmonar, relacionada à oclusão vascular trombótica, e sobre a qual discorre a maior parte deste capítulo. As outras
embolias são menos comuns e geralmente se apresentam com quadro clínico distinto.
 
Tromboembolia Pulmonar Aguda
Definição
A tromboembolia pulmonar (TEP) aguda é uma condição comum na prática médica diária. A TEP está relacionada à significativa mortalidade, sobretudo nas primeiras horas de
sua apresentação. O episódio que causa os primeiros sintomas é um indício de uma possível recorrência, que pode resultar em óbito.
A TEP faz parte do espectro da tromboembolia venosa (TEV). A expressão aguda básica da TEV é a trombose venosa profunda (TVP), e sua complicação aguda potencialmente
fatal  é  a  TEP.  A  TVP  pode  desenvolver‐se  de  forma  crônica  com  o  quadro  de  síndrome  pós‐flebítica;  já  a  TEP,  com  o  estabelecimento  de  hipertensão  pulmonar
tromboembólica crônica (HPTC).2
 
Epidemiologia
Cerca de 2,5% dos pacientes hospitalizados apresentam um episódio de TEP, sendo esta responsável por 15% dos óbitos nosocomiais.3,4 Aproximadamente 50% desses óbitos
ocorrem  em  pacientes  que  não  morreriam  devido  à  sua  condição  de  base.  Um  estudo  epidemiológico,  realizado  na  comunidade  de  Worcester,  nos  Estados  Unidos,  e
extrapolado para o país, observou que a incidência anual do primeiro episódio de TEV em 171 mil pacientes, acrescidos de mais 90 mil casos de recorrência, totalizou 260 mil
casos ao ano.5 Destes, 55 mil foram de primeiro episódio de TEP. Verificou‐se que a incidência de TEV aumenta progressivamente com a idade.
No  Brasil,  um  estudo  retrospectivo  de  767  (7,8%)  necropsias  em  9.607  óbitos  de  adultos,  entre  1985  e  1995,  no  Hospital  de  Clínicas  de  Porto  Alegre,  identificou  TEP
significativa, isto é, com mais de um subsegmento pulmonar, em 30 pacientes (3,9% das necropsias).6 Em três casos (10%), a TEP foi considerada como a causadora do óbito,
mas em somente 17% dos óbitos houve suspeita prévia de TEP.
A frequência de recorrência de eventos tromboembólicos é significativa, tornando a TEV uma doença crônica que apresenta episódios de agudização (no caso, as recidivas de
TVP e/ou TEP). Apesar da anticoagulação, há 6% de recorrência nos primeiros seis meses. Após a suspensão da anticoagulação, a recorrência aumenta. Nos casos de TEV não
provocada (i. é., idiopática), a recidiva é de 10% em um ano e 30% em cinco anos.7
A taxa de mortalidade a curto prazo da TEP não tratada chega a 30% e reduz‐se, em média, para 8% nos casos em que é realizada terapia.2 A taxa de mortalidade a longo
prazo depende mais das doenças de base do que da própria TEP.
 
Etiopatogenia
A TEV é o resultado do desequilíbrio na relação da trombogênese com a trombólise. Os fatores que favorecem a trombogênese são conhecidos como tríade de Virchow (tendo
sido este um patologista alemão que os descreveu há mais de um século), que é constituída por estase venosa,  lesão vascular e hipercoagulabilidade.7 Os  fatores de risco
identificados  na  prática  clínica  têm  sua  etiopatogenia  relacionada  a  esses  mecanismos  (Quadro  113.1).2  Os  fatores  de  risco  hereditários,  como  trombofilias
congênitas, associam‐se a fatores adquiridos, como algumas doenças (p. ex., câncer, trombose prévia) e características do próprio indivíduo (p. ex., idade), ocasionando o risco
de trombose. Para que o processo se efetive, há necessidade de um fator desencadeante. Isso explica por que algumas pessoas portadoras de genes de trombofilias (p. ex.,
heterozigose para fator V de Leiden) nunca desenvolvem trombose; no entanto, se houver fatores desencadeantes, a trombose ocorre (p. ex., heterozigoto para fator V de
Leiden que utilizou anticoncepcional oral ou em viagem prolongada, a chamada síndrome da classe econômica) (Fig. 113.1).4 Mais de 50% dos pacientes apresentam múltiplos
fatores de risco.5
Sob perspectiva celular, a lesão vascular, especialmente da camada endotelial, é um mecanismo essencial para a ocorrência da trombose venosa. O endotélio lesado expõe o
tecido  conectivo  subendotelial,  propiciando  a  inibição  de  mecanismos  anticoagulantes  (trombomodulina  e  receptor  endotelial  da  proteína  C,  que  apresenta  expressão
significativa nas válvulas das veias periféricas), aumento da expressão da selectina‐P (que recruta leucócitos e partículas leucocitárias com fator tissular), adesão plaquetária e
início do processo de trombose. As plaquetas, quando ativadas, expressam vários receptores e  liberam diversos mediadores (principalmente tromboxano A2 e serotonina).
Estes promovem maior ativação plaquetária, crescimento do trombo, vasoconstrição local e aceleram acentuadamente a formação de trombina, molécula com papel central
no processo de coagulação. Entretanto, um grande número de proteínas circula no sangue e inibe o processo de coagulação em vários estágios da cascata de coagulação. O
equilíbrio entre os inibidores e os ativadores dos fatores de coagulação garante a hemostasia normal, enquanto os desequilíbrios podem causar trombose ou hemorragia.8,9
 
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Figura 113.1
Etiopatogenia da tromboembolia venosa.
 
Fisiopatologia
A maioria dos tromboêmbolos causadores da TEP originam‐se do sistema venoso profundo dos membros inferiores, mais precisamente do segmento iliofemoral, a chamada
TVP proximal. Os trombos existentes nas veias panturrilhas (TVP distal) apresentam pouca probabilidade de isoladamente originarem TEP.7 Os trombos podem eventualmente
ser provenientes dos membros superiores (em geral associados ao uso de cateteres venosos) ou também de sítios mais raros, como câmaras cardíacas direitas e veias pélvicas,entre outros.
A localização da TEP pode ser central, lobar, segmentar ou subsegmentar. Sob perspectiva anatomopatológica, percebe‐se que ocorre combinação de oligoemia, atelectasia
congestiva (edema e hemorragia), infarto pulmonar e derrame pleural. A tríplice fonte de oxigênio (circulação pulmonar, sistêmica brônquica e vias aéreas) protege o tecido
pulmonar de necrose isquêmica, sendo que infarto pulmonar verdadeiro ocorre com cicatrização fibrótica, uma anormalidade que acontece em 10% dos casos.7
As consequências respiratórias e hemodinâmicas imediatas da TEP são decorrentes da extensão da carga embólica, da intensidade de liberação de substâncias neuro‐humorais
pelas  plaquetas,  do  estado  prévio  da  rede  vascular  pulmonar  e  da  capacidade  geral  de  resposta  dos  sistemas  respiratório  e  circulatório  como  um  todo  (i.  é.,  do  estado
cardiorrespiratório anterior à TEP). As principais consequências respiratórias são o aumento do espaço morto alveolar, com alterações da relação ventilação/perfusão (V/Q), e
consequente alteração do intercâmbio de gases. Também ocorrem hiperventilação alveolar pela estimulação de receptores irritativos, aumento da resistência das vias aéreas
por broncoconstrição reflexa, redução da complacência pulmonar por edema ou hemorragia pulmonares ou perda de substância tensoativa alveolar (surfactante).
Sob perspectiva cardiovascular, nota‐se que há aumento da resistência vascular pulmonar pela redução da área decorrente da obstrução embólica e por vasoconstrição de
vasos  não  ocluídos  secundária  à  liberação  de  substâncias  vasoativas,  com  consequente  elevação  da  pressão  arterial  pulmonar  e  aumento  da  pós‐carga  e  disfunção  do
ventrículo direito (VD). O VD é uma câmara de grande complacência que suporta muito bem o aumento da pré‐carga (volume) sem maiores repercussões em circunstâncias
normais. Entretanto, o aumento da pós‐carga causado pela oclusão do leito vascular pulmonar não é bem tolerado, desencadeando a dilatação do VD e sua disfunção sistólica.
Com oclusão de menos de 30% da circulação pulmonar, a pressão média da artéria pulmonar (PMAP) raramente excede 25 mmHg (i. é., não há hipertensão pulmonar). Já com
a oclusão de mais de 50% do leito vascular, há um evidente aumento súbito e significativo da pós‐carga, mas, por tempo insuficiente para que o VD se hipertrofie, a PMAP
raramente  é  maior  do  que  40  mmHg  (corresponde  a  55  mmHg  na  pressão  sistólica  da  artéria  pulmonar).4,10  O  aumento  da  pressão  interna  do  VD  desloca  o  septo
interventricular para a esquerda, o que, durante a diástole do ventrículo esquerdo  (VE), pode dificultar o  seu enchimento,  com consequente  redução do débito cardíaco,
hipotensão sistêmica e choque circulatório (Fig. 113.2). O principal mecanismo de óbito por TEP é primariamente o colapso cardiovascular, e não a hipoxemia.
As alterações agudas respiratórias e hemodinâmicas apresentam duração variável. Algumas vezes, o quadro modifica‐se rapidamente (p. ex., o paciente relata episódio de
dispneia na madrugada, mas acorda bem pela manhã), o que pode ocorrer por liberação e rápida metabolização de substâncias vasoativas, imediata ação dos mecanismos de
reperfusão constituídos por acomodação vascular, mobilização do trombo, fibrinólise e fragmentação do trombo.11 Tardiamente, a reperfusão completa‐se por organização e
incorporação do eventual resíduo embólico à parede vascular. A resolução do trombo e a reperfusão pulmonar iniciam‐se imediatamente, podendo haver recuperação parcial
ou total da circulação pulmonar em um período variável de um dia a 12 meses. A idade e a extensão do trombo, as recorrências e as condições prévias da circulação pulmonar
fazem parte do processo de recuperação. Em muitos casos, a reperfusão não ocorre por completo.12 Em cerca de 50% dos pacientes, ainda há defeitos perfusionais após um
ano do episódio inicial. Por esse motivo, alguns autores recomendam a repetição de um exame de imagem (geralmente, cintilografia pulmonar perfusional) após três a seis
meses de tratamento, o que pode facilitar o diagnóstico de uma possível recorrência.2,11
 
Geovane
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Figura 113.2
Fisiopatologia das alterações hemodinâmicas de pacientes com tromboembolia pulmonar aguda.
VD, ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo; DC, débito cardíaco; PAM, pressão arterial média.
 
