Apostila Nutmed Nutrição Materno infantil parte 3

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Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
aumentar conforme a tolerância, pois são descritos
casos de distensão abdominal no início do tratamento. A
gestante deve ser informada que o efeito da Íibra pode
não ser imediato, pois não é medicamento, mas seu uso
prolongado é eÍicazi
* Dar ênÍase a frutas secas no lanche (Chemin);
* Observar tolerância a alimentos flatulentos. São
eles: alho, batata doce, brócolis, cebola, couve, couve-
Ílor, ervilha, feijão, milho, ovo, rabanete e repolho (ricos
em enxofre 
- 
Chemin);
l. Orientar para o atendimento ao estímulo retal e criar
o hábito sanitário diário, de preÍerência após o cafe da
manhã (Accioly e Chemin),
* Aumentar a ingestão de líquidos 
- 
mínimo de 4
copos de água/dia (Krause);
.:. Mastigar bem os alimentos, evitar falar durante as
refeições e comer devagar;
.:. Fqzer as refeições em ambiente calmo
* NAO é recomendado o uso de laxantes (Chemin);
* Quando estes não apresentam bons resultados,
pode ser indicado o uso de laxativos, entretanto muitos
são contra indicados durante a gestação
Fazer caminhadas regulares m(Vitolo) 
.,,-.".,í*il)
de
nas
ser{.4
cãibras
podem levar ã
»i
Ill
$,{l[(mffl sars
Hemorroidas:
constipaçãoj
por: tremor muscúÍãɧ
Alguns autores sugereiii
203
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RECOMENDAÇOES NUTR|CtONAtS
Na gestação o atendimento das recomendações
nutricionais maternas tem grande influência no ganho
ponderal e no resultado obstétrico 
- 
peso ao nascimento
e idade gestacional ao nascer (Accioly).
Accioly:
O requerimento energético está aumentado na gravidez
são necessários para:
. Promover adequado ganho de peso gestacional
r Promover adequado desenvolvimento fetal
. Para o desenvolvimento da placenta e dos tecidos
maternos
. Para atendimento das demandas metabólicas
. Para manutenção do peso materno, composição
corporal e atividade física
r Permitir constituição de reservas para a lactação
. Atividade física materna. Na maioria das..veaesrr:â;ir
novos tecidos (t 4780kcal)
- energia depositada como gordura em mulheres bem
nutridas (t 35.800kcat)
- energia requerida para manutenção de novos tecidos(r 35.800kcar)
receber seu metabolismo basal, considerando-se o peso
real(Vitolo).
Cálculo das exigências energéticas:
Accioly:
'1o passo: avaliar o estado nutricional pré-gestacional ou
inicial e determinar o ganho de peso até a 4Oa semana
gestacional
2o passo: calcular o VET, iniciando pelo cálculo do gasto
energético (GE), a partir da estimativa da TMB, segundo
idade materna.
VET = gasto energético (GE) + adicional energético da
gestação
GE=TMBxNAF
Cálculo da TMB, segundo a idade:
/ 18 a 30 anos:
:. . TMB.(kcal/dia) = 14,818 (kS)* +40,0
/ 30 a 60 anos:
lillli iriii:.:.:::i"'' TMB (kcal/dia) = 8,126,(kS) +845,6
Níyel dê Atividâde ÍíSica: i: ,,,,. ,,:':, ,
,, , :
tJível cle Atiyidade Físiça {F{ÂF} para ãdulras3
§stilo de vida serienrári* ou leve
[stilo dc vida arivo ou
ntocleraciarnente ari\,tr
Estilo de vida vigoroso ou
lrrodrradarncnte vig()r.oso
r,40 * 1,6§ {'t,53}
1 ,70 = 1,?9 (t,76)
2,00 
- 
?.40 {2,25)
Notas:
l. Valores de NAF extremamenfe baixos só clevem seri,a adotados"enr situações especiais, pois não são compatíveis,
;; tr" com a saúde dos indirríduos. O valor de NAF mínimo
íii#; reconrenclado pelo comitê é 1,4 para intervenções a curto
,,:jlL11 Prazo'
'É 2. Considera-se que valores cle NAF > Z,4}são dificeis de
serent mêntidos por longo período.
3. Valores de NAF muito elevados, como 4,5 a 4,7
gerallnente são adotaclos em.curto período de tempo e em
s.it_uaçôes especiais como as de competições, pois áo
dificeis de serem nranridos por longos plríodos. 
,,li
OBS: Para gestantes COM:
* Peso normal+ usar o peso desejável ou o peso pré_
gestacional
* Baixo peso pré-gestacional + usar o peso desejável
* Sobrepeso ou obesa + usar o peso pré-gestacional
A FAO/OMS sugere que o custo energético total dagestação seja de B0.000Kcal para ganho de peso de
12,5k9, com recém-nascido de 3,0kg e menores índices
de complicações (Vitolo).
O adicional eneroético total recomendado para um
qanhq de oeso de 12ko, é de 77.000kca1. ou seia. para
'l kq de qanho ponderal oastam-se 6.4'l Tkcal (Acóiolv ),
No primeiro trimestre a gestante deve manter sua
ingestão energética semelhante ao período pré-
gestacional. Já no final da gravidez, aquela que
necessite de repouso absoluto ou esteja internada deve
Adicional energético: 'p*n
Peso=lMCxEst2
*P aceitável (Accioly)= emprega-se IMC de 1,B,S a 24,g
ou adoção da mediana de 21 kglm2 (Vitolo: Escolher
IMC entre 19 e 24
204
Referência: Adicional:
Chemin e
Vitolo
285 I 250 Kcal/dia
Desde o 1o trim
FAO com ativ
física
200 Kcal/dia
Desde o 1o trim
FAO sem ativ
física
Chemin e
Vitolo
300 Kcal/dia
A partir do 20 trim
RDA
Accioly
'S'*n
1o trim:
85 kcal/dia
FAO 2004
20 trim:
285 kcalldia
30 trim:
475 kcalldia
Krause
Dan
Chemin
20 trim:
340 a 360kcal/dia
DRt 2002
30 trim:
+ 112 kcalldia =
4S2kcalldia
r' Chemin: RDA -
peso, esse 
"Oiçtp-dno caso de soüiêül
, #ffiffik ; - ^t:,8,* ,*s:r:
iiÍ,,ffiâ#Íffi.,ffi.§.iftl"e&.Sxts-Íff Hffi,êIffi ã.
"útili2ado dé§{q o"t" trlmestre, é
du bbesidadepnão"rse empreoa o ;il
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Adicional energético: [[R para adolescentes ('14 a 18 anos)
EER 
sesÍaçao = EER pre.s*st«;o*q + ôdicional de ener-
giâ pâra o gâsto durante ã gestaçao + energia ne-
ces§ária parâ depósitos
le trimestre = fER 1p,*serracionary * 0 * 0
2q trimestre e 3e trimestres = IER (pré.sestaoonatr +
(8kcal x lü em semanas) + lB0kcal
10 passo à Avaliar o estado nutricional pré-
gestacional (lMC) e determinar o peso que se ganhou
até o dia da consulta e o ganho de peso restante por
semana recomendado até a 40" semana gestacional.
Exemplo: data da consulta: 154 semana
Ganho até a consulta: 2,1 kg
Supondo IMC normal: Íaltam 25 sem x 0,42k9 = 10,5 kg
Ganho de peso total da gestação será: 2,1+'1 0,5k9
::a.;:i a:r r,,r,,i.,1 ?'6 kg
; "",2!passo') Cálculo do gasto energético
'll,íÍàl|!l:! Ê, Í.TM B (pé-gestacional) x fator,,ativldade f ís ica
3o passo, à Cálculo do,adicional eneigético
12,6kg 
---77.000kca1
1 kg 
-----6.417 Kcal
X kg que faltam --;-i.Y Kcal
Exemplo: Faltam 25 semanas x 0,42k9 = 10,5k9'
1 0,5kg x 6.417 = 67.378,5kca1
40 passo )Dividir ! pelo 1lrnero d9 dias,,qrre f m
para cômpletár'4O semana§ 
=:adiciohal diário',, ..,-.
Exemplo: Faltam 25 seman⧠= 25x7;;,'= 175:dias, ''i",
5o passo )GET final = GE + adicional diário individual
YEf = 2342, 97 + 385 = 2728'kcal
Recomendação de proteínas
Funções proteicas:
+ Síntese de proteínas teciduais
.i. Fornecem aminoácidos essenciais para construção
e manutenção epitelial
:iili
t : t:..a!::.a.::t::::::.:!::. a.
nâÊrã#,,tl,j§lêí o
itreri;àiãíltoional
dêüe.. Êer dei'-ú,âi§, os
tiiúestre;
à Se a gestante apresentar obesidade e mais um fator
de risco (p ex. hipertensão), deve-se utilizar 25 a 30
kcal/kg de peso ideal 
- 
hipocalórica
à Para adolescentes, o valor energético vai variar de
acordo com a idade cronológica, idade da menarca,
intervalo entre a menarca e a gestação. Quanto mais
fatores de risco presentes, maior deve ser o valor
energético recomendado, que pode variar de 40 a 50
kcal/kg do peso ideal.
Utilizar o IMC médio de 22 para calcular o peso
ideal pre gestacional
Recomendação segundo as DRls
Cálculo de adicional energético - individualmente
(Accioly):
lipossolúveis no sangue
* Contribuem parc a homeostase através da
manutenção da pressão osmótica normal
t Contribuem para o equilíbrio ácido-base do sangue
e tecido
A gestação é um periodo de intenso crescimento e
desenvolvimenio onde a necessidade proteica
aumentada visa incluir as necessidades associadas à
deposição de tecidos ou à secreção de leite.
Durantea 20 metade da gestação existe aumento
dos tecidos Íetais, placentários e dos tecidos e sangue
maternos, assim a retenção é maior, na ordem de 50%.
Pelo maior crescimento do feto, expansão acelerada do
volume sanguíneo e aumento dos anexos fetais
(Chemin)
A eficiência da utilização de proteÍna na gestante e
no bebê é cerca de70% e as necessidades atingem um
pico no 30 trimestre (Krause). E vão de 0,69 no 1o
trimestre a 6,19 no 30 (Vitolo).
205
Capítulo elaborado por Michelle TeixeiraA restrição proteica pode levar a reduÇão do
crescimento durante a blastogênese e levar a um feto
pequeno para idade gestacional (Dan). 
r
{. Krause e Dan: 
'g?'n*u
A RDA atual é de 719, que e 2S9 a mais que a RDA
de mulheres não grávidas. Ela baseia-se em 1,1g/kg/dia
utilizando-se o peso pré-gravídico.l. Krause 10: 0,66 g/kg/dia na primeira metade da
gestação
Krause 13: 0,8 g/kg/dia na primeira metade da
gestação
* Chemin:
Segundo a OMS a recomendação é de: 0,7S g/kg/dia
com digestibilidade de 82% = 0,91 g/kg/dia(considerando o peso pré-gestacional).
* Vitolo:
Adicional recomendado:
* FAO ) 0,75 a lglkg peso + 69 
" , i::!,,.1,=ii
Não há DRI específica, mas o tOM (2002) propôs
uma Al de '1 3gidia para ácidos graxos poliinsaturados
ômega 6 (linoleico) e uma Al de 1, gtdia de ômega 3 (o-
linolênico) na dieta (Krause).
A ingestão materna de ácidos graxos essenciais tem
sido associada com crescimento fetal e maturação
pulmonar. A suplementação de DHA tem demonstrado
proteção no processo visual e no desenvolvimento do
cérebro (Dan). O ômega 6 e 3 são importantes para o
funcionamento do sistema uteroplacentário e
desenvolvimento do sistema nervoso e retina fetal
(Chemin).
A recomendação na gravidez é de pelo menos
200m9 de DHA, que pode ser alcançado com 1 a 2
porções de oeixe de água salgada por semana (Dan).
