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1 Título Superior em Anestesiologia TÓPICOS ESSENCIAIS PEDRO PAULO TANAKA Título Superior em Anestesiologia TÓPICOS ESSENCIAIS Título Superior em Anestesiologia TÓPICOS ESSENCIAIS Impresso na Gráfica do Laboratório Cristália T623 Título superior em anestesiologia: tópicos essenciais. / Pedro Paulo Tanaka... [et al.]. – Curitiba: P. P. Tanaka, 2014. 599f. : il. Projeto gráfico e diagramação: Cecilia Yojo. Revisão de texto: José Carlos Buosi. 1. Anestesiologia. I. Tanaka, Pedro Paulo. CDD : 617.96 Título Superior em Anestesiologia TÓPICOS ESSENCIAIS Pedro Paulo Tanaka Curitiba 2014 EDITOR Pedro Paulo Tanaka Título Superior em Anestesiologia - SBA Mestrado e Doutorado em Clínica Cirúrgica - UFPR Master in Academic Medicine, University of South California Associate Professor, Stanford University School of Medicine Associate Program Director, Stanford Anesthesia Residency Fellowship Director, Advanced Training in Medical Education, Stanford Anesthesia COEDITORES Ankeet Udani Assistant Professor - Duke University Douglas Vendramin Doutorado em Medicina (Clínica Cirúrgica) - UFPR Professor Adjunto da Escola de Medicina - PUCPR Tesoureiro da SPA Chefe do Serviço de Anestesiologia e do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de Curitiba Eneida Lopez Valente Mestrado em Clínica Cirúrgica - PUCPR Fabiano Tadashi Shiohara Título Superior em Anestesiologia - SBA Anestesiologista do Hospital Santa Cruz - Curitiba Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Hospital de Clínicas - UFPR 1º Secretário da Sociedade Paranaense de Anestesiologia Francisco Amaral Egydio de Carvalho Título Superior em Anestesiologia - SBA Mestrado em Clínica Cirúrgica - UFPR Corresponsável pelo CET Hospital de Clínicas -UFPR Anestesiologista do Hospital Santa Cruz - Curitiba Maristela Bueno Lopes Título Superior em Anestesiologia - SBA Diretora científica da SPA Corresponsável pelo CET-SBA Hospital Universitário Cajuru - Curitiba Anestesiologista do Hospital Marcelino Champagnat - Curitiba Paulo Bayer Tuleski Presidente da SPA Ranger Cavalcante da Silva Título Superior em Anestesiologia - SBA Anestesiologista do Hospital Vita - Curitiba Mestrado em Medicina e Cirurgia - UFPR AUTORES Alessandra de Freitas Miranda Andriolli Anestesiologista do Hospital de Clínicas - UFPR Alexandre Stellati Garcia Anestesiologista do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba e Hospital Sugisawa - Curitiba Alfredo Antônio Makoul Gasperin Título Superior em Anestesiologia - SBA Anestesiologista do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba e Hospital Sugisawa - Curitiba Amanda Vivan Taniguchi Residente de Anestesiologia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Carina Maria Alfredo ME2 do CET da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Caroline Biral Klas Médica anestesiologista do Hospital de Clínicas - UFPR e do Instituto de Neurocirurgia de Curitiba Cinthia Tiemi Kami ME3 do CET da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Cristian Minikovski ME1 do CET da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Cristina Clebis Martins Título Superior em Anestesiologia - SBA Pós-Graduação em Dor - Hospital Sírio Libanês - SP Daniela Bianchi Garcia Título Superior em Anestesiologia - SBA Anestesiologista do Hospital Pequeno Príncipe - Curitiba Presidente do Comitê de Anestesia Pediátrica da SBA (Gestão 2012-2014) Preceptora da Residência de Anestesia Pediátrica do Hospital Pequeno Príncipe - Curitiba Eduardo Hildebrand Seyboth Anestesiologista do Hospital Marechal Candido Rondon – Curitiba Diego Toso Simões de Oliveira ME2 do CET da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Fernanda Corrêa Bitencourt ME2 do CET da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Francyelle Yaguishita ME3 do CET da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Heitor Maia Guimarães ME1 do CET da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Karine Kruger Médica Anestesiologista do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - filial do Paraná Médica Anestesiologista do Hospital Ônix - Curitiba Luiz Roberto Maia Instrutor do CET Hospital de Clínicas - UFPR Anestesiologista do Hospital Santa Cruz - Curitiba Marcelo Forquevitz Ferreira Anestesiologista do Hospital Pequeno Príncipe - Curitiba Marta Wanderley Guimarães Anestesiologista do Hospital Ônix - Curitiba Mozart Souza Lima Morais ME2 do CET da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Natália Cristina Martins da Costa ME3 do CET da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Nelson Thomé Zardo Médico Residente do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Patrícia Moreira ME1 do CET da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Poliana Berticelli ME3 do CET da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Rafaela Pessoa ME2 do CET Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco Raphaella Leite ME3 do CET Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco Ricardo Bergold Título Superior em Anestesiologia - SBA Instrutor do Curso Suporte Avançado de Vida em Anestesiologia - SBA Ricardo Lopes da Silva Título Superior em Anestesiologia - SBA Doutor em Clínica Cirúrgica - USP Anestesiologista do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Rodrigo Emanuel Faria Residência Médica CET Integrado de Anestesiologia do Hospital Governador Celso Ramos - Florianópolis Rodrigo Popp Demeterco Residência pelo CET - SBA do Serviço de Anestesiologia de Joinville - SC Susiane do Rocio Brichta Médica Anestesiologista da Clínica de Anestesiologia e Medicina Perioperatória (CLAMP) do Hospital Marcelino Champagnat - Curitiba Nota do Editor Passaram-se 10 anos desde que publicamos o livro contendo todas as questões, agrupadas em tópicos, referentes à prova do Título Superior em Anestesiologia. Infelizmente a Sociedade Paranaense de Anestesiologia não obteve a concessão de direitos para publicação subsequente das provas até o ano de 2013. Mas esse fato não impediu que nossa missão em educar parasse por aí. Hoje, trazemos para você um livro contemplando os tópicos essenciais, não somente para a prova, mas também para uma revisão e atualização do conhecimento do anestesiologista brasileiro. O que nosso grupo de trabalho fez? Coletamos as informações de todas as provas do TSA, desde 1982 até 2013, e apresentamos para você o programa, de uma maneira relevante e sumária. Atualizamos todos os assuntos e adicionamos o conteúdo que frequentemente é abordado na prova do Título de Anestesiologia nos Estados Unidos. Por meio da leitura deste livro você poderá responder a todas as perguntas já apresentadas em provas e, ainda, aprofundar seu conhecimento em alguns outros assuntos. Sabemos que podemos melhorar ainda mais e para isso gostaríamos de contar com sua colaboração por meio de envio de sugestões e comentários. Entre em contato pelo e-mail ptanaka40@gmail.com para mandar suas críticas ou mesmo correções. Você é a razão que nos motiva a manter este projeto de educação continuada. Nosso agradecimento especial ao Laboratório Cristália e à Sociedade Paranaense de Anestesiologia pela confiança depositada. Boa leitura a todos! Um forte abraço, Pedro Paulo Tanaka Prefácio Honra imerecida, mas aceita com alegria, o convite para prefaciar este livro me lançou um desafio. O que falar para apresentar obra de tamanha importância e abrangência? É necessário, em tempos de globalização portátil, um novo livro de anes- tesia? Já não os há suficientes? O debate sobre os avanços das tecnologias de comunicação, presente e complexo, e sobre seu futuro e impacto no trabalho, ensino e pesquisa, deixo-o para os especialistas. Sinto-me à vontade para falar, sim, das pessoas.E de como sua evolução profissional, tanto intelectual e teórica quanto de sua experiência prática, pode e deve ser divulgada como contribuição à especialidade e benefício dos pacientes, objetivo primeiro da evolução médico-científica. Tenho a satisfação de trabalhar com anestesia, anestesistas e anestésicos desde 1997, ano no qual iniciei minhas atividades no Laboratório Cris- tália, Casa que me permitiu tal contato e vivência. Como pneumologis- ta clínico de formação, sabia pouco de Anestesiologia, e a necessidade impingiu-me o estudo árduo de uma especialidade nova. Um computador, a ser dividido, por vezes ferozmente, com uma dezena de pessoas, era a tecnologia disponível, na época, no escritório paulistano da empresa itapirense. Mas Cristália tinha uma vocação.O contato humano para perceber a ne- cessidade dos especialistas. Esta vocação e a necessidade do conhecimento propiciam a conversa, as discussões, o aprendizado e, consequentemente, a evolução. Conheci muita gente, por todo o país. Culturas diferentes, olhares diferen- tes, gerações diferentes, preocupações diferentes, práticas e realidades, do mesmo modo, distintas. E tive a felicidade de conhecer vários paranaenses, naturais ou não do Paraná. Vêm-me à memória as primeiras conversas com Oliva, Tenório, Serra Freire. Aprendizado e questionamentos constantes. De inúmeras nature- zas e, sempre, enriquecedores. Pude presenciar o nascimento de um grupo de anestesiologistas parana- enses, Pedro Paulo Tanaka entre eles, com sua inquietude, a implementar, nas práticas assistenciais, de produção de novos saberes e ensino, o que se desenvolvia de mais moderno no mundo, de maneira