DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

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DOENÇA INFLAMATÓRIA
INTESTINAL
Grupo de condições inflamatórias crônicas
representadas principalmente pela doença de Crohn e
pela retocolite ulcerativa, resultantes da ativação
persistente e inadequada do sistema imune
Ambiente:
- Antibiótico antes da primeira infância
- Poluição
- Alimentação
Diferenças de DC X RCU
Doença de Crohn Retocolite Ulcerativa
Possível acometimento
da boca ao ânus
Acometimento do
intestino grosso (pode
haver ileíte de refluxo)
Inflamação transmural Inflamação da mucosa
Estenose, fístulas e
abcessos
Maior risco de displasia
e câncer
Maior risco de displasia
e câncer
Acontecimento
espassado
Acometimento contínuo
em sentido proximal
Inflamação transmural: acomete todas as camadas da
parede do intestino → dano da parede
Manifestações
● Gastrointestinais da DC
Tríade clássica: perda de peso, dor abdominal, diarreia
crônica
- Esôfago, estômago e duodeno (3-5%): dor
epigástrica, odinofagia, diasfagia
- Delgado e cólon (40-55%): diarreia
alta/baxa, enteropatia perdedora de proteína,
anemia
- Cólon isolado (20-25%): diarreia,
constipação, dor abdominal, sangue nas fezes
- Envolvimento do reto (11-26%): dor
anorretal e sangramento
- Doença anorretal - fístulas, fissura, abscesso
(30-40%): urgência, sensação de evacuação
incompleta, dor anal, drenagem de secreção
pio sanguinolenta
● Gastrointestinais da RCU
Mais comuns: tenesmo, dor abdominal e sangue nas
fezes
- Pancolite (15-20%): pode acometer o reto e
cólon, além do transverso: diarreia com
sangue, dor e cólica abdominal, fadiga e
perda ponderal significativa, febre, perda de
apetite, hematoquezia
- Colite esquerda (30-50%): acomete reto até
flexura esplênica: diarreia com sangue, dor
abdominal em cólica, dor em QIE, perda
ponderal não intencional
- Proctossigmoidite: acomete reto e sigmóide:
sangramento retal pode ser o único sintoma,
diarréia frequente, pouca quantidade, com
sangue, dor abdominal tipo cólica, tenesmo,
urgência
● Extraintestinais
Pioderma gangrenoso: mais comum no RCU
Exames endocópicos
● Enteroscopia com duplo padrão
Exame padrão ouro
● VCE
Serve para avaliar intestino delgado
● Colonoscopia
● EDA
Não faz parte do exame inicial, exceto na infância
ACHADOS NA DOENÇA DE CROHN:
Nenhum achado é patognomônico
- Inflamação descontínua
- Úlceras longitudinais
- Pedra em calçamento (ilhas de mucosa
preservada)
- Estenose e fístulas
- Preservação do reto
ACHADOS NA RETOCOLITE ULCERATIVA
- Extensão proximal
- Contíua
- Demarcação abrupta
- Acometimento do reto
- Ileíte de refluxo (até 20%)
● Outros achados
Pseudopólipos: mostra regeneração pós inflamação
prévia intensa
Histologia
Ileocolites crônicas → injúria epitelial
Alterações:
- Granulomas
- Depleção de mucina
- Neutrófilos (atividade)
- Microabcessos de criptas
- Irregularidade na superfície
- Distorção / atrofia de cripta
- Perda do gradiente inflamatório
- Metaplasia de células de Paneth
- Inflamação crônica na lâmina própria
Protocolo de biópsias:
- Mínimo de 2 amostras para biópsia dos 5
segmentos em frascos diferentes
Exames laboratoriais
● Sangue
PCR (alta)
VHS (alta)
Ferritina (alta)
Albumina (baixa)
