Doença Inflamatória Intestinal

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Problema 3 
 
1- Definir doença inflamatória intestinal e identificar suas principais apresentações. 
 
Doença inflamatória intestinal idiopática crônica refere-se a dois distúrbios inflamatórios: 
colite ulcerativa e ​doença de Crohn​. As ​características clínicas, endoscópicas e histológicas 
são críticas para o diagnóstico destas doenças, mas ​não existe nenhum achado que 
isoladamente possibilite o diagnóstico definitivo de uma ou outra doença. ​Ulceração na 
doença de Crohn é transmural e pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal, 
mais comumente no íleo distal e cólon proximal. ​A característica da colite ulcerativa é a 
contínua ulceração começando no reto e limitada ao cólon. Aproximadamente 10% dos 
pacientes com doença inflamatória intestinal possuem ​colite indeterminada​, um termo usado 
quando a colite de Crohn não pode ser diferenciada da colite ulcerativa. 
 
 
2- Compreender epidemiologia, fatores de risco, etiologia e fisiopatologia das 
doenças inflamatórias crônicas. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A doença inflamatória intestinal ocorre em todo o mundo, mas a maior incidência é 
encontrada na ​América do Norte, no Reino Unido e norte da Europa​. Dados sugerem uma 
incidência e prevalência aumentadas ao longo do tempo e em diferentes regiões à volta do 
mundo, apesar de a ​colite ulcerativa permanecer ligeiramente mais prevalente que a 
doença de Crohn​. 
A doença de Crohn e a colite ulcerativa podem ocorrer em qualquer idade, mas ambas 
têm a sua ​incidência máxima na segunda a quarta décadas​, com um ​segundo pico na 
sétima década​. A razão feminino-masculino para ambas, doença de Crohn e colite 
ulcerativa, sugere que​ não existe preferência de gênero​. 
Doença de Crohn e colite ulcerativa são doenças ​poligênicas​, para as quais o ​histórico 
familiar é um fator de risco​. A doença de Crohn e a colite ulcerativa ocorrem em todos os 
grupos étnicos e socioeconômicos, mas a incidência é maior em caucasianos brancos e em 
judeus da Europa Oriental (asquenazes). Na América do Norte e no Reino Unido, no 
entanto, a incidência da doença de Crohn em afro-americanos e caribenhos africanos 
parece estar aproximando-se dos brancos. Estudos de migrantes de países 
subdesenvolvidos no sul da Ásia para o Reino Unido sugerem um aumento da prevalência 
da doença intestinal inflamatória em gerações subsequentes, presumivelmente como 
resultado de​ influências ambientais​. 
O ​tabagismo associa-se a um ​pior prognóstico em pacientes com doença de Crohn, mas 
uma melhor evolução na colite ulcerativa​. ​Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) 
parecem estar associados a um novo início de doença inflamatória intestinal e a 
exacerbações da doença. A ​apendicectomia tem sido sugerida como protetora contra o 
desenvolvimento de colite ulcerativa. A ​dieta não afeta claramente o curso da doença 
intestinal inflamatória. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Embora o gatilho para doença intestinal inflamatória não seja conhecido, três vias principais 
prováveis ativam a doença: uma ​predisposição genética​, ​desregulação imunológica e um 
antígeno ambiental​. Uma possível explicação é de que a ​incapacidade do sistema imune 
inato para limpar os antígenos microbianos, combinada com aumento da permeabilidade 
epitelial intestinal para antígenos, eventualmente leve a uma resposta imune adaptativa 
hiperativa. 
Genética 
Dos pacientes com doença inflamatória intestinal, ​5% a 20% têm outro membro da família 
com doença inflamatória intestinal. ​Parentes de primeiro grau têm uma média de dez a 15 
vezes mais risco de desenvolver doença inflamatória intestinal. A taxa de concordância de 
desenvolver doença de Crohn em ​gêmeos idênticos, irmãos ou parentes de primeiro grau é 
50%, 0% a 3% e 5% a 10%, respectivamente. ​Colite ulcerativa segue padrões genéticos 
similares, mas com taxas de risco um pouco menores. Vinte por cento dos pacientes com 
histórico familiar positivo de doença inflamatória intestinal terão um tipo de doença: um 
membro da família com doença de Crohn e outro com colite ulcerativa. 
Mais de 163 ​loci ​de suscetibilidade genética têm sido associados a doença inflamatória 
intestinal, com ​pelo menos 30 específicos para doença de Crohn e ​mais de 20 específicos 
para colite ulcerativa. ​Alguns destes genes também podem ser correlacionados com a 
gravidade da doença. O primeiro gene descoberto associado à doença de Crohn foi o 
NOD2/CARD15​, localizado no cromossomo 16 (​16q12​), sendo expresso em ​células de 
Paneth epiteliais intestinais, macrófagos e células dendríticas​. Este gene está envolvido na 
expressão de um receptor intracelular que detecta dipeptídeo muramil, um componente de 
peptidoglicanos das bactérias Gram-positivas. A ativação de ​NOD2 leva à ativação do fator 
nuclear κB (NF-κB), que medeia a transcrição de numerosas ​citocinas pró-inflamatórias​. 
Uma mutação no domínio rica em leucina de proteína NOD2, que interage com o 
lipopolissacarídeo bacteriano, leva à falha na ativação de NF-κB e é associada ao 
desenvolvimento de doença de Crohn. 
O ​gene ​ATG16L1 no cromossomo 2 e o gene ​IRGM no cromossomo 5 também têm sido 
associados à suscetibilidade aumentada para ​doença de Crohn​. Ambos são membros da 
família de genes envolvida na ​autofagia​, um processo autônomo que envolve a manutenção 
da homeostasia celular e renovação de organelas, bem como o processamento de 
patógenos intracelulares, a apresentação de antígenos subsequente e a regulação da 
sinalização celular. ​Polimorfismos dos genes receptor-4 da família TLR são associados 
tanto à doença de Crohn como à colite ulcerativa​. Os ​polimorfismos do gene do receptor 
interleucina-23 (IL-23) estão associados à colite ulcerativa e às variações de risco da 
doença de Crohn. ​Antígeno do leucócito humano (HLA) classe II, especialmente em 
moléculas de HLA-DR podem conferir maior risco de polimorfismos, colite ulcerativa e 
possivelmente também de Crohn. ​O gene ​OCTN1​, localizado no cromossomo 5q31, e o 
gene ​DLG5​, localizado no cromossomo 10, também têm sido associados à doença de 
Crohn. O ​DLG5​, que codifica uma proteína estrutural importante para a manutenção da 
integridade epitelial em vários órgãos, pode interagir com o ​NOD2/CARD15 gene para 
aumentar a suscetibilidade à doença de Crohn. Gene ​OCTN1​codifica um canal de íons e 
também aumenta o risco de doença de Crohn; mutações nesse gene podem interromper os 
canais iônicos através de função alterada de transportadores de cátion e sinalização célula 
a célula no epitélio intestinal. 
A doença inflamatória intestinal também tem sido associada à ​síndrome de Turner, ao 
armazenamento do glicogênio tipo Ib e à síndrome de Hermansky-Pudlak (tríade de 
albinismo, defeito de agregação de plaquetas e acumulação de pigmento semelhante a 
ceroide nos tecidos). A doença inflamatória intestinal está associada a várias doenças que 
têm predisposição genética conhecida, incluindo ​espondilite anquilosante, psoríase, atopia, 
eczema, espru celíaco, fibrose cística, colangite primária esclerosante, esclerose múltipla,tireoidite autoimune, anemia hemolítica autoimune, cirrose biliar primária, miastenia ​gravis e 
síndrome de Cogan. 
Fisiopatologia 
Os ​micróbios provavelmente desempenham um papel no desenvolvimento da doença 
inflamatória do intestino. Em vários modelos animais de colite, colite não se desenvolve em 
um ambiente estéril, mas pode ser induzida após a introdução das bactérias comensais. 
Desviando o fluxo fecal de inflamação ativo na mucosa, como em uma ileostomia, também 
ajuda a aliviar a inflamação na doença de Crohn​. A doença de Crohn e colite ulcerativa 
preferencialmente ocorrem no ​íleo terminal e cólon​, que ​contêm a concentração mais alta 
de bactérias​, na ordem de cerca de 10​12 organismos por grama de conteúdos luminais. Os 
antibióticos, particularmente ​antibióticos de amplo espectro com cobertura anaeróbica​, são 
úteis no ​tratamento da doença de Crohn​. Mais recentemente, diversos polimorfismos 
genéticos associados à monitoração do ambiente microbiano intestinal e que desencadeiem 
uma resposta imune, têm sido associados à doença intestinal inflamatória. 
Tanto a doença de Crohn como a colite ulcerativa são produtos de uma ​desregulação do 
sistema imune inato que desencadeia as células T e uma resposta humoral​. As ​células 
T​H​17​, que são ativados na doença de Crohn e na colite ulcerativa, são estimuladas por 
IL-23​, produzida por células apresentadoras de antígenos. 
Patologia 
Doença de Crohn 
Como resultado de uma ​desregulação do sistema imune​, os pacientes com doença de 
Crohn desenvolvem ​úlceras aftosas​, que são úlceras superficiais da mucosa​. À medida que 
a doença progride, a ulceração se torna mais profunda, transmural, e discreta​; pode formar 
um ​padrão serpiginoso e pode ocorrer em qualquer lugar do esôfago até o ânus. A 
localização mais comum para a ulceração é a ​região ileocecal​. Em alguns pacientes, a 
doença crônica leva à formação de ​estenoses fibrótica​, e aproximadamente 30% dos 
pacientes podem desenvolver ​fístulas​. 
No ​início da doença de Crohn, os achados histopatológicos são caracterizados por um 
infiltrado inflamatório agudo na lâmina própria, com criptite e abscessos da cripta​. Mais 
tarde, na ​evolução da doença, a ​arquitetura da cripta fica distorcida, com um infiltrado 
linfocítico e consequente ramificação e encurtamento das criptas​. Os ​granulomas não 
caseosos presentes em até 15% das amostras de biópsias endoscópicas e até 70% dos 
espécimes cirúrgicos, não são únicos para doença de Crohn, mas ajudam a confirmar o 
diagnóstico quando outras características clássicas estão presentes. Espécimes cirúrgicos 
também podem mostrar inflamação transmural na parede intestinal e penetração de gordura 
na superfície serosa. 
Colite Ulcerativa 
Na colite ulcerativa leve​, a ​mucosa é granular, hiperêmica e edematosa em sua aparência. 
Como a doença se torna ​mais grave​, a ​mucosa se ulcera e as úlceras podem se estender 
para a lâmina própria​. A colite ulcerativa ​começa no reto e pode se estender proximalmente 
em um padrão contínuo, mas ela afeta ​apenas o cólon. ​Pseudopólipos podem se formar 
devido à regeneração epitelial após ataques agudos recorrentes. Com doença crônica, a 
mucosa do cólon pode ​perder o padrão de dobras normal, o cólon pode encurtar e parecer 
mais estreito. 
No início da colite ulcerativa, os achados histopatológicos são caracterizados por ​necrose 
epitelial, um infiltrado inflamatório agudo na própria lâmina, criptite, abscesso da cripta​. Na 
doença ​crônica​, são vistos um infiltrado linfocítico predominante e uma distorção da 
arquitetura da cripta. 
 