Accioly:
Distribuição de macronutrientes em relação ao VET
recomendados para a populaçâo adulta que pode ser
adotados para a gestante:
,CHO 55 a75o/o
PTNI 10 a 15%
LIP 15 a 30%
Agua 3 L/dia
ede
semana
kcal/dia, além'a
mulheres de gesl
de gestações múltiplas""'pà
259 de proteína são
É.êr{
Recomendaçãode-águá,,, : : : ;t:'.:''',i:,,.
Aproximadamente '15% das mulheres com gestação
normal apresentam edema generalizado e gãnho 
-de
peso adicional de 2,Skg sobre os í2kg de ganÍô medio
(Vitolo).
O principal indicador de hidratação é a osmolaridade
plasmática que diminui Oé A a 1OmOsm/kg durante a
gêstação hormal, pêrlodo que é' caracterizado,rlrp§la
diminuição da tonicidade corporal (Vitolo).
A Al paia água total de mulhereg grávidás (14 a 50
anos) é de 3,0L por dia, sendo que 2,3L deüem ser
ingêridos em forma de líquido-s (água e behidas) trVitoto;
x A recomendação de água é de 3l/dia (Chemin).
Beber de 8 a '10 copos de líquidos de qualidade
diariamente, principalmente água. A hidratação
subótima predispões as mulheres à contrações
preúaturas: e volume àe: tiquioo',âmnióliCô reduzido
(Krause).
necessitar de até 2,Zglkgldia (Dan).
Recomendação de carboidratos e fibras
A necessidade média estimada (EAR) é de 135g/dia
e a ingestão adequada (Al) e de 175gldia. Essa
quantidade recomendada de 135 a lTSgldia é suficiente
para prevenir a cetose e manter os níveis de glicose
apropriados durante a gravidez (Krause).
A DRI de fibras durante a gravidez é de 2gq/dia(Krause).
Recomendaçâo de fibras: > 25qldia (Acciolv)
O açúcar de adição deve ser inferior a 10% do VET(Accioly).
Recomendação de lipídios
Os lípidios não devem representar além de 30% das
calorias diárias da gestante, dando bastante ênfase à
gordura poliinsaturada (Chemin).
Recomenda-se de 15 a 30% do VET e deve-se
evitar ácidos graxos saturados, trans e colesterol
(Accioly).
A hidrâtação ideal tem benefÍcios de reduzir os
úrinário, pedras no rim ede infecções do trato
)
Accioly e Chemin: 3 litros/dia
Recomendações de vitaminas e minerais:
O uso rotineiro de suplementos é necessário em
gestaçÕes de alto risco em mulheres subnutridas,
mulheres fazendo uso abusivo de certas substâncias,
mães adolescentes, mulheres com intervalo curto entre
gestações, mulheres com história de nascimento de um
bebê BPN e gestações múltiplas (Krause).
Quanto mais comprometido o estado nutricional da
mulher, maior será o benefício para o êxito da gravidez
com dieta melhorada e suplementação nutricional(Krause). As necessidades de riboflavina, tiamina, vit
86, niacina e cobalamina aumentam de 30 a 40%
(Chemin).
Vitamina A
Funções: Papel na visão, reprodução e
desenvolvimento fetal, na função imune, na regulação
da proliferação e diferenciação celular, na manutençãodo tecido esquelético, formação de esperma e
manutenção da placenta. E indispensável para o
Vitolo: São '1 0g adicionais, totalizando-.609/
50% de alto valor biológico,.- '' ;* .,ffiffi.i. Accioly: i:. :1s "Í; '-o - É' o*u':l' 1#^.'ff *#"*,,lb lq:'" dad;s:;,
Em*câ.ü$ii§í;#ffiü1ài1ffi rl,àrffiarffi ãIltü§ii,Í illjli il
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206
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
crescimento e desenvolvimento fetal normais, Funções: Síntese e manutenção do colágeno, ação
constituição da reserva hepática Íetal, para o antioxidante, atua na função dos linfócitos, na melhora
crescimento tecidual materno e participa da síntese de da resposta imune e da reação alérgica, importante no
hormônios esteróides, metabolismo do ácido fólico, na oxidação da fenilalanina
e da tirosina e na redução do ferro férrico a ferroso.
Deficiência:/ MáÍormação congênita ou teratogênica Deficiência (Accioly):/ Defeitos no SNC / Ruptura prematura de membrana/ Reabsorção de embriões / Parlo prematuro (Accioly e Chemin)/ Morte fetal / Pré-eclâmpsia (Accioly e Vitolo)/ Contribui para baixa reserya de vit A na criança / Pior resposta à infecções (Accioly e Vitolo)/ Aumenta chance de infecçÕes e morte materna/ Diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal e Seu consumo deve ser frequente, pois não se
anorexia formam reservas. Os níveis plasmáticos maternos estão/ pré-eclâmpsia e eclâmpsia reduzidos de 10 a 15% devido aos ajustes hormonais e/ Anemia e baixo peso dos bebês (Vitolo) expansão do volume sanguíneo (Accioly e Chemin). E/ Maior vulnerabilidade dos recém-nascidos aos tambem devido a passagem para o feto (Vitolo 14)'
''ltivo do nascimento, qr" poJã 
--.,9' adicional de 1Omg/dia é recomendado paraETEIIOS OO CSITESSE OXIOEcausardanoaosrstemaresprraroro(v*oro). mulheres grávidas (Krause 10 x Krause 13: não há
r' Maior susceptibitidade a infecção por HtV durante u l"^ti3::11?:::"."T,"-,,-i"1s]t:T,,,^Í,.. xigff." :
Íiii-!rl= N t':.i::=,ar tt,' - maS qUandO A quAntidAde é CêrCa de 19' a abSOfçãO
€m 
. 
doses reduz para sor (vitoto;.Íonai.s.(Chemin O consumo máximo de vit C e de 2gldia (DRl- Vitolo)
processos infecciosos associados.coTp HFrl,,,, . ,i:.i,,!"/ ,'ffi: ",W*./ RcIu (chemin' D"n 9j.L;*;#**,,, itl iÍirrillffi:dÉilbfi"rüiiɧââ'rn r/ Atteraçõesvisuaisrffir,#ffigiAffi" * , .",,Ww" ixirriát
llffiuúll.lllllllll't' .,,, ',;,,. Gestanteg Oyeitfumâm,,mâi§ldê.20. ôiganos por diaittE4:'.:-\ts"' , necêgsitam.de 2 vezes mái§ de vit C dô que as não
9""!^?f,1,W,,ft#f1§[{j$$í$ii 1.{líi,i;í;,:, i= i;;;hiü';'-ó,i,,ôi=.Àiüàii";L-r"üiiíü;;";; lúuiool' P9r,,--ff==9j"_Y9,$'9, 1!"$*t,§$flroq,,@Eirf,$ssp;l,lf,"lÍfdÍê lÍ},?-7+ aúiniótico menores desta vitamina (vnoto).dentro linftêkoon§idefuo §êgúro páia as qúlheres para alcançar essa reóomenáação basta ter na
".,íi,l#,ffi#ffirl ,"",,S,$fl- #Í*: g.â 1ffi{111§e'r,í da atimentação diária a presença dê petô menos 1 atimentogesta§âbTffitiBé de 10.000u1/diáqú?5.000U1/seúána. ôÀtu, .á, o consumo tem'q,
ç,ffi,B#r@J1#arP-onsüffiitítld"4.I.=4,jc"pên§=!3-rhô de3ígado, reserva desta vitamina (Viroto)§dg 
1q,|flfl,fr,,$ l{difi,ià8.},3§.r0,9-,19!ill{f,pnl}'z u fonte, más o consumo têm-que ser díário pois não há
ffiiB$iB,B.ED,}arp-on§itslffiefl.f.§$..iid,o!1ê;ô,d#í9ado,';;;,;;;;.ú"it,*.,«vit"ro)'---pmjrequêncía ded vezlsemana em uma das refeições euantidaàe de alimenio necessário paê o
,i*l lLlio c{§§um }fle afiffie1tQf.iffie dB. vit A * fornecimento de bom aporte de vitamina C: Fruta - 1
os de leite 1t'itâgrall'ovos, folhosos v_erde-escuros porção (Vitolo).|iiifii ni.êfl j9 dê alfmento§=!ffiadors Lg.tq qr" ,""r"u ,de 7! a e07o, da insestão de
, ü;L;;. ; iOe 1llE,l\ trtwÉ/lru/xri tpordiffililll
25.ooCIqllx{d
,Y
.,;;,i I =,.,,1:- ^li. vitamina C é absorvida pelo orgánismo quando at([ra339.13-) 3000ncg) quantidade ingerida está na faixa d'e 30 a 18b mg/dia,
25 
.0.9Ü.#r,l{#,W,#,fr,lfififtlg#r,à-\ryJ,Êfflg Çi § (Ohep.in o àonsumo maximó de vit c e de 2sldia (DRr- Vitoro)
eVitordfl 111[ffi lllff!,WtrÍ,ffi{#$,j}il{Hil0.fliCIoüi.Íl}r ndff m
aumentaroffiIFded-ffis,flfctistaneural,r : para o Íornecimento de bom aporte de vitamina A
a base de ácido retinóiàii#g iífinnm {iiiiii l1iir#,àZA"gilàilji,"*â;àá-rr;'iiti'â'üái}i; ã;;"'i;;ir{'oã".ãpurMulheres que tomam o àná@o de;lyit A, Acbútaríd$. iútofoi. -paraacneeengravidameStãoemiiscÜ"extremamente-:.Yi!::.,,:
Segundo a OMS sua suplementaçãolraz benefÍcios laranja, mamão, pimentão, bertalha, espiúfre, couve
como a redução da mortalidade materna desde que,em refogada, couve_flor cozida. ._l--_-
doses que não aumentem os riscos teratogênicos, além -(à-
de melhoria da anemia podendo estar ássociada ao FolatoouÁcidofólico êfEHUtRferro e ao tratamento de verminoses (Chemin). Funções: requerido para crescimento normal, formação
A suptementação de vitamina A está associada ao *.f,t[:::??;,"r:J.,?lí1ilÍrr 3o,,,..il51Í13,"ã!'3*oo§
aumento de progesterona, trazendo benefícios para o de RNA. E vital para divisão celular e síntese proteica edesenvolvimento fetoplacentário, além de estar participa na conversão da homocisteína para cisteína.
associada a redução da morbimortalidade, prevenindo
os agravos infecciosos de maior gravidade. Causas da deficiência:
* Necessidades aumentadas em resposta às
Alimentos-fonte: retinol -fígado de boi, azeite de dendê, demandas de eritropoiese materna, crescimento fetal eleite e derivados integrais e queijos amarelos; placentário. E para prevenção de defeitos do tubo neural
carotenóides - couve, agrião, espinafre, brócolis, iOtru; lfrause;bertaha, abóbora, cenoura, manga, mamão, caqui, ;. Dieta inadequadapequi. * Hemodiluição fisiológica
Vitamina. + Alteraçõeshormonais
.:. Drogas que podem causar sua insuÍiciência) antagonistas de folato) anticonvulsivantes ou
247
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
antiepiléticos (dilantin, fenitoÍna, carbamazepina e
difenilidantoína), anticoncepcionais orais e alguns
antibióticos (trimetoprin e triantereno) (Krause)
* Consumidoras de bebidas alcoólicas em quantidade
moderada ou grande (Krause)
* Usuárias de drogas (Krause)
* Mulheres com deficiência de Brz) reduz a
captação de ácido fólico
Deficiência:
r' Ligada a defeitos do tubo neural ou malformações
congênitas (Krause) ) anencefalia, hidrocefalia,
espinha bÍfida, deÍeitos no SNC (quando no início da
gestação)
/ Anemia megaloblástica (quando no final da
gestação)
/ Aborto espontâneo
r' RCIU e BPN/ Parlo prematuro/ Descolamento de placenta (Vitolo)/ Hipertensão específica da gravidez (u,l'o'',1).. 
iri*!,,, rrrrl
Prevalência de DTN'.
têm de 2+ltlilôf. ê
6','rli ri':1000
embriogênese e por ele f
embriões gemelares (que normalmente
mortalidade). O baixo nível de Brz também é um fator de
risco independente para DTN.
