Caso clínico Doença renal crônica

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Nutriçâo
Relatório de Estágio Curricular
Estágio Em Nutrição Clínica
Santo André - SP
2018
Suellen Priscila Nunes da Silva ra: 312966615749
Relatório de Estágio Curricular
Estágio Em Nutrição Clínica
Relatório de Estágio apresentado pelo aluno Suellen Priscila Nunes da Silva à Supervisão de Estágio do Curso de Nutrição da Universidade Anhanguera de São Paulo, Professora Maria Tereza Amaral dos Santos.
Santo andré - SP
2018
Relatório de Estágio Curricular 
Estágio Em Nutrição Clínica
 Santo André, 17 de Dezembro de 2018.
Conceito: _________________________________
_________________________________________
Assinatura do Professor Orientador
 Dedicatória
Dedico este trabalho, em primeiro lugar a Deus que me capacitou a trilhar meu caminho com sabedoria. Em segundo lugar aos meus familiares que sempre me apoiaram e acreditaram em minha capacidade.
AgradecimentoS
A esta universidade, bem como a seu corpo docente, direção e administração que proporcionam um ambiente amigável de aprendizado e conquistas para todos.
A meus professores, que com muita gratificação transmitiram seus conhecimentos para que hoje eu possa realizar todos os meus sonhos.
	
resumo
Estudo realizado no Centro Hospitalar do Município de Santo André, na qual foi feito o acompanhamento da paciente pelo período de 9 dias dando inicio no dia 15/10/2018 até o dia 23/10/2018.
E.C.C.S.G é um paciente Mulher de 48 anos, diagnosticada com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e suspeita de Doença Renal Crônica (DRC), apresentando Risco Nutricional de Grau 3, passou por diversos exames físicos e bioquímicos após entrada no Cento Hospitalar, sendo confirmada a suspeita de DRC, 3 dias após estadia no leito.
Foram utilizados em seu tratamento clínico, medicamentos relativos às patologias envolvidas, previamente com acompanhamento da evolução, em seus dados bioquímicos a paciente apresentou baixos níveis de Hemoglobina, Hematócrito, Leucócitos e Plaquetas, mostrando melhoria do quadro ao decorrer de seu tratamento.
A Triagem Nutricional foi aplicada no dia seguinte de sua admissão hospitalar, onde foi possível observar o grau de risco; foram feitas visitas diárias pela nutricionista para avaliação geral da aceitação da conduta adotada, na qual foi determinada a Dieta Geral Hipossódica. Para o levantamento dos dados abordados nesse caso foram aplicados diversos métodos avaliativos nutricionais assim como também questionários com a paciente. 
Ao longo do período de internação de E.C.C.S.G, sua evolução clínica e nutricional respondeu de forma positiva a todas as condutas adotadas, trazendo assim melhorias nos quadros bioquímicos e nutricionais.
Palavras-chave: Hipertensão Arterial, HAS, Doença Renal Crônica, DRC, Insuficiência Renal, Nutrição.
LEGENDA DAS SINGLAS
	AVC
	Acidente Vascular Cerebral
	AINES
	Anti-inflamatório Não Esteroidais
	AGPI
	Ácido Graxo Poli-insaturado
	AJ
	Altura do Joelho
	BEG
	Bom Estado Geral
	BT
	Bilirrubina Total
	BD
	Bilirrubina Direta
	CB
	Circunferência do Braço
	CMB
	Circunferência Muscular do Braço
	CP
	Circunferência da Panturrilha
	CC
	Circunferência da Cintura
	CA
	Circunferência do Abdômen
	CQ
	Circunferência do Quadril
	DRC
	Doença Renal Crônica
	DCV
	Doença Cardiovascular
	DCSE
	Dobra Cutânea Subescapular
	DCT
	Dobra Cutânea Tricipital
	DCB
	Dobra Cutânea Bicipital
	DCSI
	Dobra Cutânea Supra ilíaca
	E.C.C.S.G
	Nome da Paciente
	FA
	Fibrilação Arterial
	GGT
	Goma Glutamil Transferase
	HAS
	Hipertensão Arterial Sistêmica
	IMC
	Índice de Massa Corporal
	MID, MED, MAX
	Mínimo, Médio, Máximo
	NRS
	Normas Regulamentadoras
	PA
	Pressão Arterial
	RCQ
	Referência Cintura/Quadril
	TGO
	Transaminase Glutâmica Oxalacética
	TGP
	Transaminase Glutâmica Pirúvica
	UPA
	Unidade de Pronto Atendimento
Sumário
	