3- Entender o quadro clínico, diagnóstico e tratamento das doenças inflamatórias 
crônicas. 
Manifestações clínicas 
Os sintomas da doença intestinal inflamatória são ​variados e podem ser consequência da 
localização da doença, da duração da doença e quaisquer ​complicações anatômicas ​da 
doença, ​como estreitamentos e fístulas em doença de Crohn. 
 
Sintomas 
Doença de Crohn 
O íleo terminal é afetado em cerca de 70% dos pacientes com doença de Crohn. Doença 
ileal primária ocorre em 30% dos pacientes, enquanto a doença ileocolônica ocorre em 
40%. Os sintomas podem incluir ​dor abdominal, geralmente no quadrante inferior direito, 
diarreia, hematoquezia e fadiga. Em caso mais grave, pode haver ​febre e perda de peso​. 
Alguns pacientes podem apresentar ​sintomas obstrutivos, como dor abdominal, distensão 
abdominal e náuseas. 
Apenas cerca de ​5% dos pacientes desenvolvem doença de Crohn no ​trato 
gastrointestinal superior​, e a doença de Crohn esofágica ocorre em ​menos de 2% dos 
pacientes. Indivíduos com doença de Crohn comprometendo o ​gastrointestinal superior 
podem apresentar ​disfagia, odinofagia, dor torácica ou azia​. A ​doença gastroduodenal 
atinge 0,5% a 4% dos pacientes e geralmente ​ocorre junto com a doença distal. Os 
sintomas podem incluir ​dor abdominal superior​. A ​doença jejunal isolada é rara​; se o jejuno 
está envolvido, há também o envolvimento do ​intestino delgado distal​. Até 30% dos 
pacientes têm ​doença perianal​, que podem incluir o desenvolvimento de ​fístulas, 
abscessos, fissuras e apêndices dérmicos​. Os sintomas da doença perianal incluem ​dor e 
secreção​. A​ febre pode estar presente se há um abscesso. 
As ​fístulas​, que são faixas internas e podem ocorrer em qualquer parte do trato 
gastrointestinal e conectam-se a vários sítios, ocorrem em 20% a 40% dos pacientes de 
Crohn. Doença de Crohn penetrante pode, também, causar ​abscessos intra-abdominais e 
perianais devido a uma fístula com uma extremidade cega ou perfuração intestinal. ​Fístulas 
externas​, que se apresentam com sintomas de corrimento de fluido a partir da abertura 
cutânea, podem ser enterocutâneas ou perianais. ​Fístulas internas podem ser 
enteroentéricas, retovaginais ou enterocolônicas. Os pacientes podem apresentar dor 
abdominal e febre com um abscesso neste local. 
Colite Ulcerativa 
Assim como com a doença de Crohn, os sintomas e sinais de colite ulcerativa ​dependem da 
extensão e gravidade da doença. No momento do diagnóstico, 14% a 37% dos pacientes 
têm ​pancolite​, 36% a 41% apresentam doença ​estendendo-se além do reto, e 44% a 49% 
revelam ​proctossigmoidite​. Os sintomas incluem ​hematoquezia, diarreia, tenesmo, excesso 
de produção de muco, urgência para defecar e dor abdominal. No contexto de proctite ou 
proctossigmoidite, os pacientes podem apresentar ​constipação com dificuldade para 
defecar. Com comprometimento colônico mais grave, os pacientes também podem ter 
perda de peso e febre. Os pacientes também podem ter ​náusea e vômitos por causa de dor 
abdominal, fadiga por causa de anemia e edema periférico por causa da hipoalbuminemia. 
Exame Físico 
Os sinais no exame físico são representativos do tipo de doença, assim como sua 
localização e severidade. ​Úlceras orais podem estar presentes na doença de Crohn​. ​A 
localização de sensibilidade abdominal geralmente reflete a localização de envolvimento 
intestinal. Na ​doença de Crohn, a dor à palpação abdominalé classicamente no quadrante 
inferior direito e pode incluir inchaço ou uma massa dependendo da gravidade da 
inflamação. Os sinais peritoneais podem ocorrer quando a doença de Crohn penetrante 
causa ​perfuração intestinal. O ​exame retal ​pode revelar ​apêndices dérmicos, hemorroidas, 
fissura e fístulas. 
Manifestações Extraintestinais 
A ​artropatia​, manifestação extraintestinal mais comum, afeta até 10% a 20% dos pacientes. 
Artralgias periféricas, artrite, espondilite anquilosante e sacroileíte podem exacerbar com 
sintomas gastrointestinais. ​Doenças dermatológicas, como eritema nodoso (de 10% a 15%) 
e ​pioderma gangrenoso (1% a 2%), desenvolvem-se em até 15% dos pacientes. ​Distúrbios 
oculares, especialmente uveíte e episclerite​, podem ocorrer em 5% a 15%. Os pacientes 
com doença inflamatória intestinal também têm até 10% de risco de ​cálculos renais​, 
especialmente os cálculos de ​oxalato de cálcio​, no contexto de ​má absorção de gordura 
com doença de Crohn do intestino delgado​. Os ​cálculos de ácido úrico podem ocorrer no 
contexto de depleção grave de volume. Pacientes com doença intestinal inflamatória, em 
particular aqueles com ​colite ulcerativa, estão em maior risco de colangite esclerosante 
primária​, 2% a 7,5% dos pacientes desenvolvem esse distúrbio, e 70% a 80% dos pacientes 
com esse distúrbio apresentam doença inflamatória intestinal. 
Complicações Extraintestinais 
Os pacientes com doença inflamatória intestinal são suscetíveis a complicações 
extraintestinais ​da doença ou a medicamentos usados para tratar doenças. Essas 
complicações incluem ​osteoporose, osteomalacia, complicações articulares, eventos 
tromboembólicos e doença pulmonar, renal, dermatológica e complicações neurológicas. A 
osteoporose ocorre em cerca de 15% dos pacientes, e o ​tratamento com esteroides é o 
principal fator de risco; necrose avascular do quadril e artrite séptica são complicações 
incomuns de esteroides ou outros tratamentos imunossupressores. ​Queilite pode ser 
resultado de anemia por deficiência de ferro​. Os pacientes com doença inflamatória 
intestinal possuem risco aumentado para ​doença tromboembólica​, especialmente no 
contexto de doença intestinal ativa, mesmo quando comparado com outras doenças 
autoimunes como artrite reumatoide e doença celíaca. A ​amiloidose secundária com 
envolvimento renal pode ser uma consequência de inflamação crônica. ​Asma é o distúrbio 
pulmonar mais comum observado em associação com a doença de Crohn​. Os pacientes 
também estão em risco de ​esclerose múltipla e para a ​neuropatia periférica da deficiência 
de vitamina B​12​, que pode ocorrer como resultado de má absorção ativa devido à doença do 
intestino delgado ou a ressecção cirúrgica. 
Diagnóstico 
Quando a ​diarreia é o sintoma predominante, a avaliação inicial deve incluir uma ​anamnese 
completa, teste para colite infecciosa e triagem para distúrbios endócrino-metabólicos​, tais 
como hipertireoidismo e hipocalcemia. As infecções por organismos tais como ​Shigella​, 
Amoeba​, ​Giardia​, ​Escherichia coli O157:H7 e ​Campylobacter podem ser acompanhadas por 
diarreia sanguinolenta, cólicas abdominais e uma aparência mucosa endoscópica idêntica 
àquela da colite ulcerativa. São necessários ​estudos de fezes para diagnosticar ou excluir 
essas infecções. Se a hematoquezia e a dor abdominal são os sintomas predominantes, o 
diagnóstico diferencial é amplo. 
 