Hemograma (leucocitose, anemia de doença crônica
e/ou ferropriva, trombocitose)
● Fezes
Calprotectina fecal: sinaliza inflamação na luz
intestinal
- Diagnóstico de DII
- Diagnóstico diferencial
- Monitoramento do tratamento,
principalmente pós cirurgia
- Evita exames invasivos continuamente
- Indica a realização de colonoscopia se
elevada
Sinal do pente: ingurgitamento dos vasinhos que
irrigam a parede intestinal
Exame de imagem
● Entero-RM/ Entero-TC/ USI
Diagnóstico
Soma dos achados e exclusão dos diagnósticos
diferenciais
Tratamento
Tratamento individualizado
● Expectativas do paciente
Segurança
Ausência de sintomas
Qualidade de vida normal
Vida social, sexual e no trabalho
● Metas do médico
Remissão profunda com cicatrização da mucosa
Evitar hospitalização
Prevenir complicações como câncer e estenose
Evitar cirurgia de urgência (pior prognóstico)
Minimizar o dano intestinal
Baixa toxicidade das drogas
● Perfil da doença
Atividade
Remissão
Extensão
Gravidade
Comportamento
● Perfil da droga
Eficácia
Segurança
Disponibilidade
Via de administração
● Perfil do paciente
Preferiencia
Adesão à terapia
Decisão compartilhada
Terapia medicamentosa
● Observações
Metotrexato só é indicado para doença de Crohn
Doença exclusiva ao reto: é mais recomendado o uso
exclusivo de suspensório de mesalazina
Os imunobiológicos, principalmente Anti-TNF,
aumentam muito o risco de tuberculose
Step-up acelerado: atualmente é o esquema mais
recomendado
● Tabela para o tratamento de RCU
PROCTITE Leve a moderada:
supositório de
mesalazina 1 g/dia
Acentuada: pode
associar mesalazina oral
COLITE ESQUERDA Mesalazina oral 2 a 4g
/dia + mesalazina
enema 1 a 3 g/dia
Casos moderados a
grave: corticóide oral
PANCOLITE Leve: mesalazina e,4 a
4,8 g /dia
Moderada a grave:
associar corticóide
Quando há
corticodependência
Associar azatioprina 2 a
2,5 mg/kg/dia
Reavaliar em 12
semanas
Caso de falha:
imunobiológicos
- Infliximabe 5mg/kg/
semana 0/2/6 e após a
cada 8 semanas
COLITE AGUDA
GRAVE
Internação
Hidrocortisona 100mg
6/6h venoso
Afastar clostridium
Atenção ao megacólon
tóxico
MANUTENÇÃO DA REMISSÃO
PROCTITE LEVE Não há necessidade
PROCTITE
MODERADA A
GRAVE
Supositório de
mesalazina 3x por
semana
Demais situações Manter a medicação que
levou à remissão
Tratamento cirúrgico
Pode ser necessário na doença de Crohn
● Epidemiologia
70-85% dos pacientes
Probabilidade > 80% após 20 anos de doença
● Indicações
Doença localizada
Complicações (obstrução, abscesso, estenoses,
fístulas, perfuração, hemorragia, megacólon tóxico)
Intratabilidade clínica
Dependência de corticoides
Manifestações extraintestinais graves
Retardo de crescimento e desenvolvimento
Displasia e câncer
Prognóstico da doença de Crohn
A doença tende a progredir
Azul: atividade inflamatória
Janela de oportunidade: 2 primeiros anos, menor
atividade e flutuação da atividade inflamatória
● Fatores que pioram o prognóstico
Tabagismo
Doença extensa
Doença perianal
Úlceras profundas
Diagnóstico < 40 anos
Necessidade de corticóide
Dano estrutural
Dano estrutural diagnóstico
Prognóstico da retocolite ulcerativa
● Fatores de pior prognóstico
Doença extensa
Úlceras profundas
Diagnóstico < 40 anos
Necessidade de corticóide
Infecção por CMV ou C. difficile