bastante inovadora. Enorme foi meu aprendizado, com ambas as gerações. E enorme é minha satisfação em ver concretizado, neste volume, projeto de educação, aperfeiçoamento e atualização, idealizado pela Anestesio- logia paranaense. Mas este livro não é só para o Paraná, inspirado que foi nos exames para o TSA. É divulgação do saber atual da Anestesiologia, com conteúdo ela- borado com as ferramentas mais atuais disponíveis. Assim é esta obra. Completa e abrangente, mas também concisa e objeti- va, elaborada por paranaenses jovens, preocupados com avanços e novas tendências, com o respaldo de uma história consistente de seriedade e pioneirismo, como é a história da Anestesiologia paranaense. Tal qual a árvore que lhes é tão típica. Em nome do laboratório Cristália, cumprimento Pedro Paulo, Paulo Bayer e todos os autores pelo corajoso e ambicioso projeto, legado de enorme importância para a Anestesiologia Brasileira. Jorge Afiune Diretor Médico | Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. Agosto de 2014 Sumário CAPÍTULO 1 Anatomia, Fisiologia e Farmacologia ................................................................................15 do Sistema Nervoso Rodrigo Popp Demeterco CAPÍTULO 2 Anatomia, Fisiologia e Farmacologia ................................................................................29 Cardiocirculatória e Renal Douglas Vendramin Natália Cristina Martins da Costa Fernanda Corrêa Bitencourt Patrícia Moreira CAPÍTULO 3 Anatomia, Fisiologia e Farmacologia ................................................................................59 Respiratória Douglas Vendramin Poliana Berticelli Cristian Minikovski Alexandre Stellati Garcia CAPÍTULO 4 Farmacologia Geral .....................................................................................................................................................................85 Ranger Cavalcante da Silva CAPÍTULO 5 Bloqueio Neuromuscular ..........................................................................................................................................95 Fabiano Tadashi Shiohara CAPÍTULO 6 Anestesia Inalatória...............................................................................................................................................................103 Douglas Vendramin Amanda Vivan Taniguchi Francyelle Yaguishita Alfredo Antônio Makoul Gasperin CAPÍTULO 7 Anestesia Venosa .............................................................................................................................................................................121 Ranger Cavalcante da Silva CAPÍTULO 8 Anestesia Local .....................................................................................................................................................................................133 Susiane do Rocio Brichta Maristela Bueno Lopes CAPÍTULO 9 Física e Anestesia ............................................................................................................................................................................145 Douglas Vendramin Carina Maria Alfredo Cinthia Tiemi Kami Diego Toso Simões de Oliveira CAPÍTULO 10|1 Via Aérea ...................................................................................................................................................................................................................165 Susiane do Rocio Brichta Maristela Bueno Lopes CAPÍTULO 10|2 Assistência Respiratória ...........................................................................................................................................187 Susiane do Rocio Brichta Maristela Bueno Lopes CAPÍTULO 11 Monitorização .........................................................................................................................................................................................203 Douglas Vendramin Heitor Maia Guimarães Mozart Souza Lima Morais Nelson Thomé Zardo CAPÍTULO 12|1 Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-base ...................................................223 Paulo Bayer Tuleski CAPÍTULO 12|2 Reposição Volêmica, Coagulação e Hemocomponentes ..........................................................................................................................................................239 Francisco Amaral Egydio de Carvalho Luiz Roberto Maia CAPÍTULO 13 Medicina Perioperatória I.................................................................................................................................259 Eduardo Hildebrand Seyboth Maristela Bueno Lopes CAPÍTULO 14|1 Anestesia no Pneumopata ................................................................................................................................273 Maristela Bueno Lopes Susiane do Rocio Brichta CAPÍTULO 14|2 Anestesia em Pacientes Portadores .....................................................................................281 de Doença Neuromuscular Francisco Amaral Egydio de Carvalho CAPÍTULO 14|3 Anestesia nas Endocrinopatias ..........................................................................................................291 Luiz Roberto Maia Francisco Amaral Egydio de Carvalho CAPÍTULO 14|4 Paciente Portador de Alterações ..................................................................................................307 Hematológicas Fabiano Tadashi Shiohara Ricardo Bergold CAPÍTULO 14|5 Paciente Dependente de Drogas .....................................................................................................313 Marta Wanderley Guimarães CAPÍTULO 15 Bloqueios do Neuroeixo ..........................................................................................................................................323 Luiz Roberto Maia Francisco Amaral Egydio de Carvalho CAPÍTULO 16 Bloqueios Periféricos .........................................................................................................................................................333 Francisco Amaral Egydio de CarvalhoCAPÍTULO 17|1 Anestesia no Idoso ....................................................................................................................................................................357 Raphaella Leite Rafaela Pessoa Pedro Paulo Tanaka CAPÍTULO 17|2 Anestesia para Otorrinolaringologia...........................................................................367 Alessandra de Freitas Miranda Andriolli CAPÍTULO 17|3 Anestesia para Oftalmologia ...................................................................................................................373 Eneida Lopez Valente CAPÍTULO 17|4 Anestesia para Cirurgias ......................................................................................................................................385 Bucomaxilofaciais e Odontologia Caroline Biral Klas CAPÍTULO 17|5 Anestesia para Cirurgia Abdominal ...............................................................................391 Ricardo Bergold CAPÍTULO 17|6 Anestesia em Ortopedia ..........................................................................................................................................397 Eduardo Hildebrand Seyboth Maristela Bueno Lopes CAPÍTULO 17|7 Anestesia para Cirurgia Plástica .................................................................................................407 Rodrigo Emanuel Faria CAPÍTULO 17|8 Anestesia em Urologia ..................................................................................................................................................415 Karine Kruger CAPÍTULO 17|9 Anestesia Ambulatorial e para ..........................................................................................................423 Procedimentos Diagnósticos Fabiano Tadashi Shiohara CAPÍTULO 18|1 Anestesia para Cirurgia Cardíaca ..........................................................................................433 e Vascular Ricardo Lopes da Silva Alexandre Stellati Garcia Alfredo Antônio Makoul Gasperin CAPÍTULO 18|2 Anestesia para Cirurgias Torácicas ..................................................................................443 Maristela Bueno Lopes Susiane do Rocio Brichta CAPÍTULO 18|3 Anestesia para Neurocirurgia..............................................................................................................453 Francisco Amaral Egydio de Carvalho CAPÍTULO 19|1 Anestesia Obstétrica ...........................................................................................................................................................481 Paulo Bayer Tuleski CAPÍTULO 19|2 Anestesia na Criança .........................................................................................................................................................495 Daniela Bianchi Garcia Marcelo Forquevitz Ferreira CAPÍTULO 20 Trauma, Urgências e Choque .................................................................................................................527 Maristela Bueno Lopes Eduardo Hildebrand Seyboth CAPÍTULO 21 Medicina Perioperatória II ............................................................................................................................539 Fabiano Tadashi Shiohara CAPÍTULO 22 Dor ................................................................................................................................................................................................................................................553 Cristina Clebis Martins CAPÍTULO 23 Parada e Reanimação ......................................................................................................................................................567 Cardiorrespiratória e Cerebral Raphaella Leite Rafaela Pessoa Pedro Paulo Tanaka CAPÍTULO 24 Organização da SBA, Ética Médica ....................................................................................575 e Risco Profissional Paulo Bayer Tuleski CAPÍTULO 25|1 Educação Médica ...........................................................................................................................................................................583 Pedro Paulo Tanaka CAPÍTULO 25|2 Metodologia Científica................................................................................................................................................593 Francisco Amaral Egydio de Carvalho 16 17 Anatomia, Fisiologia e Farmacologia do Sistema Nervoso Rodrigo Popp Demeterco Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) • Varia diretamente com a PaCO2 (altera-se 4% para cada 1 mmHg de alte- ração da PaCO2 entre 25-100 mmHg); abaixo de 25 mmHg podem aparecer sinais de isquemia cerebral. • Hipercapnia determina vasodilatação cerebral (perfusão cerebral passa a depender do gradiente de pressão arteriovenoso). • FSC médio 50 ml/100 gr/min / fluxo abaixo de 10 ml/100 gr/min pode oca- sionar dano cerebral irreversível; hipocampo e cerebelo são as regiões mais sensíveis à isquemia. Varia regionalmente em resposta à atividade metabó- lica celular, sendo quatro vezes maior na substância cinzenta do que na branca. • Acidose do tecido cerebral ocorre quando há perda de 40% do FSC. • Lesões estruturais ocorrem pelo aumento do cálcio intracelular que pro- move a ativação de lipases e proteases. • EEG torna-se isoelétrico com PaO2 entre 25-30 mmHg e/ou pressão de perfusão cerebral menor que 20 mmHg. • PaO2 > valores menores que 60 mmHg aumentam rapidamente o FSC. • Hipertermia (37-42C) aumenta o FSC. 1 18 • Poliglobulia diminui o FSC ; anemia aumenta o FSC. • Mecanismo de autorregulação em indivíduos normotensos para PAM entre 50-150 mmHg. • Hipercarbia, hipoxemia, lesões cerebrais, anestésicos voláteis e drogas vaso- dilatadoras alteram a autorregulação. • Todos os halogenados hidrocarbonados determinam aumento do FSC. Estimativa da Pressão de Perfusão Cerebral • Pressão arterial média (PAM) menos pressão intracraniana (PIC). • PIC varia com batimentos cardíacos, PA, respiração, postura. • Circulação cerebral. • Sistema carotídeo interno. Sistema vertebrobasilar (união das vertebrais forma a basilar). Juntas, formam as artérias cerebrais anterior, média e posterior que, juntamente com as artérias comunicantes anterior e posterior, formam o Polígono de Willis. Polígono de Willis: localizado na base do cérebro, circundando o quiasma óptico e o túber cinéreo. Barreira Hematoencefálica • Atua como um mecanismo de proteção. • Sujeita a alterações de acordo com variáveis fisiológicas (pH, pressão os- mótica, glicemia, temperatura, PaCO2). Neurotransmissores • Substâncias que devem estar presentes nas terminações pré-sinápticas, na sinapse e dentro dos neurônios que originam essas terminações. • Liberadas pelo nervo pré-sináptico, junto com a estimulação nervosa. • Produção de efeitos idênticos ao da estimulação nervosa em célula-alvo. 19 • Mais de 30 substâncias já foram identificadas como neurotransmissores, entre elas: acetilcolina, ácido gama-aminobutírico, serotonina, encefalina, adrenalina, noradrenalina, dopamina, glicina, alfa e beta-endorfinas, subs- tância P e glutamato. • Beta-endorfina é o mais potente peptídeo opioide produzido pela hipófise. • Receptores opiáceos: Distribuem-se irregularmente pelo SNC, estando presentes em maior concentração no sistema límbico, tálamo estriado, hipotálamo, mesen- céfalo e medula. Receptores acoplados à proteína G. Efeitos intracelulares: inibição da enzima adenilciclase e da síntese de AMPc. Determinam a abertura de canais de potássio, hiperpolarização celular. Redução das correntes de cálcio, voltagem-dependentes, reduzindo o ní- vel intracelularde cálcio. • Encefalinas apresentam meia-vida muito curta, bastante inferior à da beta- endorfina. • Distribuição: corpo estriado, substância cinzenta periaquedutal do tron- co cerebral, corno dorsal da medula espinhal e no córtex, em baixas con- centrações. • Glutamato: principal transmissor excitatório cerebral. • Acetilcolina e noradrenalina: presentes em apenas alguns circuitos ce- rebrais. • Glicina e GABA: funções inibitórias. • Dopamina é um neurotransmissor cuja ação é modulada por neurolépticos. Potencial de Membrana • Potencial de repouso do neurônio próximo de -70 mV (maioria dos canais de sódio fechados; maioria dos canais de potássio abertos). • Condutância ao potássio é muito maior que a do sódio; logo, o potencial de repouso reflete o potencial de equilíbrio do potássio. ANA TO M IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA D O SI ST EM A NE RV OS O 20 • Embora permeável, a concentração de potássio intracelular é de 150 nM, enquanto a extra é de 5 nM, devido à atração de cargas negativas que o mantêm no intracelular. Potencial de ação da fibra nervosa. Despolarização: aumento da condutância de sódio e sua entrada para o intracelular. Repolarização: aumento da permeabilidade do potássio (recuperação do potencial negativo intracelular (repouso)). • Período refratário: inativação da corrente de sódio e aumento da condutân- cia ao potássio. • Potencial pós-sináptico excitatório: despolarização da membrana da cé- lula pós-sináptica (abertura de canais de sódio e cálcio. Ex.: glutamato, acetilcolina). • Potencial de repouso pode ser calculado matematicamente (equação de Nernst - 90 a 92 mV). • Potencial de longo termo – despolarização prolongada do neurônio – asso- ciado a fenômenos de memória. Sistema Extrapiramidal • Mais antigo filogeneticamente que o piramidal. • Responsável pela postura, tônus [fibras reticuloespinhais (nigro e rubro- espinhais > fibras motoras gama da medula espinhal)] e movimentos au- tomáticos. • Origens no córtex cerebelar e cerebral, sendo o cerebelo o principal elo de coordenação. • Lesões não ocasionam paralisia. • Crianças são mais propensas a desenvolver distúrbios extrapiramidais com neurolépticos, provavelmente por imaturidade nervosa. Evitá-los co- mo medicação pré-anestésica. 21 Sistema Piramidal • Movimento preciso e delicado. • Irrigado pela artéria cerebral média. • Predominantemente excitatório com limites anatômicos bem determinados e precisos. • Composto por córtex motor e tratos corticomotor e corticoespinhal. • Lesões geralmente resultam em sequelas motoras. • Sinal de Babinsky – indicativo de lesão piramidal. Fibras Nervosas • A e B: mielinizadas, grossas, condução rápida. • C: amielinizada, fina, condução lenta. • Quanto à função: Alfa: propriocepção, motora e somática beta: tato e pressão. Gama: tônus muscular. Delta: dor somática, temperatura. B: pré-ganglionar autonômica. C: dor e reflexos viscerais. • Completo efeito anestésico depende do bloqueio de, no mínimo, três nó- dulos de Ranvier adjacentes, devido ao padrão de condução saltatório de fibras mielinizadas. • Ricos em sítios eletrostáticos receptores de cátions e cargas catiônicas de drogas como os AL. Memória • Recente: Lábil, podendo ser comprometida em várias situações patológicas. Depende do sistema límbico para retenção e consolidação de informações novas. Sistema límbico: composto por amígdala, hipocampo, fórnix, formação reticular e hipotálamo. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA D O SI ST EM A NE RV OS O 22 Integração do comportamento emocional. Córtex pré-frontal participa dessa integração, embora anatomicamente não faça parte do sistema límbico. • Remota: Estável, retenção da informação pode durar vários anos. Localização de armazenamento incerta; admite-se que ocorra em áreas de associação do neocórtex (lobo temporal, hipocampo). Alzheimer – perda gradual da memória recente, até uma completa dete- rioração de todas as funções psíquicas. Hipotálamo • Área pré-óptica: temperatura corporal. • Póstero lateral: sede e fome. • Núcleo supraóptico: conservação de água. • Núcleo ventromedial: saciedade. • Núcleo paraventricular: liberação de ocitocina e conservação de água. • Núcleo hipotalâmico posterior: controle da midríase. Formação Reticular • Tronco encefálico. • Conexão com medula espinhal, tálamo, córtex e cerebelo. • Controla a função do neurônio motor gama inferior e tônus muscular. • Ativa estruturas corticais e subcorticais. Nervos Cranianos • 12 pares de nervos cranianos, 8 pares de nervos cervicais, 5 pares de nervos lombares, 5 pares de nervos sacros. • Exclusivamente eferentes: hipoglosso (XII), acessório (XI). 