Quadro clínico
Não  há  quadro  clínico  específico  ou  patognomônico  de  TEP  aguda.  Os  sintomas  variam  conforme  o  estado  prévio  do  paciente  e  a  extensão  da  tromboembolia.13  As
manifestações clínicas mais comuns de episódios agudos submaciços de TEP são dispneia, taquipneia, dor torácica pleurítica e taquicardia. Outros sintomas que ocorrem com
frequência são apreensão, tosse e hemoptise. Episódios maciços em pulmões normais ou submaciço em pulmões com pouca reserva cardiorrespiratória podem apresentar
quadro de síncope e colapso circulatório agudo. A ocorrência de morte súbita é uma das manifestações raras, sendo mais possível em casos de TEP aguda. Às vezes, a doença
de base do paciente (p. ex., DPOC, ICC) pode mascarar a suspeita de TEP.
A associação de sintomas é mais expressiva do que a ocorrência  isolada deles. No Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED), um grande estudo
realizado para diagnóstico da embolia pulmonar, foram relatadas as três seguintes síndromes clínicas em pacientes sem doença cardiopulmonar prévia: síndrome pleurítica,
dispneia isolada e colapso cardiovascular (Tab. 113.1).14 Dor pleurítica,tosse e hemoptis e sugerem TEP pequena, próxima à pleura; enquanto síncope, cianose e hipoxemia
geralmente sugerem TEP extensa. Cerca 5% dos pacientes apresentaram TEP assintomática.
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Ocorre TVP sintomática em menos da metade dos casos confirmados de TVP.2,7 Dessa forma, os sintomas e os sinais clínicos de TVP reforçam o diagnóstico de TEP, mas se não
houver essa manifestação, o diagnóstico não pode ser excluído.
Alguns  casos  clínicos  podem  apresentar‐se  de  forma mais  sutil,  como  taquiarritmias  súbitas  e  inexplicáveis,  ou  descompensação  de  doença  pulmonar  obstrutiva  crônica
(DPOC) ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC), sem causa aparente.11 Entretanto, algumas apresentações clínicas não sugerem TEP como causa isolada dos sintomas, por
exemplo, dor torácica recorrente na mesma localização, dor pleurítica com mais de uma semana de duração, febre alta (maior do que 39°C) ou com duração de mais de uma
semana, atrito pericárdico e escarro purulento.
 
Diagnóstico
A suspeita clínica de TEP aguda é estabelecida com base no quadro clínico compatível, nos fatores de risco e na possibilidade de um diagnóstico alternativo (Fig. 113.3). Na
maioria dos pacientes em que há suspeita clínica de TEP aguda (até 80% dos estudados), esta não é confirmada, e o diagnóstico final aponta uma doença alternativa, ou seja,
“na maioria das vezes que pensamos em TEP, não é TEP”.13 Os principais diagnósticos diferenciais de TEP são relacionados a doenças respiratórias, cardiovasculares ou da
parede torácica (Quadro 113.2). Ansiedade também é uma possibilidade, mas é necessário ter muito cuidado com esse diagnóstico, pois pode  levar ao não tratamento de
doenças potencialmente graves. 
 
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Figura 113.3
Suspeita clínica de tromboembolia pulmonar.
 
 
 
Escores de predição clínica
Havendo suspeita de TEP aguda, deve‐se proceder de imediato à determinação de graus de probabilidade clínica da doença.13 Essa informação é essencial para estabelecer
estratégia diagnóstica, a fim de se interpretar o resultados dos testes considerando essa impressão clínica. Éum erro frequente estimar a probabilidade clínica após um teste
diagnóstico confirmatório (p. ex., após angiotomografia computadorizada ou cintilografia), já que o resultado influenciará a probabilidade, que não será mais pré‐teste.
Como há opiniões bastante variadas entre os médicos, dependendo da formação e da experiência de cada um, foram criados escores (i. é., regras de predição clínica) para
facilitar a decisão inicial à beira do leito e em condições de pronto atendimento.15 Esses escores pontuam variáveis clínicas e, alguns, também exames complementares não
diagnósticos. Entre eles, o mais conhecido é o escore simplificado de Wells (Tab. 113.2).16 Embora inicialmente o escore de Wells tenha sido dividido em três níveis, hoje em
dia se utiliza o escore dicotomizado em TEP provável  (mais de 4 pontos) ou TEP  improvável  (4 pontos ou menos).1  Existem outros escores  (escores de Genebra, Genebra
modificado, de Pisa, entre outros), mas são menos usados. O escore Pulmonary Embolism Rule‐out Criteria (PERC) foi desenvolvido para avaliar pacientes de muito baixo risco
(dentro do grupo considerado de baixo risco pelo escore de Wells), somente por 8 variáveis clínicas, sem nenhum exame adicional. Entretanto, necessita, ainda, de validação
para uso na prática clínica.18 O grupo de Wells e colaboradores também elaborou e testou um escore para TVP, que também é prático para ser utilizado no dia a dia.19
 
Exames de apoio ao diagnóstico
Os pacientes com TEP apresentam frequentemente sintomas torácicos agudos. Nesse sentido, existem exames que auxiliam o diagnóstico diferencial, reforçando a suspeita
clínica ou tendendo a outro diagnóstico; entretanto, não permitem confirmar ou excluir com segurança a TEP. Achados laboratoriais inespecíficos podem ser observados, tais
como leucocitose (geralmente menor do que 15.000 células/mm3), elevação da lactato desidrogenase sérica, bilirrubinas, creatinina fosfoquinase total e fração MB.20 Outros
exames laboratoriais, como a determinação de troponinas I e T e de peptídeos natriuréticos (BNP ou NT‐proBNP), que estão elevadas em eventos tromboembólicos maciços
ou  submaciços,  não  possibilitam  o  diagnóstico  direto  de  TEP,  sendo muito  utilizados  no  diagnóstico  diferencial  e  como  biomarcadores  de  sobrecarga  cardíaca  direita  e
prognóstico.  O  nível  sérico  do  fator  de  diferenciação  do  crescimento  15  (GDF‐15),  um membro  distante  do  fator  de  transformação  do  crescimento  beta  (TGF‐beta)  das
citocinas, evidenciou valor prognóstico melhor do que os outros biomarcadores, embora também aumente com algumas doenças (câncer, diabetes, insuficiência cardíaca ou
renal).21  Utiliza‐se  a  capnometria  para  determinação do  espaço morto  respiratório  como um método que  estabelece ou mesmo  levante  a  suspeita  de  TEP  em pacientes
submetidos à ventilação mecânica e mais recentemente nos atendidos em emergência ou enfermaria.22
 
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Gasometria arterial. A gasometria arterial realizada em ar ambiente pode apresentar resultado normal em pacientes sem pneumopatia prévia. Mais frequentemente, existe
aumento  do  gradiente  alveoloarterial  de  oxigênio,  com  hipocapnia.  Pode‐se  verificar  hipoxemia  em  casos  mais  extensos  ou  de  desenvolvimento  de  complicações
parenquimatosas. Essas alterações são inespecíficas, e a normalidade dos gases arteriais não descarta processo tromboembólico.
 
Eletrocardiograma (ECG). Na maioria dos pacientes sem doença cardiopulmonar prévia, o ECG apresenta resultado alterado, não havendo, no entanto, padrão específico para
TEP. Pode‐se observar taquicardia sinusal, fibrilação ou flutter atrial de instalação recente e alterações inespecíficas do segmento ST. Menos frequentes são manifestações de
desvio do eixo elétrico para a direita, padrão S1‐Q3‐T3 e onda p pulmonale (Fig. 113.4). Na prática, o ECG é mais eficaz para o diagnóstico diferencial, em que entram quadros
de angina e infarto agudo do miocárdio.
 
Radiografia  de  tórax.  Esse  exame  é  utilizado  sobretudo  para  diagnosticar  doenças  que  simulam  TEP,  já  que  não  há  um  quadro  radiográfico  típico.  As  anormalidades
radiográficas  de  TEP  aguda  podem  ser  atelectasias  ou  opacificações  parenquimatosas,  derrame  pleural  (unilateral  ou  bilateral,  geralmente  menor  do  que  um  terço  do
hemitórax), opacidade de base pleural  sob o diagrafma  (corcova de Hampton),  redução de vascularidade ou áreas  focais de oligoemia, proeminência de artéria pulmonar
central, sinal de Westermark (artéria pulmonar central proeminente e reduzida vascularização pulmonar periférica) e elevação unilateral ou bilateral do diafragma (Fig. 113.5).
Apesar de a maioria dos pacientes com TEP apresentar alguma anormalidade no raio X de tórax, deve‐se sempre considerar a possibilidade de TEP em pacientes com sintomas
torácicos agudos que evidenciem uma radiografia normal.
 
 
Figura 113.4
Eletrocardiograma (derivações DII e DIII) de paciente com TEP evidenciando onda p pulmonale, que representa sinal de sobrecarga atrial direita (setas).
 
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Figura 113.5
Paciente  com  TEP  aguda.  Observa‐se  opacidade  de  base  pleural  à  direita  (seta  simples).  Também  é  possível  verificar  dilatação  das  artérias  pulmonares  principais
bilateralmente (seta dupla).
 