INFECÇÕES MEDICAMENTOS/TOXINAS 
BACTERIANAS 
Aeromonas 
Campylobacter jejuni 
Chlamydia​ (proctite) 
Clostridium difficile 
Mycobacterium 
tuberculosis 
Salmonella 
Shigella 
Escherichia coli 
êntero-hemorrágica 
Yersinia 
VIRAL 
Citomegalovírus 
Vírus herpes simples 
(proctite) 
Vírus da 
imunodeficiência 
humana 
FÚNGICA 
Histoplasma capsulatum 
PARASITÁRIA 
Entamoeba histolytica 
Helmintos 
VASCULAR 
ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDE 
SUPLEMENTOS DE ENZIMAS PANCREÁTICAS — 
“COLOPATIA FIBROSANTE” 
PREPARAÇÕES INTESTINAIS COM FOSFOSODA 
RADIAÇÃO 
INFLAMATÓRIA 
APENDICITE 
DOENÇA DIVERTICULAR 
GASTROENTERITE EOSINOFÍLICA 
JEJUNOILEÍTE ULCERATIVA NÃO 
GRANULOMATOSA (DOENÇA CELÍACA) 
NEOPLASIA 
CARCINOIDE 
CARCINOMA METASTÁTICO OU PRIMÁRIO 
LINFOMA 
MICOSE FUNGOIDE 
HISTIOCITOSE MALIGNA 
DIVERSOS 
AMILOIDOSE 
SARCOIDOSE 
ENDOMETRIOSE 
ABSCESSOS TUBO-OVARIANOS 
DOENÇA VASCULAR 
DO COLÁGENO 
Doença de Behçet 
Síndrome de 
Churg-Strauss 
Púrpura de 
Henoch-Schönlein 
Lúpus eritematoso 
sistêmico 
Poliarterite nodosa 
ISQUEMIA 
Avaliação Diagnóstica 
Avaliação Endoscópica 
Em um paciente com sintomas sugestivos de doença inflamatória intestinal e nenhuma 
evidência de infecção para explicar os sintomas, é essencial a avaliação endoscópica. A 
colonoscopia endoscópica inicial consiste no teste para os pacientes que apresentam 
menos sintomas gastrointestinais, como diarreia e hematoquezia, exceto na presença de 
peritonite grave. A ​colonoscopia para o íleo terminal é importante se houver um diagnóstico 
potencial de doença intestinal inflamatória. ​Imagens do intestino delgado ​(como tomografia 
computadorizada [TC] do trânsito do intestino delgado ou enterografia) também podem ser 
necessárias para determinar se há doença do intestino delgado ou para determinar a 
distribuição da doença. A ​cápsula endoscópica é útil quando todos os outros exames 
radiológicos e endoscópicos não são diagnósticos, mas há suspeita de doença de Crohn do 
intestino delgado. Achados no exame endoscópico devem ser seguidos por endoscopia 
para obter ​biópsias. ​A cápsula endoscópica não deve ser realizada se a doença de Crohn é 
complicada por uma conhecida estenose de intestino delgado. 
Doença de Crohn 
A ​manifestação endoscópica mais precoce da doença de Crohn inclui ​úlceras superficiais 
da mucosa​, também chamadas de ​úlceras aftoides​. Como a gravidade da doença de Crohn 
progride, a ​ulceração se torna mais profunda e pode se tornar redonda, linear ou 
serpiginosa. O ​aspecto de paralelepípedos (​cobblestone​) da mucosa é causado por úlceras 
que se interconectam longitudinal e transversalmente, com áreas normais semelhantes a 
pavimento com paralelepípedos. ​Áreas de ulceração, que normalmente são intercaladas 
com áreas salteadas “normais”​, podem ocorrer em qualquer lugar do esôfago até o ânus, 
mas são mais comuns na região ileocecal. A ​doença colônica isolada ocorre em 25% dos 
pacientes, e 60% terão ​envolvimento retal, o que torna este, por vezes, difícil de diferenciar 
da colite ulcerativa. 
O diagnóstico de doença inflamatória intestinal está dependente dos resultados 
histopatológicos precisos, assim, a ​biópsia da área afetada é a chave​. Achados de um 
infiltrado inflamatório na própria lâmina e distorção da arquitetura da cripta sustentam o 
diagnóstico. O diagnóstico da doença de Crohn pode ser feito ​apenas pelo exame 
histopatológico se os granulomas não caseosos são observados​, mas os granulomas são 
raramente encontrados em biópsias endoscópicas. O diagnóstico da doença de Crohn é 
fundamentado em uma ​combinação de informação adquirida dos achados histopatológicos,colonoscopia e imagens do intestino delgado. ​Um alto padrão de ulceração, ulceração no 
intestino delgado ou do trato gastrointestinal superior, ou a presença de fístulas sustentam o 
diagnóstico de doença de Crohn. ​Ulcerações do cólon e do intestino delgado ocorrem em 
vários outros distúrbios, incluindo infecções que não podem ser detectadas por estudos de 
fezes de rotina (como ​E. coli êntero-hemorrágica), distúrbios vasculares, enterocolite 
imunorrelacionada, neoplasia, diverticulite, radiação e medicamentos como os AINEs. 
Colite Ulcerativa 
O diagnóstico de colite ulcerativa é baseado em ​achados endoscópicos e histopatológicos​. 
No ​início do processo da doença, os pacientes desenvolvem ​eritema difuso da mucosa, 
com perda do padrão vascular da mucosa normal. ​Em doença discreta, a mucosa pode ter 
uma aparência granular e edematosa. Como a ​doença se torna mais grave, a mucosa fica 
mais friável, sangra facilmente quando é tocada e, eventualmente, pode ulcerar​. Achados 
endoscópicos que começam no reto e podem se estender proximalmente em um padrão 
contínuo, afetam apenas o cólon. O termo ​“ileíte ​backwash​” descreve um efeito de 
transbordamento da colite ulcerativa e não deve ser interpretado como envolvimento real do 
íleo terminal por colite ulcerativa. ​Pseudopólipos podem se formar devido à regeneração 
epitelial após ataques recorrentes em pacientes com doença de longa duração. Em se 
tratando de doença crônica, a mucosa colônica pode p​erder seu padrão de dobras normal, 
e o cólon encurtar e parecer mais estreito.​. 
Manifestações como distorção da cripta, inflamação da mucosa contínua a partir do reto, 
ausência de granulomas e ausência de doença do intestino delgado são consistentes com 
colite ulcerativa. No ​início do processo da doença, os ​achados inflamatórios crônicos, como 
a distorção da cripta, podem não estar presentes, e o diagnóstico pode ser mais difícil de 
ser confirmado. 
Radiologia 
Imagem radiológica é vital e deve quase sempre ser obtida quando a doença inflamatória 
intestinal, particularmente doença de Crohn, é suspeitada. As ​radiografias contrastadas do 
abdome superior, exame do trânsito gastroduodenal e enema de bário geralmente são 
necessários para diagnosticar as estenoses e fístulas na doença de Crohn. Se há suspeita 
de doença de Crohn pelo exame colonoscópico, um exame do trânsito gastroduodenal 
geralmente é feito para avaliar a ​extensão, gravidade e tipo de doença (estreitamentos e 
fístulas) no intestino delgado. A ​TC enterografia e a ressonância magnética (RM) 
enterografia são alternativas para um acompanhamento do intestino delgado. A ​TC 
enterografia pode ser preferida para a detecção de ​abscessos abdominais​, enquanto a ​RM 
pode ser preferida para a detecção de ​abscessos perineal e estenoses​. 
Achados Laboratoriais 
Pode resultar ​anemia a partir de doença crônica, de perda de sangue ou de deficiências 
nutricionais de ferro, folato ou vitamina B​12​. Uma ​contagem de leucócitos discretamente 
elevada é indício de doença ativa, mas ​elevações significativas sugerem um abscesso ou 
outra complicação supurativa​. A ​velocidade de hemossedimentação e a proteína C-reativa 
são marcadores inflamatórios inespecíficos que normalmente são usados para monitorar a 
atividade da doença. ​Hipoalbuminemia é indicação de desnutrição e é comum na doença 
ativa. Doença ileal ou ressecção de mais de 100 cm do íleo distal resultam em ​diminuição 
no nível sérico de vitamina B​12​ devido à má absorção. 
Marcadores Sorológicos 
Marcadores sorológicos são ​importantes​, mas ​podem não ser usados de maneira 
independente para diagnosticar a doença inflamatória intestinal. Os ​anticorpos 
anti-​Saccharomyces cerevisiae (ASCA)​, que são anticorpos para levedura, ocorrem em 40% 
a 70% dos pacientes com doença de Crohn e em menos de 15% dos pacientes com colite 
ulcerativa. ​A combinação de ASCA elevado de imunoglobulina A (IgA) e os títulos de IgG é 
altamente específica para a doença de Crohn​, variando de 89% a 100%. ​Anticorpos 
citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (pANCA) estão presentes em 20% dos 
pacientes de Crohn, em particular na doença cólon-predominante, e em 55% dos pacientes 
com colite ulcerativa. ​A doença ASCA-positiva e pANCA-negativa ​é associada a uma 
sensibilidade de 55% e especificidade de 93% para doença de Crohn. Os ​anticorpos 
antimicrobianos anti-I2 (doença de Crohn – relacionada à proteína de ​Pseudomonas 
fluorescens​), ​anti-Cbir1 (antígeno do tipo ​flagellin​) e ​anti-OmpC (​E. coli membrana externa 
porina C) são também associados à doença de Crohn. 
 
Tratamento 
O objetivo do tratamento clínico consiste em ​reduzir a inflamação e, subsequentemente, 
induzir e manter a remissão clínica. Os medicamentos usados para tratar a doença 
intestinal inflamatória incluem as categorias de ​5-aminossalicilato (5-ASA)​, ​antibióticos​, 
corticosteroides​, ​imunomoduladores​, e de ​biológicos (infliximabe, adalimumabe, 
certolizumabe pegol, golimumab, vedolizumabe e o natalizumabe). O tratamento médico 
específico é selecionado de acordo com a ​localização, a extensão (não penetrantes e sem 
estenose, com estenose e penetrante, além da doença fistulizante), e a ​gravidade da 
doença. Devem também ser utilizados t​ratamento médico de suporte e medicações 
antidiarreicas e antiespasmódicas. 
 