O CDC recomenda que todas as mulheres em idade
fértil devem aumentar sua ingestão de ácido fólico, pois
o tubo neural se fecha em torno dos 28 dias de
gestação, antes da maioria das mães saber que está
grávida (Krause).
FDA: 0,4m9/dia de folato para todas as mulheres em
idade fértil; para atingir essa dose recomendada, indica-
se a utilização de alimentos fonte, alimentos Íortificados
ou suplementação medicamentosa, fora do horário das
refeições. Também determinou-se que produtos de
grãos como pão, arroz e massa fossem enriquecidos
com ácido fólico (Krause). O Brasil determinou a
suplementaçáo das farinhas na dose de 150pg de ácido
fólico por 100 g de farinha (Accioly e Vitolo). 1-
suplementação: EW
No contexto da avaliação concepação, o Ministério
da Saúde recomenda a administração oral preventiva de
folato no período pré-gestacional para a prevenção de
,. .!l Opçâo 2: lentilha: 1 §únaha mêdia {2&§pg} + bâtelrebÉ.oãi.' 
*".qu: t, unidade poqu€na (s0pg) + cowe-{lor cozida:3 colhores
Sbiô" sopa cheias (39yg) + laranja: 1 unidado médis (4?[,g) =
k;lutun
gi-p.p.ç{o 3; marnão-papai*: 1 unidade rnêdk {§4pgü +í§adodep1i,O. p.çâo 3: marnáo-papaia: 1 unidade rÍrêdiâ (§4irgll + rísado d6
ffS-.bôl l bile pequeno (t6spg) + grào.de-bico: I coflçlranÉdía
ffi-4iâÕôid - seops,
defeitos do tubo neural, especialmente em mulheres
com história de má-formação,
à Dosaqem de 5 mq/dia. no período de 60 a 90 dias
antes da concepcão (Acciolv).
Na assistência pré-natal é recomendada a
suplementação diária simultânea de ferro e ácido fólico
para a prevenção de anemra gestacional a partir da 20â
semana de gravidez. A dose recomendada parc
prevenção ou tratamento e de 400 u/dia.
Segundo as novas recomendações, mulheres em
idade fertil devem consumir 400p9/dia de ácido fólico
através de suplementos e/ou alimentos fortificados além
de uma dieta com fontes naturais de folato e mulheres
grávidas devem consumir 600p9/dia (Vitolo).
A APP tem recomendado a dose diária de 4 a
Smg/dia pelos menos 1 mês antes e nas primeiras 8
semanas para gestantes consideradas de alto risco para
DTN, como por exemplo as que tiveram ocorrência
deste tipo na família, o uso destas quantidades
indiscriminadas podem levar ao cancer (Vitolo).
,ii# ne ssária a suplementação alé a 12o semana
ge'Stãcional e a dose recomendada e de 0,6m9/dia,
iniciando se possível antes da gestação (Dan).
A folacina não é estável ao calor e por isso o
processamento de alimentos à, ternperaturas elevadas
resulta em perdas consideráveis de áêido fólico (cocção
reduz 50% seu teor) (Dan).
A oferta de 600pg/dia por meio de ingestão alimentar
e suplementação reduz em7oY, os casos recorrentes e
em 50% os casos primários, o que tem melhor: resultado
se combinado com vit Brz, havendo redução de 90%
(Chemin).
Recomenda-se que todas as mulheres em idade
reprodutiva tenham o hábito de ingerir de forma regular
frutas e vegetais e que lactantes e gestantes sejam
suplementadas com 200pg/dia (Chemin).
).. Vilolo: :
$riÀil*elntoe que devern fa.rer parle do eequerna alimeotar diário i
ffijiriorni"*"* boa quantidade de ácido lólbo: I
lj"ilg: 1: leiião: I concha rnédia (200pg) + brróçolic:3 remâ$ i
í-:,iSO"l,§t,+ larânja: 1 unidsde nrédia {a?Fgi + abacato: S co i
de *op* {6t pgl a espinafre: 2 coÍheres da *opa 63}rd i
AlimentosJonÍe: vegetais verde-escuros e folhosos,
leguminosas, suco de laranja, soja, germe de trigo,
amendoim e amêndoas, levedo de cerveja, fígado de boi
e repolho cru.
Vitamina D ou calciferol
Funções: Homeostase do cálcio e fósforo, essencial
para o crescimento ósseo, como fator imunológico e
está envolvido na reprodução humana e na imunidade(Chemin e Accioly). Também participa do
desenvolvimento cerebral (Krause).
As mulheres com risco de engravidar tendo baixo
nível de vitamina D são as com IMC > de 30 e as que
usam muito protetor solar (Krause '1 3).
Deficiência:
:STN2 a 5o/o. Por outro
95% dos casoellr
(Accioly)
recé.m;.*àê' Hs viü+§
(vi.!.9lo).i;.1,1 r?i :i'ii 9,?iiiiui#$#r,#ffin"'
significativo de seiiàl
208
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira/ AÍeta crescimento Íetal/ Causa tetania neonatal/ Hipocalcemia neonatal
r' Hipoplasia de esmalte
r' Osteomalácia materna/ Ganho de peso insuficiente na gravidez (Vitolo)/ Aíela crescimento fetal e reduz a mineralização
óssea (Krause) = massa óssea e aumenta o risco de
fraturas nas crianças (Vitolo)/ Pré-eclâmpsia(Krause)
Excesso ) pode causarhipercalcemia infantil
(Krause)
Essa vitamina e seus metabólitos atravessam a
placenta e por isso mantêm-se a mesma concentração
no sangue fetal e materno. Lactentes nascidos de mães
com deficiência de vit D com frequência têm baixas
concentrações desta vit, isto ocorre com frequência em
pessoas de pele escura e naquelas que usam véu ou
cobrem seus corpos (Krause).
Deficiência: prejuízo no desenvolvimento cerebral
Alimentos-fonÍe: farinha de aveia, flocos de cereais,
macarrão com ovos, amendoim, avelã, castanha do
pará, gergelim, feijão fradinho, lentilha, alho, açaí,
tamarindo, coração, carne de porco, rim e guando.
Vitamina Bz ou riboflavina
Funções: laz parte da FAD (componente da cadeia
respiratoria e necessária para conversão do triptofano
em niacina), e do FMN (conversão da piridoxina em sua
co-enzima funcional), Íormação das células vermelhas e
regulação de enzimas tireoidianas e no processo da
neoglicogênese.
DeficÍência (em estudos experimentais) :/ BPN/ Morte fetal
"/ Defeitos congênitos
Pelo seu envolvimento no metabolismo energético,
el,gj,, ngcessária em quantidades proporcionais ao
dur 
-êrÍto ;iÍo req uerimento energético.
Al i m e n tos-fo nfe.' fl ocos de cêreais ; Castan h a po rt u g u es a,
amêndoa, avelã, castànha de ôaju, feijão fradinho,
lentilha, couvê, carne seca, figado, ovo de codorna e
galinha, queijo minas, prato, requeijão, folha de
mandioca, taioba, rim e couve nabiça
Vitamina Br oü niacina ou nicotinamida ou ácido
nicotinico
Funções: Componente da NAD e NADP (participam de
processos metabólicos como gliólise, respiração
tecidual)
Pode ser sintetizado pela florâ intestinal e/ou a partir
do triptofano. Equivalente de niacina = 1mg de niacina
ou 60mg de triptofano
í ,'lnêôrnürni ,. pô1s,..p êce,:,'que, .á, ge§-tantê tem
ôgOgôUa0ê aÊmêntÊdá: de converter triptofanb em
Aliménto§rm:nÍeii,r alroz :lntêüial, flô@si de cereais,
#alairâôfàom ónóli bao intàsúi, ámêndoa, amendoim,
,::,,i
carne bovina, fígado, frango,
miolo, queijo minas, rim, abiu,
coelho e enchova
Vitamina Bo ou piridoxina
Funções: participa do metabolismo proteico, conversão
de triptofano em niacina, conversão de ácido graxo
linoléico em ácido graxo araquidônico e
desenvolvimento do SNC. Essa vitamina ajuda a
gestante a sintetizar os aminoácidos não essenciais
necessários para o crescimento e sintetizar a vit Bs
dependente de niacina a partir do triptofano (Krause).
S u ple me ntação)tratamento de hi perêmese qravídica(25mq 3 vezes/dia) e náuseas (Krause) e melhora do
índice de apgar.
Tanto a deficiência quanto o excesso estão
relacionadas com SHG, diabetes gestacional,
convulsão, hiperêmese gravídica, parto prematuro,
natimorto, RNBP, baixo apgar, malformações (Chemin).
Todas as formas de 86 . atravessam a placenta e
alcançam o sangue fetal com concentrações de 2 a 5
satq..llna
âituÍErL ê
r,ir;titr:l
Ír;#i:
liilllrilr
óleo de
Na criança:
Deficiência:/ Doença hemorrágica do recém-nascido - contribuem
para o desenvolvimento desta doença ) dificuldade
na transferência placentária, reduzida flora intestinal da
criança, baixa concentração no leite materno e
imaturidade do figado para sÍntese de protrombina.
Recomendação: administração de dose profilática
parenteral imediatamente após o nascimento
Alimentos-fonte: couve, espinafre, brócolis, alface,
repolho, couve-nabiça, agrião, ervilha verde, fÍgado
bovino, queijos e manteiga
Vitamina Br ou tiamina (anti-neurítica)
Funções: necessária no metabolismo de proteÍnas,
ácidos nucleicos, gorduras e carboidratos e tem funções
essenciais no sistema nervoso.
Alimentos-fonte: arenque
enlatada, fígado de frango
óleo de peixe (Vitolo) 
. . ri
gástrico (Krause I 3). -'+.:.',1t17
A dieta típica fornece
vit K, entretanto recentemente fez-sê'âs
vit K e a saúde óssea, por isso a ingestií'"ÃiÀtiiiÁn
adequada é apoiada (Krause).
209
CapÍtulo elaborado por Michelle Teixeira
vezes mais altas que o sangue materno, mecanismo
chamado de deficiência bioquímica de Bo. Por participar
do metabolismo proteico o aumento da ingestão desse
nutriente eleva sua necessidade (Accioly e Chemin).
Alimentos-fonÍe: fígado, cereais integrais, leguminosas,
frango, banana, aveia, carne de porco e batatas.
Vitamina Brz ou cianocobalamina
Funções: conversão da homocisteína em metionina e
regeneração da forma ativa de ácido fólico
Accioly: A vitamina Brz é encontrada em alimentos
ligada a outros compostos, a ação da cocção e do suco
gástrico e/ou da tripsina libera a vitamina para ser
absorvida. A vitamina livre se liga ao fator intrínseco,
formando um complexo que se une aos receptores no
íleo, liberando a vitamina para ser transportada pela
circulação portal. A vit Brz é excretada na bile, sendo a
maior parte reabsorvida pela circulação entero-hepática.
O fígado é o principal órgão de armazenamento
comportando ate 80% da reserva orgânica da vitamina
9tz. i:,r:!r: :::r:
Alimentos-fonÍe.' carne bovina, peixe, ovos, leite e
derivados, nozes e leguminosas, cereais e grãos
Cálcio
Funções: cerca de 99% do cálcio encontra-se nos ossos
e dentes, o restante participa da contração e
vasodilatação vascular, contração muscular,
transmissão nervosa e secreção glandular
No 30 trimestre, 300m9 de Ca são transportados/dia
para o feto.
Durante a gestação aproximadamente 25 a 309 de
Ca são transferidas para o feto, principalmente no 30
trimestre (Krause e Accioly).
Alterações hormonais da gestação aumentam a
absorção de cálcio, assim, a partir do 20 trim há
aumento da taxa de absorção intestinal por ação do
hormônio paratireóideo, aumento e do turnover do Ca
ósseo por ação da somatotropina coriônica e diminuição
da reabsorção óssea pelo estrógeno e aumentoda
reabsorção renal (Chemin, Accioly e Krause).
A taxa de absorção intestinal aumenta de 27o/o para
54ok a partir do 5o ou 6o mês de gravidez. Também se
observa aumento da calciúria devido ao aumento da
TFG (Accioly).