INTRODUÇÂO
Uma alimentação equilibrada pode trazer diversos benefícios ao funcionamento do organismo como um todo e pode promover o melhoramento do ritmo dos vasos sanguíneos e da musculatura do coração, por tanto, é importante entender que o consumo excessivo de gorduras, carboidratos refinados e sal, juntamente com a falta de alguns nutrientes, podem favorecer o surgimento precoce da Hipertensão Arterial Sistêmica; com tudo, vale ressaltar que uma alimentação adequada e a aplicação de condutas nutricional combinada à atividade física, são capazes de retardar o surgimento dessa patologia (FREIRE; SIMONE CARDOSO, 2016).
A Hipertensão Arterial Sistêmica é uma doença crônica não transmissível, de origem multifatorial, ou seja, depende de fatores genéticos e de fatores ligados ao próprio indivíduo, não apresenta sintomas até que tenha causado danos em órgãos nobres por suprimento sanguíneo inadequado (MIGUEL; ALICE DE QUEIROZ CONSTANTINO, 2015).
A Doença Renal crônica é definida por lesão renal, caracterizada por alterações estruturais ou funcionais dos rins, podendo ou não apresentar redução da taxa de filtração glomerular, manifestadas por alterações patológicas ou indícios de lesão renal em exames de sangue, de urina ou de imagens, essa doença esta intimamente ligada a Hipertensão Arterial (BORTOLOTTO; LUIZ APARECIDO, 2008).
De acordo com dados sociodemográficos, observou-se que a maior proporção de casos diagnosticados com Hipertensão Arterial Sistêmica, foi em mulheres, representando 24,2%, e em homens com 18,3%; com relação à faixa etária, pessoas de 18 a 29 anos representaram proporção de 2,8%, de 30 a 59 anos proporção de 17,8%, de 60 e 64 anos 44,4%, 65 a 74 anos 52,7% e de 75 anos ou mais apresentaram 55% de casos diagnosticados com HAS (IBGE, 2013).
Para que o diagnóstico da HAS possa ser feito, é importante que em todas as consultas o médico faça a avaliação do peso, a circunferência abdominal, a pressão arterial (PA), a frequência cardíaca e calcule o IMC (Índice de Massa Corporal) do paciente e que também realize a avaliação dos exames bioquímicos, para que se possa determinar o grau e risco no qual a pessoa se encontra (MIGUEL; ALICE DE QUEIROZ CONSTANTINO, 2015).
A Hipertensão é acompanhada por diversas alterações funcionais do sistema nervoso autônomo simpático, sistema renal e sistema renina angiotensina, além desses, essa patologia também acomete outros mecanismos, sendo eles, humorais e disfunção endotelial. Assim, devido essas alterações, a hipertensão acaba resultando em mudanças estruturais do sistema cardiovascular que tanto amplificam o estímulo hipertensivo, como também causam dano cardiovascular (ENNES; GUILHERME CERVANTES, 2017).
O HAS é um dos principais fatores de risco relacionado a diversas doenças, entre as principais consequências associadas a essa patologia, podemos destacar, infartos do miocárdio com 40%, Acidente Vascular Cerebral (AVC) com 80%, e 25% para os casos de Doença Renal Crônica (VICENTINI; EDGARD, 2016). 
O tratamento da HAS é feito através da ingestão de medicamentos anti-hipertensivos receitados pelo médico ou cardiologista, na qual devem ser tomadas diariamente, além disso, o tratamento inclui medidas como, a prática de atividade física, alimentação saudável, combate ao tabagismo e redução da ingestão de bebida alcoólica (LIMA; ANA LUIZA, 2007). 
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL OU PRIMÁRIO 
Compreender e aprofundar os conhecimentos teóricos e práticos respectivos às patologias envolvidas no caso clínico apresentado, a fim de buscar uma evolução adequada para os mesmos, é o objetivo deste trabalho.
OBJETIVO ESPECÍFICO OU SECUNDÁRIO
Compreender as patologias e suas relações com o estadonutricional do paciente;
Aplicar as diferentes técnicas nutricionais para obtenção de resultados;
Definir as possíveis soluções para o bem estar pessoal e nutricional do paciente.
Indentificação do paciente
E.C.C.S.G é uma mulher de 48 anos (nascida no dia 06/04/1970), casada e com três filhos, natural de Santo André/São Paulo; cursou até o ensino médio e hoje trabalha como cabeleireira, encontrasse atualmente internada no Hospital Municipal de Santo André, com admissão no dia 02/10/2018 no leito 0822 da clínica médica, apresentou diagnostico clinico de Hipertensão Arterial Sistêmica, Infarto Agudo do Miocárdio e esta com suspeita de Doença Renal Crônica, o período de acompanhamento desta paciente foi de 9 dias. 
2 HISTÓRICO SOCIAL
E.C.C.S.G é uma cabeleireira católica de 48 anos, que reside com seu marido e seus três filhos em um apartamento com condomínio; ela diz já ter praticado diversas modalidades esportivas como, Karatê, natação, capoeira e ginástica, não faz consumo de bebidas e nem de cigarros, e a mesma alega que seus gastos alimentares são consideravelmente medianos e que sempre se preocupou com sua saúde e seu estado físico. 
3 HISTÓRICO DA MOLÉSTIA ATUAL
E.C.C.S.G apresentou quadros de fraqueza, vômitos e náuseas desde julho, procurou a Unidade de Pronto Atendimento na ocasião e realizou um tratamento com 2 antibióticos por 1 mês, em 02/09 apresentou edema de face, sem eritema ou prurido, associado a edema de membros inferiores; procurou novamente a UPA e ficou internada por suspeita de insuficiência renal, após alta teve piora nos quadros de náuseas e vômitos, perda ponderal de 20kg em 3 meses, foi á nefrologista que atribuiu lesão renal e indicou o uso prolongado de losartana e Anti-inflamatório não Esteroidais (AINES), no qual fez uso esporádico. Há uma semana vômitos se intensificaram e a paciente buscou a UPA mais uma vez, sendo transferida a área verde do Hospital Municipal de Santo André, que logo em seguida foi dirigida para a clínica médica para melhor acompanhamento do seu estado com relação à presença do HAS e à hipótese de existência de DRC.
De acordo com Wille Ogman (2014) a hipertensão arterial de evolução acelerada está associada com quadros de sonolência, confusão mental, distúrbio visual, náuseas e vômitos, caracterizando a encefalopatia hipertensiva.
Segundo Frida Plavnik (2014) a hipertensão arterial provoca maior pressão de bombeamento do sangue, pois as artérias estão menos complacente, oferecendo assim, maior resistência à passagem do sangue; esta força acomete as artérias e arteríolas renais resultando em perda progressiva da função excretora do órgão, ou seja, na medida em que os vasos renais são lesionados, ocorrem alterações na capacidade de excretar o volume que deveria ser eliminado, gerando por fim a DRC.
4 ANTECEDENTES MÉDICOS
Na infância E.C.C.S.G, alegou não apresentar nenhum tipo de comorbidades, em sua adolescência a paciente apenas apresentava quadros de problemas comuns como, dores de cabeça, cansaços e gripes com febre, foi quando chegou aos seus 20 anos, que foi diagnosticada com HAS, e a dois anos foi diagnosticada com Infarto Agudo do Miocárdio.
Segundo Fabiana Cambricoli (2017) dados de pesquisas levantadas pelo ministério da saúde apresentou que, cerca de 10% da população brasileira entre 20 a 34 anos tem apresentado diagnósticos de hipertensão arterial e na faixa dos 35 aos 44 anos, esse índice sobe para 19%.
De acordo com Carlos Wollmann (2014) a hipertensão tem afetado muitos jovens e crianças, apresentando quadros com resultados elevados de ocorrência em comparação com a população mais idosa, mudança essa provocada pelo estilo de vida das pessoas, na qual inclui a grande correria do dia-a-dia com altos índices de estresse, alimentação irregular, e cada vez mais preferência por fast foods.
​Os sintomas do HAS são raros e, normalmente, só surgem quando a pressão arterial está acima de 140x90 mm Hg, chegando a provocar, enjôos, tonturas, dor de cabeça forte, cansaço excessivo e problemas cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio (LIMA; ANA LUIZA, 2007).
5 ANTECEDENTES FAMILIARES
Os pais de E.C.C.S.G não apresentam nenhum histórico de doenças graves, apenas sua avó, que tem hipertensão alta e sua tia que apresenta hipotireoidismo.
Segundo Heno Ferreira Lopes (2014) a genética é um componente importante como causa para uma parte dos hipertensos, e a interação desses indivíduos provenientes da genética patológica em contato com o meio ambiente, seja ele corrido ou com alto índice de estresse, é responsável pela maioria dos casos de hipertensão arterial diagnosticados.
6 ACHADOS CLÍNICOS NA ADMISSAO
No dia da internação de E.C.C.S.G, sua pressão arterial era de 145x96-100x80 mm Hg (hipertensão estagio 1), sua frequência cardíaca de 96-75 bpm, frequência respiratória de 26 irpm, dextro de 85 mg/dl (normal), apresentava temperatura afebril, diurese 1x e evacuação não tinha nada referido.
Seus exames físicos apontaram bom estado geral (BEG), descorada, hidratada, eupnéica em ar ambiente, afebril, acianótica, anictérica; 
Neurológico: pupilas isocóricas fotoreagentes, sem déficits motores ou sensitivos; 
Aparelho Cardiovascular: ruído cardíaco regular em 2 tempo sem sopros; 
Anátomo Patológico: murmúrio vesicular + bilateralmente sem ruído adventício; 
Abdômen: plano, flácido, indolor, ruído hidroaéreo sem visceromegalia palpáveis; 
Exsanguineo Transfusão: edema até o joelho, sem sinais de trombose venosa profunda, pulsos presentes; 
Pele e Anexo: máculas acastanhadas em região malar e frontal, presenças de manchas ao redor dos olhos e algumas regiões da pele.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2016) a avaliação do paciente para estimativa da presença da patologia, inclui a confirmação dos diagnósticos através da identificação da causa, a avaliação do risco cardiovascular, as lesões de órgão-alvo, doenças associadas e os exames físicos; através desses métodos é possível se classificar o estágio no qual se encontra a doença de E.C.C.S.G, e de acordo com os parâmetros observados a doença se classifica como Hipertensão estágio 1 (PAS 140 – 159 mm Hg/ PAD 90 – 99 mm Hg).
7 EXAMES DE DIAGNÓSTICOS
Foram feitos os exames de endoscopia digestiva alta, ultrassonografia abdominal, raio x do tórax e urina tipo 1.
De acordo com Pedro Pinheiro (2018) a endoscopia digestiva alta tem como objetivo visualizar a parte superior do trato gastrointestinal, composta pelo esófago, estômago e o duodeno, ela é indicada para investigar quadros de dor no abdome superior, avaliar a gravidade da doença do refluxo gastresofágico, rastrear câncer em pacientes com diagnóstico prévio de esôfago de Barrett, investigar quadros de náuseas e vômitos, avaliar quadros de sangramentos do trato gastrointestinal superior, investigar varizes no esôfago, investigar quadros de anemia por carência de ferro, avaliar gravidade da lesão do esôfago em pacientes que ingeriram substância corrosiva e por fim avaliar cura ou evolução de pólipos, tumores ou úlceras encontradas em endoscopias anteriores.
Segundo Elaine Aires (2018) a ultrassonografia abdominal, tem como objetivo identificar alterações no abdômen, ela utiliza ondas sonoras de alta frequência para verificar órgãos internos, e é indicada para identificar a presença de tumores, cistos, nódulos ou massas no abdômen, observar a presença de cálculos na vesícula e vias urinárias, detectar alterações na anatomia dos órgãos abdominais, identificar inchaço ou alterações sugestivas de inflamação nos órgãos e observar lesões nos tecidos e músculos que compõe o abdômen.
O raio x do tórax serve para auxiliar no diagnostico e avaliação da resposta aos tratamentos das patologias, e tem como indicação nos casos de tosse, dificuldades respiratórias, avaliação previa de cirurgias e em casos de doenças cardíacas (CAETANO; BEATRIZ, 2018).
O exame de urina tipo 1 tem como objetivo avaliar os aspectos físicos e químicos, sendo ele de forma física, a cor, pH, densidadee aspecto, e de forma química, a presença de urobilinogênio, proteínas, nitrito, corpos cetônicos, pigmentos biliares, e a presença de elementos que normalmente não fazem parte da excreção urinária, como bactérias, cilindros, cristais, muco, hemoglobina e células epiteliais (GEOVANA; NICOLE, 2017). 
7.a. Exames Laboratoriais
Os exames laboratoriais de E.C.C.S.G apresentaram as seguintes informações:
Endoscopia Digestiva Alta 29/09: esofagite erosiva distal, hérnia hiatal de pequenas proporções e gastrite enantemática discreta do antro;
Ultrassonografia do Abdômen 01/10: rins tópicos com forma, contornos e dimensões preservadas, observam-se aumento de ecogenicidade do parênquima salientando as regiões medulares sugerindo nefropatia crônica incipiente, vias excretoras sem dilatações;
Raio X do Tórax 28/09: sem consolidações;
Urina Tipo 1 01/10: amarelo claro, D 1020, PH 6,0, proteína +++, glicose +, leucócitos 160,000, hemácias 7000, células epiteliais moderadas, urato amorfo + e bactérias +;
Laboratorial 01/10: hemoglobina 6,9, hematócrito 21, leucócitos 1800 (N 725, E 4, L 896, M 63), plaquetas 29.000, Ureia 74,1, creatinina 3,1, sódio 126, potássio 3,4, TGO 78, TGP 68, FA 215, GGT 92, BT 0,4, BD 0,3, amilase 100, glicose 122;
Laboratorial 05/10: vitamina B12 136 (VR: 145), ácido fólico 12,0 (VR: 4,0);
Laboratorial 10/10: T4 livre 0,83;
Ultrassonografia de Rins e Vias Urinárias 06/10: 8,4 x 4,9 cm rim direito e 8,9 x 5,0 cm rim esquerdo. Com perda da diferenciação parênquima sinual bilateral, com diminuição do parênquima renal ao exame.
Tabela: Exames Laboratoriais de Admissão
	