 
MEDICAMENTO DOSE 
LOCAL DE 
LIBERAÇÃO 
5-AMINOSSALICILATOS 
Sulfassalazina (Azulfidine) 2 a 6 g/dia Cólon 
Mesalamina (Azacol, Liada, 
Apriso) 
2,4 a 4,8 g/dia Íleo distal, cólon 
Olsalazine (Dipentum) 1 a 3 g/dia Cólon 
Balsalazide (Colazal) 6,25 g/dia Cólon 
Mesalamina (Pentasa) 2 a 4 g/dia Duodeno, jejuno, 
íleo, cólon 
Mesalamina (Rowasa), 
enema, supositório 
4 g/dia (enema) 
1 g/dia (supositório) 
Reto/sigmoide 
Reto 
Mesalamina (Canasa), 
supositório 
1 g/dia (supositório) Reto 
CORTICOSTEROIDES 
Budesonida Indução: 9 mg via oral ao dia 
Manutenção: 6 mg via oral ao dia 
Intestino delgado 
Budesonida (MMX, 
UCERIS) 
Indução 9 mg VO diariamente Cólon 
Prednisona 0,25 a 0,75 mg/kg via oral ao dia Sistêmica 
Metilprednisolona 40 a 60 mg IV ao dia Sistêmica 
IMUNOMODULADORES 
6-Mercaptopurina 1,5 mg/kg/dia Sistêmica 
Azatioprina 2,5 mg/kg/dia Sistêmica 
Metotrexato Indução: 25 mg SC por semana × 
4 meses 
Manutenção: 15 a 25 mg SC por 
semana 
Sistêmica 
Ciclosporina 2 a 4 mg/kg/dia IV Sistêmica 
BIOLÓGICOS 
Infliximabe Indução: 5 mg/kg IV semanas 0, 
2, 6 
Sistêmica 
Manutenção: 5 a 10 mg/kg IV por 
8 semanas 
Adalimumabe Indução: 160 mg SC semana 0, 
80 mg semana 2 
Manutenção: 40 mg SC todas as 
outras semanas 
Sistêmica 
Golimumab Indução: 200 mg SC semana 0 e 
100 mg semana 2 
Manutenção: 100 mg SC a cada 4 
semanas 
Sistêmica 
Certolizumabe pegol Indução: 400 mg SC semanas 0, 
2, 4 
Manutenção: 400 mg SC por 4 
semanas 
Sistêmica 
Natalizumabe 300 mg IV por 4 semanas Sistêmica 
Vedolizumab Indução: 300 mg IV semanas 0, 2 
e 6 
Manutenção: 300 mg IV a cada 8 
semanas 
Sistêmica 
 
 
Categorias do Tratamento Médico 
5-Aminossalicilatos 
A 5-ASA, que atua como um ​anti-inflamatório tópico dentro do lúmen do intestino, é usadopara tratar ​colite ulcerativa leve a moderada e como ​tratamento de manutenção para 
pacientes em remissão​. A sulfassalazina é a combinação de uma sulfaperidina com 5-ASA; 
5-ASA é responsável pela ​propriedade anti-inflamatória desse medicamento, enquanto 
sulfaperidina é a ​substância portadora da medicação 5-ASA que será liberada em nível 
colônico​. Outras formulações orais de 5-ASA podem ser distribuídas para o intestino por 
diferentes mecanismos. ​Mesalazina é liberada no intestino com base na mudança do pH, 
enquanto a sulfassalazina, olsalazine e balsalazide são liberadas no intestino por clivagem 
bacteriana de uma ligação covalente entre 5-ASA e a forma de uma pró-droga. Na doença 
retal e sigmoide, os supositórios de 5-ASA e preparações de enema são também eficazes 
para indução e manutenção da remissão em pacientes com colite ulcerativa. Os eventos 
adversos associados a 5-ASA são ​raros e podem incluir ​náusea, dispepsia, perda de 
cabelo, dores de cabeça, piora da diarreia e reações de hipersensibilidade. 
Corticosteroides 
Os corticosteroides são usados principalmente para ​tratar as exacerbações de colite 
ulcerativa e doença de Crohn. As ​formulações orais podem ser usadas para a doença leve 
a moderada​, enquanto os ​corticosteroides sistêmicos são usados para doença moderada a 
grave. 
A ​budesonida como revestimento entérico, uma formulação de um corticosteroide oral 
com liberação ileal dependentes de pH, é um corticosteroide oral com atividade tópica alta e 
baixa biodisponibilidade sistêmica (10%). Indica-se a budesonida como revestimento 
entérico para o tratamento da doença de Crohn ileocecal leve a moderada. ​Budesonida 
MMX é uma formulação de budesonida que é liberada no cólon e está disponível para 
tratamento da colite ulcerativa leve a moderadamente ativa. Corticosteroides orais como a 
prednisona e metilprednisolona são usados para doença moderada a grave, começando 
com doses que variam de 40 a 60 mg/dia. ​Metilprednisolona intravenosa é usada para 
doença grave, com a dosagem que varia de 40 a 60 mg/dia. ​A manutenção com 
corticosteroides sistêmicos não é recomendada em razão dos seus efeitos colaterais 
substanciais​. 
Imunomoduladores 
Em ​pacientes que continuam sintomáticos​, apesar do tratamento a 5-ASA, ou que 
apresentam doença de Crohn moderada a grave ou colite ulcerativa, ​análogos tiopurina 
(6-mercaptopurina e a azatioprina) ​podem ser utilizados; ​metotrexato também pode ser 
usado para doença de Crohn moderada a grave. ​Azatioprina​, o pró-fármaco do 
6-mercaptopurina, geralmente é prescrito a uma dose de 2 a 3 mg/kg/dia; a dose 
equivalente de 6-mercaptopurina é 1,5 mg/kg/dia. Uma desvantagem dos análogos tiopurina 
é a resposta clínica lenta que pode não ser evidente por até 12 semanas. Seus efeitos 
colaterais incluem ​reações alérgicas, pancreatite, mielossupressão, náuseas, infecções, 
hepatotoxicidade e neoplasias malignas, especialmente linfomas​. A ​contagem de leucócitos 
e enzimas hepáticas deve ser monitorada rotineiramente. ​O metotrexato, um antagonista do 