Dosagem de D‐dímeros.  Os  D‐dímeros  são  produtos  da  degradação  da  fibrina  e,  portanto,  avaliam  o  estado  trombótico‐fibrinolítico,  já  que  todo  processo  de  trombose
secundariamente ativa a  fibrinólise endógena. Pode‐se medir os D‐dímeros por meio de diversas  técnicas, como Elisa, Vidas  (Elisa  rápido), Elfa  (imunofluorescência),  látex
quantitativo, látex semiquantitativo, látex qualitativo e dosagem em sangue total. O resultado é apresentado de forma qualitativa (positivo ou negativo) ou, mais comumente,
de forma quantitativa, cujo ponto de corte habitual é 500 ng/mL, embora se sugira que esse limite deva ser maior conforme a idade do paciente.23 A grande vantagem da
dosagem  de  D‐dímeros  é  a  sua  alta  sensibilidade,  tendo  papel  significativo  na  exclusão  da  TEV.  Em  pacientes  com  baixa  probabilidade  clínica,  o  teste  pode  descartar  o
diagnóstico de TEV quando o resultado for negativo, sem necessidade de exames confirmatórios, correspondendo a cerca de 30% dos pacientes com suspeita de TEP, que
simplificam a investigação e reduzem seu custo.24 Os pacientes com baixa probabilidade clínica, mas com dosagem de D‐dímeros elevada, devem prosseguir a investigação.
Entretanto, havendo uma suspeita clínica de alta probabilidade, essa dosagem não deve ser realizada, pois resultados normais têm sido apresentados em até 10% dos casos
confirmados de TEP, geralmente em episódios que envolvem artérias não centrais (resultado da dosagem de D‐dímeros falso‐negativo). Contudo, a dosagem de D‐dímeros
também se altera por várias condições clínicas, como período pós‐operatório, câncer, infarto agudo do miocárdio, infecção ativa, cateteres centrais e coagulação intravascular
disseminada. Então, a dosagem de D‐dímeros elevada não possibilita a confirmação de TEP (falso‐positivo).
 
Ecocardiograma com Doppler a cores. Esse exame pode ser considerado tanto auxiliar quanto confirmatório. Apresenta baixa taxa de sensibilidade para o diagnóstico de TEP.
Em geral é realizado sob janela transtorácica, apresentando‐se com resultado anormal em até 50% dos pacientes.25 Raramente o ecocardiograma evidencia trombo em artéria
pulmonar principal (mais comum à esquerda) e, então, confirma a TEP geralmente pela janela transesofágica. É fundamental na estratificação de risco, já que a manifestação
de disfunçãode ventrículo direito aumenta a taxa de mortalidade.26 Os principais indícios de disfunção de VD são dilatação do VD, sinal de McConell (hipocinesia do VD que
poupa  o  ápice), movimento  aberrante  do  septo  interventricular,  aumento  da  velocidade  de  regurgitação  tricúspide  (que  estima  aumento  da  pressão  sistólica  da  artéria
pulmonar), redução do diâmetro do VE (por restrição imposta pelo VD), dilatação da artéria pulmonar e ausência de colapso inspiratório da veia cava inferior (por aumento
retrógrado da pressão venosa central). O ecocardiograma também possibilita o diagnóstico diferencial com situações críticas, que podem apresentar‐se de forma similar, com
tamponamento cardíaco, dissecção de aorta e infarto agudo do miocárdio complicado.
 
Exames confirmatórios
Havendo suspeita clínica moderada a alta de TEP e não havendo contraindicações, deve‐se realizar tratamento anticoagulante com heparina em doses plenas e continuar a
investigação para que se obtenha diagnóstico objetivo de TEP o mais rápido possível.
 
Cintilografia  pulmonar  perfusional.  A  cintilografia  pulmonar  foi,  por muitos  anos,  o método  principal  de  diagnóstico  de  pacientes  com  TEP. O  principal  estudo  (PIOPED)
comparou a cintilografia pulmonar ventilatória/perfusional com a arteriografia convencional, determinando critérios de probabilidade diagnóstica.27 Um déficit perfusional
associado a normalidade no estudo ventilatório é o padrão típico, sendo os critérios dependentes dessa relação e da extensão das alterações. Um resultado de cintilografia
pulmonar que evidencia normalidade descarta TEP com segurança (valor preditivo negativo maior do que 99%). Um resultado que combina alta probabilidade cintilográfica e
clínica confirma TEP (valor preditivo positivo de 96%) (Fig. 113.6). Os pacientes com baixa probabilidade clínica e cintilográfica apresentam TEP somente em 4% dos casos. Já
naqueles com combinação de baixa probabilidade cintilográfica e alta probabilidade clínica há TEP em 40% dos casos.
 
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Figura 113.6
Cintilografia pulmonar perfusional com múltiplos defeitos segmentares bilaterais. Se comparada a uma radiografia de tórax normal, indica alta probabilidade de TEP.
 
Nessas situações, frequentemente os médicos interpretam a baixa probabilidade como inexistência de TEP, e, por conseguinte, não iniciam tratamento em casos para os quais
há  indicação,  conferindo  risco  desnecessário  aos  pacientes.  Apesar  de  os  critérios  cintilográficos  terem  sido  revistos,  mais  de  50%  dos  pacientes  apresentam  resultado
indeterminado – principalmente aqueles com resultados alterados em radiografias ou com doenças cardiorrespiratórias –, e precisam fazer investigação complementar.
Conforme confirmado pelo estudo PISA‐PED,28 (do inglês Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis), a cintilografia pulmonar perfusional pode
ser  comparada  a  uma  radiografia  de  tórax  recente,  prescindindo  da  cintilografia  ventilatória.  Em  raros  casos,  o  estudo  ventilatório  pode  melhorar  a  especificidade  da
cintilografia. A cintilografia pulmonar continua sendo o exame de escolha para pacientes com alergia a contraste iodado, com insuficiência renal grave ou em gestantes com
radiografia de tórax normal.
 
Angiotomografia computadorizada. Atualmente, a angiotomografia computadorizada do tórax é o exame confirmatório  inicial na  investigação de TEP aguda. Durante uma
apneia, o exame é realizado com aquisição helicoidal após a injeção por meio e uma bomba injetora sincronizada à aquisição das imagens, o que permite a visualização das
artérias pulmonares principais e  seus  ramos  lobares,  segmentares e  subsegmantares. A evolução  tecnológica possibilitou o uso da angiotomografia  computadorizada com
múltiplos detectores (multislice), que têm aumentado ainda mais a acurácia desse método. Entretanto, a realização desse exame com somente um detector, mas com boa
qualidade técnica, pode evidenciar trombos até o nível lobar e, muitas vezes, segmentar, sendo suficiente para a conduta na maioria dos casos. No estudo PIOPED II (do inglês
Prospective  investigation  of  pulmonary  embolism  diagnosis  II),  a  angiotomografia  computadorizada  com múltiplos  detectores  (quatro  ou mais)  apresentou  altos  valores
preditivos positivos (VPP) de até 96% em pacientes com probabilidade clínica intermediária e alta para TEP.29 Os valores preditivos negativos (VPN) também foram de até 97%
em pacientes com probabilidade clínica baixa e intermediária (Fig. 113.7). Entretanto, nos casos de incompatibilidade entre resultado da angiotomografia computadorizada e
probabilidade clínica, isto é, alta probabilidade clínica e angiotomografia computadorizada negativa (e vice‐versa), os valores preditivos foram somente de 60%. No PIOPED
II, testou‐se também a combinação da angiotomografia computadorizada de tórax na fase arterial com a fase venosa da mesma injeção de contraste (venografia por TC ou
simplesmente venotomografia computadorizada) a fim de verificar a existência de TVP em membros  inferiores e  identificar trombos nas veias poplíteas,  femorais,  ilíacas e
cava  inferior  (as  duas  últimas  não  são  avaliadas  na  ultrassonogragia  Doppler  venoso),  havendo  somente  pequeno  incremento  na  sensibilidade  da  TC,  mas  não  na
especificidade.  Além  disso,  a  angiotomografia  computadorizada  permite  diagnosticar  outras  doenças  que  são  semelhantes  à  TEP,  tais  como  pneumonia,  pneumotórax,
neoplasia pulmonar, fraturas de costela e dissecção de aorta.
Avaliação do  sistema venoso profundo dos membros  inferiores. Considerando a TEP um dos espectros da TEV, a  constatação de TVP em pacientes  com sintomas e  sinais
compatíveis  com  os  de  TEP  possibilita  o  diagnóstico  operacional  e  o  consequente  tratamento,  o  qual,  na  maioria  dos  casos,  é  semelhante  para  TVP  e  TEP.  O  método
diagnóstico mais empregado tem sido a ultrassonografia Doppler do sistema venoso profundo, geralmente realizada nos membros inferiores. Os membros superiores devem
ser  incluídos  no  exame  se  houver  sinais  clínicos  ou  se  o  paciente  utilizar  cateter  venoso  central  (ou  dispositivo  similar).  Em  pacientes  com  sintomas  ou  sinais  de  TVP,  a
sensibilidade é elevada (> 90%);30 entretanto, nos assintomáticos, ela é reduzida (60%). Em pacientes com TEP, a ultrassonografia Doppler venosa identifica TVP iliofemoral
somente em 50% dos casos, isto é, um exame negativo não descarta o diagnóstico. Uma estratégia adicional é repetir o exame em três a sete dias, a fim de verificar se uma
eventual TVP da panturrilha não diagnosticada possa ter progredido para localização iliofemoral e, então, causado a TEP.
Outros métodos disponíveis para avaliação do sistema venoso profundo são a ultrassonografia venosa somente por compressão, a venografia por TC (como já comentado), a
venografia por ressonância magnética e a flebografia convencional (é considerada padrão‐ouro, mas raramente tem sido utilizada isoladamente no diagnóstico de TEP).
Arteriografia pulmonar convencional. A arteriografia pulmonar seletiva com contraste iodado (se possível, com subtração digital) é o procedimento diagnóstico final de TEP
(Fig.  113.8).  Nos  consensos  nacionais  e  internacionais,  a  arteriografia  pulmonar  é,  ainda,  considerada  o  padrão‐ouro  para  diagnóstico  de  TEP,  embora  vários  autores  já
questionem essa afirmação, considerando a grande evolução da resolução das imagens da angiotomografia computadorizada.2,31 A incidência de fatalidades ou complicações
mais graves devido à arteriografia pulmonar é de 0,5 a 1,3%, sobretudo em pacientes criticamente enfermos. Em centros da excelência, durante a arteriografia é possível
realizar a embolectomia por cateter, unindo procedimentosdiagnósticos e terapêuticos (principalmente nos pacientes instáveis).  Indica‐se arteriografia também quando os
resultados dos exames não invasivos são inconclusivos ou quando há discordância entre os resultados e a probabilidade clínica.
 
