DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

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DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL (DII)
DEFINIÇÃO
· As DII, Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa são condições crônicas do TGI.
· Não existe nenhum achado que, isoladamente, possibilite o diagnóstico definitivo de uma ou outra doença.
· A resposta inflamatória na retocolite ulcerativa fica, confinada à mucosa e submucosa. É retocolite ulcerativa é confinada ao cólon e a colectomia é um procedimento curativo.
· Na Doença de Crohn a inflamação tem um padrão transmural, ou seja, acomete desde a mucosa até a serosa. A doença de Crohn pode afetar qualquer parte do TGI, embora as partes mais comuns sejam o intestino delgado distal e o cólon. Nela a ressecção do segmento inflamado não é curativa, existe probabilidade de recidiva da inflamação.
EPIDEMIOLOGIA
Pesquisadores elencam vários estudos retrospectivos sobre a epidemiologia das DIIs realizados, sobretudo, a partir de 1980. Demonstraram uma tendência mundial para o aumento da incidência não apenas em países desenvolvidos, em torno de 50 a 70 casos/1.000.000 por ano, mas também em países em 11 desenvolvimento, como ocorre na América do Sul. 
Atribui-se o rápido aumentou da prevalência das DIIs nos países em desenvolvimento ao estilo de vida ocidental atrelada ao fator ambiental da gênese das DIIs. Considera-se que as taxas de prevalência, incidência e mortalidade no Brasil ainda são desconhecidas, apesar de relatos regionais descreverem um aumento no número de casos novos da DC, se comparados à 21 CU. 
As DIIs atingem tanto homens como mulheres em proporções semelhantes, sendo a DC presente em maior prevalência nas mulheres. A faixa etária pode variar entre 15 e 30 anos com um segundo pico a partir dos 60 a 80 anos 22 aproximadamente. Nessa mesma direção, afirma-se que a população pediátrica pode ser afetada desde a mais tenra idade.
O risco de ocorrência de retocolite ulcerativa é mais alto em não tabagista e tabagistas prévios, em comparação com pessoas em tabagismo ativo. Não está esclarecido se o tabagismo causa a melhora dos sintomas.
FISIOPATOLOGIA
1. GENÉTICA
O fator de risco mais importante para DII é a história familiar positiva. A incidência entre parentes de primeiro grau que apresentam DII é de 30 a 100 vezes a da população geral.
Tanto da Doença de Crohn quanto a Retocolite Ulcerativa são doenças poligênicas. Os genes NOD2 que codifica proteína que atua como receptor intracelular para um antígeno da parede bacteriana, mutações nesse gene são encontradas em 15% dos pacientes que tem a Doença de Crohn, mão sua mutação, apenas, não é suficiente para desenvolver a doença.
2. PATOGÊNESE 
· Na DII, a lâmina própria está infiltrada por macrófagos, linfócitos e outras células do SI.
· Não se sabe ainda identificar os patógenos microbianos específicos que causam a DII. A DII também pode estar relacionada com a incapacidade de suprimir (down-regulate) a inflamação crônica de baixa intensidade em resposta a sua exposição crônica a bactérias da microbiota intestinal.
· Independente do gatilho, os linfócitos T ativados da lâmina própria estão envolvidos na patogênese da DII. Na Doença e Crohn, os linfócitos parecem ser basicamente TH1 que produzem IFN-gama, citocinas pró-inflamatórias como IL-1 e TNF-alfa que amplificam a resposta imune. A infusão IV de anticorpo anti-TNF-alfa é clinicamente efetiva na Doença de Crohn.
· Nas DII as lesões epiteliais parecem ser decorrentes de radicais livres de oxigênio provenientes de neutrófilos e macrófagos, bem como TNF-alfa e IFN-gama.
3. PATOLOGIA
RU e DC têm aspecto patológico característico, entretanto esse quadro patológico pode não ser específico para a distinção das duas doenças.
Na RU, a inflamação começa no reto e estende-se até certa distância, para bruscamente, com nítida demarcação entre a mucosa envolvida e a mucosa intacta. Nos casos leves da doença, ocorrem erosões superficiais enquanto nos casos graves as úlceras podem ser grandes porem superficiais, compromete a camada muscular da mucosa em apenas casos mais graves. Podem estar presentes pólipos ou pseudopólipos inflamatórios. Na RU a maioria dos achados patológicos se limita á mucosa e submucosa. A doença ativa se caracteriza por neutrófilos na mucosa e submucosa e por aglomerado de neutrófilos no lúmen das criptas. Ocorre depleção de muco, edema de mucosa e congestão vascular acompanhada de hemorragia focal. Sinais de cronicidade: Aglomerados de linfócitos, plasmócitos, mastócitos e eosinófilos na lâmina própria. 