23 • Exclusivamente aferentes: olfatório (I), óptico (II), vestíbulo coclear (VIII). • Demais: componentes aferentes e eferentes. • Nervos cranianos originados de neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso parassimpático: III (olho). VII (glândulas salivares e lacrimais). IX (gânglio óptico e glândula parótida). X (coração, sistema respiratório, rins, fígado, TGI exceto cólon) – 75% de todas as fibras parassimpáticas. Sistema Nervoso Autônomo • Nervos pré-ganglionares são mielinizados, nervos pós-ganglionares são amielinizados. • Hipotálamo é o principal local de organização do SNA. • Impulsos eferentes terminam em músculo cardíaco, liso ou glândula. • Comum a sinapse de uma fibra pré-ganglionar com várias pós-ganglionares. • Nervos formam plexos periféricos. • Todos os receptores pré-ganglionares são nicotínicos, e seu neurotransmis- sor é a acetilcolina (simpático e parassimpático) – neurônios colinérgicos. • Parassimpático (craniossacral – regiões de origem cranial são o mesencéfa- lo (III par) e o bulbo (VII , IX, X)). Receptores pós-ganglionares são de dois tipos: nicotínicos (sistema ner- voso somático) e muscarínicos (músculo liso, músculo cardíaco e glân- dulas exócrinas). Receptores colinérgicos muscarínicos: acoplados à proteína G, excita- tórios ou inibitórios, resposta mais lenta entre os receptores colinérgicos. Subtipo M3-Gq > ativa fosfolipase C na membrana, levando à liberação de cálcio de depósitos intracelulares > aumento de secreção ou contração de músculo liso na célula efetora. Fibras pós-ganglionares liberam acetilcolina – fibras colinérgicas. Enzima responsável pela síntese de acetilcolina: colinacetilase. Ação da acetilcolina no sitio pós-ganglionar é terminada pela hidrólise da mesma pela acetilcolinesterase; logo, há necessidade de síntese cons- tante. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA D O SI ST EM A NE RV OS O 24 Atividade parassimpática: produção de saliva, suco gástrico e pancreáti- co, aumento da motilidade do sistema digestivo, relaxamento de es- fíncteres. • Simpático (toracolombar – colunas intermédio-laterais da medula) Corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares localizam-se na subs- tância cinzenta anterolateral da medula espinhal de T1 a L3. Receptores pós-ganglionares são alfa e beta, e o neurotransmissor prin- cipal é a noradrenalina. Fibras pós-ganglionares liberam noradrenalina (maioria) – fibras adre- nérgicas. Fibras pós-ganglionares são longas. Receptores alfa-2 são primariamente pré-sinápticos e inibitórios. Quando ligados à noradrenalina, reduzem o ATP a AMPc, diminuin- do o cálcio no terminal neural e assim inibindo a liberação de mais noradrenalina (alça de feedback negativo). Términode ação da noradrenalina se dá por receptação ativa pelo ter- minal pré-sináptico; uma pequena quantidade é inativada no citoplasma pela monoaminoxidase (MAO). Receptores muscarínicos presentes no terminal pré-sináptico das fibras pós-ganglionares simpáticas inibem a liberação de noradrenalina. Atividade simpática: Dilatação pupilar, broncodilatação, contração do reto e relaxamento do esfíncter anal interno, glândulas sudoríparas. Glicogenólise no fígado (alfa-1, beta-2) e músculo (beta-2). Tecido adiposo (beta-1): libera ácidos gordurosos para neoglicogênese, aumentando a concentração sanguínea de glicose. Pâncreas ö Alfa-2: suprime a secreção de insulina, inibe a lipólise. ö Beta-2: aumenta a secreção de insulina e glucagon. Betabloqueadores diminuem a tolerância à glicose; logo, devem ser utilizados com cautela no paciente diabético. Trígono e esfíncter da bexiga (alfa-1): contração. Contração da musculatura lisa (alfa-1): via ativação da fosfolipase C (aumento do cálcio intracelular). • Cocaína bloqueia a captação das catecolaminas nas terminações adrenér- gicas, potencializando a resposta adrenérgica. Único anestésico local que o faz. • Reserpina depleta o depósito intragranular de noradrenalina (bloqueia me- canismo de transporte ativo). 25 • Antidepressivos tricíclicos bloqueiam a receptação de noradrenalina. • Nicotina: em baixas doses, promove estimulação dos gânglios do SNS (taquicardia e hipertensão). Em altas doses, leva a bloqueio ganglionar. • Catecolaminas exógenas são metabolizadas pela monoaminoxidase e cate- col-O-metiltransferase presentes no fígado e nos rins. Sistema Nervoso Somático • Ausência de gânglios: fibras eferentes colinérgicas de corpos celulares cen- trais deixam a medula espinhal e fazem sinapse diretamente com receptores nicotínicos no músculo esquelético. Modulação Inibitória da Dor • Nível periférico: modulação química pelas prostaglandinas (regula limiar dos nociceptores). • Nível segmentar: células da substância gelatinosa. • Nível central: neurônios da substancia cinzenta do tegumento. Ritmos Cerebrais (EEG) • Alfa (8 a 13 Hz): média frequência, alta amplitude, córtex occipital, estado de alerta em repouso (olhos fechados). • Beta (13 a 30 Hz): alta frequência, baixa amplitude, dominante em estados de alerta (atividade intelectual ou abertura dos olhos). • Teta (4 a 7 Hz): baixa frequência, não predominante em qualquer área. • Delta (< 4 Hz): muito baixa frequência, alta amplitude, observado durante anestesia. • Gama (30 a 60 Hz). • Etomidato produz padrão de EEG similar ao de pacientes epilépticos, sem aparecimento de atividade motora mioclônica ou tipo convulsão. Útil para mapear focos de convulsão. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA D O SI ST EM A NE RV OS O 26 Anfetaminas • Promovem liberação de catecolaminas dos sítios de ligação neural para a fenda sináptica e inibem a sua recaptação. • Metabolizadas no fígado, eliminação renal; urina ácida acelera a eliminação. • Tratamento de overdose: midazolam e medidas suportivas. Anticolinérgicos • Escopolamina atravessa a barreira hematoencefálica (BHE); é um potente sedativo e antissialogogo. • Fisiostigmina também atravessa a BHE e antagoniza os efeitos da esco- polamina. • Atropina atravessa a BHE, é melhor como broncodilatador e causa mais taquicardia que a escopolamina. Em baixas doses pode causar bradicardia paradoxal (escopolamina também). • Via de eliminação predominantemente renal. • Atropina e escopolamina cruzam a placenta, porém sem alterar batimentos cardíacos fetais. • Glicopirrolato não cruza a BHE e é um poderoso antissialogogo. • Pré-medicação colinérgica associada a barbitúricos pode levar a excitação. • Crise colinérgica: Bradicardia, broncoconstrição, miose, salivação, lacrimejamento, libera- ção de esfíncteres, ereção. Anticolinérgicos bloqueiam esses efeitos. • Overdose de anticolinérgicos: Síndrome anticolinérgica central (não pode ser causada por glicopir- rolato). Febre, fotofobia, visão borrada, taquicardia, inquietação, sonolência. Tratamento: fisiostigmina. 27 Anticolinesterásicos • Bloqueiam a acetilcolinesterase (via ligação a sítios aniônicos), que nor- malmente hidrolisa a acetilcolina na junção neuromuscular, aumentando sua concentração nessa área. • Edrofônio Não forma ligação química com a acetilcolinesterase. Início de ação mais rápido e duração mais curta. Menos efeitos colaterais muscarínicos. Somente metade da dose de atropina é necessária. • Neostigmina forma ligação química com a acetilcolinesterase; amina qua- ternária que não cruza a BHE; via de eliminação predominantemente renal. • Neostigmina e edrofônio aumentam o tônus do esfíncter inferior do esôfago via SNA. • Piridostigmina: início de ação demorado, amina quaternária, também não cruza a BHE. • Fisiostigmina: amina terciária, cruza a BHE. • Reversão do bloqueio neuromuscular causado por agentes não despola- rizantes. • Também usados para tratamento de efeitos no SNC provocados por certas drogas; tratamento do glaucoma e da miastenia gravis. • Envenenamento por organofosforados é semelhante à farmacologia dos anticolinesterásicos. Aumenta a concentração de acetilcolina, levando ao disparo de receptores muscarínicos e nicotínicos. Tratamento com pralidoxime, que atua como um inibidor antagonista da colinesterase. Suporte ventilatório pode ser necessário, bem como o uso concomitante de atropina para efeitos centrais. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA D O SI ST EM A NE RV OS O 28 Coreia de Huntington • Demência progressiva e coreoatetose. • Retardo na recuperação anestésica, espasmo tônico generalizado e contra- tura mandibular com TIOPENTAL, devendo ser evitado. • Aumento da ação da succinilcolina por diminuição da atividade da pseu- docolinesterase. Barorreflexo • Corpos carotídeos enviam impulsos à medula através do nervo glosso- faríngeo e nervo do seio carotídeo. Respondem rapidamente às variações de CO2/O2 e pH arteriais. Determinam modificação no padrão ventilatório, alterando o volume corrente e a frequência respiratória. • Modulação e integração modular de impulsos sensitivos e motores ocor- rem na substância cinzenta da medula > lâminas II e III. Reflexo Oculocardíaco • Via aferente: nervo trigêmeo. • Via eferente: nervo vago. • Mais frequente em crianças. • Alteração mais frequente: bradicardia sinusal. • Sofre fenômeno de fadiga ou esgotamento. 