Questionário triagem auditiva

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Questionário triagem auditiva 
Nome: data: / /
Idade: D.N: / / telefone: ( )
Escola: turma: 
Seu filho já fez algum exame de audição? ( ) Sim ( ) Não.
Você acha que seu filho ouve bem? ( ) Sim ( ) Não.
Seu filho parece ouvir melhor em alguns dias do que o outros?( )S ( )N.
Tem alguém na família que apresenta alteração na audição?( )Sim ( )Não
Houve alguma complicação durante a gravidez ou no parto?( )Sim ( )Não
Se sim, qual?
Seu filho já teve infecções de ouvido ou qualquer outro problema de ouvido? ( ) Sim ( ) Não.
Se sim,qual?
Seu filho já teve alguma cirurgia no ouvido? ( ) Sim ( ) Não.
Seu filho utiliza cotonete para limpar o ouvido? ( ) Sim ( ) Não.
Seu filho tem algum problema de saúde? ( ) Sim ( ) Não.
Se sim,qual?
 Seu filho apresenta dificuldade de aprendizagem na escola?( ) S ( )N.
 Seu filho apresenta déficit ou problema com linguagem e fala?( )S ( )N.
 Qual a queixa principal?
 Com quantas pessoas a criança convive na casa?
 Seu filho gosta de ouvir historia? ( ) Sim ( ) Não.
 Quando assiste TV ou escuta musica o volume é alto? ( ) S ( ) N.
 Seu filho sente incomodo com som/ruído forte? ( ) Sim ( )Não.
 Costuma ser distraído a ponto de não atender ao chamado?
 ( ) Sim ( ) Não.
Se sim, em qual situação?
 Seu filho demora em responder perguntas? ( ) Sim ( ) Não.
 Seu filho costuma usar fone de ouvido? ( ) Sim ( ) Não.
Se sim, com qual freqüência? 
 Fala lentamente ou rápido demais? ( ) Lentamente ( ) Rápido.
 Durante o sono: ( ) Ronca ( ) Baba ( ) Ronca e Baba.
 Vai a escola desde que idade?