Na DC a parede intestinal encontra-se espessada e rígida. Lesões descontínuas com duas áreas envolvidas separadas por determinada extensão de intestino normal sugerem DC. A inflamação de cólon com preservação do reto é mais compatível com DC. A lesão mais precoce da DC é a úlcera aftoide, que ocorrem sobre as placas de Peyer no intestino delgado e sobre agregados linfoides no cólon. Com a evolução da doença, as úlceras se tornam estreladas ou serpiginosas. Por fim as úlceras estreladas coalescem formando ulceras lineares longitudinais ou transversais. Granulomas são comuns na DC, mas não na RU.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
RETROCOLITE ULCERATIVA (RU)
Sintoma dominante é a diarreia que geralmente está associada a sangue nas fezes.
O paciente apresenta evacuações constantes, mas de pouco volume, como resultado da irritabilidade do reto inflamado.
Outros sintomas: febre, dor no quadrante inferior do abdome e no reto. 
Sintomas sistêmicos: febre, mal-estar, perda de peso são comuns se há envolvimento de todo o cólon ou sua maior parte. Idosos geralmente se queixam de constipação, ao invés da diarreia, porque o espasmo retal impede a eliminação das fezes.
Inicialmente a RU apresenta-se com diarreia sem presença de sangue que progride para a diarreia sanguinolenta. 
A RU sugere um curso intermitente crônico, em que longos períodos de quiescência são entremeados com ataques agudos que prolongam por semanas a meses.
Na RU leve a moderada pode ocorrer dor a palpação sobre a área afetada e o exame retal pode haver sangue na luva. Em casos mais graves, é mais provável que o paciente esteja febril e taquicárdico. 
Anemia, leucocitose, aumento do VHS são achados úteis para a confirmação da doença grave e no acompanhamento do curso clínico de uma exacerbação grave. Em paciente com diarreia intensa podem ser observados distúrbios hidro-eletrolíticos, principalmente hipopotassemia.
DOENÇA DE CROHN (DC)
A DC apresenta-se em 3 padrões principais: (1)Doença no íleo e ceco (40%), (2) doença restrita ao intestino delgado (30%), (3) doença restrita ao cólon (25%).
Sintomas predominantes: Diarreia, dor abdominal e perda de peso. Pacientes podem se queixar por meses e anos de dor abdominal vaga e diarreia intermitente. 
A diarreia acontece em praticamente em todos os pacientes, mas suas características variam de acordo com a área acometida. 
Em paciente com doença de cólon e envolvimento retal, a diarreia é pouco volumosa e está associada a urgência e tenesmo. A inflamação prolongada no reto e a formação de cicatrizes podem deixar o órgão rígido ao ponto de causar incontinência. 
Em paciente com doença restrita ao intestino delgado as fezes têm maior volume e não estão associadas à urgência e nem ao tenesmo.
Paciente com envolvimento grave de íleo terminal pode apresentar diarreia induzida por conteúdo biliar, (esteatorreia).
A localização e o padrão de dor correlacionam-se com o local da doença. 
Paciente com comprometimento Ileal: dor em cólica no quadrante inferior direito do abdome após as refeições – está relacionada com a obstrução parcial e intermitente da luz intestinal estenosada. Distensão, náuseas e vômitos podem estar associados.
A perda de peso, independentemente da localização da doença é resultado da má absorção ou diminuição de ingestão de alimentos, por causa da dor, diarreia ou anorexia. 
A febre baixa pode ser o primeiro sinal de alerta de exacerbação. 
A DC assim como a RU apresenta tempos de remissão 
É comum nos achados físicos encontrarem-se úlceras aftoides nos lábios, gengivas ou na mucosa bucal. O abdome pode estar dolorosoa palpação, principalmente na região da doença, as alças intestinais podem, estar espessadas, assim como mesentérios ou abscessos podem apresentar aparecimento de massas frequentemente no quadrante inferior direito.
A presença da doença perianal é sugerida por óstios fistulosos, endurecimento, rubor ou sensibilidade próxima ao ânus. 