29 AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA D O SI ST EM A NE RV OS O 30 31 Anatomia, Fisiologia e Farmacologia Cardiocirculatória e Renal Douglas Vendramin, Natália Cristina Martins da Costa, Fernanda Corrêa Bitencourt e Patrícia Moreira Anatomia e Fisiologia Cardiocirculatória Mecanismo de Contração • Diferenças entre as fibras do músculo esquelético e do músculo cardíaco: no músculo esquelético o período refratário é curto, o que permite a gera- ção de contração tetânica, diferente das fibras cardíacas, em que o período refratário dura quase o mesmo tempo da contração original. O potencial de ação das fibras cardíacas é mais prolongado em relação ao do músculo esquelético • O complexo troponina-tropomiosina modula o acoplamento da actina- miosina. A troponina contém receptores de cálcio, o qual é inativador especí- fico do complexo troponina-tropomiosina e, portanto, um ativador do com- plexo actina-miosina, que determina a contração do músculocardíaco. Bioeletrogênese Cardíaca • O potencial de ação das fibras cardíacas possui 4 fases distintas: Fase 0: fase de inclinação ascendente, com abertura dos canais rápidos de sódio; o sódio entra nas células cardíacas. Os anestésicos locais inibem os canais de Na. 2 32 Fase 1: repolarização rápida, com permeabilidade transitória do potássio (saída de potássio) e fechamento dos canais de sódio. Fase 2: ativação dos canais lentos de cálcio; o cálcio então se move para dentro da célula miocárdica (acidose, nifedipina e verapamil bloqueiam essa fase); a condutância ao potássio está reduzida. Fase 3: final da repolarização (repolarizacão rápida) pelo fechamento dos canais de cálcio e aumento da permeabilidade do potássio; com potássio indo para fora da célula. Fase 4: fase de repolarização diastólica (fase de restauração do potencial de repouso), vazamento lento de sódio e cálcio para fora da célula e entra- da do potássio. A atividade adrenérgica diminui a concentração extrace- lular de potássio, e a atividade colinérgica aumenta a concentração ex- tracelular de potássio. Essa fase também é influenciada pela hipotermia e hiponatremia, diminuindo a inclinação da curva. • O período refratário absoluto (efetivo) da célula cardíaca corresponde ao período em que a membrana se torna incapaz de propagar um impulso, que envolve as fases 0, 1, 2 e parte da fase 3 na curva do potencial de ação. No eletrocardiograma, esse período corresponde ao intervalo QT. • Os platôs de repolarização das células musculares atriais e ventriculares não são iguais. A fase 2 do potencial de ação das células musculares ventriculares é mais longa que a das células do nó sinoatrial. • O automatismo cardíaco normal é devido à despolarização diastólica que ocorre mais rapidamente no nó sinusal. • O nodo sinusal é o “marca-passo” do coração (origem do estímulo elétrico) porque sua frequência de descarga é consideravelmente maior do que a do nodo AV ou das fibras de Purkinje. • Na rede de Purkinje a velocidade de propagação do impulso elétrico é apro- ximadamente 100 vezes maior do que no restante do sistema de condução, possibilitando a contração conjunta de toda a massa ventricular; diferente do nodo atrioventricular, que apresenta a velocidade de condução do impul- so elétrico mais lenta. • Inúmeras drogas prolongam ou encurtam a duração do potencial de ação. 33 Ciclo Cardíaco • Quatro fases: enchimento ventricular; contração isovolêmica (fase regida pela Lei de Laplace); ejeção; e relaxamento isovolêmico (fase dependente de energia, porque não há contribuição para o enchimento ventricular). • Na curva de enchimento ventricular – o primeiro pico se deve ao enchimen- to passivo, e o segundo pico se deve à contração atrial. Com o envelhe- cimento, o ventrículo se torna menos complacente e há prejuízo no enchi- mento diastólico inicial, enchimento passivo, com aumento da pressão de enchimento. • O final da ejeção da curva de pressão-volume do ciclo cardíaco correspon- de ao fechamento da válvula aórtica e representa a pressão e o volume sis- tólico final do ventrículo esquerdo – incisura dicrótica no traçado da pres- são aórtica. • A razão dP/dt traduz a variação de pressão no tempo e é um índice de contratilidade miocárdica que representa a elevação de pressão no VE e que atinge o máximo durante a contração isovolumétrica. Curva de Frank-Starling • Relação entre trabalho do miocárdio e pré-carga. • Eixo X – pré-carga (volume). • Eixo Y – trabalho cardíaco (pressão). • Curva deslocada para baixo e para a direita = diminuição da contratilidade e aumento da pós-carga. • Curva deslocada para cima e para esquerda = melhor contratilidade. • Determinantes do consumo de O2 pelo miocárdio: pressão da parede (pré e pós-carga), contratilidade e hipertrofia cardíaca. Lei de Laplace • O principal determinante da pressão intraventricular é o raio da cavidade e não o volume intraventricular. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA C AR DI OC IR CU LA TÓ RI A E RE NA L 34 • Pressão da parede ventricular = pressão x raio/2 x espessura da parede. • Coração hipertrofiado = espessura é aumentada e o trabalho diminuído. Exemplo do que acontece com a estenose aórtica. A pós-carga está aumen- tada e o ventrículo tem que gerar altas pressões para sobrepujar a elevada carga, assim ocorre sua hipertrofia. Todavia o aumento da espessura dimi- nui a tensão da parede ventricular. • Coração dilatado = o raio e o trabalho estão aumentados. A exemplo do que acontece na insuficiência cardíaca, a dilatação cardíaca aumenta a tensão na parede e eleva a MVO2. Regulação do Débito Cardíaco • Fração de ejeção = volume diastólico final - volume sistólico final/volume diastólico final. Nos indivíduos com insuficiência aórtica seu valor pode ser superestimado. • Aumentam o débito cardíaco: aumento do volume sistólico; aumento da frequência cardíaca; aumento das necessidades de O2; e presença de fístulas arteriovenosas. • Diminuem o débito cardíaco: aumento da pós-carga; estenose mitral. Pré-Carga • Pré-carga ventricular esquerda = pressão diastólica final = volume diastólico final. Retrogradamente é igual à pressão de oclusão da artéria pulmonar = pressão capilar pulmonar. Microcirculação – Circulação Coronária • O coração comprime as artérias coronárias quando ocorre contração ven- tricular esquerda. • Subendocárdio só recebe o fluxo durante a diástole (local mais comum de isquemia miocárdica). • A pressão de perfusão coronária do ventrículo esquerdo = pressão dias- tólica aórtica – pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. A elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo impede o fluxo sanguíneo subendocárdico. 35 • A pressão diastólica do ventrículo esquerdo é elevada em estenose aórtica. • A pressão de perfusão coronária do ventrículo direito = pressão arterial média (PAM). • Fluxo sanguíneo coronário em repouso é 250 ml/min (5% do débito car- díaco), extrai 80% de O2; por isso, em tempos de aumento de demanda, de- ve haver um aumento do fluxo. • Na circulação coronariana não se observa o mecanismo de vasoconstrição hipóxia; a diminuição da tensão de O2 causa relaxamento das arteríolas coronárias, e a hipóxia provoca vasodilatação coronária. • Fatores neurais: a estimulação das fibras vagais dilata as coronárias. • Taxa metabólica de consumo de O2 pelo miocárdio em repouso = 8 a 10 ml.100g-1.min-1. • Fornecimento de energia ao coração é derivado de ácidos graxos e lático. • As artérias coronárias originam-se nas cúspides das valvas aórticas, na raiz da aorta. • A inervação simpática se distribui por todo o sistema cardíaco de condu- ção, diferentemente da inervação parassimpática que se distribui pelo siste- ma de condução no nó SA (sinoatrial) e AV (atrioventricular). • A abertura das válvulas atrioventriculares combinada com o relaxamento ventricular é representada pela onda Y na curva de pressão venosa. • A pressão sistólica e a pressão de pulso aumentam à medida que o fluxo san- guíneo caminha para a periferia, enquanto a pressão arterial média man- tém-se constante. • O fluxo coronariano é intermitente; passa a ser constante com as pressões de perfusão entre 50 mmHg e 120 mmHg. No ventrículo esquerdo é mui- to reduzido nos pacientes com estenose aórtica. Nestes, deve-se evitar ta- quicardia, bradicardia e diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo, manter volume intravascular adequado (pré-carga) e impedir alteração do inotropismo. Ocorre diminuição do fluxo coronariano do epicárdio para o endocárdio. No pico da sístole pode ocorrerinversão de fluxo nas AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA C AR DI OC IR CU LA TÓ RI A E RE NA L 36 artérias coronárias do ventrículo esquerdo, particularmente nos vasos in- tramurais e epicárdicos. A região subendocárdica do ventrículo esquerdo é mais vulnerável à isquemia, o que requer 20% a mais de oxigênio do que o epicárdio. • A resistência ao fluxo coronariano, produzida pela compressão extravascu- lar, aumenta com a pressão arterial, a frequência cardíaca, a contratilidade e a pré-carga. No ventrículo direito a compressão é menor, portanto o fluxo permanece no período da diástole e da sístole. • A saturação venosa coronariana de O2 é extremamente baixa (30%) e, quan- do há aumento de consumo, não há como aumentar a extração de O2. • A saturação da hemoglobina venosa é baixa (18 a 20 mmHg). • VO2 = consumo global de O2 pelo miocárdio, que é expresso pelo produto entre a diferença arteriovenosa de O2 e o débito cardíaco. • Débito cardíaco = volume sistólico x frequência cardíaca. • Transporte do O2 = débito cardíaco x conteúdo arterial de O2 x 10. • As curvas de função vascular, diferentemente das curvas de função cardíaca, refletem uma relação inversa entre a pressão venosa e o débito cardíaco. • A pressão venosa é determinada pela volemia e pela complacência. • A hipovolemia desvia a curva para a esquerda. • A elevação da resistência periférica reduz a pressão venosa e altera a curva de função vascular. • Artéria descendente anterior (principal ramo da coronária esquerda) irriga parede anterior do ventrículo esquerdo e septo interventricular. Doença oclusiva dessa artéria gera alteração eletrocardiográfica em V3 a V5. • Artéria circunflexa = ramo da artéria coronária esquerda. • Artéria coronária direita irriga átrio direito, septo interatrial, ventrículo di- reito e parede inferior do ventrículo esquerdo (DII, DIII e AVF). • A estimulação do sistema colinérgico pode indiretamente estimular o sis- tema adrenérgico, levando à vasoconstrição de artérias coronárias. 