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Figura 113.7
Angiotomografia computadorizada de tórax com tromboembolia pulmonar que compromete artérias lobares inferiores bilateralmente (setas). Na sequência, planos horizontal
(A), coronal (B) e sagital (C).
A
 
Figura 113.8
A  arteriografia  pulmonar  com  subtração  digital  evidencia  defeito  de  enchimento  do  ramo  lobar  inferior  da  artéria  pulmonar  direita,  confirmando  diagnóstico  de
tromboembolia pulmonar.
 
Angiorressonância magnética  do  tórax.  Esse  exame  apresenta  algumas  vantagens  em  relação  à  angiotomografia  computadorizada,  como  a  ausência  de  radiação  e  a  não
utilização de contraste iodado (usa o contraste paramagnético gadolínio). Os pacientes com insuficiência renal que anteriormente realizaram angiorressonância magnética do
tórax atualmente não podem mais fazê‐lo devido à ocorrência de fibrose sistêmica (incluindo alterações cutânea e  infiltração visceral) relacionada ao uso do gadolínio. No
estudo do PIOPED‐III, a acurácia diagnóstica global da angiorressonância magnética do tórax não foi satisfatória, embora trombos em artérias pulmonares principais e lobares
tenham  sido  identificados.32  Também  foram  verificados  muitos  exames  com  qualidade  técnica  ruim,  além  do  tempo  de  execução  ser  mais  demorado  do  que  o  da
angiotomografia computadorizada.
 
Algoritmo diagnóstico
O algoritmo diagnóstico da investigação de TEP parte da suspeita clínica. Se não houver suspeita, não se estabelece o diagnóstico, colocando o paciente em risco de óbito. Os
resultados dos exames diagnósticos devem ser sempre interpretados em relação à probabilidade clínica pré‐teste (Tab. 113.3).2,31,33
O principal indício que determina a abordagem da TEP é a ocorrência de instabilidade hemodinâmica, já que é o fator que mais contribui para a mortalidade associada à TEP
aguda.26 Os pacientes que indicam comprometimento cardiovascular necessitam de rápida intervenção para que não morram, e a abordagem diagnóstica e terapêutica deve
ser integrada e simultânea na medida do possível. A sequência de exames diagnósticos também é realizada conforme os recursos disponíveis, a experiência do profissional, o
potencial de rendimento dos métodos diagnósticos, a ocorrência de doença cardiopulmonar prévia, a probabilidade clínica pré‐teste de TEP, as condições de transporte do
paciente para realizar os exames diangósticos, a presença de sinais concomitantes de TVP e de contraindicações já previamente conhecidas de alguns possíveis tratamentos. A
história de TEP no passado pode dificultar o diagnóstico da recorrência atual, sobretudo se não há exame de imagem após o tratamento do primeiro episódio evidenciando
reperfusão ou sequela permanente.2
A partir da suspeita clínica criteriosa de TEP aguda, estabeleceu‐se consenso de que se deve iniciar imediatamente tratamento anticoagulante com heparina, se não houver
contraindicações. Não se deve esperar a definição objetiva da existência de TEP para iniciar o tratamento, já que esta pode demorar. Os índices de mortalidade decorrente da
TEP aguda são máximos nas primeiras horas, e os pacientes que sobrevivem ao evento inicial podem não resistir a uma recorrência embólica.
Na Figura 113.9, é apresentado um algoritmo geral para o diagnóstico de pacientes com TEP aguda.
 
Tratamento
O objetivo do tratamento de pacientes com TEP é aliviar os sintomas, reverter as alterações hemodinâmicas, minimizar a sequela a longo prazo (recidivas e HPTC) e sobretudo
reduzir o risco de mortalidade.
A anticoagulação é uma terapia indireta, na medida em que não age diretamente na dissolução do trombo estabelecido. Entretanto, pela suspensão do processo trombótico,
permite a ação trombolítica endógena sem oposição. Associa‐se, então, anticoagulação exógena com trombólise endógena, que é máxima em nível da circulação pulmonar.
Alternativamente, pode  ser necessária a administração de uma  terapia primária por meio da utilização de drogas  trombolíticas, que atuam diretamente na dissolução do
trombo.  Combina‐se  a  realização  de  trombólise  exógena  com  a  de  trombólise  endógena,  complementada  a  seguir  por  tratamento  anticoagulante,  o  qual  exerce  papel
preventivo secundário de recorrência. Os métodos não  farmacológicos  (filtro de veia cava e embolectomia) são  indicados para um grupo selecionado de casos em que há
contraindicação aos antitrombolíticos ou persistência do quadro apesar do seu uso (Quadro 113.3).
 
Geovane
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Geovane
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Medidas de suporte. As medidas gerais para pacientes com TVP concomitante são analgesia (evitar a administração de anti‐inflamatórios junto com a de anticoagulantes),
repouso  até  atingir  a  anticoagulação  plena  (pelo menos  24  horas),  elevação  do membro  afetado,  aquecimento  local  com  algodão  laminado  e  uso  de meias  elásticas  de
compressão graduada. O suporte ventilatório deve ser suficiente para manter a saturação arterial de oxigênio maior do que 93%, usando baixos volumes de ar corrente e
pressão positiva ao  final da expiração  (PEEP, do  inglês positive and‐expiratory pressure) não muito elevada, a  fim de não  reduzir o  retorno venoso e piorar o  rendimento
cardíaco.
Considerando  que  a  principal  causa  de morte  por  TEP  é  a  insuficiência  circulatória,  o  suporte  hemodinâmico  é  fundamental.12  A  infusão  de  volume  pode,  em  casos  de
repercussão  leve  a moderada, melhorar o débito  cardíaco, mas deve  ser  limitada em geral  a  500 mL de  soro  fisiológico. O uso  vigoroso de  reposição de  cristaloide e/ou
coloide, prática muito difundida no manejo do choque séptico, não deve ser indicado para pacientes com TEP em que há hipertensão pulmonar e VD muito dilatado, já que
pode aumentar o consumo de oxigênio pelo miocárdio, piorar a  isquemia, deslocar o septo  interventricular para a esquerda, causando restrição diastólica do enchimento
ventricular, e consequentemente deteriorar ainda mais o quadro hemodinâmico. Entre as drogas vasopressoras e inotrópicas, a noradrenalina é a melhor opção. Dados iniciais
com o uso de vasodilatadores pulmonares “seletivos”, utilizados no tratamento de hipertensão arterial pulmonar, como o sildenafil e a bosentana, são favoráveis, mas ainda
não permitem recomendação de seu uso rotineiramente.3
 
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Figura 113.9
Algoritmo para diagnóstico de pacientes com tromboembolia pulmonar aguda.
 
 
Anticoagulação.  O  tratamento  anticoagulante  é  o  mais  frequentemente  utilizado  em  pacientes  com  TEP  aguda,  principalmente  as  heparinas.  Deve‐se  observar  as
contraindicações para o seu uso (Quadro 113.4).
 
Heparina não fracionada (HNF)
A heparina é um glicosaminoglicano que exerce sua ação anticoagulante ativando a antitrombina (antes denominada antitrombina III) em até mil vezes. Enquanto a heparina
de molécula plena (HNF) apresenta atividade equivalente contra o fator Xa e o fator IIa, as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) evidenciam maior atividade contra o
fator Xa. A ação da heparina impede a formação de novos trombos e possibilita que a fibrinólise endógena dissolva o coágulo já formado. A HNF exerce ação anticoagulante
imediata,  sendo  removida  rapidamente  do  plasma,  com  uma  meia‐vida  média  de  60minutos  quando  administrada  em  doses  terapêuticas.  Realiza‐se  o  controle  da
anticoagulação por HNF geralmente pelo tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), que avalia as vias  intrínseca e comum do processo de coagulação. Os esquemas
terapêuticos disponíveis são os seguintes:  infusão  intravenosa contínua  (bólus de 80 U/ kg – em geral, 5.000 UI – seguido por  infusão  intravenosa contínua de HNF de 18
UI/kg/h, ajustada para manter o TTPa entre 1,5 a 3 vezes o valor de controle, conforme nomograma disponível);34 subcutânea intermitente com monitoração pelo TTPa (dose
inicial de 17.500 UI, SC, duas vezes ao dia, com TTPa ajustado para 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle aferido no meio do intervalo entre doses);2 subcutânea intermitente sem
monitoração e com doses ajustadas pelo peso (dose inicial de 333 UI/kg, seguido por 250 UI/kg a cada 12 horas).35
A hemorragia é a  complicação mais  significativa do uso pleno de HNF. Os principais  fatores de  risco  são a elevação excessiva do TTPa,  cirurgia  recente, doença hepática,
Geovane
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plaquetopenia  grave  e  terapia  antiplaquetária  concomitante. Os  sangramentos maiores  (intracraniano,  retroperitoneal,  queda  da  hemoglobina  de  2  g/dL,  necessidade  de
transfusão de mais  de  duas  unidades  de  concentrado de hemácias  (CHAD)  ou que  conduz  à  necessidade de hospitalização ou  ao óbito)  podem  ser  tratados  com uso de
protamina (dose de 1 mg, IV, para cada 100 UI de HNF recebidas na última hora, com dose máxima de 25 mg, observando sinais de anafilaxia) e/ou plasma fresco, de acordo
com a gravidade e a urgência do estado clínico do paciente. A ocorrência de trombocitopenia leve, precoce e assintomática é relativamente comum com a administração de
heparina, não sendo necessária a  interrupção da droga. A  trompocitopenia de natureza  imunológica, mediada por  IgG, ocorre em até 3% dos pacientes que utilizam HNF,
produzindo  agregação  plaquetária,  progressão  da  trombose  venosa,  novas  tromboses  arteriais  e  hemorragia.  Deve‐se  suspeitar  dessa  condição  quando  a  contagem  de
plaquetas  estiver  menor  do  que  100.000/mL  ou  menor  do  que  50%  do  valor  basal  pré‐tratamento.  No  primeiro  uso  da  HNF,  essa  situação  ocorre  5  a  10  dias  após  o
tratamento, mas, na reutilização, pode ocorrer a partir do primeiro dia. Por isso, durante utilização de HNF, deve ser monitorada a contagem de plaquetas diariamente.
 