Esses efeitos ocorrem antes da mineralização
esquelética para atender às necessidades do esqueleto
fetal crescentes de mineralização (Krause).
A recomendação é a mesma de mulheres não
grávidas!! 1000m9/dia para adultos e 1300m9/dia para
adolescentes. A ingestão diária de 2 copos de leite, 1
copo de iogurte e 309 de queijo proporciona alcance das
necessidades (Chemin).
No guia de alimentação, proposto por Krause, 3
porções de 1 xíc de leite ou o equivalente fornecem 249
de proteínas, 900m9 de cálcio e um adicional de
270kcal se for desnatado ou 480kcal se for integral.
Deficiência:
r'...fr.e1uizo no crescimento e desenvolvimento fetal
;,,,,"r|; llefa'Dermeabilidade da membrana e excitabilidade
:111r:!/--'- {fg{2 preSSãO Sanguínea
r' Propicia contraçôes uterinas prematuras
v Osteomalácia materna (Krause)
--*-]íwmv
Suplementação de 2g/dia - protege o esqueleto fetal,
aumentando a densidade óssea e em adolesôentes
reduz a incidência de RNBP.
Está relacionada com prevenção de SHG,
amenização da hipertensão pre-existente, menor risôo
de parto prematuro e melhôra das queixas de cãibias,
entretanto, avaliar o risco de nefrolitíase (Chemin).A suplementação ,,de. cálcio e. ma§né-sio têm
demonstrado aumento na duração da gestação e
redüção da preúaturidade (Dan). . i
Alimentos-fonte: lelte pastêuri2ado,
sardinha, ostras, salmão e Íeijão de soja
Ferro
Funções: síntese de hemoglobina;
distribuição de Oz e da sintese de
dependentes
:,9,1 dêri.vados,
ilg-*mt
participa da
enzimas ferro-
lmiiortância na gestação:
írLiii;Repót ' perdas basais maternas (nas fezes e
descamação das mucosas)/ Expansão da massa de hemácias/ Suprir necessidades para o crescimento do feto, da
placenta e perdas de sangue no parto
O requerimento total de ferro na gestação e de 700 a
1400m9 (1000m9 
- 
Chemin), ele aumenta de 0,8m9/dia
no início da gestação ate 6,3m9/dia durante o 30
trimestre. As reservas fetaischegam a 290m9 (Chemin).
Ou 340m9 ao nascimento (Vitolo)
A absorção de ferro intestinal pela mãe aumenta de
10 a mais de 50% durante o último trimestre de
gestação (Accioly e Chemin). A eÍiciência na absorção
de ferro está aproximadamente triplicada (Chemin).
De um modo geral, as demandas materno e fetal
são maiores após a 204 semana de gestação, por isso
prematuros têm maiores chances de ter anemia, pois há
um encurtamento da aquisição das reservas (Accioly e
Chemin).
Até a primeira metade da gravidez, a demanda de
ferro não é muito significativa e a alimentação é
21.0
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
suficiente para suprir a perda basal de 1 a 2mg por dia.
Já na segunda metade da gravidez, a necessidade de
ferro aumenta e a suplementação se torna importante
(Dan).
A OMS recomenda que todas as gestantes
suplementem 4Omg/dia no último trimestre (em outro
capítulo se refere a 30 a 40mg 
- 
Vitolo). Não deve
ultrapassar 45mgldia (Vitolo e Chemin).
Deficiência:/ Aumenta a mortalidade perinatal/ BPN/ Prematuridade (Accioly e Dan)
r' Morte materna/ Gestante torna-se menos capaz de tolerar
hemorragias (Krause)/ Gestante torne-se mais propensa a desenvolver
infecção puerperal (Krause)
z RCIU (Dan)/ Alterações no sistema imune (Chemin)
(Chemin)/ Quando os ní
cardíaca de alto débito
a2
por
com
ferro suÍlcientes e os requerimentos da gestação são
difíceis de serem alcançados pela dieta.
Mulheres no pós-parto ou pós-aborto devem receber
60mg de Fe elementar/dia até o 30 mês (Accioly).
_-i
'@'-r*u
QUÂDRO I *'l'ratament<i eia anenria ferrcpriva na gestaçâo
> llg/dL-
Àusência de
aneüla
à8g/dLe<
1lg/dL-Ârremia
ieve a moderada
< I gfdl*
Anemia grave
. Suplementar com 60 mg/dia d,e 
,
ferro elementar e 5 mg de ácido
fólico, a partir da 2Oê sematra,
:, 
rdêrridoà,maior intolerãçciâ i,;:,'
, diges{.iva'no início da, g;raviderr i.o;
Reconrenda-se ingestão uma hora
antes das refeições
. Solicitar exame parasitológico de
fa/ê§ e iiltai parásitos r i. 1 iiliii Í;'
t p,estrà+ei *ui6tl fe*ôso, éS]'üücê".;
de tratâment{) ( I 20 a 240 mg de
fàlro elemeítarldia), rle 3 a 6 .-r, ,
drágeas de sulfato ferroso/dia, via
' oral; t hora ahtês'dàs'piinçipais-',
, refeiçôes:, , . :.::, ;iil)r
.:rexrir exáme êm 60 aiatr til§Ul
estiver subindo, manter.trâtamento
at§ Hb aiin'gir t 1gldl, assândo:,:, : ,.-
::para a doie'de supleme çã4 (60::,
mg Fe/diai.:RePetir êxam[l.,ri§ 30ê " ]']
semana. (2) Se ltb pertnanecei
estacionário ou ern quedg;;{,S§jit á9
pré-natal de alto risco
t Referi1:ao pr§;nata| dl afio;.1it! ,,
Suplementação ) reduz a prevalência de anemia e
melhora estoques de Fe durante a gestação, já que
raramente as mulheres engravidam com estoques de
Fonte: Ministério da §aúde , ?006.60
Nota: tenrporariamente, os comprimidos disponíveis para
o Programa Saírde de Ferro contêrn 40 mg de ferro
elementar, âté que os comprinridos de 60 mg cle íerro
estejam disponíveis para distribuiçâo na rede de saúde.6?
iiiiil;ri:lri iiiÉ "'''"'
'""'Chemin - 60 a 120m9 de ferro elementar em duas
doses diárias. Para Krause, essa dosagem deve ser
feita em doses divididas durante todo o dia.
E aconselhável a suplementação de cobre (2mg) e
de zinco (15m9), quando a prescrição de ferro
elementar for maior que 60m9, pois a absorção destes
nutrientes íica prejudicada (Chemin e Vitolo).
A ferritina sérica materna deve ser rotineiramente
avaliada para dar mais suporte à correta suplementação
(Chemin).
Em caso de anemia grave deve-se repetir a
dosagem de Hb em 30 dias (Chemin).
Recém-nascidos de mães deÍicientes podem
desenvolver anemia no 1o ano de vida (Accioly) x
Mesmo nos casos em que a gestante está anêmica ou
desnutrida, o feto consegue eltrair a quantidade
necessária para fazer suas próprias reservas de ferro,
utilizando as reservas maternas o que agrava o estado
da gestante (Chemin).
Hemoglobina
l§l.rimestre (0a 12 senranas) 1 I,0 g/dl
, 2§ trirneste (13 a 28 sernanas) 10,5 g/dL
3e trimeíre {29 semanâs a termo) I'l,0 g/dl
Hemarócrito
la rimestre (O a 12 semânas) 33,ry"
Zs trimestrê itr 3:á:,28'semanas) 3l ,5§
3a trimestre (29 i'emanas a ternro) 33,09
Volume Corpuscular Mêdio IVCM]
,,,1ríi9q!!itosê.1.,,, :,,rrj, .r,
','Nrtii,o.é=ci.to,,l,,,i1 l
Macr§eiia§9,i r,iil
Fonte; Yr'HO, 20ô1.3
<85ÍL
§ntre 8l e 95 ÍL
>85&
QIJÀDRO 7 - lnclicadores bioquímicos de anemia na
gestaçãc)
2tr
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Quantidade excessiva de ferro deve ser evitada
devido a sua implicação na patogênese de pré-
eclâmpsia e diabetes gestacional. Concentrações
elevadas de hemoglobina (> 13,29/dl) estão associadas
a risco fetal aumentado e hipertensâo materna e
frequentemente são observadas em gestantes fumantes
(Krause).
Diversificação alimentar:
Orientações nutricionais (Accioly):
. Estimular a ingestáo de vitamina C ,junto às grandes
refeições
. Estimular consumo de alimentos fontes de ferro (heme
- 
Vitolo)
. Estimular o consumo de alimentos fortificados
. Desestimular o consumo de café, chá, mate,
refrigerante, leite e derivados e alimentos ricos em fibras
junto às grandes refeições
- Potencializam a absorção do ferro: ácido ascórbico e
outros ácidos orgânicos (ácido cítrico, málico, tartárico e
lático ) ex. brócolis, beterraba, couve-flor, abóbora e
A suplementação com zinco em mulheres com baixo
peso pré-gravídico e baixas concentrações plasmáticas
resultaram em aumento de peso ao nascimento do
bebê, mas essa suplementação deve ser até a RDA
(Krause). Suplementação - leva ao maior peso de
nascimento dos bebês (Chemin e Vitolo).
O estado materno de Zn pode estar inversamente
proporcional ao grau de suplementação de ferro pré-
natal, pois a ingestão em excesso de ferro inibe a
absorção de Zn (Chemin). Por isso em situação de
anemia, doses maiores que 60mg de ferro diárias
devem ser acompanhadas de suplementação de zinco
(Vitolo).
Alimentos-fonle: carne bovina, peixe, aves, leite e
derivados, ostras, mariscos, fígado, queijos, cereais
integrais, leguminosas e nozes
lodo
Funções: componente dos hormônios tireoidianos
(essenciais para o crescimento e desenvolvimento
humano, principalmente da concepção até os 2 anos de
idade)
Deficiência = Distúrbios por Deficiência de lodo (DDl)/ Maior incidência de natimortos
r' Abortos espontâneos/ Anormalidadescongênitas/ Cretinismo endêmico - surdo-mudismo, deficiência
mental e diplegiaespástica/ Cretinismo mixedematoso - hipotireoidismo e
nanismo/ lnsuficiente produção de hormônios tireoidianos =
hipotireoidismo (Chemin)/ Comprometimento da função cerebral (Chemin)
Podem contribuir para teores baixos de iodo (Krause):
O baixo consumo de produtos marinhos e peixe, o
consumo de produtos cultivados em solos deficientes de
iodo, a indústria de alimentos que utiliza sal não iodado,
a exposição ao fumo de cigarros que contém cianeto, o
,,,,,,,,..,9-ual inibe a captação de iodo e a iodação variável det' §Eil-
, ,,*n súpiéúàntação com iodo pré-concepção previne o
iiifiítl'õietinismo,endêmico, se esta acontecer antes do finalrlrr' 
dó: 2ô seúestiê lârrioem pode proteger o cérebro fetal
dos efeitos da deficiência de lodo (Krause).
Alimentos-fonÍe: frutos do mar, ovo, queijo ricota e sal
iodado.
Magnésio :,: 1 ,,. , ,
Funções: participa do metabolismó gticidico, lipídico,
proteico e de ácidos nucleicos, transmissão e atiyidade
neuromuscular (relaxamento muscular), estabilizaÇão
estrutural do ATP hâs reaçÕes,,.,enzimáticas ATP-
dependentes. Tem propriedade anestésica, cicatrizante
e anticonvulsivantê're participa na hidioxilàção do 25-
colecalciferol para formar a vit D ativa.
r' Malformaçãô fetal (Accioly, e Chémiçr)',1/ Malformação esquelética
Suplomontação ) reduz ,a freqüênciâ de pré-
eclâmpsia ê dê RCIU (Accioty e Chemin). O IOM
;=i,.,gstabelêce uma Ul-,:a partir de suplementos ou agentes
ii;ii;,;Í,*Egpac-o-"l...q9icos(n âo' af i mênto o u be b i d as ) d u ra n te a
[iiiiir,iià'ÉÍÍd.f; ,ià:,Hê,:1sB0ltr§/dia(Krause)tt(. tttitt;.:=::6'íêto a termo acumula 'l g de magnésiO durante a
gestação.