37 • Nó atrioventricular = irrigado 90% pela coronária direita e 10% pela circun- flexa. Circulação Pulmonar • A drenagem das artérias brônquicas é realizada para o sistema venoso da veia ázigos e hemiázigos. As artérias brônquicas são responsáveis por suprir sangue para os vasos pulmonares. Pressão Arterial • Produto da pressão arterial e frequência cardíaca traduz o trabalho cardía- co e, portanto, o consumo metabólico pelo miocárdio. Produtos acima de 22 mil já traduzem sofrimento isquêmico difuso do miocárdio. Bloqueio Cardíaco • Causa: drogas (quinidina, digitálicos, procainamida, propranolol); doença do tecido de condução – doença de Lenegre; bloqueio congênito; doença do tecido cardíaco (miocardite, cardiomiopatia e coronariopatia); e aumento do tônus vagal. • Síndrome do sínus doente: falha do nodo sinoatrial, que leva todo o átrio à bradicardia. • Primeiro grau: intervalo PR maior do que 0,2 segundos. • Segundo grau: Mobitz tipo 1 (Wenckerbach) = prolongamento progressivo do intervalo PR até interrupção da condução da onda P. Mobitz tipo 2 = bloqueio do QRS, infranodal, que atinge o sistema de His-Purkinje; on- das P normais, intervalos P-R constantes com súbito batimento atrial não conduzido. Pode progredir para bloqueio cardíaco completo. Se sintomáti- co = tratamento consiste na instalação do marca-passo. • Terceiro grau: completo bloqueio AV, independentemente da frequência atrial e ventricular (frequência ventricular 20-40). • Bloqueio unifascicular = bloqueio de um dos dois fascículos do ramo es- querdo. • Bloqueio do ramo direito = alargamento do QRS maior que 0,12 (em V5 ou V6) com RR’ nas variações em V1 e V2, presente em 1% dos pacientes hospitalizados sem significância clínica. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA C AR DI OC IR CU LA TÓ RI A E RE NA L 38 • Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) = RR’ padrão em V5 ou V6 com alar- gamento do S em V1 ou V2. Sugere coronariopatia, hipertrofia do ventrícu- lo esquerdo, hipertensão arterial sistêmica. • É difícil o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com BRE presente. • Bloqueio bifascicular = bloqueio do ramo direito envolvendo 1-2 fascículos do ramo esquerdo. Farmacologia Cardiocirculatória Isoproterenol • Agente beta-adrenérgico com pouca ou nenhuma atividade alfa. • É um agente estimulador puro dos receptores beta-adrenérgicos. Aumenta a frequência de descarga do nó SA e de condução do nó AV, promovendo redução do período refratário do músculo cardíaco. Isso resulta numa ta- quicardia, que é acompanhada pelo aumento da contratilidade miocárdica. • É a droga simpatomimética mais potente ao nível de beta-receptores. É de duas a três vezes mais potente que a norepinefrina, assim como a hidralazi- na, o nitroprussiato de sódio e a amrinona que, por diferentes mecanismos, são primariamente vasodilatadores arteriolares, reduzindo principalmente a pós-carga. Anticoagulantes • AAS é inibidor irreversível da ciclo-oxigenase plaquetária = previne a sínte- se de tromboxano A2 (que é um potente agregante plaquetário e vasocons- tritor). • Clopidogrel e ticlopidina são antagonistas não competitivos e irreversíveis do receptor de ADP = inibem a agregação plaquetária induzida pelo ADP. • Argatroban (inibidor direto da trombina) é usado em pacientes com trom- bocitopenia e é metabolizado no fígado. • Lepirudin (inibidor direto da trombina) é metabolizado no rim. • Fondaparinoux é um inibidor específico do fator Xa. 39 • Heparina: Aumenta a ação da antitrombina III. Subcutânea (5.000 unidades), diminui a incidência de embolia pulmonar (EP) e trombose venosa profunda (TVP) em pacientes maiores de 40 anos. O risco de TVP é maior que 70% após grandes cirurgias ortopédicas com 2-15% de EP. Complicações: osteoporose, alopécia, trombocitopenia e hemorragia. • Heparina de baixo peso molecular: Enoxaparina acelera a atividade da antitrombina III = inibe o fator Xa. Heparina de baixo peso molecular apresenta uma relação antitrombina/ antifator X reduzida a 1:4 em relação à heparina padrão. A ligação pro- teica é menor, melhorando suas propriedades farmacocinéticas e farma- codinâmicas. Outra propriedade desse anticoagulante é a menor ingerência sobre a fisiologia plaquetária, com meia-vida de 2 a 3 horas maior que a hepari- na padrão. A biodisponibilidade é de 90% e da heparina padrão, de 20%. Vasodilatadores • Nitroprussiato de sódio: Agente vasodilatador que possui mecanismo de ação semelhante ao óxi- do nítrico. Disponível no comércio sob a forma liofilizada (nipride), em frascos con- tendo 50 mg cada. É pouco estável, sobretudo quando em solução aquo- sa de glicose a 5% (que é alcalina) e na presença de luz. É muito sensível às variações de pH, decompondo-se facilmente. Essa decomposição é devido à transformação do íon férrico em íon ferroso, ocorrendo forma- ção de cianeto e ferrocianeto. Nessa transformação formam-se vários derivados, entre eles ácido cianídrico (H-CN), que em condições nor- mais é rapidamente metabolizado em tiocianato (S-CN). Complicações do emprego do nitroprussiato de sódio: formação de cia- neto, decorrente da metabolização da droga, com consequente toxicida- de para o organismo, tendo como consequências acidose metabólica, ta- quifilaxia, e diminuição de SvO2 devido ao envenenamento do sistema citocromo. A presença do ácido cianídrico no sangue diminui a taxa de vitamina B12 (hidroxicobalamina) e diminui a atividade da citocromo oxidase tecidual e da anidrasecarbônica. Esses efeitos evoluem para o aumento da taxa de H-CN no sangue, inibindo o transporte de O2 pelas hemácias. Concomitante à intoxicação, ocorre aumento do consumo de bicarbona- tos com tendência à acidose metabólica. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA C AR DI OC IR CU LA TÓ RI A E RE NA L 40 A intoxicação pelo cianeto causa anóxia tecidual grave, de característica intracelular. O íon cianeto reage com o ferro trivalente da citocromo oxi- dase, inativando a enzima e interrompendo a cadeia de oxigenação da fosforilação oxidativa. Antídoto utilizado é a hidroxicobalamina (vitamina B12) na dose de 0,1 mg/kg via venosa. Como outras escolhas, pode-se utilizar o nitrito de sódio que dissocia o complexo citocromo-cianeto, restaurando a função enzimática, pela formação de meta-hemoglobina, que tem afinidade maior para captar o íon cianeto (na intoxicação severa a dose é 5 mg/kg venoso) ou tiossulfato de sódio (150 mg venoso em 15 minutos - tiossul- fato fornece enxofre para converter o cianeto em tiocianeto). Associação do nitroprussiato de sódio com betabloqueador reduz a dose total de nitroprussiato, mesmo quando o betabloqueador é simplesmen- te empregado no pré-operatório. Assim, diminui a possibilidade de toxi- cidade. Risco de toxicidade por cianeto é aumentada em pacientes com deficiên- cia de cobalamina (B12). Pré-tratamento com propranolol e captopril reduz os níveis de cianeto. • Fenoldapam: Agonista dopaminérgico: vasodilatação. Eliminação renal de 90%; 5-10 minutos t1⁄2. Vantagem sobre nitroprussiato de sódio: não tem toxicidade pelo cianeto, não é sensível à luz, aumenta o fluxo renal. Em ICC: diminui PAM, resistência vascular sistêmica, pressão capilar pulmonar, com consequente aumento do débito cardíaco, sem alterar a frequência. Labetalol • É a droga de escolha no tratamento da HAS induzida por cocaína, devido às propriedades alfa e betabloqueadoras. Hidralazina • Diminui a pressão sanguínea por ação direta na musculatura lisa vascular. Efeitos colaterais: retenção hídrica, HAS, vertigem, taquicardia, síndrome lupus-like. • Promove vasodilatação direta da musculatura arteriolar. No entanto, as bases moleculares desse efeito são desconhecidas. 41 Nitroglicerina • NÃO aumenta o fluxo sanguíneo coronariano. Ela diminui a pré-carga e aumenta o fluxo sanguíneo subendocárdico. • Possui ação semelhante ao óxido nítrico. Dilata predominantemente os va- sos de capacitância, sem efeitos tóxicos clinicamente percebidos. • Em doses terapêuticas, a sua interrupção causa vasodilatação que persiste por mais tempo em relação ao nitroprussiato de sódio. • Como todo vasodilatador, atenua o refluxo vasoconstritor à hipóxia. Alfabloqueadores • Fenoxibenzamina: alfa-1 antagonista em feocromocitoma; também blo- queador dos receptores alfa-2. • Fentolamina: bloqueador alfa não seletivo, usado em emergência hiper- tensiva. • Prazosin: bloqueador alfa-1 seletivo. Betabloqueadores • Betabloqueio perioperatório para pacientes: doença arterial coronariana conhecida, história de IAM, angina ou teste não invasivo positivo; ou dois ou mais dos seguintes critérios: maiores de 50 anos, HAS, tabagista, dislipidemia e diabetes. • Propranolol Não seletivo: beta-1 e beta-2. Indicações: HAS, angina (principalmente induzida por exercício físico), arritmias. Diminui a resposta hiperglicêmica do estresse. Uso de cimetidina retarda o metabolismo hepático, com consequente di- minuição da eliminação do propranolol. Efeitos colaterais: aumento da resistência de via aérea em pacientes com DPOC, bloqueio do efeito das catecolaminas no aumento de açúcar no sangue – hipoglicemia; inibição de entrada de k+ intracelular – hiper- calemia; atravessa placenta – bradicardia, hipotensão e hipoglicemia fetal. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA C AR DI OC IR CU LA TÓ RI A E RE NA L 42 Atua reduzindo a velocidade de condução AV, diminuindo, portanto, a frequência cardíaca (cronotropismo negativo). Com isso diminui o tra- balho cardíaco, reduzindo o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Por outro lado, pode diminuir o débito cardíaco e a força contrátil do mio- cárdio, podendo elevar a resistência vascular coronária, possivelmente por atividade adrenérgica. Fato que pode ser benéfico, por exemplo, em um anginoso, com melhora da irrigação subendocárdica e menor consu- mo de O2. Os bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos devem ser emprega- dos com cautela nos pacientes com DPOC e com insuficiência cardíaca congestiva. O propranolol é o protótipo de fármaco betabloqueador, em relação ao qual todos os outros são comparados. Não é seletivo e não tem atividade simpatomimética. O propranolol interfere com o efeito das catecolaminas no metabolismo glicídico e lipídico, inibindo a glicogenólise e lipólise induzidas pelas catecolaminas em resposta à hipoglicemia. Aumenta a ação hipoglice- miante da insulina, reduzindo o efeito compensatório da ativação sim- paticoadrenal e mascara a taquicardia, que é um importante sinal de hipoglicemia. Deve ser usado com cautela em pacientes com tendência a hipoglicemia e diabéticos em uso de insulina. Bloqueia a liberação de renina no aparelho justaglomerular e também reduz (embora não blo- queie completamente) o aumento da atividade da renina plasmática in- duzida pela privação de sódio. Apresenta atividade antiarrítmica graças à sua propriedade anestésica local e antiadrenérgica. Devido à sua ação anestésica local (efeito quini- dínico), estabiliza a membrana das células cardíacas. Timolol • É também não cardiosseletivo, com pouca atividade simpatomimética in- trínseca e nenhuma atividade estabilizadora de membrana. Atenolol • É semelhante ao metoprolol, por ser relativamente cardiosseletivo e não ter atividade simpaticomimética intrínseca. 43 Labetalol • Apresenta atividade betabloqueadora em ambos os receptores alfa e be- ta. Os efeitos bloqueadores relativos alfa/beta são dependentes da via de administração. Após administração oral, a razão da afinidade alfa-beta é 1:3; contudo, quando administrado por via venosa, ela é 1:7. Os efeitos alfa são, principalmente, sobre os receptores alfa-1, enquanto os efeitos beta não são seletivos. • Bloqueador alfa-1, beta-1 e beta-2; relação entre bloqueio alfa e beta é 1:7; t1⁄2 é de 5 horas. Esmolol • Bloqueador seletivo beta-1; distribuição t1/2 de 2 minutos; rápida redis- tribuição e metabolização (hidrólise pela RBC esterase com t1/2 de 9 mi- nutos). • Tem meia-vida curta (9 minutos) por seu metabolismo por esterases dos eritrócitos. É um bloqueador dos receptores beta pouco lipossolúvel. • Seu efeito na resistência de via aérea é menor que o dos agentes antagonistas não específicos, e sua eliminação não é afetada por insuficiência renal ou hepática. • Recomendações ACC/AHA para o uso de betabloqueadores no periope- ratório são: Os betabloqueadores devem ser mantidos nos pacientes que serão sub- metidos a procedimentos cirúrgicos e estão recebendo essa medicação para o tratamento de angina, arritmias, sintomáticos ou hipertensão. Os betabloqueadores devem ser dados a pacientes que serão submetidos a procedimentos vasculares nos quais foi evidenciado alto risco para isquemia miocárdica nos testes pré-operatórios. Classe IIA: Betabloqueadores estão provavelmente indicados para pacientes com coronariopatia que serão submetidos a procedimentos vasculares. Betabloqueadoresestão provavelmente indicados para pacientes com mais de um fator de risco para coronariopatia que serão submetidos a procedimentos vasculares. Betabloqueadores estão provavelmente indicados para pacientes com mais de um fator de risco para coronariopatia que serão submetidos a procedimentos de risco intermediário. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA C AR DI OC IR CU LA TÓ RI A E RE NA L 44 Classe IIB: A utilidade dos betabloqueadores é incerta para pacientes com um fator de risco para coronariopatia que serão submetidos a procedi- mentos de risco intermediário ou cirurgias vasculares. A utilidade dos betabloqueadores é incerta em pacientes sem fatores de risco para coronariopatia que serão submetidos a procedimentos vasculares. Classe III: Betabloqueadores não devem ser dados a pacientes que têm contra- indicação absoluta para seu uso. • Contraindicações para uso de betabloqueadores: choque cardiogênico, hi- potensão, bradicardia, insuficiência cardíaca grave (uso de diuréticos e ino- trópicos), asma brônquica que necessita tratamento com broncodilatador e/ou esteroides e bloqueadores AV de segundo e terceiro graus. Razões para manutenção de betabloqueadores: A retirada aguda de um tratamento crônico com betabloqueadores pode levar à taquicardia e hipertensão. O aumento do consumo de oxigênio produzido pela taquicardia eleva a demanda miocárdica de oxigênio, podendo colocar áreas do miocárdio em risco de isquemia. A utilização de betabloqueadores no período perioperatório se mostrou eficaz na re- dução da incidência de complicações cardiovasculares pós-operatórias. Não têm efeito analgésico. Alteram a farmacocinética e a farmacodinâ- mica de vários fármacos utilizados em anestesia. Bloqueadores de Canal de Cálcio • Produzem vasodilatação pela inibição do influxo de cálcio nas células musculares lisas; depressor do miocárdio pela mesma razão – diminui a contratilidade, frequência cardíaca e condução através do nodo AV. • Uso: HAS, isquemia cerebral ou coronariana, taquicardia supraventricular. • Nicardipina: dilatação da musculatura lisa coronariana a níveis que cau- sam pequeno inotropismo negativo, sem sequestro coronariano. • Agem preferencialmente nos canais de cálcio do tipo L, onde o efeito ocorre de forma muito semelhante ao bloqueio dos canais de sódio pelos anestési- cos locais. • Efeitos fisiológicos: relaxamento da musculatura lisa vascular, diminuindo a pressão arterial, vasodilatação coronariana e diminuição da condução 45 atrioventricular. São metabolizados em sua maior parte pelo sistema cito- cromo P450, no fígado, e podem reduzir a depuração de várias drogas de- pendentes desse mesmo sistema. • Diminuem o consumo de lactato pelo miocárdio e o fluxo sanguíneo co- ronário. • São um grupo de fármacos heterogêneos em sua estrutura e eletrofisiologia, bastante úteis nas arritmias supraventriculares e ventriculares. Com anes- tésicos inalatórios mostram um efeito aditivo. Também bloqueiam a entra- da de cálcio em diversos tecidos (útero, musculatura lisa bronquial, esôfa- go e membrana do neurônio). Vasodilatação, depressão da velocidade de condução, da contratilidade e da frequência cardíaca são efeitos comuns a todos eles. • Pertencem a dois grupos: fenilalquilamínicos e diidropiridinas. • Não melhoram e até podem piorar a hemodinâmica na função diastólica do ventrículo esquerdo consequente à miocardiopatia hipertensiva. A redu- ção na resistência vascular sistêmica eleva a renina por via reflexa mediada pelos barorreceptores e, através da via efetora, estimula o sistema nervoso autônomo simpático. Os bloqueadores dos canais de cálcio devem ser evi- tados nos pacientes hipertensos com ICC estabelecida, porque não melho- ram a função ventricular esquerda e aumentam o retorno venoso para o coração. • Nifedipina: exerce seu maior efeito diminuindo a pós-carga, e por isso é uma das drogas de escolha para uso em pacientes com hipertensão arterial. • Verapamil: Tem como indicação mais importante as arritmias supraventriculares, reduzindo a frequência por bloqueio da entrada de cálcio no tecido de condução. Aumenta o segmento PR, no ECG, com eventual bloqueio AV. Não é usualmente usado nas arritmias ventriculares. Diminui taxa de despolarização espontânea da fase 4 em nodo SA e AV. Diminui pressão sanguínea e FC; segunda linha no tratamento de ta- quicardia supraventricular, FA e flutter (é mais rápido que os digitais). Efeito inotrópico negativo e potencializado por betabloqueadores, anes- tésicos, digitais e dantrolene. • Diltiazem: assim como o verapamil, induz a bradicardia por depressão das células dos nódulos AV e SA. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA C AR DI OC IR CU LA TÓ RI A E RE NA L 46 Agentes Antiarrítmicos • Classe I – diminuem a fase zero da despolarização rápida, bloqueando os canais de Na+ (quinidina). • Classe II – podem fechar de maneira indireta os canais de Ca++ (metoprolol) ou inibir a despolarização espontânea, a fase 4 (propranolol). • Classe III – bloqueiam os canais de K+ (bretílio). • Classe IV – bloqueiam os canais de Ca++ (verapamil). Digitais • Inibição de Na+/K+ ATPase, resultando no aumento de Ca++ intracelular – prolongam condução do nodo AV, inotropismo positivo, e aumentam a automaticidade muscular. • Efeito inotrópico positivo dos glicosídeos cardíacos deve-se ao aumento do Ca++ citosólico durante a sístole. • Indicados para ICC e baixa resposta ventricular em fibrilação atrial. • Toxicidade: Arritmias ventriculares são as primeiras manifestações (sinais precoces são anorexia, náusea e vômitos). Tratamento: lidocaína, fenitoína, potássio. Níveis digitálicos > 3 ng/ml são tóxicos; causas mais comuns são: falência renal, hipomagnesemia, hipotireoidismo, hipocalemia e hipercalemia. Cardioversão pode resultar em FV e deve ser evitada. • Não exercem efeito direto sobre as proteínas contráteis, assim como não interferem no influxo de Ca++ através dos canais lentos (fase 2 da ele- trofisiologia cardíaca). Inibindo a Na+/K+ ATPase da membrana (bomba de sódio), determinam um gradativo acúmulo de Na+ intracelular e gradu- al elevação do K+ fora da célula. Como a fibra cardíaca possui um mecanis- mo de troca de Na+ por Ca++, pode ocorrer aumento do influxo de Ca++, elevando sua concentração no sarcoplasma. 