Exames
	
Valores de Referência
 (WIDOCTOR, 2018)
	 
Resultados 02/10/2018
	
Classificação
	Hemoglobina
	11,5 - 16,4 g/dL M
	6,9
	Abaixo
	Hematócrito
	41 – 53 % M
	21
	Abaixo
	Leucócitos
	5 – 9 mil/ mm3
	1800
	Abaixo
	Plaquetas
	200 – 400 mil/ mm3
	29.000
	Abaixo
	Ureia 
	20 – 40 mg/dL
	74,1
	Elevado
	Creatinina
	1 – 2 mg/gL
	3,1
	Elevado
	Sódio 
	135 a 145 mEq/L
	126
	Abaixo
	Potássio 
	3 a 5,5 mEq/L
	3,4
	Adequado
	TGO
	 0 a 35 U/L
	78
	Elevado
	TGP
	 0 a 35 U/L
	68
	Elevado
	FA
	30 a 120 U/L
	215
	Elevado
	GGT
	1 a 94 U/L
	92
	Adequado
	BT
	0,3 a 1,0mg/dL
	0,4
	Adequado
	BD
	0,1 a 0,3 mg/dL
	0,3
	Adequado
	Glicose
	70 a 100mg/dL
	122
	Elevada
Fonte: Centro Hospitalar do Município de Santo André, 2018.
 
8 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO OU HÍPOTESE DIAGNOSTICA
Os diagnósticos definitivos de E.C.C.S.G, apontaram que a mesma apresenta Insuficiência renal aguda Insuficiência Renal Aguda do Átrio Esquerdo, síndrome nefrotica, Hipertensão Arterial Sistêmica e apresenta suspeitas de Doença Renal Crônica. 
9 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM DOMICÍLIO
Tabela: Medicamentos Utilizados pela paciente em domicílio
	
DROGA
	
INDICAÇÃO
(Minha Vida, 2018)
	
EFEITOS
COLATERAIS
(Minha Vida, 2018)
	
TEMPO DE USO
	
POSOLOGIA
	
INTERAÇÃO NUTRICIONAL
(Arq. Ciênc. Saúde, 2017)
	
Atenolol
	
Pressão alta; dor no peito; arritmias cardíacas; 
	
Alergia; Bradicardia; Choque cardiogênico; Hipotensão; Acidose metabólica.
	
1 mês
	
50 mg 12/12 H
	
Laranja/Atenolol: Reduz a absorção do atenolol.
	
Losartana
	
Tratamento da pressão
 Alta, insuficiência cardíaca, reduz surgimento de AVC ou infarto cardíaco.
	
Tonturas; diminuição da pressão arterial; cansaço excessivo; dor de cabeça; diminuição do açúcar no sangue; excesso de potássio no sangue ou anemia.
	
3 meses
	
50 mg 12/12H
	
Potássio/ Losartana: aumenta o risco de hipercalemia; Toranja/ losartana: redução da formação do metabólito ativo da losartana por inibição da CYP3A4.
10 DETERMINAÇÃO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
10.a. Necessidade energética diária:
TMB= 665+(9,6x56,75)+(1,8x159)-(4,7x48) IMC= 56,75/1,59/1,59
 665+544,8+286,2-225,6 22,45 Kg/m²
 1.496-225,6 Eutrófica 
 1.270,4 Kcal 
 GET= 1.270,4x1,64 = 2.083,46 ≈ 2.100 Kcal
Fonte: UNICAMP. Manual de Terapia Nutricional. São Paulo, 2014.
O peso utilizado para a base de cálculos, foi o peso atual de E.C.C.S.G, na qual apresenta 56,75 Kg, o critério adotado foi o fator de atividade (FA), pois a mesma trabalha como cabelereira, sendo assim, representado por FA=1,64 moderado, seu valor energético total foi de 2.083,46 Kcal, sendo arredondado para aproximadamente 2.100 Kcal. 
10.b. Distribuição de macronutrientes
Tabela 1: Distribuição de Macronutrientes para HAS
	Patologia (Hipertensão Arterial Sistêmica)
	Nutrientes
	g/Kg PA/dia
	g/dia
	Kcal
	% GET
	Proteína
	0,9
	52,5
	210
	10%
	Carboidrato
	5,5
	315
	1260
	60%
	Lipídeos 
	1,2
	70
	630
	30%
Fonte: PIRES, Bruna; LIMA, Silvia. Rev. Cienc. Saúde. 2011.
O consumo de proteínas de até 100g/dia segundo pesquisa publicada em 2014 pela American Journal, mostrou que, 40% dos riscos de pressão alta podem ser reduzidas (ALENCAR; MARÌLIA, 2015). 
Deve se estabelecer a porcentagem de carboidratos entre 45-65%, pois seu consumo elevado pode causar aumento do risco cardíaco e complicações ainda mais graves de pressão alta, é o que aponta uma pesquisa feita pelo cientista James DiNicolantonio (COSTA; FRANCISCO FLÁVIO, 2017).
As recomendações atuais de 15-30%, para a composição lipídica da dieta, objetivam ajudar a controlar o peso e diminuir o risco de DCV, deve-se ressaltar que o consumo de ácidos graxos AGPI da série n-3 não é enfatizado, pois isso não parece reduzir a pressão arterial (ADA, 2009).
Tabela 2: Distribuição de Macronutrientes para DRC
	Patologia (Doença Renal Crônica)
	Nutrientes
	g/Kg PA/dia
	g/dia
	Kcal
	% GET
	Proteína
	0,9
	52,5
	210
	10%
	Carboidrato
	5,5
	315
	1260
	60%
	Lipídeos 
	1,2
	70
	630
	30%
Fonte: COZZOLINO, Silva; COMINETTI, Cristiane. Bases Bioquímicas e Fisiológicas da Nutrição. 2016. Pág.1015. 
O consumo de proteínas entre 0,6-0,9g/Kg/dia pode melhorar os sintomas uréticos e prevenir ou tratar muitas das complicações da DRC, pacientes em pré-diálise recomenda-se entre esses mesmos valores, sendo que pelo menos 60% seja de alto valor biológico (KRAUSE, 2013).
É recomendado que pacientes em pré-diálise, faça uma dieta rica em carboidratos entre 50 – 60% do valor calórico total, devendo privilegiar o consumo de alimentos ricos em carboidratos complexos, e em relação aos lipídeos são geralmente recomendados 30 – 40% do valor calórico total, sendo mais ricos em gorduras monoinsaturadas e gorduras polinsaturadas, e esta recomendação depende sempre dos valores do potássio e do fósforo de cada caso (BATISTA; MARCELO, RODRIGUES; CASSIO, 2004).
10.c. Distribuição de micronutrientes e fibras
	Micronutrientes e Fibras
	Recomendação / dia
	Justificativa
	
Cálcio 
	
1000mg
	O aumento da ingestão de cálcio atenua a sensibilidade ao sal e reduz a pressão sanguínea.
	
Ferro
	
18mg
	 Deficiência de Ferro pode conduzir à anemia, e esta tem associação ao quadro de IC; consequentemente aumenta a PA.
	
Sódio
	
1500mg
	Manutenção do volume de fluido extracelular, osmolaridade sérica, equilíbrio do acidobásico, atividade muscular e nervosa.
	
Potássio
	
4,7g
	Reduz o volume de sangue e pressão sanguínea através do aumento da excreção de sódio pelos rins.
	
Vitamina A
	
900mg
	Evita o estreitamento das artérias no interior da parede arterial, evitando assim doenças cardiovasculares.
	
Vitamina C
	
75mg
	Antioxidantes que eliminam os radicais livres, evita o risco de hipertensão e doenças cardíacas e cardiovasculares.
	
Vitamina E
	
15mg
	Reduz a hipertensão e o risco de doenças cardiovasculares. A vitamina E diminui o colesterol LDL, principal causa do entupimento das artérias, e aumenta o colesterol HDL. 
	
Gorduras Saturadas
	
20gDeve-se manter um consumo adequado, pois as gorduras saturadas aumentam o LDL, prejudicando o quadro de doenças cardíacas e placas nos vasos sanguíneos, podendo agravar o quadro de HAS.
	
Colesterol
	
300mg
	O consumo deve ser moderado, em níveis elevados pode causar o entupimento das artérias obstruindo os vasos. 
	