ácido fólico, é administrado a 25 mg por via intramuscular (IM) ou subcutânea (SC) uma vez 
por semana por 16 semanas para doença de Crohn ativa, e 15 a 25 mg IM ou SC uma vez 
por semana para manter a remissão. 
Antibióticos 
O exato mecanismo para o efeito benéfico de antibióticos de amplo espectro no tratamento 
da doença intestinal inflamatória não é conhecido. Mecanismos potenciais incluem eliminar 
o crescimento bacteriano excessivo, a erradicação de um gatilho antigênico e propriedades 
imunossupressoras de potencial mediado de bactérias (p. ex., metronidazol). O papel 
principal dos antibióticos engloba a doença de Crohn, na qual o metronidazol (10 a 20 
mg/kg/dia por quatro a oito semanas), a ciprofloxacina (500 mg via oral [VO] duas vezes ao 
dia por quatro a oito semanas), ou ambas, são tratamentos indutivos primários para as 
fístulas perianais e fissuras.​A6 Metronidazol também pode ser um adjuvante útil no 
tratamento para a doença de Crohn do cólon e igualmente para prevenir a recorrência 
pós-operatória de doença de Crohn. Além disso, uma nova forma entérica de rifaximina 
pode ter benefício na doença de Crohn leve a moderada. 
Produtos Biológicos 
Tratamento de Fator α de Necrose Antitumor 
O tratamento com anticorpos monoclonais dirigida contra o fator de necrose tumoral α 
(anti-TNF-α) inclui infliximabe, que é um anticorpo monoclonal quimérico rato-humano IgG1 
que está aprovado no tratamento da doença de Crohn moderada a grave, doença de Crohn 
fistulizante e colite ulcerativa moderada a grave que não respondeu ao tratamento 
convencional. Adalimumabe (Humira®) e certolizumabe pegol (Cimzia®) foram aprovados 
no tratamento da doença de Crohn moderada a grave para aqueles que falharam em 
responder ao tratamento convencional, e adalimumabe (Humira®) e golimumab (Simponi®) 
foram aprovados para tratar colite ulcerativa moderada a grave em pacientes que não 
responderam ao tratamento convencional. Adalimumabe e golimumab são anticorpos IgG1 
totalmente humanos que são autoadministrados por via subcutânea. Certolizumabe pegol, 
que é um fragmento Fab pegilado quimérico para TNF-α, também é administrado por via 
subcutânea. Antes de o tratamento anti-TNF ser considerada, o risco ​versus benefício 
necessita ser avaliado em cada paciente, dado o risco potencial para infecção e 
malignidade.​6 
Moléculas Antiadesão 
O natalizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado IgG4, se liga à α​4 subunidade α​4​β​1 e 
α​4​β​7​integrinas expressa em todos os leucócitos, exceto os neutrófilos. Natalizumabe inibe as 
interações entre as integrinas α​4 na superfície de leucócitos e moléculas de adesão nas 
células endoteliais vasculares no trato gastrointestinal, evitando assim a adesão e 
recrutamento de leucócitos. O natalizumabe é aprovado para o tratamento de doença de 
Crohn moderada a grave refratária a outros tratamentos, mas existem diretrizes rigorosas 
para a prescrição de natalizumabe por causa de seu risco associado de leucoencefalopatia 
multifocal progressiva (​Cap. 370​). 
Outra pequena molécula de adesão, vedolizumabe, está aprovada para pacientes com 
colite ulcerativa moderada a grave e pacientes adultos com doença de Crohn moderada a 
grave, quando uma ou mais tratamentos-padrão (corticosteroides, imunomodeladores ou 
bloqueadores do TNF) não forneceram uma resposta adequada. Uma vez que este agente 
é seletivo para o intestino e não está associado a comprometimento da vigilância imune do 
sistema nervoso central, o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva parece ser 
muito baixo nesta molécula. 
Tratamentos Clínicos para Doença de Crohn 
Doença de Crohn Leve a Moderada 
Sulfassalazina, 3 a 6 g/dia, é superior ao placebo para o tratamento da doença de Crohn 
ativa da região ileocolônica e com taxas de resposta variando de 45% a 55% para a doença 
leve a moderada, embora não seja claramente eficaz para doença do intestino delgado 
isoladamente (​Fig. 141-5​).​7 Mesalazina tambémdemonstra um modesto benefício em 
comparação com o placebo para doença branda a moderada. No entanto, a 5-ASA não é 
eficaz em manter a remissão na doença de Crohn. Na fase 2 de um estudo randomizado 
em pacientes com doença de Crohn ativa moderada, 800 mg de rifaximina de liberação 
prolongada duas vezes por dia durante 12 semanas induziu remissão em 63% dos 
pacientes em comparação com 43% dos controles, com poucos eventos adversos. Na 
doença de Crohn leve a moderada envolvendo o intestino delgado distal ou cólon proximal, 
budesonida (9 mg/dia) fornece uma taxa de resposta de aproximadamente 70% após oito 
semanas e é significativamente mais eficaz do que a mesalamina (4 g/dia) para a doença 
do íleo distal e cólon direito.​A7 Como agente de manutenção a 3 ou 6 mg, os efeitos da 
budesonida esvanecem e desaparecem dentro de um ano. 
 
