Modelo de Anamnese Nutricional

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Larissa Gonzaga

02/06/2015

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Avaliação Nutricional I

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ANAMNESE NUTRICIONAL 
IDENTIFICAÇÃO: 
Nome:_____________________________________ Leito:____________
Idade:__________ 
Peso atual: ____Kg Altura atual:____m IMC:____Kg/m² Classificação_______ 
Alteração de peso recente:__________________ Motivo:_______________________ 
		
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA_____________________________
PORTADOR DE _____________________________________________
3-HISTÓRIA FAMILIAR: 
DM( )HAS( )HIPERURICEMIA( )AVC( )INFARTO( )OBESIDADE( )
NEOPLASIA( )DISLIPIDEMIAS( )LITÍASE ( ) OUTRO ( )
4-APARELHO GASTRINTESTINAL 
DISPEPSIA( )EPIGASTRALGIA( )PIROSE ( )DIARRÉIA( ) OBSTIPAÇÃO( )DOR ABDOMINAL( )NÁUSEAS/VÔMITOS ( ) 
 
MEDICAÇÃO EM USO:____________________________________________________
 
7-ANAMNESE ALIMENTAR: 
Ingestão de água:_____________ Bebida alcoólica:__________ 
Refrigerante:________________ Café:____________________ Chá:_______________________ Doces/guloseimas:_________ Molhos/Pimenta:_____________ Frituras/Petiscos:__________ 
Alimentos integrais_______________________ Embutidos:______________ 
Mastigação suficiente? _______________________
Apetite:________________________________
Alergia alimentar______________________________
Intolerância alimentar:________________________
Ingestão de sal:________________ Ingestão de açúcar:__________