Alimentos-fonÍe.' sementes, nozes, leguminosas, grãos
de cereais, vegetais verde-escuros
Cobre
Funções: Essencial nos mecanismos de defesa
imunológica e contra radicais livres, maturação de
leucócitos e hemácias, transporte e utilização do ferro,
síntese de norepinefrina e compostos neuroativos,
metabolismo da glicose e do colesterol, contractilidade
miocárdica, formação e resistência óssea e crescimento
e desenvolvimento infantis.
O excesso de ferro inibe a absorção de cobre. As
dietas de mulheres grávidas com frequência têm teores
reduzidos de cobre; a RDA e 100p9/dia a mais do que
para mulheres não grávidas (Krause).
Deficiência:/ Não há relatos em humanos, pois a
melhora a retenção de Cu em 4%;
gravidez
212
do farelo de aveia,
tomate) *; :-- l::
- Fatores inibidores: polifenóis, presentes gm c"há e.q,aféi j.'
mas também em espinaÍrê,líFÊ:El"4jHÍ#-.,lffilljfrfÍH;iiíffi.êtpêti11;ií,i*;!,i:t:!,
do farelo de aveia, g;gteffisictiffirlo dâE.legunijirosgg_e g. rffi
albumina do ovo e€leniBhtos lnorgâniôos ó'mo.dÍàifl" r-
": : : *: ,1,: '4+ .,:,
A t i m e n 
"té.§-,§ffitW'gíg''€d l 1 tr,i[ ffi i*#i bà,,V,,,,i ij#ii: àjüê§,
ovos, r4banáríà #pratâ) vegetal§' veiô'é-esôüros,
::#w"emetQôW'unuw;.,â ,,, ,* ,AÍ|GO,ffi- +tua ."#. 'N. --,
-a -@: .:ffi- :,@ lw^ ::::t:i::t ;; t\: :
Wffiff,tr;,{fuip{lnas,(hjese.-e','-desr{Sáçâ§do§ácidos
ffi{§lcori RNA e"DNA e ribossorfias', participa do
i'tí4aàõ+ismôr!' e pgote í n ádli; qãffi p i d r$t,-d# üi6 I i $íd ios, é
qss"_e;lcffi hffi p rocê§sos de diíejren ciação e rep I i cação
#lHÍffi rffiii f essffi:§üé'i.transpgrtê' funçSo imuno|ógica
CapÍtulo elaborado por Michelle Teixeira/ Mas é teratogênica em animais (Krause);
Alimentos-fonle: ostras, Íígado, rim, chocolate, nozes,
leguminosas, cereais, frutas secas, aves e mariscos.
Selênio
AFunções: E um componente da glutationa peroxidase
agindo como antioxidante e atua na prevenção de
doenças degenerativas. Concentra-se no sangue,
fÍgado, baço, coração, cabelo, unha e testículos.
Deficiência:/ Doença de Keshan (miocardiopatia endêmica) em
mulheres em idade fértil e crianças na China.
Alimentos-fonÍe; fÍgado, rins, frutos do mar, cereais,
cogumelos e alho )depende do teor do solo
Flúor (Krause)
O desenvolvimento da dentição primária começa da
10a a 12 semana de gravidez, ao fim, 32 dentes se
desenvolvimento de prejuÍzo à memória em Íllhos de
mães alcoólatras.
Acidos graxos essenciais (Accioly):
O n-3, n-6 e n-9 estão diretamente relacionados à
resposta imunológica. Parece não haver uma redução
nas concentrações plasmáticas durante a gestação,
embora ocorra uma pequeno declínio no pós-parto,
principalmente de DHA que pode ser revertido com a
suplementação de 200 a 400m9/dia de DHA.
Alguns comitês internacioais sugerem que gestantes
deveriam ingerir pelo menos 200 mg/dia de DHA ou 2 a
7gldia de PUFA. lsso deve-se ao fato de que os ácidos
graxos poliinsaturados estão diretamente ligados à
formação do SNC Íetal e representam componentes
estruturais da retina.
O uso de 39 é seguro e os eÍeitos na criança são
mais relevantes que os observados na gestação, a
recomendaçãoo de DHA e de 200m9/dia (Vitolo).
não srávidas. -""":i].l,ijjiíi;ji;;,8;;ííi;ííj-;i!.ii"iiil,iÍ , ,;:, ii,: .,t
A colina também se mostra prôÍêtorafrãdh[lq pé1da,i ;,,il*:::,::,
de memória após grande mal estar e prêüinê. ô : ;::+i:::: l
llllll iriÀl,iid;
213
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
A (r:sldia) 600/700t700t700 7501770t770 800
D (pg/dia) 5 Ã 5 5
E (o{ocoferol mg/dia) 11t15t15t15 15 10 800 a '1000
K (pg/dia) 60t75/90/90 75l90/90 65 ND
.Vitáminas ,. ' :
Hidrossolúveis
B1 (mg/dia) 0,9/1,0t1.1 t1,1 1A 1,4
82 (ms/dia) 0,9/1,0 11,4t1,4 1,4 1,4
86 (mg/dia) 4 O: i.a.\.:. l: rl
:::: r , l:
Í,9 80 a 100
812 (pg/dia) ;#,WW
"ffi"i!tl,'111;'
2,6
il,B,fl;pffios:ao1il8ã 50 anos: 85
70
í**rs 18
f 600 600 800 a 1000
::::,. :l . iiLiill
t$,/
rill
t27 30 45
1300,/1300"11ü00 r/1ooÚ. o' ,, 1300/1000/1000 1300 /1000 t'l000 2500
'*ffiffiffiffi f.425014250.,/ 700 /+),§:or:*,,* 
*r. àr,
< 18 anos. 1250
i1t!8 a 50 anos: 700
1250t7A0t700 3500
15 34a40
Cobre (pg/dia).ü H_ f:, :1: l
. ntwirl:.
::8000 â't0000
Cromo (pg/dia)
ítitu
Magnésio (mg/dia) 240 I 360131üfl 020li ;46O1350 350
Manganês (mg/dia) 1,61 1,6t 1,81 1,8 2
lodo (pg/dia) 120t150t150t150 220 175 900 a 1100
Flúor (mg/dia) 2t3t3t3 ó J '10
Selênio (pg/dia) 40/55t5st55 60 65
21_4
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
NPT NA GRAVTDEZ (DAN)
A nutrição parenteral pode ser dada inicialmente por
via periÍérica, uma vez que o quadro de hiperêmese
frequentemente se resolve apos 2 a 3 semanas.
Quando há necessidade de NP por período mais
prolongado, a avaliação precisa da necessidade de
nutrientes é dificultada pela falta de dados científicos
relacionados às necessidades nutricionais da NP na
gravidez.
A necessidade calórica diária é GEB x 1 ,76 - 2,0. A
relação grama de nitrogênio /kcal não nitrogenada deve
ser de 1:'1 56. E a gordura deve representar 20% das
calorias.
A recomendação é que as emulsões lipídicas devam
ser oÍertadas durante 20 a24 horas, como parte da NP,
fornecendo 30 a 45ok das calorias totais, além dos
ácidos graxos essenciais necessários ao
d es en vo I vi m e nto d o f eto. E ssa co n d u ta aj u da.,a..e,.v.ilql.,,,q1;;
A resposta à terapia nutricional na gravidez deve ser
analisada através de exame clínico, do balanço
nitrogenado, do nÍvel de albumina sérica e de variação
no número de linÍócitos.
O prognóstico fetal com NP demonstra que o peso
dos fetos ao nascimento atinge e, inclusive, supera a
média de peso paridade gestacional.
Complicações da NPT na gravidez:
* Relacionadas ao cateter
E relatado risco de infecção ou trombose associada
ao uso de cateter central de inserção periférica, o que
dificulta a utilização deste dispositivo na mulher grávida.
* Relacionadas à glicose - a hiperglicemia é uma
complicação comum na NP na gravidez. Poderá ocorrer
coma hiperosmolar e óbito do concepto. Taxas altas de
glicose podem acarretar Íeto macrossômico, com óbito
por volta da 37" semana de gestação.
* Relacionadas aos aminoácidos - poderá ocorrer
acidose metabólica hiperclorêmica com óbito do
concepto.
* Relacionadas às gorduras - a gordura pode causar
contração uterina em decorrência do aumento na
síntese de ácido araquidônico, a partir do ácido linoléico,
antecipando o trabalho de parto.
* Relacionadas às vitaminas e oligoelementos:
* Carência de zinco - anorexia, diarreia, alopecia,
dermatite facial e retardo de cicatrização.
t Carência de cobre - anemia, leucopenia,
desmielinização, degeneração do sistema nervoso e
alterações cardiovasculares.
* Carência de manganês - dermatite, perda de peso,
náusea e vômito.
* Excesso de vitamina D - hipercalcemia fetal com
retardo de crescimento, estenose aórtica e depósito de
cálcio no cérebro e em outros órgãos.
* Excesso de vitamina A - lesão obstrutiva do uretér
fetal e má formação do trato urinário, podendo ainda
estar associada a defeitos do tubo neural.
_i :14.;,, Altéiáçoes hepáticas - são mais intensas e
: 
"Jrequentes do que fora da gravidez, manifestam-se por
iliiitii;i ,' aumôntô dãs transaminasês glutâmico-pirúvica e
"' glutârnico-oxalácéticâ,r â Íosíâtâie: alcalina e as
bilirrrúbinas mbérrl jpoderão estar elevadas. Tais
alter:ações dêsapareCêm í0'â:15 d!ãs:após a suspensão
da NPT.
alsii$,1
ariffíiHÍ
2L5
(B) Glicose, água, ácidos graxos
(C) Acidos graxos, água, oxigênio
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
QUESTOES:
1) A transferência de nutrientes pela placenta é umprocesso complexo. O transporte ativo exige tanto uma
proteína transportadora comoenergia meiabólica para
movimentar um nutriente contra um gradiente
eletroquímico. As substâncias que cruzam a placenta
através desse mecanismo são (UERJ):
(A) Oxigênio, ácidos graxos, cálcio e fósforo
(B) Aminoácidos, ácidos graxos, cálcio e fósÍoro
(C) Aminoácidos, vitaminas hidrossolúveis, cálcio e ferro(D) Oxigênio, vitaminas hidrossolúveis aminoácidos e
ferro
(E) Vltaminas hidrossolúveis, glicose, oxigênio e ácidos
graxos
2) A difusão simples, difusão facilitada e transporte ativo
são, respectivamente, mecanismos de transferência
transplacentária das seguintes substâncias (UERJ1997):
(A) Agua, glicose, aminoácidos
(A) baixo peso ao nascer e anomalias congênitas;(B) baixo peso ao nascer e macrossomia fetal;(C) maiores índices de morbimortalidade neonatal e
anomalias congênitas,
(D) diabetes gestacional e desproporção céfalo-pélvica.
7) Dentre os efeitos adversos do consumo excessivo de
bebidas alcoólicas na gestaÇão no desenvolvimento
fetal, podemos citar (UFRJ 201'1):
(A) efeito tóxico para o feto e anomalias congênitas
(B) restrição do crescimento intra-uterino
(C) síndrome alcoólica fetal
(D) todas as opções estão corretas
8) Vitolo (2008) refere que o uso de edulcorantes e chás
durante o período gestacional deve ser baseado em
informações cientificas. Assinale a alternativa correta a
respeito desse assunto (PMRJ 2010).
(A) O edulcorante aspartame e considerado nocivo, pois
a presença de fenilalanina em grande quantidade causa
dano neurológico do feto.
iiiy»t:;;:::i,rlt,1tt|t:::::;jfifl)ttttf i;7
?1tr.g,9,a13kge6a7kçà'lSkg,9a13kge6a7kg
(D) Aminoácidos,
(E) Acidos graxos considera seu uso seguro.(C) O üso da camohila (Matricaria chamomitta) esta
liberado, no ,período gestacional, pela Secretaria de
Saúde do Estado do Rio de Janeiro. .:l
(D) Os chás de erva. doce e:db erva cidreita, apesar de
serem utilizados em unidades.'hospitàlàrés;,nao devem
ser usados pelas gestantes, segundo a Secretaria de
Saúde do Estado do Rio de Janeiro. ' ,,,, ,',
9) A gestante que normalmente está associada com
nascimento de crianças de baixo peso aô nascer,
prematuridade e retardo do crescimento intra uterino é(NovâFriburgo2}}T): 
., ,: ..l(A) de idade superior a 45 anos
(B) adolescente ,:r 
.,:i.::,r
(C) diabética
(E) obesa
10) Para as gestantes magras, de peso normal e obesas
t-
il-
lll- a
lV- aumd
Os itens
(A) l, ll, e lV;
(B) I e ll;(C)ll e lll;
(D)le lV;
(E) l, ll e lll.