 
 
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
As HBPMs apresentam uma  resposta  anticoagulante previsível,  prescindindo de monitoração  laboratorial  na maioria  dos  casos. Os  estudos  têm apontado mais  eficácia  e
segurança no uso de HBPMs em relação ao de HNF, havendo  redução da  recorrência, da mortalidade e de  sangramentos graves.36 Entretanto,  sua administração não  foi
testada em pacientes instáveis, os quais devem utilizar HNF em infusão intravenosa contínua. Também há limitação para seu uso em pacientes com insuficiência renal e em
pacientes com obesidade mórbida. Nesses casos, quando utilizada, deve‐se monitorar o nível de heparina pelo ensaio antifator Xa  (com alvo entre 0,6 a 1,0 UI/mL obtido
quatro horas pós‐dose), embora seja mais factível também optar por HNF (sobretudo com depuração de creatinina endógena (DCE) menor do que 30 mL/min).
Existem diversas HBPMs, com diferentes pesos moleculares e atividades antifator Xa/IIa. Entretanto, não existem estudos consistentes que evidenciem diferenças entre elas
no  tratamento  da  TEP.  O  uso  uma  ou  duas  vezes  ao  dia  também  parece  não  alterar  nem  a  eficácia,  nem  a  segurança,  embora  haja  menos  estudos  com  a  dose  única
diária.37 Nos pacientes com função renal normal, a enoxaparina é utilizada na dose de 1 mg/kg de peso, a cada 12 horas, ou 1,5 mg/kg, a cada 24 horas; a nadroparina, na
dose de 90 UI/kg, a cada 12 horas, ou 190 UI/kg, a cada 24 horas; e a dalteparina, 120 UI/kg, a cada 12 horas, ou 200 UI/kg, a cada 24 horas.
A  ocorrência  de  trombocitopenia  por  heparina  parece  ser menos  frequente,  embora  estudos mais  recentes  questionem esse  dado.  A  hemorragia  é  dose‐dependente,  e,
apesar  de  os  primeiros  estudos  sugerirem  menor  incidência  desse  efeito  colateral,  grandes  estudos  recentes  não  confirmaram  que  a  utilização  de  HBPM  em  doses
terapêuticas apresente significativamente menos ocorrências de sangramento quando comparadas à de HNF. A  reversão do efeito da HBPM pela protamina é parcial, em
torno de 25 a 60%. Se utilizada, a dose de protamina deve ser de 1 mg para cada 1 mg de enoxaparina administrada nas últimas oito horas (dose máxima de 25 mg).
 
Fondaparina
Esse medicamento  é  um  anticoagulante  inibidor  direto  do  fator  Xa,  utilizado  tanto  no  tratamento  como  na  profilaxia  de  pacientes  com  TEV.  As  diretrizes  internacionais
indicam  grau  de  recomendação  A  para  a  fondaparina,  comparável  ao  das  HNFs  e  das  HBPMs.2,31,38,39  A  dose  varia  conforme  o  peso  corporal,  sendo  5 mg  ao  dia  para
pacientes com menos de 50 kg; 7,5 mg ao dia se o peso for entre 50 e 100 kg; e 10 mg ao dia se for de mais de 100 kg. A administração de fondaparina é contraindicada para
pacientes  com  insuficiência  renal  grave  (DCE  abaixo  de  20 mL/min).  Deve‐se  ressaltar  também que  a  fondaparina  não  foi  testada  em  pacientes  com  TEP  e  instabilidade
hemodinâmica. Como não há relatos de trombocitopenia induzida por heparina, não é necessário monitorar a contagem de plaquetas. Os efeitos adversos mais comuns, além
do sangramento, são febre e rash cutâneo.
 
Antagonistas da vitamina K (cumarínicos)
Os antagonistas da vitamina K (AVK) são anticoagulantes de uso oral que reduzem a geração de trombina e interferem na síntese hepática dos fatores de coagulação II, VII, IX e
X (vias extrínseca e comum da coagulação). O representante mais conhecido é a Warfarin (iniciais do local onde foi descoberto,Wisconsin Alumni Research Foundation + arin,
de coumarin), embora a farmacopeia brasileira oriente o uso da grafia “varfarina”. Os AVKs são utilizados para dar continuidade ao tratamento anticoagulante, após o período
inicial  com  as  heparinas  ou  a  fondaparina. Os  níveis  terapêuticos  dos  cumarínicos  são  controlados  pela  relação  ou  pela  razão  internacional  normalizada, mais  conhecida
por international normalized ratio  (INR), que é uma padronização dos  resultados do  tempo de protrombina  (TP). Na maioria dos casos, os níveis usuais de anticoagulação
devem ficar entre INR de 2 e 3.
Em  geral,  a  dose  de  ataque  é  de  um  a  dois  comprimidos  de  varfarina  (5  a  10  mg),  sendo  as  doses  subsequentes  tituladas  por  meio  do  INR  conforme  os  esquemas
disponíveis.40 Outro AVK disponível no Brasil é a  femprocumona. Entretanto, esse anticoagulante oral evidencia meia‐vidamais  longa, é menos estudado e não apresenta
nomogramas  específicos  de  uso,  sendo,  portanto,  preferível  o  uso  da  varfarina.  Os  AVKs,  quando  utilizados  isoladamente,  podem  causar  trombose  devido  à  inibição  da
proteína C. Portanto, indica‐se a superposição de AVK e heparina por, pelo menos, cinco dias, devendo o INR estar em níveis desejados durante dois dias consecutivos antes da
suspensão da heparina. O estado transitório de hipercoagulabilidade tem sido responsabilizado por extensão do processo trombótico e/ou por necrose cutânea quando o
cumarínico é iniciado em doses altas e isoladamente, sem cobertura de heparina.
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Os cumarínicos interagem com vários fármacos e condições clínicas. Os medicamentos e as condições que potencializam a ação anticoagulante,aumentando o INR e exigindo
a  redução  de  dose  para  evitar  hemorragia,  são  os  seguintes:  cefalosporinas,  cetoconazol,  cimetidina,  eritromicina,  estrogênios  anabolizantes,  fenitoína,  antifúngicos
imidazólicos, isoniazida, metroniodazol, propranolol, omeprazol, salicilatos, sulfas, tamoxifeno, tiroxina, vitamina E, dieta pobre em vitamina K, hepatopatia, hipertireoidismo,
insuficiência cardíaca congestiva, síndrome de má absorção e estados febris. Outras medicações que inibem a ação plaquetária e aumentam o risco de hemorragia durante a
administração de anticoagulantes são anti‐inflamatórios não esteroides, ácido acetilsalicílico, carbenicilina, ticlopidina e penicilina cristalina em altas doses. Outras situações
reduzem a ação anticoagulante, diminuindo o  INR e exigindo o aumento da dose para  impedir  recorrência de  tromboses,  tais  como: uso de barbitúricos,  carbamazepina,
corticosteroides, estrogênios, rifampicina, vitamina K, alcoolismo (não hepatopatas) e dieta rica em vitamina K.
A complicação que ocorre com mais frequência é a hemorragia. Os principais fatores de risco são  intensidade de anticoagulação (INR elevado, sobretudo maior do que 5),
duração do tratamento, idade maior que 65 anos, história de AVC, uso concomitante de antiplaquetário, sangramento digestivo prévio, fibrilação atrial, câncer, insuficiência
renal crônica e doença hepática. Pode‐se reverter o efeito anticoagulante com vitamina K oral em baixa dose (2 a 5 mg, podendo ser repetida), nos casos de INR elevado sem
sangramento, e vitamina K  intravenosa (10 mg, administrados de forma  lenta e diluída, devido ao risco de anafilaxia) ou plasma fresco nos casos mais urgentes. O uso de
vitamina K parenteral em altas doses pode tornar o paciente resistente aos AVKs por até duas semanas.
 
Novos anticoagulantes orais
O etexilato de dabigatrana é um novo anticoagulante que inibe reversivelmente o sítio ativo da trombina. Essa classe farmacológica apresenta duas vantagens inquestionáveis
em  substituição  ao  complexo  antitrombina‐heparina  na  plaquetopenia  induzida  por  heparina  e  na  deficiência  congênita  de  antitrombina.  É  um agente  para  uso oral  que
prescinde de monitoração laboratorial. A posologia indicada é a dose fixa de 150 mg, duas vezes ao dia, com varfarina (INR‐alvo entre 2 e 3), evidenciando eficácia e segurança
iguais.40 Os efeitos adversos que se manifestam mais comumente são sangramento e dispepsia. Com o uso desse medicamento, há possivelmente maior risco de infarto do
miocárdio em relação ao de varfarina.
A apixabana é um pentassacarídeo que inibe diretamente o fator X ativado (tanto dentro quanto fora do complexo protrombinase). Não induz, nem inibe o CYP e, portanto,
apresenta baixo potencial de interações medicamentosas. Já foi estudada no contexto de profilaxia de pacientes com TEV, em casos de fibrilação atrial crônica e de síndromes
coronarianas agudas.41 Há um estudo em andamento que compara a utilização de apixabana (10 mg, via oral, duas vezes ao dia, durante sete dias, seguido de 5 mg, duas
vezes ao dia, por seis dias) com a de enoxaparina, seguida por varfarina (no esquema‐padrão),no tratamento de indivíduos com TVP e TEP (Clinical Trials NCT00643201). Não é
possível  recomendar,  no  momento,  a  administração  de  apixabana  para  tratamento  de  casos  de  TEP  até  que  seja  comprovada  a  eficácia  e  a  segurança  nessa  condição
específica.
 