Fibras
	
25g
	Auxiliam na redução das taxas de colesterol e pressão sanguínea.
Fonte: KRAUSE. Alimentos, Nutrição e Dietoterápica 13ª Edição. 2013.
11 DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO ALIMENTAR
Baseado no dia habitual da alimentação de E.C.C.S.G, foi recolhido em leito todas as informações necessárias para o levantamento dos seguintes dados:
Tabela 1: Dia Alimentar Habitual da paciente
	
Refeição 
	
Alimentos
	
Medida 
Caseira
	
Gramas/ mL
(Tabela de pesos e Medidas, 2018).
	
Porção
(Nutrição na Palma da Mão, 2018)
	
Café Da 
Manhã
	Café com açúcar
	1 xícara de café
	100ml
	Média
	
	Leite 
	1 copo 
	165ml
	Média
	
	Torradas
	3 unidades
	18g
	Pequena
	
	Requeijão
	1 colher de sopa
	30g
	Pequena
	Colação
	Banana Prata
	1 unidade
	55g
	Pequena
	
Almoço
	Arroz
	1 Xicara 
	100g
	Média
	
	Feijão
	1 Concha
	140g
	Média
	
	Carne moída
	3 colher de sopa
	75g
	Pequena
	
	Omelete
	1 unidade
	100g
	Pequena
	
	Farofa
	2 colher de sopa
	30g
	Pequena
	
Lanche da Tarde
	Bolo Caseiro
	1 fatia grande
	100g
	Média
	
	Café com açúcar
	1 xícara de café
	100ml
	Média
	
Lanche da Noite
	Pão de queijo
	2 unidades G
	80g
	Média
	
	Café com açúcar
	1 xícara de café
	100ml
	Média
	
	Leite
	1 copo 
	165ml
	Pequena
Fonte: Centro Hospitalar do Município de Santo André, 2018.
OBS: Segue Anexo dos valores de composição do cardápio Página I Anexo 1.
Tabela 2: Análise quantitativa da alimentação usual do paciente
	
Grupo Alimentar
	Recomendações
(Pirâmide dos alimentos, 2014)
	
Porções Consumidas
	Cereais, Raízes, Tubérculos
	5-9 porção
	3 porção
	Hortaliças
	4-5 porção
	3 porção
	Frutas
	3-5 porção
	2 porção
	Leguminosas
	1 porção
	2 porção
	Carnes e ovos
	1-2 porção
	2 porção
	Leite e derivados
	3 porção
	2 porção
	Óleos e gorduras
	1-2 porção
	1 porção
	Açúcares e doces
	1-2 porção
	1 porção
Fonte: Centro Hospitalar do Município de Santo André, 2018.
OBS: Segue Anexo do Questionário de Frequência Alimentar Página IV Anexo 4.
As recomendações nutricionais são definidas tradicionalmente como a quantidade de energia e nutrientes que atendem ás necessidades da maioria das pessoas de uma população, do ponto de vista dietético, as recomendações nutricionais podem significar escolhas alimentares, ou seja, o individuo tem a total liberdade de escolher e selecionar o conjunto de alimentos que promoveram a sua saúde (PHILIPPI; SONIA TUCUDUVA, 2014).
Portanto as diferentes variações nas porções de consumo de E.C.C.C.G. em comparação com as recomendadas, não atendem as necessidades nutricionais diárias, isso é devido à seleção feita pela própria paciente.
Tabela 3: Distribuição dos Macros e micronutrientes de acordo com a Dieta Habitual
	Nutrientes
	Gramas
	Porcentagem
	Recomendação (Krause, 2013)
	Classificação
	CHO
	192,5266
	45%
	50 à 60 %
	Abaixo
	Lipídio
	70,7675
	37%
	25 à 30 %
	Elevado
	Proteína
	66,9121
	15%
	10 à 15 %
	Adequado
	Fibras
	28,1785
	*
	20g à 35g
	Adequado
	Cálcio
	842,173
	*
	1.000mg à 2.500mg
	Abaixo
	Ferro
	9,22815
	*
	18 mg/ dia
	Abaixo
	Sódio
	2934,579
	*
	500 mg à 2.400 mg
	Elevado
12 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Para a avaliação do estado nutricional de E.C.C.C.G., foi utilizada a ficha de triagem de risco nutricional - NRS 2002; a paciente deu entrada no leito da clinica médica no dia 02/10/18 e sua triagem foi realizada no dia seguinte, as informações colhidas foram: Peso Aferido de 62,53 kg, Estatura Aferida de 1,59 apresentando IMC de 24,34 kg/ m², foram colhidas também, informações a respeito de perda de peso nos últimos 3 meses e se estavam com redução na ingestão dos alimentos, logo após foram recolhidos os dados diagnósticos da paciente e feita sua classificação de risco na qual apresentou 3 com risco nutricional.
12.a. Avaliação de sinais clínicos
E.C.C.C.G apresentou sinais de boca seca, e algumas manchas na região ocular e na pele, a paciente ainda comentou que muitas vezes chega a apresentar visão turva.
A Hipertensão Arterial pode levar à lesão dos vasos sanguíneos que irrigam os olhos, causando perda progressiva da visão e para que se possa chegar a uma conclusão diagnóstica, utiliza-se o exame de fundo de olho, na qual irá revelar lesões precoces que ainda não causam sintomas, é um exame simples na qual o médico dilata a pupila do paciente e depois observa o olho com uma lanterna especifica (PERIOTTO; ANA CATARINA DE MEDEIROS, 2017).
Tabela: Análise dos sinais clínicos encontrados no paciente
	
Local
	Sinais associados à desnutrição
(Tatiana Zanin, 2007)
	
Sinais encontrados no paciente
	Possível doença ou deficiência
(Semiologia Nutricional, 2018)
	