Os achados laboratoriais são inespecíficos. Pode apresentar anemia a partir da doença crônica, de perda de sangue ou deficiências nutricionais de ferro, folato ou vitamina B12. Leucocitose discreta é um indicativo de doença ativa, mas sua elevação significativa indica presença de abscesso ou complicação supurativa. 
A velocidade de sedimentação dos eritrócitos é utilizada para o acompanhamento da atividade da doença e tende a ser mais elevada na doença de cólon. Hipoalbuminemia é indicativo de desnutrição.
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS
· Dividida entre dois grupos: (1) aquelas onde as manifestações acompanham o curso da doença intestinal e (2) a atividade clínica não está relacionada com a atividade da doença intestinal.
ARTRITE 
· Manifestação extra-intestinal mais comum nas DII.
· Artrite enteropática é uma artrite migratória que afeta os joelhos, quadris, tornozelos, pulsos e cotovelos. Ela acompanha o curso da doença intestinal. O tratamento bem-sucedido da DII melhora a sintomatologia da artrite.
· A espondilite anquilosante se apresenta com rigidez matinal, dores lombares e postura encurvada, pode ser progressiva e incapacitante. A colectomia da DII não consegue controlar o espondilite anquilosante. 
MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS
· Complicações: esteatose hepática, pericolangite (+ comum) , hepatite ativa crônica e cirrose.
· Complicações do trato biliar: colangite esclerosante primária (RU) e cálculos biliares (DC). A colangite esclerosante primária é uma hepatopatia colestática crônica caracterizada pela inflamação fibrosante dos ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos. Acomete 1 -4% dos pacientes com RU.
MANIFESTAÇÕES DÉRMICAS
· Manifestações mais comuns: Pioderma gangrenoso e o eritema nodoso. 
· As lesões de pioderma quase sempre acontecem durante um ep de colite aguda, sendo comum seu desaparecimento com o controle da colite por corticoide oral ou intradérmico
· A atividade do eritema nodoso está associada a DC em crianças, acompanha a atividade da doença intestinal.
DIAGNÓSTICO
EXAMES DIAGNÓSTICOS 
1. RADIOGRAFIA
· Pode não haver uma boa correlação entre os achados do rx e o estado atual da doença. Na RU, em fase inicial o enema opaco pode ser normal ou pode ocorrer distensibilidade limitada do segmento, resultando em um lúmen com forma estenosada, encurtada e tubular. Desaparecem as haustrações. Na DC, na fase inicial, por enema, se caracteriza úlceras aftoides, numerosas e sua circunjacência está normal. No estado mais grave a úlcera fica com aspecto linear e a mucosa fica com aspecto nodular. 
2. ENDOSCOPIA
· Na RU as primeiras manifestações são o enema difuso e a perda do padrão vascular da mucosa retal normal. Geralmente o enema está acompanhado por edema de mucosa (forma uma mucosa com aspecto granular). A friabilidade (sangramento fácil que ocorre pela sensibilidade da mucosa em decorrência do processo inflamatório). A inflamação tem início no reto, estende-se até certa distância, interrompendo abruptamente em seguida seu avanço. 
· Na DC, a manifestação mais precoce é a úlcera aftoide, elas podem variar em tamanho e forma dependendo do grau de evolução da doença.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· O diagnóstico diferencial é importante quando se vai traçar um plano terapêutico cirúrgico. Ex, a colectomia com anastomose ileal é indicada pra RU e não para a DC.
DISTRIBUIÇÃO DA INFLAMAÇÃO
· Essa distribuição anatômica da inflamação pode ajudar na diferenciação entre as duas condições. Na RU, a inflamação é observada no reto e se estende proximamente até certa distância. Se o reto for preservado ou se há áreas de mucosa não-inflamada (áreas intercaladas) entre as áreas da mucosa inflamada, então fala a favor de DC.
· O grau de inflamação é homogêneo e circunferencialmente simétrico em qualquer nível na RU. Na DC as ulceras lineares podem estar separadas por mucosas normais. 
· Na DC tem alteração inflamatória transmural e na RU a inflamação fica apenas na mucosa e submucosa. 
· A presença de granuloma não caseoso fala a favor de DC.
INFECÇÕES 
· Uma diferença entre as doenças infecciosas (exceto amebíase) e a DII é que a diarreia nas doenças infecciosas tende a se limitar a um período de dias até poucas semanas enquanto a diarreia em casos de DII é tipicamente mais duradoura. 