Trombolíticos
Os  trombolíticos  são  drogas  que  dissolvem  o  trombo  por  meio  da  ativação  do  plasminogênio,  com  aumento  na  produção  do  agente  ativo  plasmina.  A  plasmina  age
diretamente sobre os trombos e os tampões hemostáticos, degradando a fibrina em peptídios solúveis. Pela ação dos trombolíticos, obtém‐se uma fibrinólise mais rápida,
havendo,  porém, mais  risco  de  ocorrência  de  hemorragias.  A  ação  dos  trombolíticos  acelera  a  reperfusão  pulmonar  e  tende  a  reverter mais  rapidamente  a  sobrecarga
ventricular direita, pela desobstrução vascular e pela redução da liberação de substâncias neuro‐humorais vasoconstritoras, além de contribuir para a dissolução dos trombos
originais  no  sistema  venoso  profundo.  Teoricamente,  isso  resultaria  em menor  incidência  de  defeitos  perfusionais  persistentes  e  de  lesões  residuais  no  sistema  venoso
profundo,  evitando,  respectivamente,  a  HPTC  e  a  síndrome  pós‐flebítica.  No  Brasil,  os  trombolíticos  disponíveis  são  a  estreptoquinase,  a  alteplase  (fator  ativador  do
plasminogênio tecidual recombinante, rt‐PA) e a tenecteplase. O uso da alteplase causa reperfusão mais rápida dos trombos em relação ao da estreptoquinase, mas não há
comprovação  de  melhor  eficácia.  A  tenecteplase  é  mais  utilizada  em  casos  de  infarto  agudo  do  miocárdio,  sendo  que,  em  pacientes  com  TEP,  há  somente  estudos
observacionais.42  Considerando  conjuntamente  os  pacientes  com  TEP,  a  administração  de  trombolíticos,  quando  comparados  com  a  de  heparina,  não  influencia
significativamente a taxa de mortalidade, a recorrência da TEP e os sangramentos.43 Entretanto, no subgrupo de pacientes com instabilidade hemodinâmica (pressão arterial
sistólica menor do que 90 mmHg por mais de 15 minutos e  com sinais de hipoperfuão ou parada cardiorespiratória), denominado TEP maciço, o uso de  trombolíticos na
ausência de contraindicações é recomendado pela maioria dos consensos internacionais, apesar de a evidência ser tênue, tendo em vista a alta mortalidade associada a esta
situação.2,31,38,39 Nesses pacientes, o risco de sangramento grave (levando à hemorragia cerebral ou à morte), que normalmente é de 2 a 3%,é claramente superado pelo
risco de morte por TEP.2
A  utilização  de  trombolíticos  em  pacientes  hemodinamicamente  estáveis, mas  com  disfunção  isolada  de  VD  (a  TEP  submaciça),  é  questionada.  Esse  grupo  de  pacientes
apresenta  maior  taxa  de  mortalidade  comprovada,  embora  somente  9%  deles  apresente  evolução  desfavorável.44  O  uso  de  trombolítico  nesse  contexto  causa  maior
reperfusão  e melhor  evolução  intra‐hospitalar  (i.  é., menos  uso  de  terapia  de  resgate), mas  não modifica  o  índice  de mortalidade.45  A  grande  limitação  dos  estudos  é  a
definição  heterogênea  da  disfunção  de VD,  podendo  englobar  desde  sinais  ecocardiográficos  (dilatação  do VD,  desvio  do  septo,  aumento  da  pressão  sistólica  em  artéria
pulmonar [PSAP]), alterações na angiotomografia computadorizada de tórax (relação VD/VE maior do que 0,9) até alterações no ECG (padão S1Q3T3, inversão de T em V1‐V3,
bloqueio  de  ramo  direito).  Alguns  fatores  que  podem possibilitar  a  identificação  desse  perfil  de  pacientes  são  hipoxemia  com disfunção  respiratória  (pressão  arterial  de
oxigênio [PaO2] menor do que 60 mmHg ou saturação arterial de oxigênio [SaO2] menor do que 90% associada a dispneia de, pelo menos, oito pontos na escala de Borg),
síncope na apresentação, hipotensão  (qualquer PAS menor do que 90 mmHg ou redução de 40 mmHg em relação ao valor prévio habitual),  índice de choque  (frequência
cardíaca dividida pela PAS) maior do que 1, idade avançada (mais de 80 anos), cirurgia ortopédica recente e biomarcadores elevados (troponina, BNP ou NT‐proBNP).
Os  trombolíticos não devem ser utilizados  rotineiramente por pacientes com TEP submaciça  (i. é., disfunção  isolada de VD),  sendo a sua prescrição  individualizada. Não é
indicado o uso de trombolíticos para pacientes com TEP de qualquer tamanho quando hemodinamicamente estáveis e sem evidência de disfunção de VD (cerca de 50% dos
pacientes). Esses pacientes apresentam excelente prognóstico se utilizarem somente anticoagulação plena. Situações particulares em que a administração de trombolíticos
pode ser considerada, embora com pouca evidência, são as seguintes: trombo livre no VD, TVP proximal em pacientes com forame oval patente, TVP iliofemoral extensa com
tromboflutuante, TVP ameaçadora à vida (phegmasia) e uso de um segundo trombolítico por um paciente que não apresentou resposta ao primeiro (uso de alteplase nos
pacientes que utilizaram estreptoquinase e vice‐versa).
Recomenda‐se atualmente a infusão de trombolítico de curta duração por via sistêmica (intravenosa). Utiliza‐se a estreptoquinase, 1.500.000 UI, em 2 horas, ou a alteplase,
100 mg, em 2 horas (dose‐padrão, mas tendo alternativa de usar 50 mg, em 2 horas, ou 0,15 mg/kg, em 15 minutos, com dose máxima de 50 mg).46 Não se verifica benefício
adicional  no  uso  de  trombolítico  intrapulmonar.  O  quanto  antes  forem  administrados  os  trombolíticos  em  relação  à  apresentação  dos  sintomas, mais  efetivos  eles  são,
principalmente nas primeiras 48 horas, embora a janela terapêutica seja de até 14 dias. A heparina deve ser utilizada concomitantemente a rt‐PA (HNF, 60 UI/ kg em bólus –
máximo 4.000 UI, seguido de infusão de 12 UI/kg/h), mas não à estreptoquinase (monitorar TTPa a cada 2 horas após a infusão e, quando este for menor do que 2,5 vezes o
controle, realizar infusão de HNF a 18 UI/kg/h sem bólus inicialmente).3
As  contraindicações para o uso de  trombolíticos  são  todas  as  para  anticoagulação  acrescidas  de história  de AVC hemorrágico  (em qualquer  período), AVC  isquêmico nos
últimos seis meses, cirurgia maior nas últimas três semanas e sangramento digestivo no último mês. Embora algumas sejam apontadas como absolutas, a decisão de usar
trombolítico deve ser individualizada.
 
Filtro de veia cava  (FVC). Os  filtros  são dispositivos  feitos de material  inerte  (p. ex., aço,  titânio, nitinol) que  impedem a passagem de  trombos do sistema venoso para a
circulação pulmonar. São colocados geralmente na veia cava inferior por abordagem femoral, já que a origem mais comum de trombos é iliofemoral, mas também podem ser
inseridos  na  veia  cava  superior  por  abordagem  da  jugular  interna.  Tipicamente  se  indica  a  utilização  desse  dispositivo  para  casos  de  recorrência  de  TEP  em  vigência  de
tratamento anticoagulante adequado e contraindicação ou complicações graves do tratamento anticoagulante que impeçam o seu uso.47 A indicação é relativa nos casos de
pacientes com alto risco de TEV e baixa reserva cardiovascular ou para aqueles com grandes trombos iliofemorais livres, em que o risco de embolia é maior do que 80%.2 O
uso  terapêutico  rotineiro  de  FVC  não  é  indicado,  pois,  embora  nos  ensaios  clínicos  reduza  a  recorrência  da  TEP,  aumenta  a  incidência  de  TVP  e  não modifica  a  taxa  de
mortalidade a longo prazo.48
Até o momento, estão disponíveis vários modelos de filtros permanentes, retráteis e temporários. O filtro retrátil pode ser utilizado durante aproximadamente duas a quatro
semanas.  O  uso  de  FVC  removível  ou  temporário  também  pode  ser  considerado  para  pacientes  que  serão  submetidos  a  procedimentos  cirúrgicos  sob  anestesia  geral,
acometidos por TEV nos últimos 30 dias, para os quais a anticoagulação precisa ser interrompida. As complicações dos FVCs são trombose do sítio de punção, oclusão da veia
cava inferior, recorrência da TVP e síndrome pós‐trombótica.
 