*,""l,,&"* tenham melhores -prognóáticos obstetricos,
,, 
. 
, ' 'wo*.,_ recomendam-se ganhos de peso, iespectivamente, de
,...r ,*r Y":cerca de (UERJ 1995):
,r;Í_I,ffir"iy.,. $":- ;, "*'"d*i- i, (A)''1* 4.]7R9, 9,a 1 3kg e 6 a 7kg:"",' ,, 
":" ;/rR\1À'Â4qva oaíluaaAa7t^
5) A manutenção da eritropoiese é uma das poucas
situações durante a gravidez em que o feto age como
verdadeiro parasita. A causa mais comum pela qual o
bebê pode nascer anêmico é (UERJ 1995):(A) lngestão materna deficiente de feiro de origem
animal.
(B) lngestão materna rica em ferro de origem vegetal,
tipo dieta vegetariana.
(C) Prematuridade, pois é no último trimestre que o feto
acumula mais ferro.
(D) Carência materna de ácido íólico e vitamina 812,
importante para a produção de hemácias.(E) Hemodiluição materna, onde o volume plasmático
aumenta mais rapidamente que o número de hemácias.
6) Um dos fatores que interferem no resultado dagestação é o ganho de peso gestacional. Assinale a
alternativa que apresenta desfechos associados
somente com o ganho de peso inadequado durante a
gestação (Caxias 2008):
(C)menos de'10k9, 10 a lSkg e mais de 1Okg
(D) em torno de 15k9, entre 10 e 12kg e entre 6 e 7kg(E) 10 a 12k9,7 a 1Okg e menos de 6kg
11) O gráfico de Rosso é utilizado na operacionalização
do cartáo (São Gonçalo, 2003):
(A) Da criança
(B) Da gestante
(C) Da mulher
(D) Do adolescente
12) O índice antropométrico recomendado para
avaliação de gestantes pelo Ministério da Saúde,
adotado pela Vigilância Alimentar e Nutricional, é(Cantagalo, 2006):
(A) lndice I altura por semana gestacional
(B) Relação cintura / quadril
(C) lndice de massa corporal por semana gestacional
(D) Peso por semana gestacional
..;. 
* 
.,.:,.,... 18) Q gOufcorante acessulfame-K e um sal de potassio
' 
,, 
ilgue- t'ám êstrutura química semelhante a da sacarina,
. 
, pôr isso a Associação Americana de Dietética não
21.6
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
13) No diagnóstico nutricional de gestantes, o SISVAN
atualmente preconiza como índices e parâmetros (UFF
2009):(A) Índice Massa Corporal por semana gestacional e
ganho de peso por semana gestacional;
(B) lndice Massa Corporal pré-gestacional e por semana
gestacional;(C) peso por estatura por semana gestacional e
circuferência de cintura;
(D) índice de Massa Corporal por idade e sexo e Índice
de Massa Corporal pré-gestacional;
(E) índice de Massa Corporal e perÍmetro de quadril.
14) A velocidade do aumento de peso durante a
gravidez no primeiro trimestre corresponde a um
aumento na faixa de (UERJ):
(A) 3s0 a 450s
(B) 500 a 600s
(C) 750 a 900s
(D) 900 a 23009
(E) 2500 a 3500s
se para
gestacional
peso
(A)7 a
(B)
17) Marina, grávida de quatro meses e com diagnóstico
de obesidade, procurou, seguindo a orientação de seu
obstetra, o auxílio de uma nutricionista. A conduta
nutricional deverá levar em conta que o ganho de peso
mínimo (Kg/mês) recomendado para paciente gestante
obesa é de (PreÍeitura Bom Jardim 
- 
2007):
(A) 0,e;
(B) 0,3;
(c) 0,5;
(D) 1,0;
(E) 1,5,
18) Náuseas e vômitos são comuns ao início da
gravidez, desta forma o nutricionista deverá orientar
estas gestantes para que as refeiçÕes sejam (UERJ):
(A) Frequentes, regularmente secas, ricas em proteínas
(B) Frequentes, à base de líquido, ricas em hidratos de
carbono
(C) Com intervalos maiores, regularmente secas, ricas
em lipídios
(D) Frequentes, regularmente secas, ricas em hidratos
de carbono
(E) Com intervalos maiores, à base de líquidos, ricas em
proteínas
19) Para as gestantes que apresentam pirose, não é
recomendado (IABAS 201 0):
(A) Evitar café, chá, mate, álcool, doces e frituras
(B) Substituir os alimentos que causem desconforto ou
intolerância
(C) lncluir o leite na dieta, evitando sua utilização para
tamponamento gástrico
(D) Elevar a cabeceira da cama e evitar deitar-se após
as grandes refeições
(E) Faiôi dibta menos fracionada, evitando a hipotonia
ltrffi ôsÍÍncter esofagiano inferior, acarretando o reíluxo e
a prrose
20) Marque a alternativa que representa ,uma condição
comum em oâsos,de gê§tação §emefar ôu no último
trimêstre de gestação devido à,,compiessão gástrica
pelo útero aumentado (UNlRlO 20.11):
(A) §ensaçãó de. plenitudê;' :i 
, 
.t. 
.,
(B) Picamalácia.
(C)Eructação.
(D) Náuseas e refluxo,
(E) Ptialismo.
21) .Durante a gestação, os' cuidados nutricionâis
correlacionam;se côm oâdâ períodô gestacionaf e com
as principais :r queixas das gestantes, Sobrê i§so,
assinale a alternativa correta (UFPR):(A) Durante os episódios de vômitos mais frequentes
deve-se Íracionar a alimentação e Íornecer grandes
volumes de liquidos.(B) A azia pode ser provocada pêlo consumo de
alimentos condimentados, frituras e excesso de
gorduras, evitando-se refei@es volumosas.
:tq A constipação intestinal' pode ser aliviada pelo
"çglflsuúc deo{ibras, végetais folhosos e frutas como:
lllllâ-1ffá"iliH1'1ábãóaxi, m a mão, caj u e go i a b a.
(D) Durante a gravidez, o ganho de peso deve se situar
no máximo em 7 Kg, no total da gestação, exigindo um
acompanhamento de dieta hipocalórica para perda de
peso nas gestantes com sobrepeso.(E) O álcool e o café devem ser estimulados em
quantidades pequenas.
22) O custo energético total e o adicional energético
diário para gestantes sem redução da atividade física,
segundo as recomendações da FAO/OMS (1985) são,
respectivamente: (Mesquita 2006)
(A) 80.000 Kcal totais e 200 Kcal/dia;(B) 56.000 Kcal totais e 285 Kcal/dia;
(C) 56.000 Kcal totais e 200 Kcal/dia;
(D) 80.000 Kcal totais e 285 Kcal/dia;
(E) 135.000 Kcal totais e 500 Kcal/dia.
23) O custo energético para o desenvolvimento de uma
gestação normal, adotado pelo comitê da
FAOA/VHO/ONU desde 2004 é de aproximadamente
(UFRJ 2011):
217
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
(A) 85.000kca1, associado com adequado ganho de
peso gestacional total, variando entre 10 a 14kg, com
média de 12kg e com maior chance de recém-nascido
com peso de 3,3k9 e menores índices de complicaçôes
materno-fetais
(B) 67.000kca1, associado com adequado ganho de
peso gestacional total, variando entre 10 a 14k9, com
media de 12kg e com maior chance de recém-nascido
com peso de 3,3k9 e menores índices de complicações
materno-fetais
(C) 77.000kca1, associado com adequado ganho de
peso gestacional total, variando entre 7 a 12kg, com
média de 1Okg e com maior chance de recém-nascido
com peso de 2,5k9 e menores índices de complicações
materno-fetais(D) 77.000kca1, associado com adequado ganho de
peso gestacional total, variando entre "l 0 a 14k9, com
média de 12kg e com maior chance de recém-nascido
com peso de 3,3k9 e menores Índices de complicações
materno-fetais
24) A ingestão calórica adicio
RDA/89 na gravidez é
(A) 300kcal nos 3
(B) 30Okcal
(C) 300kcal
(D)
(E)
(A) há expansão da massa eritrocitária durante a
gestação(B) há redução da absorção de ferro no terceiro
trimestre de gestação
(C) há formação da placenta
(D) há perdas basais de ferro durante a gestação
30) O Ministério da Saúde recomenda que a
suplementação de ferro para todas as gestantes deve
ser feita após a seguinte semana de gestação
(Residência UERJ, 2004):
(A) 20a(C) 12a
(B) 16a(D)8a
31) A anemia materna, frequente em algumas gestantes
que não utilizam suplementos de ferro, é definida por
um valor de hematócrito e hemoglobina, inferiores,
respectivamente (Marinha 2006): (A)aO% e 139/dL (B)
38% e 12 s/dl (C)36% e 1Zgldl (D) 34% e 11g/dL(E)32% e 1'1g/dl
34) As mulheres, com peso na faixa de normalidade,
recomenda- se um ganho de peso total durante a
gestação de, aproximadamente (Cam Deputados 2007):
(A) 7,5 a 11 ks.
(B) 10 a 14 kg.
(C) 11,5 a 16 kg.
(D) 12 a 18 ks.
(E) 16 a 20 ks
35) Dentre as deficiências nutricionars consideradas de
risco durante a gestação, a de vitamina A tem sido
destacada na literatura, e a ingestão desta está
fortemente associada à reprodução normal, ao
crescimento Íetal, à constituição da reserva hepática
fetal e ao crescimento tecidual materno. Acredita-se
também que esteja envolvida na síntese de hormônios
esteroides, tendo sido demonstrado que a
suplementação em níveis seguros de vitamina A traz
benefícios para a função fetoplacentária pelo aumento
dos nÍveis de (São Gonçalo 2011):
A) prolactina
2L8
nos primeiros seis meses de vida da ciiànça;
(C) Deve-se evitar o uso de leite de vaca nos primeiros
àeís mêses de vida oà eiiançs,,.;,rs àpô§ este período o
leite materno deve ser substituído gradativamente pelo
leite de vaca;(D) Deve-se evitar o consumo de leite, derivados de
leite, chá preto e café no almoço e no jantar;
(E) O almoço e o jantar devem ser acompanhados de
algum alimento fonte de vitamina C a fim de aumentar a
biodisponibilidade do ferro não-heme da refeição.
33) Considere uma gestante com 12 semanas
gestacionais, com BP pré gestacional, que apresenta
quadro de náuseas e vômitos" Para amenizar o
desconforto relatado, deve.se suplementar ê incentivar,
respectivamente, o consumo de vitamina (Marinha,
2011):
(A) 812 ê cravo
, ;, . (B) 81 e gengibre(C) 86 e cravo
. , ,, {D) BJ e cravo
,. ,i; (E) B6,e gengibró
t::a):-ilia,i r:il
;;;i1,1pl;1l1tt,:
':= a;.ir..r,l:
27) Vitolo (2008) refere que a necessidade de folato
aumenta substancialmente durante a gestação. A
deficiência de folato na gestante tem sido relacionada a
diversas alterações, EXCETO (PMRJ 2010): (A)
sangramento no terceiro trimestre e descolamento
placenta. (B) hipertensão especifica da gravidez e
prematuridade. (C) hidrocefalia e baixo peso ao nascer.
(D) macrossomia e anemia sideroblástica.