OUTRAS MANIFESTAÇÕES 
· Uma RU leve, em que a principal manifestação é o sangramento retal, pode ser confundida com hemorroidas ou fissuras anais. A presença de urgência fecal é um ponto que tende para a RU.
TRATAMENTO 
A RCU acomete a mucosa do cólon e reto, enquanto a DC pode ocorrer em qualquer parte do tubo digestivo, da boca ao ânus, com predileção pela região ileal ou ileocecal, agride toda a parede intestinal (inflamação transmural) e gera reação granulomatosa não caseificante .
O quadro clínico da RCU depende da extensão da doença e da sua gravidade. A extensão da RCU é mais bem avaliada pela colonoscopia, e a gravidade, por meio de avaliação clínica ou com base no índice de atividade de True love & Witts.
Uma forma prática de classificar a RCU como grave é considerar 6 ou mais evacuações com sangue por dia somadas a pelo menos uma das seguintes alterações: a) febre (> 37,5 °C); b) taquicardia (> 100 bpm); c) anemia (Hemoglobina < 10 g/dL); d) VHS > 30 mm, 1.ª hora; e) albumina < 3,5 g/dL(5). 
A forma fulminante da RCU é definida quando o paciente apresenta mais de 10 evacuações com sangue (enterorragia), febre, taquicardia, necessidade de transfusão de sangue, provas de atividade inflamatória bastante alteradas (ex.: VHS > 30 mm, 1.ª hora), com ou sem megacólon tóxico (dilatação do cólon transverso > 6 cm) ou perfuração intestinal.
RCU distal: geralmente casos leves e moderados, sendo comum o sangramento retal, a presença de fezes com muco e pus e o tenesmo. Em 80% dos casos há diarreia, contudo pode ocorrer constipação. A dor abdominal é geralmente em cólica, precedendo as evacuações e não totalmente aliviada com o esvaziamento colorretal. Os pacientes podem se queixar de urgência, incontinência e dor anorretal. As manifestações extra-intestinas são menos frequentes (Quadro 4). 
b) RCU do hemicólon esquerdo e pancolite: nestes casos, os pacientes geralmente apresentam formas moderadas ou graves da doença. Febre, astenia, perda de peso com anorexia são comuns. Há também diarreia com muco, pus, sangue e tenesmo, além da dor abdominal, mais intensa que na RCU distal. A forma fulminante pode ocorrer. As manifestações extra-intestinas ocorrem em 20 a 30% dos casos (ex.: artralgia, artrite, sacroileíte, aftas orais, eritema nodoso, episclerite, pioderma gangrenoso). 
No caso da doença de Crohn (DC), também existem formas de classificação do ponto de vista de gravidade, extensão e comportamento da doença (6). Há vários índices de atividade para a DC, sendo o CDAI (Crohn’s Disease Activity Index = índice de atividade da doença de Crohn. Porém, na prática clínica, a impressão do médico é suficiente para avaliar a gravidade da doença. Esta impressão deve levar em conta a localização, a extensão, o comportamento, a idade, as manifestações extra-intestinas e a história pregressa do paciente.
Antes de começar o tratamento, é recomendado obter os seguintes dados: pacientes: 
1) No caso da RCU - Avaliar: a) o grau de gravidade da doença (leve, moderada, grave ou fulminante) com base nos dados clínicos, laboratoriais e endoscópicos; b) a extensão do processo inflamatório, por meio da colonoscopia. O risco de perfuração deverá ser considerado nos casos graves. 
2) No caso da DC - Avaliar: a) o grau de atividade (leve, moderada ou grave), por meio dos dados clínicos, laboratoriais e endoscópicos; b) a extensão da doença, por meio de exames endoscópicos e de imagem; e c) o comportamentoda doença (inflamatório, estenosante ou penetrante). 
Na RCU e DC ativas, de intensidade moderada a grave, a prednisona oral (0,75-1mg/kg/dia, em geral, sem necessidade de ultrapassar 60mg/dia) está indicada para induzir a remissão clínica da doença. A retirada do corticoide (desmame) deve ser gradual, com redução de 10 mg/semana, até 20 mg/dia e, a seguir, 5 mg/semana, até a retirada completa. Em casos graves, internados, pode ser administrada hidrocortisona, 100 mg IV, a cada 6 ou 8 horas, e, em seguida, substituída por prednisona oral (em doses equivalentes sem necessidade de ultrapassar 60 mg/dia), tão logo o estado do paciente permita.