Cabelo
	
Fraco/ Quebradiços
	
Normais
	
Minerais
	
Olhos
	
Fundos
	
Manchas/Turvos
	
Vitamina A
	
Boca
	
Seca
	
Pouco Seca
	
Vit A/ Complexo B
	
Pele
	
Manchas
	 
Poucas Manchas
	 
Vit A C E/ B6 e B3
	
Tecido subcutâneo
	
Escassez
	
Normal
	
Desnutrição energético-proteica
	
Unhas
	
Descoloridas/ Fracas
	
Normais
	
Ferro/ Selênio
Fonte: Centro Hospitalar do Município de Santo André, 2018.
12.b. Avaliação subjetiva global
Foi aplicado com a E.C.C.C.G, a avaliação subjetiva global, na qual a paciente respondeu uma série de questionários, sendo classificada ao final como: risco nutricional sendo necessário a intervenção de um nutricionista; ela apresentou perda de peso equivalente a 9,2% e a mesma alegou não ter mudanças na ingestão, porém, comentou que um dos motivos de não comer as vezes é pela falta de gosto e falta de sal, sua alimentação é de consistência solida (dieta geral) e não apresenta nenhuma limitação de acordo com suas atividades e funções. 
É importante fazer a redução da quantidade de sódio na alimentação de pacientes hipertensos hospitalizados, para que se possa manter o estado estável, porém a redução do sal, muitas vezes não é bem aceita pelos pacientes, onde consequentemente reduzem a ingestão dos alimentos, alegando ser por falta de sabor, provocando assim possível perda de peso relacionada à alimentação, para se evitar isso, recomenda-se investir em temperos como ervas aromática e condimentos (LIMA; ANA LUIZA, 2016).
OBS: Segue Anexo da Avaliação Subjetiva Global Página III Anexo 3.
12.c. Avaliação antropométrica 
Mulher de 48 anos, peso habitual de 60 kg, peso atual de 56,75 kg, estatura de 1,59 m, seu peso ideal é (MIN 46,81 kg, MED 55,66 kg, MAX 62 kg), IMC atual de 22,45 Kg/m² e IMC habitual de 23,73 Kg/m², Dobras cutâneas de (DCSE 18mm, DCT 13mm, DCB 12mm, DCSI 27mm, Circunferências de (CB 26cm, CMB 20,88cm, CP 35cm, AJ 46cm, CC 47cm, CA 90,5cm, CQ 95cm, Punho 15,4cm, Coxa 49,5cm, Antebraço 22,8cm, perda de peso de 9,2%. 
Através das informações colhidas na avaliação antropométrica, podemos avaliar E.C.C.C.G como:
Peso atual classificado como médio;
IMC de 22,45 Kg/m², sendo classificada como eutrófica;
9,2% de perda de peso classificada como, perda grave de peso em 3 meses;
% de adequação de peso de 91,5%, classificada como eutrofia;
% de adequação da CB de 86,9%, classificada como desnutrição leve;
% de adequação da DCT de 64,8%, classificada como desnutrição moderada;
% de adequação da CMB de 94,9%, classificada como eutrofia;
Sem risco de morbidades de acordo com a classificação da cintura;
RCQ de 0,49%, classificada sem risco;
Percentual de gordura de 35%, classificada como alta;
A adoção de hábitos saudáveis e redução de peso de forma adequada são vitais para evitar consequências mais graves da pressãoalta, uma alimentação balanceada com menor teor calórico e menos sal, além das práticas de atividades físicas, promoverá um equilíbrio entre oferta e consumo necessários​ à manutenção adequada do peso, isso vai refletir em melhora da tolerância da glicose, do perfil lipídico e do aumento da tolerância ao exercício, por tanto desde que sua redução de peso se mantenha no perfil ideal junto à boa conduta alimentar, os riscos de pressão alta serão menores (JÙNIOR; RUBENS MATTAR, 2017).
13 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Paciente mulher de 48 anos apresenta peso médio com IMC eutrofico de 22,45 Kg/m², perda grave de 9,2% em três meses, risco de desnutrição leve e moderada de acordo com a CB e DCT respectivamente, estado nutricional eutrofico de acordo com a CMB, não apresenta risco de morbidades de acordo com a CC e a RCQ, esta classificada como alto percentual de gordura e de acordo com os parâmetros bioquímicos, a paciente apresenta ureia, creatinina elevadas e hemoglobina, hematócrito, leucócito e plaquetas abaixo do valor recomendável. 
A manutenção do índice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg/m2 é o ideal para pacientes que se encontram com HAS, além disso, é importante que a circunferência da cintura não seja superior a 102 cm para os homens e 88 cm para as mulheres, pois o mesmo pode classificar o risco de morbidades e quando houver sobrepeso ou obesidade, a perda de 5% a 10% do peso inicial é consideravelmente benéfica (SBC, 2007).
14 ACOMPANHAMENTO DE CONDUTA DIETOTERÁPICA
A conduta dietoterápica de E.C.C.C.G é baseada na dieta geral hipossódica, na qual é indicada para portadores de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, restrição hídrica, ascite, edema, hepatopatias, hipertensão portal e tratamentos com cortisona, ela se caracteriza pela restrição de sódio, na qual sugere consumo de verdura e legumes frescos, preparações com ervas naturais e consumo de carnes magras, sendo recomendado 4 g de sódio por dia de acordo com a OMS (GAMEDII, 2015).
Foi utilizado o cardápio mais usual, na qual representa a maior parte de alimentos consumidos pela paciente durante sua estadia em leito; baseando-se na necessidade energética diária de E.C.C.C.G que é igual a 2.083,46 Kcal/dia, os valores representados nas tabelas seguintes totalizadas através de cálculos aparte da tabela de composição dos alimentos de Sonia Tucunduva, apontou nível adequado de composição calórica para suprir as necessidades de E.C.C.C.G, mas com relação a distribuição dos macros e micronutrientes é necessário que se faça uma reavaliação das distribuições, pois o mesmo apresentou níveis abaixo do recomendado de carboidrato, Lipídeos, cálcio e ferro. 
Tabela 1: Distribuição dos Macros e micronutrientes de acordo com a Dieta Hospitalar
	Nutrientes
	Gramas
	Porcentagem
	Recomendação (Krause, 2013)
	Classificação
	CHO
	235,3438
	46%
	50 à 60 %
	Abaixo
	Lipídio
	55,5497
	24%
	25 à 30 %
	Abaixo
	Proteína
	73,4433
	14%
	10 à 15 %
	Adequado
	Fibras
	26,9517
	*
	20g à 35g
	Adequado
	Cálcio
	177,8862
	*
	1.000mg à 2.500mg
	Abaixo
	Ferro
	8,12492
	*
	18 mg/ dia
	Abaixo
	Sódio
	1465,413
	*
	500 mg à 2.400 mg
	Adequado
 Tabela 2: Dieta Hospitalar da paciente
	
Refeição 
	
Alimentos
	
Medida 
Caseira
	
Gramas/ mL
(Tabela de pesos e Medidas, 2018).
	
Porção
(Nutrição na Palma da Mão, 2018)
	
Café Da 
Manhã
	Pão Francês
	1 unidade
	50g
	Pequena
	
	Margarina
	1 colher de sobremesa
	5g
	Pequena
	
	Chá
	1 xicara de café
	240ml
	Média
	
	Açúcar refinado
	2 colher de chá
	7g
	Pequena
	
	Mamão
	1 fatia 
	100g
	Pequena
	Colação
	Suco de Maracujá
	1 copo
	250ml
	Média
	
Almoço
	Arroz branco
	4 colheres de sopa
	200g
	Média
	
	Feijão carioca
	2 colheres de sopa
	100g
	Média
	
	Frango assado
	1 Filé
	100g
	Pequena
	
	Cenoura cozida
	2 colher de sopa
	80g
	Pequena
	
	Salada de Pepino
	3 colher de sopa
	120g
	Média
	
	Gelatina (Morango)
	1 copo sobremesa
	120g
	Média
	
Lanche da Tarde
	Chá
	1 xicara de café
	240ml
	Média
	
	Açúcar refinado
	2 colher de chá
	7g
	Pequena
	
	Bolacha água e sal
	3 unidades
	18g
	Pequena
	
Jantar
	Arroz branco
	4 colheres de sopa
	200g
	Média
	
	Feijão carioca
	2 colheres de sopa
	100g
	Média
	
	Carne moída
	3 colher de sopa
	120g
	Pequena
	
	Rúcula refolgada
	2 colher de sopa
	20g
	Pequena
	
	Batata cozida
	1 colher de sopa
	30g
	Pequena
	
Ceia
	Chá
	1 xicara de café
	240ml
	Média
	
	Açúcar refinado
	2 colher de chá
	7g
	Pequena
	
	Bolacha água e sal
	3 unidades
	18g
	Pequena
Fonte: Centro Hospitalar do Município de Santo André, 2018.
OBS: Segue Anexo dos Valores de Composição do Cardápio Página II Anexo 2.
14.a. Análise da dieta oferecida ao paciente em relação às necessidades nutricionais
	
Nutrientes
	NE
(Krause, 2013)
	
Consumo Usual
	
% de adequação
	
Classificação
	Lipídeo
	70g
	55,55g
	79%
	Abaixo
	Gord. Sat.
	20g
	18,48g
	92%
	Abaixo
	Colesterol
	300g
	130,1g
	43%
	Adequado
	Fibras
	20g à 35g
	26,95g
	74%
	Adequado
	Cálcio
	1000mg
	177,89mg
	0,1%
	Abaixo
	Ferro
	18mg
	8,12mg
	45%
	Abaixo
	Sódio
	1500mg
	1465,41mg
	97%
	Adequado
	Potássio
	4,7g
	2,11g
	44%
	Abaixo
Fonte: Centro Hospitalar do Município de Santo André, 2018.
Devido à baixa aceitação das dietas hipossódicas oferecidas nos leitos hospitalares, a possibilidade de se atingir os valores adequados da necessidade energética diária do paciente se tornam mais inatingíveis, representando assim, porcentagem inadequadas de macros e micros nutrientes (SANTOS; CAMMERER; MARCADENTI, 2012).
14.b. Avaliação da aceitação do paciente em relação à conduta adotada e a necessidade nutricional
Para a avaliação da aceitação de E.C.C.C.G, foi utilizada uma tabela na qual esta representado as 6 refeições diárias e as datas das visitas feitas ao leito para recolher os dados juntamente com a porcentagem de aceitação da paciente com relação a cada refeição oferecida, os dados foram levantados através de um recordatório de 24h.
	Zero
	Nenhuma aceitação
	25%
	Menos da metade da refeição oferecida
	50%
	Aceitação de metade da refeição oferecida
	75%
	Mais da metade da refeição oferecida
	100%
	Aceitação de toda a refeição oferecida
Tabela: Avaliação da aceitação do paciente em relação à conduta adotada e a necessidade nutricional
	Aceitação Diária
	Refeições 
	03/10
	08/10
	16/10
	22/10
	26/10
	28/10
	30/10
	Média dos dias
	Desjejum
	75%
	50%
	75%
	50%
	75%
	75%
	75%
	67,86%
	Colação
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	Almoço
	50%
	25%
	100%
	100%
	100%
	100%
	100%
	82,14%
	Lanche
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	Jantar
	50%
	50%
	100%
	100%
	100%
	100%
	100%
	85,71%
	Ceia
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	25%
	Média
	41,67%
	33,33%
	58,33%
	54,17%
	58,33%
	58,33%
	58,33%
Fonte: Centro Hospitalar do Município de Santo André, 2018.
A dieta hipossódica não é bem aceita por indivíduos hospitalizados, pois a característica de redução de sal é o principal responsável pela sua baixa aceitação, fazendo assim, com que a ingestão inadequada de nutrientes afeta o estado nutricional do enfermo, aumentando a prevalência de desnutrição e a taxa de morbimortalidade, porém estudos indicam que a utilização de ervas natural como temperos, pode melhorar o quadro de aceitação do paciente (MATTOS; BARBOSA, 2015).
Se repararmos bem, o consumo diário de E.C.C.C.G passou a ter quadros de melhorias aparte do dia 16/10 chegando a 100% da aceitação das principais refeições, isso por que segundo a paciente, ouve melhorias no quadro do sabor assim como na diversificação dos alimentos oferecidos.
15 EVOLUÇÃO DOS EXAMES
No dia 23/10 foram refeitos novos exames com a E.C.C.C.G, sendo eles, exames de endoscopiadigestiva alta, ultrassonografia abdominal, raio x do tórax e urina tipo 1, os mesmos feitos no dia de sua admissão, para que pudesse verificar se houve quadros de melhoras com a paciente.
15.a. Exames laboratoriais
Tabela: Avaliação de parâmetros bioquímicos indicativos do estado nutricional
	