Doença de Crohn comprometendo o trato gastrointestinal superior (esôfago, duodeno e 
jejum) é incomum, e estudos clínicos estão sendo desenvolvidos para avaliar o melhor 
tratamento para estas regiões. Como os tratamentos locais, tais como 5-ASA e a 
budesonida, não são liberados nessas localizações; os fundamentos do tratamento são os 
imunossupressores sistêmicos (azatioprina, mercaptopurina, infliximabe, adalimumabe, 
certolizumabe pegol). 
Doença de Crohn Moderada a Grave 
Os pacientes com doença moderada a grave são inicialmente tratados com corticosteroides 
sistêmicos, mas estes não devem ser usados como tratamento de manutenção. As opções 
para induzir uma remissão ou manter uma remissão induzida por esteroides incluem 
6-mercaptopurina, azatioprina, metotrexato, infliximabe, adalimumabe e certolizumabe. 
Infliximabe (5 mg/kg nas semanas 0,2 e 6 e depois a cada oito semanas) sozinho ou 
infliximabe mais azatioprina (2,5 mg/kg/dia) é mais eficaz do que azatioprina sozinha,​A8 e o 
tratamento inicial combinada (corticosteroides, azatioprina diária e infliximabe) será 
preferível apenas para pacientes que não respondem a corticosteroides mais azatioprina ou 
que apresentam doença agressiva.​8 O tratamento com infliximabe também pode diminuir a 
necessidade de hospitalização e cirurgia.​A9 
Dos pacientes com doença de Crohn que são tratados durante pelo menos um ano com 
infliximabe e um agente antimetabólico, aproximadamente 50% irão ter uma recidiva dentro 
de um ano após descontinuação do infliximabe. Em pacientes que não respondem ao 
tratamento convencional, incluindo um agente anti-TNF, pode ser considerado o 
natalizumabe. 
Para doença de Crohn grave, o paciente é hospitalizado, permanece em jejum, é 
reidratado com fluidos intravenosos e medicado com corticosteroides parenterais. Pacientes 
que respondem aos corticosteroides parenterais passam a ser medicados com altas doses 
de corticosteroides orais (prednisona 40 a 60 mg/dia), e a dose de prednisona é 
gradualmente reduzida. Aos pacientes com doença de Crohn grave que não responderem a 
corticosteroides parenterais dentro de uma semana convém considerar infliximabe ou 
cirurgia.​9 Um curso total de nutrição parenteral (​Cap. 217​) pode ser útil como tratamento 
adjuvante. 
Fistulização da Doença de Crohn 
As fístulas (​Cap. 145​) ocorrem em um terço dos pacientes com doença de Crohn, e as 
fístulas perianais representam a localização mais comum. As fistulas internas 
assintomáticas raramente precisam de tratamento. Um abscesso concomitante, que pode 
ocorrer no contexto de uma fístula, deve ser excluído antes de iniciar o tratamento 
imunossupressor. A cirurgia pode ser necessária. O tratamento clínico depende da 
localização e complicações associadas. 
Fístulas enterocutâneas de alto débito no contexto de envolvimento do intestino delgado 
proximal podem levar a perdas de mais de 500 mL/dia e causar grave depleção de volume. 
O tratamento inicial exige a repleção de volume. No contexto pós-operatório, uma abertura 
é fistulosa, geralmente na área de uma ferida, e é imperativo para proteger a pele de cura 
de infecção causada pela drenagem de uma bolsa de ostomia ou um cateter usado para 
uma fístula de alto débito. Fístulas de alto débito raramente se fecharão espontaneamente 
e, em geral, necessitam de fechamento cirúrgico. Fístulas de baixo débito podem ser 
tratadas inicialmente com azatioprina (ou 6-mercaptopurina), metotrexato ou o tratamento 
anti-TNF-α (infliximabe, adalimumabe, certolizumabe).​8 
As fístulas perianais são classificadas em simples e complexas (​Cap. 145​). Uma fístula 
simples é localizada mais abaixo da linha dentada (​i. e., a maior parte do esfíncter anal) e 
demonstra um trajeto. Uma fístula complexa passa através da região interesfincteriana 
(alta), transesfincteriana ou supraesfincteriana e pode ter vários trajetos. Fístulas simples 
respondem bem ao tratamento clínica, inicialmente com metronidazol (10 a 20 mg/kg/dia 
VO durante quatro a oito semanas) e ciprofloxacina (500 mg, VO duas vezes ao dia por 
quatro a oito semanas) para o tratamento concomitante da doença. O tratamento com 
imunomoduladores ou agentes anti-TNF-α também é benéfico. Pacientes com fístulas, sem 
doença de Crohn na mucosa retal, podem responder bem à fistulotomia, enquanto os 
pacientes com envolvimento da mucosa podem se beneficiar da colocação de um material 
não absorvível em todo o trajeto fistuloso em vez de fistulotomia. Fístulas complexas 
requerem geralmente uma combinação de tratamento cirúrgico e médico. No contexto de 
doença colônica pode permitir desvio ileal intratável ou retal, além de cicatrização perianal; 
em casos graves, pode ser necessário proctocolectomia. 
Para doença de Crohn relacionada a fístulas retovaginais, o tratamento médico com 
tratamento antimetabólito, ou agentes anti-TNFα, é geralmente considerado antes da 
cirurgia. O tratamento cirúrgico como fistulotomia e dobra da mucosa pode ser considerado. 
Fístulas enterovesical ou colovesical podem ser tratadas com agentes antimetabólitos ou 
tratamento anti-TNF-α, ou ambos, mas infecção recorrente do trato urinário é uma indicação 
para cirurgia. A cirurgia geralmente envolve ressecção do intestino envolvido e o 
fechamento do defeito da bexiga. 
As fístulas internas assintomáticas, tais como fístulas êntero-entéricas, não necessitam 
de intervenção cirúrgica, mas pode ser considerado o tratamento com imunomoduladores. 
Fístulas internas, como cologástrica e coloduodenal, podem causar sintomas substanciais 
devido ao ​bypass de parte do intestino. Se o tratamento médico falhar ou se formar um 
abscesso, a cirurgia é recomendada. 
Tratamento Clínico da Colite Ulcerativa 
A distribuição anatômica da colite ulcerativa orienta o tratamento. As opções incluem 
supositórios, enemas de retenção, espuma tópica, tratamento oral e o tratamento 
parenteral. Os supositórios são eficazes para tratar da proctite a 20 cm do cólon. Espuma 
tópica e enemas são eficazes para colite distal e do lado esquerdo. Os tratamentos oral e 
parenteral são eficazes para todos os locais da doença. 
Proctite 
Para proctite ulcerativaativa, o tratamento tópico com 5-ASA (enema e supositórios) em 
combinação com o oral é superior ao tratamento oral isoladamente.​10 O tratamento tópico 
com 5-ASA é superior a corticosteroides tópicos para o tratamento de proctite, o tratamento 
com 5-ASA retal produz uma resposta mais rápida quando administrado com 5-ASA oral. 
Enemas com corticosteroides, supositórios ou espuma podem também ser usados se 
5-ASA falhar. 5-ASA ou enemas de retenção de corticosteroides podem ser empregados 
para doença ativa até a flexura esplênica (​i. e., o reto, cólon sigmoide e cólon descendente). 
Outra abordagem à proctite ou colite distal é a administração de um aminossalicilato por via 
oral, embora a resposta possa não se evidenciar durante três a quatro semanas. Além 