47 Agonistas Alfa e Beta • Os agonistas alfa e beta são também denominados simpatomiméticos, por atuarem direta e indiretamente sobre os receptores adrenérgicos. • A dopamina e a noradrenalina são classificadas como catecolaminas na- turais. • O metaraminol é uma catecolamina sintética que produz efeitos alfa e beta por ação direta e indireta. Esse fármaco é captado nas terminações pós-ganglionares onde substitui a noradrenalina, funcionando como falso neurotransmissor. • A metoxamina é uma não catecolamina sintética de efeitos direto e indireto com capacidade de estimular agonistas alfa e beta. Adrenalina • É uma catecolamina endógena que atua em receptores alfa e beta; o efeito sobre os receptores alfa aumenta a resistência vascular periférica e as pres- sões sistólicas e diastólicas durante a massagem cardíaca e, consequente- mente, melhora o fluxo sanguíneo ao miocárdio e ao cérebro que, por sua vez, facilita a volta das sístoles espontâneas. • É droga indicada em todas as situações de parada cardíaca, exceto quando o paciente está monitorizado e faz fibrilação ventricular e é desfibrilado no primeiro minuto. • Paradacardiorrespiratória: instala-se acidose metabólica, e a ação da adre- nalina fica muito diminuída em pH de 7,0 a 7,2. Em assistolia, a adrenalina ajuda a iniciar a ação espontânea cardíaca, aumenta a contração do mio- cárdio e a pressão de perfusão. Na fibrilação ventricular, diminui o limiar de desfibrilação. Fenilefrina • É agonista seletivo alta-1, assim como a metoxamina. • Aumenta a pós-carga de forma importante. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA C AR DI OC IR CU LA TÓ RI A E RE NA L 48 Dobutamina • Amina simpaticomimética com efeito inotrópico mais puro que a dopa- mina, sem efeitos vasoconstritores em doses terapêuticas. • Suas principais ações são o aumento do débito cardíaco, do volume sistóli- co, discreto aumento da frequência cardíaca com discreta ou sem alterações na pressão arterial média (efeito dose-dependente). Diminui ou não altera a pressão capilar pulmonar e diminui a resistência vascular sistêmica. Os receptores dopaminérgicos não são estimulados pela dobutamina, e o au- mento do fluxo sanguíneo renal é secundário ao aumento do débito car- díaco. • É a droga de escolha na depressão miocárdica associada à isquemia, por ter mínima alteração na frequência cardíaca e estar associada à diminui- ção da pós-carga. Efedrina • Adrenérgico de ação mista, pois, além de liberar noradrenalina, atua como agonista nos receptores alfa e beta. Em doses repetidas leva à taquifilaxia (relacionada à depleção dos estoques de noradrenalina). • Promove taquicardia, e seus efeitos têm duração dez vezes maior que os da adrenalina. • Resistente à ação dos MAO. Metaraminol • É um alfa e beta-estimulante tanto direta quanto indiretamente. • Determina um efeito constritor semelhante nos territórios venosos e arte- rial e um efeito beta-1. Dopamina • Amina simpaticomimética precursora da noradrenalina que age estimu- lando receptores alfa e beta. • Tem efeito beta-2 intenso maior que o beta-1 e muito maior ação no ter- ritório venoso que no arterial. 49 • Suas ações diferem com as doses e respostas individuais: Em doses de ate 3 µg.Kg-1.min-1 tem efeito predominante renal, causando vasodilatação. Em doses até 10 µg.Kg-1.min-1 tem ação beta-estimulante no coração, au- mentando o débito cardíaco. Acima de 10 µg.Kg-1.min-1 tem predominância da ação alfa-estimulante, causando vasoconstrição arteriolar e arterial renal. Clonidina • Agonista alfa-2 seletivo que tem sido utilizado em anestesia para produzir sedação, analgesia espinhal e supraespinhal, além de reduzir as necessida- des anestésicas. • Age na região do núcleo solitário, reduzindo o fluxo simpático para a periferia. Age nos receptores pré-sinápticos, reduzindo a liberação de nora- drenalina do terminal nervoso. Reduz o fluxo somatoadrenal, atenuando a resposta ao estresse consequente ao estímulo cirúrgico. Anatomia, Fisiologia e Farmacologia Renal • Néfron: glomérulo + túbulo renal. • Túbulo renal: cápsula de Bowman, túbulo contornado proximal (TCP), alça de Henle (medular e cortical) e túbulo contornado distal (TCD). • Vários túbulos contorcidos distais se juntam para formar cada ducto coletor. • Funções do néfron : Glomérulo: a ultrafiltração do sangue. Reabsorção de cloreto de sódio, água, potássio e bicarbonato no túbulo coletor. No túbulo distal não há produção de amônia. Reabsorção de sódio, cloreto, água, potássio, cálcio e magnésio na alça de Henle. Secreção de renina pelo aparelho justaglomerular. • A maioria do filtrado de Na+, K+, bicarbonato, Cl-, proteínas e água são reabsorvidos do túbulo contornado proximal e alça de Henle e voltam em capilares peritubulares. AN AT OM IA , F IS IO LO GI A E FA RM AC OL OG IA C AR DI OC IR CU LA TÓ RI A E RE NA L 50 • A glicose é reabsorvida ativamente no TCP; glicemia sanguínea maior que 180 promove excreção de glicose na urina. • A cápsula de Bowman é a porção do néfron onde se localizam os gloméru- los, tufos de capilares, que se originam de vasos de pequenos calibres afe- rentes e drenam para vasos de menor calibre eferentes, propiciando a fil- tração glomerular . • Os néfrons corticais recebem a maior parte do fluxo sanguíneo renal, em torno de 80%; o rim apresenta maior perfusão sanguínea que outros órgãos, como fígado, coração e cérebro. • Fluxo sanguíneo renal é de 20% do débito cardíaco; 90% vão para o córtex renal. • A autorregulação renal mantém FSR com PAM 60 - 160 mmHg. • A diminuição do fluxo sanguíneo renal (e oligúria) é causada por: anes- tésicos, ADH e pelo sistema aldosterona-renina-angiotensina. • Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Diminuição da pressão de perfusão renal e diminuição da entrega de sódio no TCD S liberação de renina do aparelho justaglomerular. A renina age sobre uma alfa-2globulina (angiotensinogênio) no plasma para formar angiotensina I. Angiotensina I é dividida no pulmão para formar a angiotensina II, pro- vocando a secreção de aldosterona a partir da glândula adrenal. • Inibem a renina: Soluções hipertônicas de cloreto de sódio, com consequente diminuição da aldosterona. Hipernatremia aguda. Fator natriurético atrial. O peptídeo natriurético atrial (PNA) causa va- sodilatação sistêmica, diminui a reabsorção de Na+ e inibe a renina e a liberação de aldosterona; ele é liberado por estiramento atrial ou expan- são de volume. • Aumentam a renina: aumento da pressão intra-abdominal, gerando hiper- tensão na cava inferior e aumento da pressão venosa renal, com redução da perfusão renal. • A aldosterona é secretada na zona glomerulosa do córtex adrenal em res- posta a hipovolemia e hipercalcemia. Provoca absorção de sódio e água e 51 excreção de potássio e hidrogênio pelos rins, agindo primordialmente nos TCD, gerando hipertensão, hipocalemia, alcalose metabólica. Alterações de volemia e eletrólitos fazem a regulação de produção da aldosterona. • A diminuição da volemia e do volume intravascular e a diminuição da re- lação sódio/potássio fazem aumentar a produção de aldosterona. • Angiotensina II é a responsável por fazer a liberação de aldosterona, aumen- tando a reabsorção de sódio no túbulo distal, causando vasoconstrição e aumento da liberação de ADH, retendo água. • SRAA é ativado por receptores da zona justaglomerular, região sensível à diminuição da perfusão renal. • O captopril interfere na SRAA bloqueando a enzima de conversão que formaria na circulação pulmonar a angiotensina II, maior vasoconstritor endógeno do organismo. • A angiotensina pode ser antagonizada pela PGE2, que também está en- volvida na regulação do fluxo sanguíneo intrarrenal. • As prostaglandinas têm atividades vasodilatadoras e anti-hipertensivas, agindo diretamente nas arteríolas periféricas. • A PGE2 aumenta quando ocorre vasoconstrição renal por constrição da artéria renal, angiotensina I ou angiotensina II. • A infusão de prostaglandina aumenta a excreção de sódio e o fluxo san- guíneo cortical e diminui o fluxo medular. • O fator natriurético atrial pode aumentar a TFG e inibir a liberação da re- nina, além de reduzir a liberação da aldosterona e a produção da angioten- sina II. • O ADH é sintetizado no hipotálamo e armazenado e secretado pela hipófise anterior. Age no TCD e provoca reabsorção de água livre e concentra a urina. É secretado em resposta a alterações de osmolaridade e volume intravascu- lar. Túbulos coletores são o local primário de ação do ADH. • O ADH aumenta a permeabilidade à água nos túbulos coletores; a maior quantidade de água reabsorvida formará urina
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