Exames
	
Valores de Referência
 (WIDOCTOR, 2018)
	 
Resultados 23/10/2018
	
Classificação
	Hemoglobina
	11,5 - 16,4 g/dL M
	12,3
	Adequado
	Hematócrito
	41 – 53 % M
	44
	Adequado
	Leucócitos
	5 – 9 mil/ mm3
	4000
	Abaixo
	Plaquetas
	200 – 400 mil/ mm3
	357
	Adequado
	Uréia 
	20 – 40 mg/dL
	56
	Elevado
	Creatinina
	1 – 2 mg/gL
	1,7
	Adequado
	Sódio 
	135 a 145 mEq/L
	140
	Adequado
	Potássio 
	3 a 5,5 mEq/L
	3,3
	Adequado
	TGO
	 0 a 35 U/L
	67
	Elevado
	TGP
	 0 a 35 U/L
	48
	Elevado
	FA
	30 a 120 U/L
	203
	Elevado
	GGT
	1 a 94 U/L
	90
	Adequado
	BT
	0,3 a 1,0mg/dL
	0,7
	Adequado
	BD
	0,1 a 0,3 mg/dL
	0,3
	Adequado
	Glicose
	70 a 100mg/dL
	96
	Adequada
Fonte: Centro Hospitalar do Município de Santo André, 2018.
​​​​​​Testes simples, como o que mede a taxa de creatinina no sangue e o exame de urina I, são uns dos pontos de partida para o diagnóstico precoce de doenças renais crônicas; o teste de creatinina é feito com coleta de sangue e avalia a quantidade de creatinina, essa substância, é eliminada somente pelos rins e funciona como um marcador da função renal, por tanto, quando o rim não está funcionando bem, o nível de creatinina fica elevado; o teste de urina tipo 1 são coletadas amostras de urina pela manhã produzidas no dia anterior, a partir daí, são analisados a densidade, o ph e a presença de elementos como proteínas, glicose e nitritos, o que sinaliza existência de bactérias (NETO;ELIAS DAVID, 2014).
A hipertensão arterial é uma doença multifatorial que envolve orientações voltadas para muitos objetivos, logo, um dos principais fatores para a melhoria do quadro clinico do paciente é a abordagem de uma equipe multiprofissional para que haja melhor êxito do tratamento, assim deve-se pregar as condutas de consumo consciente do sódio e buscar sempre acompanhar o quadro do paciente através dos exames físicos e bioquímicos, para que se possa atribuir condutas respectivas a cada objetivo de melhora ( NEVES; LEILA REGINA LELIS, 2013). 
16 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA INTERNAÇÂO
Cianocobalamina
Indicação: Cianocobalamina (substância ativa) é indicada como terapêutico coadjuvante de neuropatias sensoriais.
Efeitos Colaterais: Raramente provoca toxicidade em indivíduos com função renal normal. Pode provocar erupção cutânea ou prurida, sibilâncias (reação anafilática após a administração parenteral).
Tempo de uso: 1x por semana
Posologia: 100mg
Interação Nutricional: As formulações contendo potássio de liberação lenta, bem como os aminosalicilatos, colestiramina, colchicina e neomicina podem reduzir a absorção da vitamina B12 no trato gastrintestinal. O ácido ascórbico pode degradar a vitamina B12. O uso simultâneo com cloranfenicol pode antagonizar a resposta hematopoiética à vitamina B12.
Furosemida
Indicação: Hipertensão arterial leve a moderada, edema devido a distúrbios cardíacos, hepáticos e renais e edemas devido à queimaduras.
Efeitos Colaterais: Distúrbios eletrolíticos, incluindo sintomáticos; desidratação e hipovolemia, especialmente em pacientes idosos; aumento nos níveis de creatinina e triglicérides no sangue.
Tempo de uso: Pela Manhã
Posologia: 40 mg
Interação Nutricional: Pode potencializar a toxicidade de antibióticos aminoglicosídicos e de outros fármacos tóxicos. Visto que os efeitos resultantes sobre a audição podem ser irreversíveis, esta combinação de fármacos deve ser restrita à indicação médica.
Hidralazina
Indicação: Como adjunto para outros agentes anti-hipertensivos no tratamento da hipertensão moderada a grave.
Efeitos Colaterais: Taquicardia, palpitação, sintomas de angina, cefaleia, vertigens, congestão nasal e distúrbios gastrintestinais, são comumente observados no início do tratamento, especialmente se a posologia for aumentada rapidamente.
Tempo de uso: 8/8 horas
Posologia: 50 mg
Interação Nutricional: O tratamento concomitante com outros vasodilatadores, antagonistas de cálcio, inibidores da ECA, diuréticos, anti-hipertensivos, antidepressivos tricíclicos e tranquilizantes maiores, assim como o consumo de álcool, podem potencializar o efeito redutor da pressão arterial de hidralazina. 
Atenolol
Indicação: Indicado para o controle da hipertensão arterial, controle da anginapectoris, controle de arritmias cardíacas, infarto do miocárdio e tratamento precoce e tardio após infarto do miocárdio.
Efeitos Colaterais: Bradicardia, mãos e pés frios, alterações gastrointestinais e fadiga.
Tempo de uso: 12/12 horas
Posologia: 50 mg
Interação Nutricional: O uso combinado de betabloqueadores e bloqueadores do canal de cálcio com efeitos inotrópicos negativos, como por exemplo, verapamil e diltiazem, podem levar a um aumento destes efeitos, particularmente em pacientes com função ventricular comprometida e/ou anormalidades de condução sinoatrial ou atrioventricular. Isso pode resultar em hipotensão grave, bradicardia e insuficiência cardíaca.
O principal tratamento para a pressão alta é a mudança de estilo de vida, porém, o uso de remédios para pressão alta é recomendado principalmente para os casos mais avançados, e existem diversos tipos de medicamentos aprovados para o controle do HAS, entre eles temos os medicamentos diuréticos como: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida e metolazona; medicamentos inibidores da enzima conversora angiotensina como: benazepril, captopril, enalapril, lisinopril, perrindopril e o ramipril e os medicamentos antagonistas do receptor da angiotensina II
como: candesartana, a irbesartana, a losartana, a olmesartana, a telmisartana (LEITE; PATRICIA, 2018).
17 AVALIAÇÂO DA EVOLUÇÂO CLÌNICA
Tabela 1: Análise da evolução clinica
	Parâmetros Avaliados
	
02/10
	
04/10
	
05/10
	
06/10
	Temperatura
	37,9º
	37º
	36,2º
	37,3º
	Frequência Cardíaca
	
96-75
	83-96
	
75-97
	
68-94
	Dextro
	85
	88
	98
	114
	Pressão 
Arterial
	
145x96-100x80
	
145x96-100x80
	
117x145-77x90
	
100x60-110x70
	Frequência Respiratória
	
NR
	
NR
	
NR
	
NR
	Diurese
	1x
	1x
	1x
	1x
	Evacuação
	NR
	1x
	NR
	NR
Fonte: Centro Hospitalar do Município de Santo André, 2018.
Tabela 2: Análise da evolução clinica
	Parâmetros Avaliados
	
15/10
	
16/10
	
17/10
	
18/10
	Temperatura
	37º
	36,7º
	37º
	37,4º
	Frequência Cardíaca
	
78-100
	
88-108
	
79-92
	
96-101
	Dextro
	71
	92
	NR
	76
	Pressão Art.
	
117x120-61x80
	
94x119-59x71
	
120x130-70x80
	111x140-80x94
	Frequência Respiratória
	
26
	
NR
	
25
	
NR
	Diurese
	3x
	NR
	3x
	NR
	Evacuação
	2x
	NR
	NR
	NR
Fonte: Centro Hospitalar do Município de Santo André, 2018.
Tabela 3: Análise da evolução clinica
	Parâmetros Avaliados
	