Os corticoides, em geral, promovem remissão clínica (70-90% dos casos, após 4-6 semanas de tratamento), mas não promovem remissão endoscópica e histológica na mesma proporção da remissão clínica (remissão endoscópica e histológica ao redor de 30%).
A AZA e a 6-MP constituem os imunossupressores de primeira escolha, seguidos pelo Metotrexato (MTX), e estão indicados, na doença de Crohn, nas seguintes situações: a) resistência (refratariedade) ou dependência do corticoide; b) em pacientes que necessitem de mais de 2 cursos de corticoide por ano; c) em pacientes com recaída precoce após a retirada (desmame) do corticoide (< 3 meses); d) em pacientes submetidos a ressecção intestinal, com doença remanescente; e) em pacientes com doença fistulizante (penetrante); e f) em pacientes com doença extensa de intestino delgado. Na RCU, os imunossupressores estão indicados em pacientes: a) resistentes ou dependentes de corticoide; b) que necessitem de mais de 2 cursos de corticoide por ano; e c) com doença refratária ao tratamento clínico habitual. 
A dose de AZA e 6-MP é de 2-3 mg/kg/dia e 1-1,5 mg/kg/dia, respectivamente. Ambas são drogas de ação retardada, sendo necessário um tempo de uso de pelo menos 3 meses antes de qualificarmos a situação como insucesso terapêutico.
Ciclosporina age reduzindo a produção de interleucina-2 (IL-2) pelas células T auxiliadoras (“T-helper”). Mostrou-se eficaz no tratamento de resgate na RCU grave, não responsiva após 5-10 dias de corticoterapia intravenosa. A dose atual recomendada é de 2 mg/kg/dia(34), IV, infusão contínua, por 1 a 2 semanas, seguida da administração oral de outra droga de manutenção.
A terapia biológica vem sendo utilizada cada vez mais no tratamento de RCU e DC; no entanto, ainda deve ser reservada para casos moderados ou graves e refratários a outros tratamentos. Manifestações extra-intestinas refratárias ao tratamento convencional também podem ser tratadas com anti-TNF. Algo fundamental que tem sido descrito para a terapia biológica é a sua capacidade de promover a melhora endoscópica e histológica, o que pode, no futuro, traduzir-se em impacto positivo sobre a história natural da doença.
Princípios gerais de cirurgia na doença de Crohn
O tratamento cirúrgico da doença de Crohn deve levar em consideração a localização, a gravidade dos sintomas (atividade) e o estado nutricional do paciente. 
A indicação cirúrgica deve ser decidida de comum acordo entre gastroenterologista, coloproctologista e paciente. 
No pré-operatório, o paciente deve ser alertado sobre a possibilidade da realização de ostomia. 
A demarcação do local da colostomia deve ser realizada no período pré-operatório por estomatoterapeuta ou por coloproctologista. 
Se for utilizado corticosteroide nos seis meses que antecedem a cirurgia, durante a operação e no pós-operatório, os pacientes deverão ser medicados com a droga como prevenção de insuficiência adrenal aguda. 
Corticosteroide em altas doses e por tempo prolongado é a única droga que interfere negativamente com o resultado cirúrgico. 
Perda ponderal maior que 15% do peso em 3 meses e hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl) são fatores de risco para complicações cirúrgicas. 
A incisão mediana deve ser de escolha nos pacientes que requerem laparotomia, tanto nos casos eletivos quanto de urgência. 
A ressecção por videolaparoscopia não deve ser realizada em doenças de maior complexidade e com cirurgias prévias, devendo ser reservada para casos selecionados. 
As principais indicações de cirurgia eletiva são: intratabilidade clínica, retardo do crescimento, manifestações extra-intestinais - MEI, displasia de alto grau, presença de adenocarcinoma, obstrução intestinal, suboclusão intestinal refratária, fístulas internas e externas, massa abdominal palpável e doença perianal. 
As ressecções intestinais na doença de Crohn devem ser limitadas à região macroscopicamente comprometida (ressecção econômica). 
Quando a doença está localizada no intestino delgado, duas técnicas devem ser preferidas: enteroplastia ou ressecção econômica. 
Nos casos de múltiplas estenoses no intestino delgado, localizadas num segmento curto, a ressecção primária constitui a melhor opção terapêutica. 
Deve ser dada preferência para a anastomose látero-lateral mecânica ou manual, pois apresenta menores índices de recidiva sintomática que a término-terminal.