Desenho de Estudo (Monitoria)

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Medicina Baseada em Evidências (MBE) - Monitoria
Tema: Desenhos Básicos da Pesquisa Clínica
·	Como entender o Desenho de Estudo?
O desenho de estudo é o primeiro passo da Epidemiologia e se constitui em uma pesquisa sistemática.
	Pontos Almejados:
·	Qual desenho responde melhor à questão clínica?
Não há um desenho que supere todos os outros, entretanto há desenhos mais adequados para o bom funcionamento do estudo (a saber, que não desrespeita questões éticas e é factível) e níveis de força de evidência diferentes para cada um.
Podemos, no entanto, dividir os tipos de desenhos em dois grandes grupos:
I) Descritivos
II) Analíticos
I. Descritivos
I.a. Relato ou Série de Casos
- Não possui grupo controle;
- Número restrito de pacientes, geralmente provém de um hospital ou consultório;
- Pode ser um relato sobre um único paciente;
- Possui alguma validade para tratar doenças raras;
- Pode ser uma descrição inicial de uma patologia ou situação clínica; contudo, possui baixo grau de confiabilidade (baixa força de evidência).
I.b. Estudos Analíticos
- São quantificativos; 
- Possui grupo-controle¹;
- Divide-se em dois subgrupos: Estudo Analítico Observacional e Estudo Analítico Experimental.
¹grupo-controle: grupo de referência que nos permite estabelecer comparações.
I.b.1. Estudo Analítico Observacional
- Não há intervenção.
- É dividido em três subgrupos: Transversal, Caso-Controle e Coorte.
I.b.1.1 Estudo Analítico Observacional Transversal
- Simultaneidade: exposição e desfecho ocorrem no mesmo período de tempo;
- Como todo o quadro se dá ao mesmo tempo, consegue-se estabelecer uma associação; porém não é possível definir causa;
- "O estudo transversal é uma foto";
- O ideal é que fosse usado para levantar questões a serem estudadas;
- É mais usado para estudos de prevalência;
Exemplo: Pacientes internados por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) possuem taxas elevadas de colesterol? (Faz-se a medição do colesterol dos pacientes internados por IAM e dos vizinhos de leito internados por outras causas. Os vizinhos de leito são o grupo-controle)
I.b.1.2 Estudo Analítico Observacional Caso-Controle
- O estudo é gerado a partir do desfecho e busca a exposição no passado;
- No estudo Caso-Controle, o delimitamento da população é comprometido;
- Interessante para o estudo de patologias raras, pois parte do desfecho (porque há um grupo restrito para trabalhar).
- Mais indicado para buscas de etiologia ou dano.
- Baixa força de evidência devido aos seus muitos vieses, dentre eles: o viés de memória¹ e o viés de grupo-controle inadequado².
- Vantagens: sem seguimento do paciente, mais rápido e melhor custo e logística.
¹viés de memória: o entrevistado esquece ou maqueia respostas.
²viés de grupo-controle inadequado: o pesquisador pode manipular resultados. As pessoas do grupo-controle não são pareadas.
I.B.1.3 Estudo Analítico Observacional Coorte
- O estudo é gerado a partir da exposição e busca a exposição no futuro;
- Análise da associação da causa à doença;
- Possui uma força de evidência maior, pois consegue anular muitos vieses;
- Pode ser realizado para toda a sorte de questão clínica;
- Sua desvantagem se dá em relação ao seu correspondente experimental, porque o Coorte Observacional não determina intervenção.
- Também é passível de ser realizado um Estudo Analítico Observacional Coorte Histórico: feito a partir de base de dados (comum), onde parte-se da exposição no passado e busca o desfecho no presente.
I.b.2. Estudo Analítico Experimental
- Como cursam os estudos experimentais?
A) Comparabilidade de População
Quem recebe ou não a intervenção deve ser decidido de forma aleatória.
B) Comparabilidade do Tratamento (placebo)
Os participantes não devem ser capazes de distinguir se estão recebendo a intervenção ou não.
C) Comparabilidade de Avaliação (cegamente)
Os avaliadores não devem saber quais pacientes participam do grupo-controle e do grupo que recebeu a intervenção.
- Duas principais distorções:
A) Estudo em animais como sinônimo de estudo experimental.
B) Estudos falsamente randomizados. (convenientes para o pesquisador)
I.b.2.1. Estudo Analítico Experimental Ensaio Clínico ou Coorte Experimental
- O pesquisador determina a intervenção dos grupos;
- Possui o melhor grau de evidência clínica, pois consegue-se controlar quantitativamente e qualitativamente a intervenção;
Exemplo: O uso de inibidor colinesterase se mostra eficiente no tratamento do Mal de Alzheimer? (Indicador: Inibidor de Colinesterase. Grupo-controle: placebo).
- Pode parecer redudante, porém o Indicador deve ser sempre o melhor medicamento conhecido pela literatura. Ver: Conselho de Genebra (sobre a regulamentação cientifíca, a Segunda Guerra Mundial e as atrocidades cometidas contra a população hebraíca).
- O Ensaio Clínico pode ser dividido em dois subgrupos: Randomizados (totalmente aleatório) e de Outra Alocação. 
I.b.2.2 Estudo Analítico Experimental Revisão Sistemática
- Topo da escala de força de evidência;
- Junção sistemática de Ensaios Clínicos (avaliação criteriosa e síntese dos artigos);
- Apresenta reprodutibilidade da evidência;
I.b.2.3. Estudo Analítico Experimental Revisão Narrativa
- São amplas e eficazes para iniciar a discussão sobre determinado assunto;
- Sem grande rigor metodológico, por vezes não informam os critérios de busca e seleção de trabalhos.
Outros Conceitos:
- Metanálise: uma técnica estatística especialmente desenvolvida para integrar os estudos de dois ou mais estudos independentes, sobre uma questão clínica.
- Força de evidência: quanto maior a força da evidência, menor os seus vieses.
- Estudo Ecológico: estudo da população
Grau de Recomendação (Geral)
A 1.A. Revisão Sistemática de Estudo 2
 1.B. Coorte Experimental ou Ensaio Clínico (Randomizado)
 1.C. Estudo do Tipo "Tudo ou Nada"
B 2.A. Revisão Sistemática de Estudo 5 ou 6
 2.B. Coorte histórico
 2.C. Transversal ou Ecológico
 3.A. Revisão Sistemática de Estudo 8
 3.B. Caso-controle
C 4. Relato de Caso
D 5. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos ou modelos animais.