19/10
	
20/10
	
21/10
	
23/10
	Temperatura
	37,9º
	36,4
	36,5º
	36,1º
	Frequência Cardíaca
	
83-97
	
72-87
	
74-85
	
67-97
	Dextro
	NR
	NR
	NR
	NR
	Pressão 
Arterial
	
120x130-77x90
	
119x137-75x86
	
130x140-80x93
	
140x160-90x99
	Frequência Respiratória
	
NR
	
NR
	
NR
	
NR
	Diurese
	NR
	NR
	1x
	3x
	Evacuação
	NR
	NR
	NR
	1x
Fonte: Centro Hospitalar do Município de Santo André, 2018.
Legenda: Nada Referido (NR).
18 ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL DE ALTA 
A conduta adotada para E.C.C.C.G é, uma dieta geral Hipossódica, Normoprotéica com valores de 0,8 à 1,3 g/Kg PA/dia, normocalórica, para que se possa manter o VET ideal, normoglicídica e normolipídica, deve se priorizar o consumo de gorduras polinsaturadas e mono insaturadas e não mais de 300mg de colesterol por dia.
Orientações De Alta Hospitalar
Para Sr.(a): E.C.C.C.G
Orientação Nutricional – DoençaRenal Crônica
Evitar:
Alimentos ricos em sódio como embutidos em geral (salsicha, salames, presunto, bacon, paio, linguiça, mortadelas) ou carnes processadas.
Temperos comerciais, sopas desidratadas, caldos de carne ou galinha concentrados, catchup, extrato e molho de tomate, mostarda, maionese, margarina ou manteiga com sal, molho de soja.
Defumados (carnes, aves e peixes), peixes enlatados (sardinha, atum), bacalhau, carne seca.
Vegetais enlatados (palmito, ervilha, milho, picles, cogumelos, azeitonas).
Bolacha água e sal, salgadinhos industrializados (chips, amendoim), salgados (coxinha, quibe, pastel).
Evitar o consumo de chá preto, chá mate e refrigerantes a base de cola.
Dica de alimentos para temperar suas refeições:
	Azeite de oliva
	Noz moscada
	Pimenta
	Gengibre
	Manjericão
	Orégano
	Cebolinha
	Louro
	Alho
	Canela
	Salsinha
	Vinagre
	Alecrim
	Cebola
	Suco de Limão
	Hortelã
Preferir:
Consumir de forma moderada os alimentos ricos em cálcio e fósforo como derivados do leite, carnes, ovos, legumes e a casca dos cereais.
Consumir proteínas de ovos, peixes, soja. Quando consumir, opte por um pedaço pequeno ou médio de carne.
Consumir de maneira moderada alimentos ricos em potássio como:
Acelga, couve, espinafre, couve-flor, vagem, quiabo, brócolis, berinjela, abobrinha, beterraba, batata, mandioquinha, abóbora. 
Banana nanica ou prata, melão, laranja, kiwi, abacate, mexerica, água de coco, mamão.
Amendoim, castanhas, nozes.
Feijão, lentilha, grão-de-bico.
Consumir alimentos com baixo ou médio teor de potássio:
Alface, pepino, agrião, repolho, pimentão, tomate, cenoura.
Laranja-lima, banana-maçã, caqui, maçã, abacaxi, jabuticaba, morango, melancia, manga, pera, pêssego, limão.
Tabela 1: Exemplo de Cardápio para DRC.
	
Desjejum
8:30 Hs
	1 xícara pequena de café (55ml)
1 fatia de bolo simples de milho (100g)
7 unidades de uvas (25g)
	Colação
10:00 Hs
	
1 fatia de abacaxi assado com canela e cravinho (90g)
	
Almoço
12:00 Hs
	1 bife grelhado (120g)
2 buquês de couve-flor cozido (60g)
2 colheres de arroz com açafrão (190g)
1 unidade de pêssego em lata (60g)
	Lanche da tarde
15:00 Hs
	1 tapioca (60g)
1 colher de chá de geleia de maçã sem açúcar (20g)
	
Jantar
18:00 Hs
	1 concha de espaguete com alho picado (100g)
1 coxa de frango assado (120g)
Salada de alface temperada com vinagre de maçã (120g)
	Ceia
21:00 Hs
	2 torradas com 1 colher de chá de manteiga (65g)
1 xícara pequena de chá de camomila (60ml)
Fonte: ZANIN; TATIANA. O que comer na DRC, 2018.
Tabela 2: Cálculo de composição do cardápio para DRC, 2100 Kcal.
	Alimentos
	Gramas
	Kcal
	CHO
	Proteínas
	Lipídeos
	Fibras
	Sódio
	Café infusão com açúcar
	55
	5
	0,8
	0,4
	0
	0
	0,6
	Bolo Simples de Milho
	100
	311,4
	45,1
	4,8
	12,4
	0,7
	133,8
	Uvas
	25
	13,2
	3,4
	0,2
	0,1
	0,2
	0
	Abacaxi assado/ canela
	90
	46,5
	11,1
	0,8
	0,1
	0,9
	0
	Bife Grelhado
	120
	349,5
	0
	28,4
	25,4
	0
	99,4
	Couve-flor cozido
	60
	11,5
	2,3
	0,7
	0,2
	1,3
	1,1
	Arroz com açafrão
	190
	243,7
	53,3
	4,8
	0,4
	3
	2,3
	Pêssego em lata
	60
	37,9
	10,1
	0,4
	0
	0,6
	1,9
	Tapioca
	60
	208,7
	38,2
	0,1
	6,5
	0
	94,5
	Geléia de Maçã
	20
	53,2
	13,1
	0
	0
	0
	0
	Espaguete / alho Picado
	100
	348
	72
	13,5
	0,7
	0
	151
	Frango Assado
	120
	258,1
	0,1
	34,2
	12,4
	0
	113,8
	Salada de alface/ vinagre maçã
	
120
	
12,8
	
2
	
1,6
	
0,2
	
2,2
	
4,1
	Torrada com Manteiga
	65
	245,3
	48,5
	6,8
	2,1
	2,2
	539,2
	Chá de camomila
	60
	0,8
	0,2
	0
	0
	0
	0,4
	Total
	1245
	2100,1
	289,75
	96,71
	60,6
	11,08
	1142
Fonte: TUNCUDUVA; SONIA, 2013. Tabela de composição de Alimentos.
Orientações De Alta Hospitalar
Para Sr.(a): E.C.C.C.G
Orientação Nutricional – Hipertensão Arterial Sistêmica
Orientações gerais:
Organize os horários de sua alimentação (ideal a cada três horas).
Leia sempre os rótulos dos produtos industrializados, pois podem conter alto teor de sódio.
Mantenha o peso adequado. O excesso de peso está diretamente relacionado com o aumento da pressão.
Evite o cigarro.
Tente levar a vida sem estresse.
Cuidado com os adoçantes, eles podem ter muito sódio.
Beba pelo menos dois litros de água por dia, preferencialmente nos intervalos das refeições.
Preferir:
Reduzir a quantidade de sal no preparo das refeições.
Trocar o pão de sal por pães doces.
Alimentos com pouca gordura e sal.
Retirar a gordura aparente das carnes. Prefira carnes magras, assadas, grelhadas ou cozidas.
Consumir verduras, legumes e frutas diariamente.
Alimentos pobres em sódio como feijão, ervilha, vegetais de cor verde-escuro, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata, laranja.
Temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha em substituição ao sal.
Evitar:
Leite em pó integral, queijo amarelo, cremosos e nata.
Levar o saleiro para a mesa. Isso evita o maior consumo de sal.
Produtos industrializados com alto teor de sódio como molhos prontos, sopas em pó, embutidos (presunto, mortadela, salsicha, linguiça), conservas, enlatados, defumados e salgados de pacotes.
Consumir chá preto, chá mate, guaraná natural, refrigerante a base de cola.
Consumir carne seca e bacalhau.
Alimentos em conserva, como milho, ervilha, azeitona, palmito. Caso os consuma, retire a conserva e lave o produto antes de consumir.
Consumo de bebidas alcoólicas.
Carne gorda e frituras.
Leite e iogurte desnatados. Queijo branco.
Peixes como sardinha, atum, salmão, arenque.
Semente de linhaça dourada: 2 colheres sopa por dia.
Caldos de carnes, temperos prontos, sopas desidratadas.
Tabela 3: Exemplo de Cardápio para HAS
	Desjejum
8:30 Hs
	Leite desnatado (250ml)
Pão integral com queijo (65g)
	Colação
10:00 Hs
	Suco de morango (250ml)
4 Torradas integrais (20g)
	
Almoço
12:00 Hs
	Frango Assado (180g)
4 col de sopa de arroz (190g)
2 col de sopa de feijão (100g)
Salada crua de alface, tomate e pepino. (120g)
	Lanche da tarde
15:00 Hs
	Iogurte desnatado com linhaça (120g)
4 torradas integrais com ricota (24g)
	