Embolectomia por cateter. Os pacientes que apresentam quadro grave, com instabilidade hemodinâmica significativa, contraindicações formais a trombolíticos ou que não
responderam a essa terapia são candidatos à embolectomia.2,38 Pode‐se realizar esse procedimento por meio de cateterismo percutâneo ou cirurgia aberta. A embolectomia
pulmonar percutânea, sob fluoroscopia e realizada geralmente por radiologistas intervencionistas ou hemodinamicistas, possibilita fragmentação ou dissolução dos trombos.
Infelizmente, essa técnica está disponível em poucos centros no Brasil. Ocorre redução aguda da resistência vascular pulmonar, podendo haver rápida melhora hemodinâmica
independentemente do resultado angiográfico. Os êmbolos devem estar  idealmente ao nível das artérias principais e  lobares, a fim de minimizar complicações que podem
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ocorrer  com  a  manipulação  de  artérias  segmentares.  Para  os  pacientes  que  não  apresentam  contraindicações,  pode‐se  indicar  o  uso  de  trombolíticos  locais
concomitantemente, em geral alteplase (10 a 20 mg em bólus). Em centros com experiência, a efetividade em restaurar a perfusão comprometida é de 86,5%, e a taxa de
complicações (arritmias cardíacas, reações ao contraste, tamponamento cardíaco e ruptura ou laceração da artéria pulmonar) é de menos de 10%.49
 
Embolectomia  cirúrgica.  Indica‐se  a  realização  de  embolectomia  cirúrgica  para  os  mesmos  casos  da  realizada  por  cateter,  isto  é,  para  pacientes  com  instabilidade
hemodinâmica que não responderam ou não podem utilizar trombolíticos. Efetua‐se a abordagem por esternotomia e sob circulação extracorpórea. O átrio direito pode ser
aberto se houver trombo em trânsito, e o clampeamento aórtico é realizado se houver forame oval patente. A colocação concomitante de FVC é em geral recomendada antes
ou em até 24 horas após o procedimento. Anteriormente, a embolectomia cirúrgica era associada a taxas muito altas de mortalidade (até 64%), bastante relacionada à seleção
dos  pacientes  (praticamente  moribundos).  Hoje  em  dia,  com  o  manejo  agressivo  dos  pacientes  e  a  decisão  precoce  de  tratamento  cirúrgico  com  indicação  precisa,  os
resultados têm sido melhores, evidenciando mortalidade de 22%, sendo que a maioria dos óbitos ocorre em pacientes que apresentaram PCR.50
 
Algoritmo de tratamento
A  TEP  é  uma  doença  grave  e  potencialmente  fatal,  o  que  justifica  iniciar  o  tratamento  anticoagulante  enquanto  se  realiza  o  processo  diagnóstico.  Se  este  descartar  a
possibilidade de TEP, a medicação é suspensa.
A estratificação de risco é essencial para a definição terapêutica de pacientes com TEP aguda, sendo a instabilidade hemodinâmica (choque circulatório ou PCR) o principal
fator diferencial. Existem alguns escores prognósticos derivados de grandes estudos de coorte que podem auxiliar a definição de grupo de alto e de baixo risco, mas o seu uso
ainda não  foi  validado para modificar o manejo dos pacientes. Os escores mais  conhecidos  são o de Genebra e o Pulmonary Embolism Severity  Index  (PESI)  simplificado,
embora  identifiquem  adequadamente  o  grupo  de  baixo  risco  e  apresentam  muitos  falso‐positivos  quando  indicam  um  desfecho  desfavorável.  51  Os  fatores  de  risco
independentes para evolução desfavorável são câncer, ICC, pneumopatia crônica, TEV prévia, hipoxemia, hipotensão, taquicardia, TVP concomitante e idade avançada (mais
de 80 anos).
Os pacientes com instabilidade hemodinâmica devem ser tratados agressivamente, em geral com trombolíticos por via sistêmica (estreptoquinase ou alteplase), se não houver
contraindicações, seguidos de tratamento anticoagulante com HNF (já que em pacientes mais graves a evidência para HBPM e fondaparina são restritas). Para os casos de
contraindicação aos trombolíticos, é indicada a realização de embolectomia por cateter ou cirúrgica, dependendo da disponibilidade local. Concomitantemente é geralmente
recomendada a colocação de FVC inferior para esses pacientes.
Os pacientes sem instabilidade hemodinâmica devem ser subestratificados pelos achados de disfunção de VD (por sinais no ecocardiograma ou na própria angiotomografia
computadorizada do tórax) e pela elevação de biomarcadores (troponina e peptídeos natriuréticos). Os indivíduos que não evidenciam nenhum desses fatores apresentam
excelente evolução com o uso de anticoagulantes isoladamente, sendo a mortalidade próxima a zero. Alguns desses pacientes podem ser escolhidos para realizar tratamento
domiciliar se houverlogística disponível. Já os pacientes com disfunção isolada de VD e biomarcadores elevados são um grupo muito heterogêneo. Pode‐se considerar o uso
de trombolíticos para os pacientes com sinais adicionais de gravidade já referidos, não rotineiramente, mas de forma individualizada. Entretanto, a maioria dos pacientes com
disfunção  de  VD  isolada  apresenta  evolução  favorável  somente  com  o  uso  de  anticoagulantes, mas  devem  ser monitorados  em  nível  hospitalar  para  a  possibilidade  de
deterioração.  Nos  pacientes  hemodinamicamente  estáveis  com  contraindicação  ao  uso  de  anticoagulantes,  deve‐se  inserir  FVC,  optando‐se  pelo  tipo  removível  ou
permanente conforme o contexto do paciente.
Após a confirmação do diagnóstico e a estabilização do paciente, deve‐se iniciar o tratamento anticoagulante de manutenção, o qual pode ser realizado com AVK, HBPM, HNF
e  inibidores  diretos  da  trombina. Os  AVKs  são  os  agentes mais  utilizados,  embora  haja  preferência  para  as  HBPMs  em pacientes  com  câncer. Quando  se  utiliza  AVK,  há
necessidade de sobreposição com heparinas/ fondaparina por, pelo menos, cinco dias e com INR maior do que 2 por dois dias consecutivos. OINR‐alvo deve ser de 2,5 (entre 2
e 3). Embora estudos tenham observado benefício em manter a longo prazo INR entre 1,5 e 2 em relação ao placebo, também evidenciaram maior número de recorrência, não
havendo redução na incidência de sangramentos.52
O período de uso de anticoagulantes é variável, dependendo da existência de  fatores de risco para  recorrência  (Tab. 113.4).2,31,38 Deve‐se avaliar continuamente o  risco‐
benefício  de  manter  essa  terapia  e  decidir  com  o  paciente.  Recomenda‐se  hoje  em  dia  a  dosagem  de  D‐dímeros  cerca  de  um  mês  após  a  suspensão  da  utilização  de
anticoagulantes.2,53 Nos pacientes com valores elevados, há maior  risco de  recorrência, embora o benefício de  iniciar novamente o  tratamento anticoagulante, apesar de
intuitivamente óbvio, ainda não tenha sido comprovado.
Na Tabela 113.5, são apresentadas as principais recomendações terapêuticas para pacientes com TEP aguda e seus respectivos níveis de evidência, e, na Figura 113.10, um
algoritmo para estratificação de risco e tratamento de casos de TEP aguda.2,31,38,39
 
Prevenção
A profilaxia é a principal medida para reduzir a morbimortalidade pela TVP e pela TEP, já que não há diagnóstico em muitos casos ou não há tempo hábil para serem tratados.
Casos como os de pós‐operatório de prótese de joelho e AVC agudo podem apresentar incidência de até 80% de TEV se não forem realizadas condutas preventivas.54 Há várias
décadas já está comprovada a eficácia da profilaxia farmacológica, havendo redução de 50 a 80% da incidência de TEV, inicialmente com HNF em “minidose” e, na sequência,
com HBPM, fondaparina e novos anticoagulantes.55 Apesar desses resultados, vários estudos comprovam que essas recomendações não são implementadas na prática.2
Os pacientes hospitalizados devem ser avaliados em relação ao risco de TEV. A estratificação de pacientes cirúrgicos está bem estabelecida em três níveis, recomendando‐
se para os de baixo risco somente deambulação precoce e, para os demais, profilaxia farmacológica iniciada no dia anterior ao da cirurgia, cujas opções de medicamentos e
doses variam conforme o risco –, se moderado ou alto. O grupo de pacientes clínicos é muito heterogêneo e de difícil estratificação. Os pacientes que apresentam alto risco
definido são aqueles com imobilidade (por mais de dois dias, saindo do leito menos de 50% do tempo, descontando a noite e o período para o banho) associada a casos como
de pós‐operatório de cirurgias ortopédicas ou de ressecção de câncer, AVC agudo com paralisia de membros, TEV prévia e trombofilias. Os principais esquemas profiláticos
disponíveis  são HNF  (5.000 UI,  SC,  a  cada  8  ou  12  horas,  embora  seja  questionada  a  diferença  de  eficácia  entre  elas),  HBPM  (enoxaparina,  40 mg,  SC,  a  cada  24  horas;
nadroparina, 2.850 UI a 5.700 UI, SC, a cada 24 horas; dalteparina, 2.500 a 5.000 UI, SC, a cada 24 horas), AVK (iniciado no dia anterior ou na noite da cirurgia, com INR‐
alvo entre 2 e 3) fondaparina (2,5 mg, SC, a cada 24 horas), dabigatrana (220 mg, VO, a cada 24 horas) e apixabana (5 mg, VO, a cada 24 horas). A dose deve ser maior em
pacientes com obesidade mórbida (IMC maior do que 35 – enoxaparina, 40 mg, SC, a cada 12 horas).
As  HNFs  em  “minidose”  podem  ser  aplicadas  de  1  a  2  horas  antes  da  cirurgia,  as  HBPMs  administradas  12  horas  antes  da  cirurgia  ou  12  a  24  horas  após,  tendo  como
alternativa iniciar metade da dose profilática alta de 4 a 6 horas antes da cirurgia, atingindo a dose plena no dia seguinte, e fondaparina de 6 a 8 horas após o procedimento ou
no  dia  seguinte.  O  período  de  realização  da  profilaxia  é  empiricamente  determinado  conforme  a  duração  da  imobilidade  e  demais  fatores  de  risco,  em  geral  de  7  a  10
dias. Recomenda‐se medidas gerais (evitar roupas apertadas, fazer hidratação adequada e contração repetida das panturrilhas) para pacientes que realizarão viagens aéreas
prolongadas (por mais de 8 horas), reservando medidas adicionais (meia elástica de compressão graduada [MECG] durante o voo ou HBPM antes da partida) em casos com
fatores de risco adicional.
Se houver contraindicações, pode‐se utilizar medidas mecânicas, como MECG em geral, abaixo do  joelho com compressão entre 15 e 30 mmHg), compressão pneumática
intermitente, bomba de pés ou, raramente, FVC removível/temporário. Nos casos de risco muito elevado, pode‐se associar métodos farmacológicos e mecânicos. Não se deve
utilizar ácido acetilsalicílico como profilaxia para TEV, e também não é recomendado o rastreamento de rotina por ultrassonografia Doppler venosa.
É importante considerar a manutenção da profilaxia após a alta hospitalar. Os pacientes que foram submetidos a cirurgias ortopédicas devem manter a tromboprofilaxia até
35 dias após a alta, e aqueles que realizaram cirurgia oncológica, por, pelo menos, 28 dias (Tab. 113.6).
 