disso, budesonida de liberação prolongada uma vez por dia (budesonida MMX) é eficaz em 
proctossigmoidite ulcerativa ativa ligeira a moderada, com poucos efeitos colaterais 
relacionados com esteroides em relação aos corticosteroides convencionais.​A10 
Colite Extensa 
Para pacientes com colite de atividade leve a moderada e com extensão proximal ao cólon 
sigmoide, a escolha farmacológica inicial é o aminossalicilato oral; a eficácia aumenta com o 
aumento das doses. Mesmo com uma doença mais extensa, a suplementação oral de 
5-ASA com enemas 5-ASA ou supositórios pode ajudar a reduzir os sintomas de urgência, 
que resultam de envolvimento retal, e budesonida MMX fornece benefício adicional. Em 
pacientes com mais de cinco ou seis evacuações por dia, em que o resultado mais rápido é 
desejado, ou que não responderam a três a quatro semanas de 5-ASA, o tratamento de 
escolha é a prednisona oral. Em pacientes com diarreia muito intensa, os sintomas 
sistêmicos ou quantidades significativas de sangue nas fezes devem ser tratados 
inicialmente com 40 mg/dia de prednisona; a maioria dos pacientes responde a 
corticosteroides orais dentro de poucos dias. Depois que os sintomas forem controlados, 
pode-se reduzir gradualmente a prednisona em 5 mg a cada uma a duas semanas. 
Pacientes que respondem à prednisona oral e nos quais essa medicação pode ser 
completamente descontinuada, deve-se manter 5-ASA. 
Se os pacientes com colite ulcerativa grave não começam a responder aos 
corticosteroides na equivalente dose de 60 mg de metilprednisolona IV dentro de cinco dias 
ou não respondem completamente dentro de sete a dez dias, as opções incluem a 
colectomia, infliximabe ou ciclosporina. Em um estudo de fase 2, tofacitinibe (um inibidor 
oral da cinase Janus em doses que variam entre 0,5 a 15 mg duas vezes por dia durante 
oito semanas) melhorou os sintomas em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a 
grave. Para pacientes cuja doença se exacerba sempre que os corticosteroides são 
retirados ou sua dose de corticosteroide é reduzida, a continuação do tratamento com altas 
doses de corticosteroide é o tratamento errôneo mais comum. Em pacientes cuja doença 
reativa quando a dose de esteroides é reduzida, deve-se fazer uma tentativa com um 
imunomodelador (azatioprina ou 6-mercaptopurina), infliximabe, adalimumabe, golimumab 
ou vedolizumab. Se o paciente necessitar de uma dose substancial (>15 mg/dia de 
prednisona) por mais de seis meses, uma tentativa com um imunomodelador como 
infliximabe, adalimumabe, golimumab ou vedolizumab deve ser considerada para 
manutenção da remissão,​A11​ e devem ser feitas tentativas de reduzir a dose de esteroide. 
A indicação mais comum de hospitalização em pacientes com colite ulcerativa é diarreia 
intratável, embora a perda de sangue seja também comum. Pacientes com colite ulcerativa 
ativa grave devem ser avaliados para megacólon tóxico por radiografia abdominal ou TC. 
Medicamentos anticolinérgicos e antidiarreicos estão contraindicados em pacientes com 
colite ulcerativa grave por causa do risco de precipitação de megacólon tóxico. Os pilares 
do tratamento para retocolite ulcerativa grave são reidratação com líquidos intravenosos e 
corticosteroides intravenosos (hidrocortisona, 300 mg/dia; prednisolona, 60 a 80 mg/dia; ou 
metilprednisolona, 40 a 60 mg/dia). Em caso de desnutrição, pode haver necessidade de 
nutrição parenteral total (​Cap. 217​). Pacientes com sinais de irritação peritoneal ou de 
infecção sistêmica devem ser tratados com antibióticos parenterais (​Cap. 142​). Os 
pacientes que não melhoram em sete a dez dias devem ser considerados tanto para a 
colectomia, um ciclo de ciclosporina intravenosa, ou infliximabe. 
Tratamento de Manutenção 
Aminossalicilatos reduzem a doença recorrente em pacientes com colite ulcerativa, e 
essencialmente todos os pacientes devem receber tratamento de manutenção com original 
ou preparações 5-ASA mais novos. Corticosteroides não são efetivos como tratamento de 
manutenção e não devem ser utilizados com essa finalidade. Azatioprina,​A12 
6-mercaptopurina e infliximabe,​A13 adalimumabe (160 mg na semana 0, 80 mg na semana 2, 
e depois 40 mg em todas as restantes semanas) e golimumabe​A14 são eficazes para 
tratamento de manutenção em pacientes cuja colite ulcerativa que não respondeu a 5-ASA. 
Tratamento Cirúrgico 
Doença de Crohn 
Considerando que a ressecção cirúrgica não é curativa na doença de Crohn, e levando em 
conta também serem prováveis as recidivas, a abordagem é mais conservadora no que diz 
respeito à ressecção intestinal. Após dez anos do diagnóstico, aproximadamente 50% dos 
pacientes com doença de Crohn são submetidos ao tratamento cirúrgico.​11 A falha de 
conduta médica é uma causa comum para a ressecção em pacientes com doença de 
Crohn, mas as complicações (p. ex., obstrução, fístula, abscesso) são muitas vezes as 
indicações para a ressecção. Para doença de Crohn do intestino delgado, o procedimento 
cirúrgico mais comum é a ressecção segmentar para obstrução ou fístula; a incidência de 
uma recorrência suficientemente grave para exigir cirurgia repetida após ressecção ileal ou 
ileocólica é de cerca de 25% após dez anos e 35% após 15 anos. Para pacientes com 
doença colônica extensa, inclusive do reto, o procedimento de escolha é proctocolectomia 
total com ileostomia de Brooke (final). Colectomia total com anastomose ileoanal não é 
opção apropriada em casos de colite de Crohn, porque a recorrência da doença Crohn no 
segmento ileal formador da nova bolsa implicaria necessidade de repetir a operação e 
perda de um longo segmento de íleo. 
Colite Ulcerativa 
Em casos de retocolite ulcerativa, a colectomia total é o procedimento curativo. Cerca de 
40% dos pacientes com colite ulcerativa extensa eventualmente submetem-se à colectomia, 
porque a doença não respondeu de forma adequada ao tratamento clínico. Pode haver 
necessidade de colectomia de emergência em casos de megacólon tóxico, ou em um grave 
ataque fulminante sem megacólon tóxico. A operação de rotina para colite ulcerativa é a 
proctocolectomia e ileostomia de Brooke. A operação alternativa mais popular é 
proctocolectomia total com uma anastomose bolsa ilealanal; neste procedimento, uma 
bolsa é construída a partir do íleo terminal (30 cm), e a extremidade distal da bolsa é 
puxada por meio do canal anal. Anastomose ileoanal é por vezes complicada devido à 
inflamação na bolsa ileal (denominada ​bursite​), que pode ser tratada com antibióticos 
(geralmente, metronidazol, 500 mg três vezes por dia ou 20 mg/kg/dia, ou ciprofloxacina, 
500 mg duas vezes por dia por um período de duas semanas). A decisão a favor da 
colectomia ou contra esta, entre tipos de cirurgia, é influenciada pela idade do paciente, as 
circunstâncias sociais e a duração da doença — esta decisão requer consultas com 
especialistas. Quando outras indicações são duvidosas, o risco de malignidade (ver adiante) 
pode ser uma indicação para colectomia. 
 