Jantar
18:00 Hs
	Frango Assado (180g)
4 col de sopa de arroz (190g)
2 col de sopa de feijão (100g)
Salada crua de alface, tomate e pepino (120g)
	Ceia
21:00 Hs
	Leite desnatado (250ml)
4 biscoitos maisena (25g)
Fonte: ZANIN; TATIANA. Dieta para controlar a Hipertensão, 2018.
Tabela 4: Cálculo de composição do cardápio para HAS, 2100 Kcal.
	Alimentos
	Gramas
	Kcal
	CHO
	Proteínas
	Lipídeos
	Fibras
	Sódio
	Leite Desnatado
	250
	55,3
	8,3
	4,8
	0,8
	0
	102,3
	Pão integral com queijo
	65
	164,6
	32,5
	6,1
	2,4
	4,5
	329
	Suco de Morango
	250
	60
	9,8
	2,3
	1,4
	0
	21,8
	Torrada Integral
	20
	17,9
	3,5
	0,6
	0,1
	0,3
	22,2
	Frango Assado
	180
	337,2
	0
	50,4
	13,5
	0
	126,5
	Arroz cozido
	190
	243,7
	53,3
	4,8
	0,4
	3
	2,3
	Feijão Cozido
	100
	76,4
	13,6
	4,8
	0,5
	8,5
	1,8
	Salada de alface/tomate/pepino
	120
	14,3
	2,4
	1,6
	0,2
	2,4
	4,3
	Iogurte desnatado com linhaça
	120
	49,8
	6,9
	4,6
	0,4
	0
	71,6
	Torrada com ricota
	24
	20,1
	5,5
	1,3
	1,2
	0,5
	27,2
	Frango Assado
	180
	337,2
	0
	50,4
	13,5
	0
	126,5
	Arroz cozido
	190
	243,7
	53,3
	4,8
	0,4
	3
	2,3
	Feijão Cozido
	100
	76,4
	13,6
	4,8
	0,5
	8,5
	1,8
	Salada de alface/tomate/pepino
	120
	14,3
	2,4
	1,6
	0,2
	2,4
	4,3
	Leite Desnatado
	250
	55,3
	8,3
	4,8
	0,8
	0
	102,3
	Biscoito Maisena
	25
	110,7
	18,8
	2
	3
	0,5
	88
	Total
	2204
	2103,1
	264,4
	149,7
	42,8
	32,8
	1335,1
 Fonte: TUNCUDUVA; SONIA, 2013. Tabela de composição de Alimentos.
19 CONCLUSÃO
O desenvolvimento do presente estudo possibilitou uma análise de como a aplicação dos métodos avaliativos nutricionais, proporcionaramuma evolução do caso relacionado com as patologias da paciente E.C.C.S.G., foram por tanto avaliados quadros de melhorias para ambas as patologias, sendo elas Hipertensão Arterial Sistêmica e Doença Renal Crônica, como também a aceitação da dieta hospitalar visando sempre comparativos com a literatura.
Através das avaliações abordadas ao decorrer desse estudo de caso, foi possível verificar as complexidades das patologias, os processos pertinentes a cada uma delas e a importância dos procedimentos nutricionais para busca da evolução da paciente; dadas as informações, o estudo nos permitiu assim, que os objetivos propostos foram realmente alcançados.
A aplicação dos métodos através dos questionários conseguiu nos mostrar a situação da paciente antes e durante sua estadia no hospital, apresentando possíveis causas que a levaram a um quadro de internação. Para mais, foi evidenciado que alguns dos hábitos de E.C.C.S.G. necessitavam de intervenção nutricional, o que nos ajudou a justificar o fato de sua internação.
 Dada à importância do assunto, foram então, elaboradas condutas nutricionais para que se pudessem atingir as necessidades da paciente, buscando o melhor controle de sua alimentação, estabilizando assim, o quadro na qual se encontrava e proporcionando hábitos saudáveis para não gerar possíveis agravamentos relacionados.
Nesse sentido, a utilização dos métodos nutricionais permitiu que a paciente obtivesse uma evolução do seu quadro de forma saudável, além disso, proporcionou novos hábitos alimentares, motivando assim, a melhoria do estado nutricional na qual se encontrava.
20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ALENCAR, Marília. Proteína Pode Baixar a Pressão, 2015.
ARQ. CIÊNCIA E SAÚDE. Interações Entre Nutrientes e Fármacos, 2017.
AIRES, Elaine. Para Que Serve o Ultrassom Abdominal e Como é Feito, 2018.
BATISTA, Marcelo; RODRIGUES, Cássio José de Oliveira. J Bras Nefrol Volume XXVI, nº 3, Supl. 1. Alterações Metabólicas, 2004.
CASADO, Andréa Valéria Dacal Mattos; BARBOSA, Larissa Silva. Aceitação de Dieta Hipossódica e Estado Nutricional de Pacientes Internados em Hospital Público, 2015.
COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato; COMINETTI, Cristiane. Bases Bioquímicas e Fisiológicas da Nutrição, 2017.
CAMBRICOLI, Fabiana. Um Em Cada Dez Jovens Brasileiros Sofre de Hipertensão Arterial, 2017.
FILHO, Francisco Flávio Costa. O Excesso de Carboidratos na Dieta Tem Alguma Influência na Hipertensão? , 2017. 
GAMEDII. Orientação Nutricional – Dieta Hipossódica, 2015.
GEOVANA, Nicole. O Que é o Exame EAS de Urina e Para Que Serve, 2017.
JÙNIOR, Rubens Mattar. Obesidade e hipertensão: A perda de peso pode ajudar a reduzir a pressão? , 2017.
KRAUSE. Alimentos, Nutrição e Dietoterápia, 13ª Edição, 2013.
KADER, Rafael. Valores de Referência e Exames Complementares, 2018.
KOHLMANN, Osvaldo et al. Comissão de Redação. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, 1999.
LIMA, Ana Luiza. Sintomas de Hipertensão, 2007.
LOPES, Heno Ferreira. Artigo de Revisão. Genética e Hipertensão Arterial, 2014. Vol.21.
LIMA, Luiza. Tratamento para Hipertensão, 2016.
MARTINS, Patty. Tabela de Pesos e Medidas, 2018.
MENDES, Luciane Vanessa. As Consequências da Desnutrição no Desenvolvimento Físico e Mental, 2016.
MANARINI, Thaís. Gorduras Saturada e Quanto Pode Consumir, 2018.
MANARINI, Thaís. Alimentos Para Atingir a Quantidade Ideal de Fibras, 2016.
MIGUEL; Alice De Queiroz Constantino. Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), 2015. 
NEVES, Leila Regina Lelis et al. Melhoria da qualidade de vida para hipertensos e diabéticos, 2017.
OIGMAN, Wille. Sinais e Sintomas em Hipertensão Arterial, 2014. Vol.102. 
PLAVNIK, Frida. Hipertensão Mal Tratada Pode Causar Insuficiência Renal, 2014.
PINHEIRO, Pedro. Endoscopia Digestiva Alta - O Que é e Como é Feita. 2018.
PIRES, Bruna Renata Fernandes; LIMA, Silvia Tereza de Jesus. Perfil Nutricional de Hipertensos em Acompanhamento em Unidades Básicas de Saúde. Revista Ciência e Saúde, v.13, n. 2, p. 141-149, 2011.
PUC. Apostila de Avaliação Nutricional, 2013. 
PHILLIP, Sonia Tuncuduva. Tabela de Composição dos Alimentos, 2002.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Doenças Associadas à Hipertensão Arterial, 2016. Vol.107.
SPROESSER, António. O Colesterol, 2018.
SANTOS, Bruna Fraga dos; CAMMERER, Magda Ambros; MARCADENTI, Aline. Aceitação de Dietas com Reduzido Teor de Sódio Entre Cardiopatas em um Hospital, 2012.
UNICAMP. Manual de Terapia Nutricional. São Paulo, 2014.
ZANIN, Tatiane. Consequências da Desnutrição, 2007.
21 ANEXOS
Anexo 1: Cálculo da Dieta Habitual 
Anexo 2: Cálculo da Dieta Hospitalar
Anexo 3: Avaliação Subjetiva Global
Categoria da ANSG
Bem Nutrido: 1 a 7 Pontos
Risco Nutricional: 8 a 16 Pontos
Desnutrição Moderada: 17 a 22 Pontos
Desnutrição Grave: > 22 Pontos
Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG)
ANAMNESE
Peso Corpóreo
(x) Mudou nos últimos 6 meses 
(x) Continua perdendo atualmente 
(1) ( ) Perda até 10%
(x) Perda maior que 10%
Total Parcial de Pontos: 4 pontos
Dieta
Mudança da dieta (x) Sim ( )Não 
A mudança foi para:
( ) Dieta Hipocalórica
( ) Dieta Pastosa Hipocalórica 
( ) Dieta Liquida 15 dias ou solução de infusão intravenosa > 5 dias
( ) Jejum > 5 dias
( ) Mudança persistente > 30 dias
Total Parcial de Pontos: 1 ponto
Sintomas Gastrointestinal( persistem por mais de 2 semanas em dias consecutivos)
( ) Disfagia e/ou odinofagia
(x) Náuseas
(x) Vômitos
( ) Diarreia
( ) Anorexia (Distensão abdominal, dor abdominal).
Total Parcial de Pontos: 2 pontos
Capacidade Funcional Física (Por mais de 2 semanas).
(x) Abaixo do Normal
( ) Acamado
Total Parcial de Pontos: 1 ponto
Diagnóstico
(x) Baixo Stress (Ex: Pneumonia Simples).
( ) Moderado Stress (Ex: Gastrectomia sem Complicação).
( ) Alto Stress (Ex: AIDS, Politrauma, Câncer). 
Total Parcial de Pontos: 1 ponto
EXAME FÌSICO 
Normal (1) Leve/Moderado Depleção (2) Grave Depleção
 ( ) Perda de gordura Subcutânea
 ( ) Edema Sacral
 ( ) Edema Tornozelo
 (1) Edema Tornozelo
 ( ) Músculo estriado
 ( ) Ascite
 Somatória do Total de Pontos: 10 Pontos (Risco Nutricional)
 
Elaborado or Detsky et al. 1987 e publicado po Waitzberg DL.
Anexo 3: Avaliação Subjetiva Global
Anexo 3: Avaliação Subjetiva Global
Anexo 3: Avaliação Subjetiva Global
Anexo 4: Questionário de Frequência Alimentar