28) A vitamina que tem seu requerimento aumentado na
gravidez e é capaz de prevenir a depressão gestacional
e pós gestacional é denominada (UERJ 2003):
(A) tiamina (C) ácidofólico
(B) piridoxina (D) cianocobalamina
29) Os requerimentos de ferro durante a gestação estão
aumentados em função dos seguintes aspectos,
EXCETO (UFRJ 201 1 ):
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
B) oxitocina
C) progesterona.
D) estrogênio.
E) insulina.
36) De acordo com a FAO/OMS, 2004, a distribuição
energética diária do adicional energético no 1o trimestre
(idade gestacional<14 semanas), 20 trimestre (idade
gestacional >=14 a <28 semanas) e 30 trimestre (idade
gestacional >=28 semanas) são, respectivamente (SES
2011):
A) 100 Kcal/dia,285Kcalldia e 575 Kcal/dia
B) 85 Kcal/dia, 285 Kcal/dia e 475 Kcalldia
C) 185 Kcal/dia, 355 Kcal/dia e 575 Kcal/dia
D) 85 Kcal/dia, 385 Kcal/dia e 575 Kcal/dia
37) Segundo orientações publicadas no Manual do
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN),
do Ministério da Saúde, o ganho de peso recomendado
durante a gestação depende do estado nutricional inicial
da mulher. E recomendável o seguinte ganh-.o=..:dei pe.§o..
total, em Kg, para o primeiro
os segundo e terceiro
uma mulher que 1
adequado (
A) 2,3 e 0,5.
B) 4,5 e
c) 0,e
D)1
E)
recomendação de i
Em um dos exemplos para
as jovens Íoram orientadas a co
uma quantidade mínima, em ml, de(HUPE, 2OÔSi):
(A) 650
(B) 850
(c)1050
(D) 1250
40) Arminda, 30 anos, tabagista, realizou gastroplastia.
Dois anos subsequentes a esta cirurgia, mantendo um
IMC de 28 kglm2, engravidou. No ambulatório de pré-
natal, estando na Ba semana de gestação, relatou ao
nutricionista fazer reÍeições regulares e, nos intervalos,
tomar milkshakes.
A orientação quanto à suplementação de vitaminas e o
ganho de peso máximo para Arminda são,
respectivamente (HUPE, 201 1):
a) Folato e 86; 12,5k9
b) Niacina e B1; 6kg
c) Riboflavina e biotina, 15,0k9
d) Acido ascórbico e 812, 1 1 ,Skg
GABARITO:
1C 1í B 21B, 3íE
2A 12C 22D 32C
JU 134 23D 33E
4D 14D 248 34C
5C 15D 25Á. 35C
6B 168 26C 36B
7D 17C 27D 37D
8D 18D 288 38D
9B 19E 298 39C
10D 204 304 408
3e) A
de um
um curso
trimestre de
2t9
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
GESTANTE ADOLESCENTE
Entende-se por adolescente o indivíduo com idade
entre de 10 e 19 anos. E um perÍodo de crescimento,
maturação e estabelecimento dos padrões adultos. Em
apenas 2 décadas, a idade das mulheres ao
experimentarem a 1o relação sexual reduziu 2 anos, a
associação da precocidade da iniciação sexual feminina
à falta ou inadequação das informaçÕes a respeito da
sexualidade e uso dos métodos contraceptivos tem sido
apontada como principal causa da gravidez na
adolescência (Accioly).
Aspectos epidemiológicos (Accioly):
No mundo, a cada ano cerca de 15 milhões de
mulheres de í5 a 19 anos de idade têm filhos, Destas,
80% vivem em países em desenvolvimento. No Brasil
houve aumento da taxa de fecundidade e 25% das 5
milhões de internaçôes por gravidez no SUS, são de
adolescentes. A taxa de mortalidade
torno de 20% nos EUA e
Brasil, a mortalidade
ranking de óbitos
acidentes no I
Dados
prevalênçj#
,, ,,,,. * Risco aumentado de abuso físico e maus tratos
.illi ;fir,,' ti. RN peguênos para idade gêstaciônal (PlG)
l)!,...i i r',,;{1;;,,,1i; Apgar baiXo no 50 minuto
'#,i'l;|íí;i1,6 
;flff'ts'f-.'*"r 
agudo
ii4n?)nlit Fátores que interferem no resultado obstétrico:
* ldade materna
Gestantes brancas, mais jovens (< 15 anos) e
multíparas são as de maior risco. Quanto mais jovem,
maior o risco de RCIU e BPN (estão associados com
mortalidade neonatal), por serem mais susceptíveis à
subnutrição, já que se encontram em rápido processo
de crescimento e desenvolvimento.A suplementação
neste caso pode ter um efeito benéfico sobre o peso do
bebê.
Gestantes de 10 a 16 anos têm crescimento fetal
mais lento e uma diminuição no fluxo sanguíneo
placentário, o que causa prejuízo no desenvolvimento
fetal (crescimento mais lento), isso pode ser justificado
pela hipótese de competição entre mãe e feto pelos
nutrientes.
A mãe jovem, por ser imatura, é incapaz de
atmazenat, sob o estresse físico imposto pela gravidez,
a mesma quantidade de tecido materno e fetal que as
gestantes adultas, o que resulta nesta competição pelos
associação da adolescência com risco obstétrico, pois
frequentemente há influência de outras variáveis como
baixo nível sócio econômico, pouca escolaridade, abuso
físico e psicológico, falta de assistência pré-natal e
apoio social insuficiente.
RepercussÕes maternas :
* Risco aumentado para parto cesariana e Íórceps
* Síndromes hipertensivas da gravidez (SHG)
* Anemia
* Risco de parto prematuro
* Disfunção uterina{. Anomaliascongênitas
.:. Mortalidade materna e perinatal. Neonatal (Chemin)
* Aborto (Chemin)
Accioly:
* Complicações obstétricas e puerperais
.i. Ganho de peso inadequado
* Placenta prévia
rir... 
- 
HIV
Rêtenção de'pê§ô pós-p.arto
'r A Atraso escolar
anos {?23ff PfltWLI/rÁY#,Íft" t:"w., ,,
c".uffi;i"ffii" a'ff"ffi;=c"n{" ã, *i "';,1, "''*''
1Sa {s.atcance de 4s%'do Ciescimenió, aq'uisiçao oe
15 à' 25o/o da: estatura e o acúmulo de 37d/o de sua15 a' 25n1o dâ: estatura.e. o acúmulo de 37% de sua
mas§3 Od§ea,adufta (ncCioly). O.estirà'o do crescimento
oconê êntrc 10 e'14 anos.com nlediaãos 12,5 anos e
se r:eflete no aumdnto da estatura. es adôléscentes com
* Màior üulhêrabilidade à violêhôià:físiÇa e abuso
Repércussões para o feto:
.:. ' tvtorbidâdé'perinatalrê môrtatioáoétinráàtii' - ,
{. Muito baixo peso ao nascer (PN<1,Skg)
* Prematuridade (lG < 3Tsemanas){. Retardo do crescimento intra uterino (RCIU)
* Desproporção cefalopélvica (Chemin e V;taro)
Além disso, há aumento dos custos para o setor saúde,
Accioty:
* Natimortalidade
+ Complicações neurológicas do lactente
* Distúrbios de comportamento
* Síndrome da atenção deficiente
* Hiperatividade
consideradas GESTANTES DE RISCO, esoecialmenié
as com idade qinecolóqica < 2 anos. as primíparas, com
baixo oeso. ou baixa estatura (Accioly). A mulher
considerada madura é aquela com pelo menos 5 anos
pós-menarca (essa é a idade qinecolóoica adequada 
-
VilAlüI Nos primeiros anos após a menarca há
competição pelos nutrientes entre mãe e feto,
interferindo negativamente no resultado final (Chemin)
Tornam as adolescentes, gestantes de risco (Vitr:lo):
r' Consumo de alimentos de baixo valor nutricional/ Omissão dasprincipais refeições
r' Dietas restritivas/ lmaturidade emocional para nova fase
Alem da imaturidade biológica, fatores como
carências nutricionais, tabagismo, instabilidade
emocional e marital podem determinar o resultado da
gestação. Mas quando a idade ginecológica é menor
que 2 anos, a imaturidade da menina é que mais
influência (Chemin e Vitolo). Há uma dificuldade de
220
Capítulo elaborado por Mlchetle Teixeira
nutrientes que leva a cetonúria intensa responsável por
maior frequência de óbitos fetais e neonatais.
* Faridade, estado nutricional e raça
Primíparas de todas as idades tendem a ganhar "1 kg
a mais que as multíparas.
Gestantes com idade ginecológica < 2 anos tendem
a ganhar menos peso que gestantes adultas e
apresentam maior risco de BPN do que as gestantes
mais velhas com o mesmo ganho de peso gestacional.
Mulheres com IMC pre-gestacional baixo peso,
mesmo que ganhem o mesmo peso gestacional que
mulheres de outras faixas de lMC, tendem a ter filhos
menores.
Gestantes negras têm filhos com menor peso ao
nascer, pois há associação com subnutrição pré-
gestacional e a suplementação pode ter efeito benéfico.
Ganho de peso menor que 3,4k9 alé a 244 semana,
ou seja, inadequado, oÍerece aumento de risco para PIG
(pequeno para idade gestacional), mesmo quando o
ganho final de peso atinja o total recomendado.
ú lnfecÇões genitais
Doenças sexualmente transmissíveis são frequentes
e podem estar associadas com BPN.
* EsÍresse, pequeno intervalo intergestacional e
multiparidade
São fatores de risco para BPN.
* Além destes, são fatores de risco para um resultado
ruim nas gestantes adolescentes: anemia preexistente,
abuso de certas substâncias: fumo, bebidas e drogas,
falta de apoio social e de educaÇão, ausência ou
entrada tardia no sistema de culdado de saúde e falta
de assistência pré-natal apropriada a idade (Krause).
Assistência pré-natal:
Objetivos da assistência ao pré-natal (Accioly):
* Promoção do ganho de peso gestacional adequado
* Prevenção de complicações obstétricas maternas
1'. Redução nas taxas de BPN, RNPT e natimortos
i,., t ttt!.i:t::.í,!-1, ?Íeve n ção d e gestações rep eti d as e i n d es ej áveis
tr 
" 
:':i',;,. 
r Re.duçab oa mórtatidade materna
:::,1;. u.- * Prevencão do aborto ileqal
Deve-se investigar no inquérito alimentar a presença
de alimentos fonte de ferro, vitamina A, ácido fólico e
cálcio (Vitolo)
* Condiçoes socioeconômicas
As condições desfavoráveis predispõem a BPN,
complicações neurológicas, síndrome de atenção
deficiente, hiperatividade e distúrbios de
comportamento. Dentre as condições socioeconÔmicas,
estão associadas com BPN: raça (mulheres não-
brancas), estado civil (solteiras), baixo nÍvel sócio-
econômico e baixa escolaridade.
Prevenção do aborto ilegal
Deve"sp, ter á : participáÇão, de equipe
multiproÍissional e .interdiscip![nar, A, assistência do
nutricionista é indispên§ável hôs programas de
assistência às gestantes adolescêntes (Accioly).
Em geral, a assistência pré-natal é procurada
tárdiamentê "devido à' diÍiculdàde de reconheôêr os
sinais e sintomas e por não (uererem a quebra da
confidencialidade, piorando as consequências da
gravidez.
São coletados: idade cronológica e ginecológica,
estado nutricional pré-gestacional, ganho de peso
gestacional, sinais clinicos de má nutrição, índices
Éematológicos, atividade fí§ica, uso de medicamentos,
presença de doenças crônicas ou infecções, avaliação
dietetica com ênÍase na ingestão de proteínas, fibras,
vitaqrina C, cálcio. fêrro, calorias vazias e gordura.
* Avaliação antropoméirica
Em torno de 50o/o das adolescentes mantêm seu
crêscimento durante a gestação, embora seja mais lento
do que se elas não estiúes§êm grávidas, promovendo
sompetição pelos .nutrientes ou imaturidade em
tf$'fiffipiflosi.pa:e ô feto, gerando conceptos de menor
$.éêiilr'Âs'butias 50% das adolescentes interrompem seu
crescimento linear comprometendo sua estatura final,
segundo alguns autores, esta deve ser mensurada pela
altura do joelho.