4- Explicitar as principais diferenças das doenças inflamatórias crônicas. 
 
DOENÇA DE CROHN COLITE ULCERATIVA 
APRESENTAÇÃO 
Ulceração é transmural e pode ocorrer em 
qualquer parte do trato gastrointestinal, 
mais comumente no íleo distal e cólon 
proximal. 
APRESENTAÇÃO 
Contínua ulceração começando no reto e 
limitada ao cólon. 
EPIDEMIOLOGIA 
Menos prevalente 
Tabagismo: pior prognóstico 
Grande risco em parente de 1º grau 
EPIDEMIOLOGIA 
Mais prevalente 
Tabagismo: melhor evolução 
Apendicectomia: protetora 
Risco não tão grande em parentes de 1º 
grau 
 
FISIOPATOLOGIA 
loci de suscetibilidade genética: pelo menos 
30 específicos 
FISIOPATOLOGIA 
loci de suscetibilidade genética: mais de 20 
específicos 
Falha na ativação de NF-κB 
Gene ​ATG16L1 no cromossomo 2 e o gene 
IRGM​ no cromossomo 5 
Polimorfismos dos genes receptor-4 da 
família TLR 
Polimorfismos do gene do receptor 
interleucina-23 (IL-23) (variações de risco) 
Gene ​OCTN1​, localizado no cromossomo 
5q31, e o gene ​DLG5​, localizado no 
cromossomo 10 
NOD2/CARD15 gene para aumentar a 
suscetibilidade à doença de Crohn 
Desviando o fluxo fecal de inflamação ativo 
na mucosa, como em uma ileostomia, 
também ajuda a aliviar a inflamação 
Antibióticos de amplo espectro com 
cobertura anaeróbica 
As células T​H​17 são estimuladas por IL-23, 
produzida por células apresentadoras de 
antígenos 
 
Polimorfismos dos genes receptor-4 da 
família TLR 
Polimorfismos do gene do receptor 
interleucina-23 (IL-23) 
As células T​H​17 são estimuladas por IL-23, 
produzida por células apresentadoras de 
antígenos 
PATOLOGIA PATOLOGIA 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
QUADRO CLÍNICO 
DIAGNÓSTICO 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
 
 
 
CARACTERÍSTICA(S) 
DOENÇA DE 
CROHN COLITE ULCERATIVA 
Pico de idade de início (anos) 15 a 30, segundo pico 
na sétima década 
20 a 40, segundo pico menor 
além da sétima década 
Distribuição por sexo (F/M) 1,2/1 1/1 
Os locais potenciais de 
envolvimento 
gastrointestinal 
Esôfago ao ânus Cólon 
Áreas normais intercaladas com 
áreas comprometidas 
+ − 
Inflamação transmural + − 
Tipo de ulceração Geralmente isolado Contínuo 
Fístula + − 
Estreitamento − − 
Doença perianal (fissura, 
marcas na pele) 
+ − 
 
COMPLICAÇÕES 
DOENÇA DE 
CROHN 
COLITE 
ULCERATIVA 
Distúrbios oculares (uveíte, episclerite) + + 
Artropatia + + 
Úlceras orais + − 
Distúrbios cutâneos (pioderma gangrenoso, 
eritema nodoso) 
+ + 
Nefrolitíase + + 
Colangite esclerosante primária + + 
Distúrbios ósseos (osteoporose, osteomalacia) + − 
Doença tromboembólica + + 
Deficiência de B​12 + − 
 
 
 
5- Citar os principais diagnósticos diferenciais. 
 
Vários diagnósticos diferenciais devem ser considerados como hipóteses nesses pacientes 
com diarreia crônica, tais como ​espiroquetoses, síndrome inflamatória intestinal 
pós-infecção, infecções mistas por Clostridium difficile e Campylobacter sp., relação com 
uso de medicamentos, colite alérgica associada a resposta eosinofílica e colite microscópica 
(CM). Principalmente em ​crianças​, antes de se diagnosticar retocolite ou Crohn é 
fundamental a investigação de ​diarreias infecciosas e imunológicas​. A CM corresponde à 
colite linfocítica e à colite colagenosa, estas relacionadas a alterações inflamatórias em 
células mucosas com macroscopia normal. Dos pacientes diagnosticados com colite não 
classificada, em torno de 15% acabam sendo diagnosticados com doença de Crohn. O que 
se percebia através de estudos como o de Yu et al., que compararam complicações em 
pacientes com RU e colite não classificada pós-cirurgia, era que os pacientes com colite 
não classificada tinham mais sepse pélvica por fístulas do que os pacientes com RU, o que 
levou a investigações, e determinou-se que dentre eles 15% tinham na realidade DC. Esses 
dados demonstram a importância de um diagnóstico preciso de doença de Crohn ou 
retocolite ulcerativa, visto que ​a primeira evolui com maiores complicações e precisa ser 
tratada com mais agilidade e rapidez​. Além disso, é fundamental o diagnóstico da 
localização e do tipo de lesão também para direcionamento do tratamento adequado, 
indicação cirúrgica e acompanhamento do paciente, para maximizar os resultados. ​Doenças 
granulomatosas, como tuberculose intestinal​, devem entrar como diagnóstico diferencial, 
pelo mesmo tipo de formação de agregados linfocitários na mucosa e submucosa, ​porém 
devem ser excluídas na presença de granuloma sem necrose caseosa​. Deve ser feita ainda 
a diferenciação com a ​doença de Crohn biopsiada, na qual há formação de granuloma com 
presença de células gigantes.