Geovane
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Figura 10
Algoritmo para tratamento de pacientes com TEP aguda.
 
 
Situações especiais
Período perioperatório. No manejo  perioperatório  de pacientes  em uso  regular  de  anticoagulantes  orais,  deve‐se  considerar  os  riscos  de  tromboembolia  e  complicações
hemorrágicas associados a diferentes estratégias de anticoagulação. Enquanto o risco de sangramento está relacionado fundamentalmente com o local e o tipo de cirurgia, o
risco de tromboembolia está ligado à indicação prévia para o uso regular de anticoagulantes, ao período decorrido desde o episódio de trombose, ao tipo de procedimento a
ser realizado e ao caráter da cirurgia (eletiva ou de urgência). Os pacientes com TEV devem evitar, se possível, cirurgias durante o primeiro mês de tratamento, devido ao alto
índice de recorrência. Nesses pacientes, se a cirurgia for imprescindível, deve‐se suspender o uso de anticoagulante oral por quatro doses (ou utilizar vitamina K oral em baixa
dose, 1 a 3 mg) e iniciar a administração de heparina quando o INR for menor do que 2, cessando a utilização de HNF seis horas antes do procedimento ou de HBPM 24 horas
antes, reiniciando 12 horas após o procedimento conforme liberação da equipe cirúrgica.2 Os novos anticoagulantes, como os inibidores diretos da trombina, são alternativas
disponíveis.  Nos  casos  de  urgência,  reverte‐se  os  AVKs  com  vitamina  K  intravenosa  e/ou  uso  de  plasma  fresco.  Em  casos  em  que  há  risco  trombótico  muito  alto  e
contraindicaçãoaos anticoagulantes, indica‐se a colocação de FVC inferior removível. É relevante também o uso de cateter peridural em relação ao uso de anticoagulantes, em
dose  terapêutica  ou preventiva,  pelo  risco  de hematoma espinal,  sendo  importante  aguardar  a  redução do  efeito  anticoagulante  para  realizar  a  inserção  e  a  retirada do
cateter. Nesses casos, não se deve utilizar anti‐inflamatórios não esteroides para não potencializar o sangramento. Em procedimentos odontológicos, os pacientes podem ser
operados com INR na faixa terapêutica (no limite inferior ao do alvo) e utilizar agentes hemostáticos tópicos (p. ex., ácido tranexâmico).
 
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TVP de membros superiores. A ocorrência de TVP em membros superiores está fortemente relacionada ao uso de cateteres venosos centrais (incluindo cateteres centrais de
inserção periférica, cabos de marca‐passo e similares), à realização de quimioterapia, trombofilia ou ao esforço vigoroso principalmente de membro dominante (síndrome de
Paget‐Schroetter). Entretanto, o risco de TEP da TVP em veia axilar ou subclávia parece ser menor do que o de TVP iliofemoral, ocorrendo em cerca de 10 a 15% dos pacientes,
embora o  risco de TEP  fatal  seja baixo.4 O principal  achado é o  edema do membro  afetado.  Em geral,  o  diagnóstico  é  realizado por meio de ultrassonografia  venosa de
compressão ou com Doppler e, em alguns casos, venorressonância magnética ou flebografia. A retirada do cateter imediatamente não é recomendada nas diretrizes, tendo
em vista o risco de deslocamento do trombo. O tratamento típico é o anticoagulante, mantido por, pelo menos, três meses. Também se pode utilizar trombolítico local por
meio de  infusão prolongada,  angioplastia,  trombectomia por  cateter ou  cirúrgica e  colocação de  FVC  superior. A  indicação de profilaxia  é questionada,  sendo que alguns
autores  recomendam  (os  consensos  não)  o  uso  de  varfarina,  1 mg  ao  dia,  sem monitoração,  ou HBPM em pacientes  que  utilizam  cateter  central  para  quimioterapia.  As
complicações possíveis são recorrência de TVP, TEP, extensão local com síndrome de veia cava superior, síndrome pós‐trombótica e raramente óbito.
 
TVP da panturrilha. A ocorrência de trombose venosa da panturrilha é frequente sobretudo nos pacientes com risco não tão elevado (esses últimos, em geral, desenvolvem
TVP proximal). Nesse local, a trombose apresenta baixo risco de TEP (menor do que 5%), menos casos de recorrência e síndrome pós‐trombótica, em geral é assintomática e
raramente fatal.56 Porém, em 15% dos casos, ocorre extensão proximal da trombose, sendo que, destes, 40 a 50% causaram TEP significativa. Essa progressão geralmente
ocorre nos primeiros 14 dias do processo. Estabelece‐se o diagnóstico em geral por ultrassonografia venosa. A conduta indicada como regra é o tratamento anticoagulante por
6 a 12 semanas, sobretudo para os  indivíduos sintomáticos. Alternativamente, pode‐se não indicar o uso de anticoagulantes para os pacientes e realizar a ultrassonografia
Doppler venosa seriado (p. ex., em 3, 7 e 14 dias). Se não houver progressão para TVP iliofemoral, provavelmente haverá resolução espontânea com mínimo risco de TEP.
 
Getação e  lactação. O ciclo gravídico‐puerperal é um período de risco para ocorrência de TEV  (cinco vezes mais do que para a população em geral),  sobretudo no último
trimestre e no puerpério até seis semanas.2 É mais difícil reconhecer os sintomas, e não há escore clínico validado. Estabelece‐se o diagnóstico por ultrassonografia Doppler
venosa  nas  pacientes  com  sintomas  de  TVP:  pela  cintilografia  pulmonar  perfusional  naquelas  com  sintomas  de  TEP  e  por  raio  X  de  tórax  normal  e  angiotomografia
computadorizada de tórax naquelas com raio X anormal, sendo que, havendo resultados indeterminados, é possível associar esses métodos.57 Não se recomenda a realização
de  dosagem  de  D‐dímeros  para  descartar  a  possibilidade  de  TEP.  O  tratamento  de  escolha  é  o  uso  de  HBPMs  com  monitoração  pelo  antifator  Xa  (semanal  e,  após
estabilização, mensal, com alvo de 0,3 a 1,1 U/mL 3 a 6 horas após a dose).58 O tratamento anticoagulante pleno deve ser mantido por, no mínimo, 30 dias, podendo, após,
ser reduzida a dose da HBPM para um quarto sem monitoração ou manter a dose plena com monitoração. Quando as HBPMs não estão disponíveis, pode‐se utilizar a HNF, SC,
com dose ajustada pelo TTPa ou pela dosagem do antifator Xa. Deve‐se manter a administração de anticoagulantes por, pelo menos, seis semanas após o parto, prolongando
para,  no  mínimo,  três  meses  nos  casos  de  TEV  durante  o  terceiro  mês  ou  por  mais  tempo,  variando  de  acordo  com  outros  fatores  de  risco.  Próximo  ao  parto,  pode‐
se administrar HNF, IV, contínua e suspender a infusão seis horas antes do parto, ou manter o uso de HBPM e suspendê‐lo 24 horas antes, reiniciando assim que possível. Os
trombolíticos e os FVCs podem ser utilizados excepcionalmente. As pacientes com TEV prévia podem apresentar recorrência durante a gestação de até 11%, devendo realizar
profilaxia preferencialmente com HBPM e monitoração do antifator Xa (a dose em geral precisa ser dobrada após a vigésima semana). Ressalta‐se que o uso de cumarínicos
são contraindicados na gravidez devido ao risco de embriopatia (condromalacia punctata e hemorragia fetal), mas podem ser indicados no puerpério. As HNFs e as HBPMs
podem ser utilizadas na lactação.
 
Trombofilias. O estado trombofílico (i. é., a tendência à trombose) pode ser hereditário ou adquirido. A ocorrência de trombofilias hereditárias está ligada à produção anormal
geneticamente determinada  (qualitativa ou quantitativamente)  de  fatores  relacionados  à hemostasia.  Já  a  trombofilia  secundária  é  decorrente de  alterações  indiretas no
mecanismo hemostático que favorecem a trombose e são provocadas por doenças ou condições, como as síndromes mieloproliferativas, as neoplasias malignas, a gravidez, o
uso de anticoncepcionais orais, entre outras. Algumas delas, como a hiper‐homocisteinemia,podem também ocorrer devido a alterações genéticas e/ou deficiência de ácido
fólico e vitamina B12. A trombofilia mais comum é a mutação do fator V de Leiden (R506Q), que ocorre em até 5% da população branca e em até 20% dos pacientes com
TEV.2  Fenotipicamente,  ela  induz  resistência  à  proteína C. A mutação 20210A do  gene da protrombina ocorre  em  cerca de  7% dos pacientes  com TEV,  sendo  a  segunda
trombofilia hereditária mais comum. Não se recomenda avaliação de rotina para trombofilia.59 Sugere‐se investigação de trombofilia nas seguintes situações: TEV antes dos
60 anos (menos de 50 anos), história de TEV sem causa aparente ou recorrente, evento trombótico em sítio incomum (não provocado, em membro superior, trombose de seio
sagital) e história familiar de TEV principalmente em jovens. Realizar testes nos indivíduos para verificar se apresentam trombofilia com exames laboratoriais sofisticados é
muito dispendioso, devendo a investigação ser racional, já que muitas vezes não irá alterar a conduta terapêutica. Sugere‐se inicialmente avaliar as mutações do fator V de
Leiden e a variante da protrombina (pela importância de sua prevalência nos estudos disponíveis), a hiper‐homocisteinemia (pela possibilidade de tratamento vitamínico) e os
anticorpos  antifosfolípideos  (pela  importância  na manutenção  de  intensidade  e  duração  do  tratamento  preventivo),  sendo  que  todas  as  avaliações  podem  ser  realizadas
mesmo no momento do episódio agudo. Os demais testes, atividade da antitrombina, da proteína C e S, cuja prevalência nos pacientes com TEV é menor do que 0,5%, podem
ser realizados na sequência (mas devem ser feitos pelo menos 30 dias após o episódio agudo e dependendo do anticoagulante utilizado). Em relação