Algumas gestantes adolescentes continuam seu
crescimento durante a gestação, neste caso elas
tendem a ganhar mais peso e manter este peso, após o
parto, além de terem recém-nascidos menores em
crescimento (Dan).
Quanto mais jovem for a gestante, maior
probabilidade de manter seu crescimento durante a
gravidez, portanto, maior será sua necessidade
energética (Dan).
O Ministério da Saúde preconiza a avaliação do
estado nutricional de todas as gestantes adolescentes
na rotina da Assistência Pré-natal por meio da proposta
metodológica com base nas recomendações do lnstitute
of Medicine (lOM), da OMS e do estudo de Atalah.
Em 2009, o IOM publicou uma atualização das
recomendações para ganho de peso durante a gestação
a serem aplicadas a mulheres americanas. Dentre as
alterações observadas na nova recomendação, em
' :a#.
I n a d eq u ação o e cá I ê'rÍ.tíüí#,.fi'#iliiiíÍi
86 e ácido fólico, vit C, iõUb U;íiÍi
frequente de energia, fósforo e ouiiádíítáfiih$u (AC!o1y 
,
e Chemin) X Krause: E comum iniciar a gravide2 ôôm
estado nutricional abaixo do ideal, com baixo consumo
de Íerro, cálcio e ácido folico.
Arefeição mais negligenciada é o desjejum, sendo
que 1/5 dos adolescentes não tomam café da manhã e
50% que realizam o Íazem de maneira inadequada
22t
CapÍtulo elaborado por Michelle Teixeira
comparação àquelas publicadas em 1990, destacam-se
os pontos de corte da OMS, para a avaliação de
mulheres adultas e adolescentes,
Accioly recomenda avaliar as adolescentes com
base na classificação do estado nutricional pré-
gestacional baseada nas curvas propostas pela OMS
2006120007, com base na idade (anos e meses) e sexo.
Deve ser empregada quando peso pré é conhecido ou
aferido até a 13a semana qestacional x peso
mensurado até 2 meses antes da concepção ou
aferido até a í44 semana qestacional (Acciolv). Caso
o peso pré ou até a '1 3â semana gestacional seja
desconhecido, utiliza-se a proposta de Atalah.
Procedimentos para avaliação antropométrica:
lnicialmente deve-se obter o peso pré-gestacional ou
inicial, peso atual, estatura materna e idade gestacional.
a) Peso pré-gestacional ggú.Cgj!.g ) calcular o IMC
pré-gestacional e consultar os pontos de corte
específicos segundo a idade materna de acordo com as
curvas da OMS (2006/2007, quadro 2) e cfg.9;1[ioa.tos;
de acordo com o quadro abaixo.1quadÉô"1:l!,)i: tUut{-t:§=
ganho de peso semanal e total'baseádo no quadro 4
(roM,2009):
. Para adolescentes que engravidaram 2 anos após a
menarca, a interpretação pode ser equivalente às
adultas;
. Para as que engravidaram menos de 2 anos pós-
menarca é provável que sejam classificadas como baixo
peso, Devem ter a estatura mensurada em todas as
consultas. Deve-se acompanhar o traçado da curva de
lMC, que deve ser ascendente.
. A utilização do gráfico de evolução do traçado de
IMC gestacional proposto pelo MS para adultas, como
dito anteriormente, deve ser adotado para a avaliação
das adolescentes somente quando o peso pre-
gestacional não possa ser calculado ou o peso no 1o
trimestre não possa ser obtido.
OBSERVAÇÃO ) Accioly sugere que deve-se
empregar a classificação da OMS (200612007) (quadros
1 e 2), em idade e meses para o diagnóstico pré-
gestacional de adolescentes e a seguir fazer a
p..r;pgramação do ganho de peso recomendado até o
teim j{quàdro 4). Nos casos em que o peso pré-
§êstacional não é conhecido ou não é possível
mensurá-lo (idade gestacional > 14 semanas) proceder
Hffi
<3
à3e{85
à85e<97
>97
{:2
>-2e< *1
à+1e{+?
>+2
Fonfer adaptaclo i3r'asil, tulS (200818i
Notar iroi feita rrma dapraçâo da rlass.ificaçãa prr:posta pelo
Ministério da Saúcle (2008),§t e.xcluirrdr:-se da proposra
original, as siíuaçôes cle nruiro baixo IMC para a iclade {<
percentil 0,1) e vigilâr:cia para haixo li\,lC para irlarle (à
pÊrcÊntil3 e < percenfil 15). rendo enr vista que rrào há
cíeÍinição de faixas de ganh* de peso gesraciorral ;:ara tais ,
situaçõ*s. Âlénr disso, oprüu-§e por adotar a rerminologia
tradicional de BP, A, S e O, cntn vista * íacilitar a consulta
<{o Quadro 3, no qual são descritas as I'aixas cle ganhr: r,le
p*so correspondentes à cada sltuaçâu nutr.irional
Baix* Peso (BP)
Adequado ou
ÊurrriÍic* (A)
§obrepesu (§) 
,.,
Obrsiclacie {0i7
a avaliaçáo inical com base no IMC gestacional, pela
tabela ou gráfico (quadro 3 ou figura '1 ).
CONSULTAS SUBSEQUENTES:
A avaliação antropométrica nas consultas
subsequentes pode ser realizada com base na
adequação do ganho de peso semanal e total, de
acordo com o quadro 4.
b) Peso pré-gestacional ggg!t@!g]g e avaliação
com base no IMC gestacional:
Caso o peso pré ou até a 14â semana gestacional
seja desconhecido, utiliza-se a proposta de Atalah.
Utilizar o peso da consulta e realizar a classificação
pelo quadro 3.
O Ministerio da Saúde ressalta que o método não foi
proposto para gestantes adolescentes. No entanto esta
classificação pode ser usada desde que a interpretação
seja flexível. Assim, considerar:
222
::i
,,ê
223
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Quadro2:
t- \ qq q q q. "a.{ r: "t u"l \ê" \ ry oq Ç: Õ, ô-.i.-1 ry e?.t. rlrô & @ !ô cü <n {n ô ür o\ c1 crl âr 91 01 0n (} (, Õ (> (} c} a ()tl fl fl N ôl ôt N § í! ri N N § $ a{ N fn § * € m frl §l í.I
{e' I 1 *l fl "í: u1 q \ os, aô. c1 Õ- .i .t ry A *q .r: ú'} .o- q \ r:rê: \â rO \ê {Õ \, {S (o \§ \ô \D \O h t- F.. t\ ln }'" r,r t." }- t\ r- a}N' {vI a'l ê{ ô{ § a'l *d f\ .,,, í:..t ôt ô,,1 N f§ f$ F., N r.} f.l í'.1 ô"1 a'l l}l
{ * ri ri ri tá ui ri s; ri i út á ri r; ." .cí .o'â ú re § !D rn§ N § N N 5} N fi N N N N N d N N ÔI N N d N N ÔI d
an r.: !* h tô {ó t\ aÕ Õ1 c1 c, c.t f{ ft 
'f tf m n \o N §- m €fl afl d N d al N d N N e s m m m m m aa n m ta m Í) faN d N N êi d N N N N N N ÔI N N d N N N N N N N N
a) 1 ..1 ry fl. a *t: vl lD_ \Ê- r: qq !ô" q Õ. e]" :i 11 !'l .'l Í'1 lt. q u':É r (al ôl a.l íi'l Ê.1 N {r'l a.a r'l ê'{ri N f§ 19 N ô'l r-^l N N al d N {\ N N a.'l .i a{ ôl ôI ô{ f\t ô! í§
Í "i r! ê? f,1 q. í'- ú1 .ô- s. ra q êq q (,: Õ. Õ. -: 1 ry i{ íl Q .i:ú): ú) (r1 ah s1 ô §! 01 01 or {í qr" in (tl ol a <3 o Q Õ a a Q c}iNNNNair:lôt.{rt
h n lâ r ra ÊO * s Gr ô ô fi N n m "f ql !t n 6 !á l,nj- ü r,i r": §: t; r: r FJ 6 «i d d qt d di c, ed êd qi cti âd €d êd
.â úo q.l cr 1! c) nl a'l lt {9 !i' rf rf rn U1 !o \Ô ro r § co sc
rl, !g rl} {i: h t\ }! t\ l'" f.. r! r\ r,\ |.\ n\ f. F. § f. § r\ F\ Í\ f\,
l: \,6q o§_ d't 61 q q ? .i'i.{ ry q{ q r?..t §- E t}" t{ q q qrn {fl r.rô sl § rô !n u io (o \ô \ô ro \ê \o § \ô \0 to rô 1§ \§ r.â 1ô
.1I {} 5i: t{: n" q \ô- lâ q. ry \ a" !g. rc.. s] s: q Õ- q. q" "a '-i 'i a:!'1. ta: lô ílt h I l^ rô ra tn n tn rô n n n (Í) \O rO \Ê 1.ê \t (§ lô*
\o- \ \ co- oô. çê. q q. ô- a^ a- ": .a -i f1 N- ry rl n q n q q §:§ !i' if q + É §' ^f m rn ln Í1 k1 fi r^ kl rn i^ r] 6 L4 6 n (r)
§ g1 r h r Õ I- n r Ç ç Ç \O m A N 
- 
.O N <f rn n m O\q co $ \O ô N m 'f :f + N Õ LO N É A m !f, n + r'.i ô n ô
or §1 §\ o\ §T {n ç! o! ô atr $, ai 91 al Ç.! o\ ó Õ o ô cj (3 Õ ÕlN N r.{ a.l r,t rr,I (\ t§
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Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Quadro3:
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Fonrer MS:3 Atalah et al.t7
224
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Figura1:
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19,5
19
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18
17,5
lâlB trarxÕ pesÔ
Ganho de peso gestacional:
12 14 '16 1A 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Samana de sestação
A Adequâdo ffi §obrepeso ffi Obesidaae
ü§
40
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37
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1S,5
'to
18,5
18
17,5
17
10
Krause Ganho de 12,5 a 18 kg, que varia de acordo
com a idade ginecológica e o peso pré-
gravídico.
Dan Precisam ganhar mais peso do que as
gestantes adultas para gerar um bebê com o
mesmo tamanho. O ganho de peso das
adolescentes deve estar no limite superior
da recomendação.
Accioly Ganho de peso semanal e total (quadro 4)
Vitolo Para este grupo o ganho de peso total
preconizado, mesmo para eutróficas, é
superior a 12kq
225
Quadro 4:
Baixo peso (BP)
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Accioly
Ádequado (Á)
Sobrepeso (S)
Obesidade i0)
de fontes protéicas
a ^ 
0,5 I
(0,44_0.58)
0,42
"J {0,3s-0.50)
1.0 0'28(0.23*0.33)
0,5 ,^ .0:2?(0.17*4,271
7,0-i r,5 0,?3
0,1?
: Baixo peso orj sobrepeso
r Seletividade ãlimentar
r Hábito ãlimentar atípico
! CondiÇôes psicolôgicas alteradas
r Pôbreza
r Tabagismo
r Consumo habitual de álcool
No primeiro trimestre, quando ainda não houve a
hemodiluição, deveria se considerar o ponto de corte
para anemia de '1 2gldl e, após esse trimestre o ponto de
corte passaria a ser 11g/dl (Vitalo).
Adolescentes de baixa condição socioeconômica têm
risco de deficiência de ferro, o que faz com que iniciem
a gestação com depósitos depletados de ferro, neste
caso a suplementação com sulÍato Íerroso é
recomendada a partir do primeiro trimestre (30 a 40mg
de ferro elementar) (Vitolo)
r 2,5-18,0
r 1.5-r6^0
ü,44
0,35
5*9
Fonre: Âdalrtado IOM:í
'Para a classiÍicaçào do estado nutricional pré-gesracíonal clas aclolescelltp§, adot.1í üs pontos de corte ele IMC para 6eqilas.
conhrrme a idade cr:onoiógica (Anexo ll e euadro I).
I' Pera ⧠$e§tântes que iniciam o cuiriado nutricional no primeiro frimestre, calcular o ganho cle pr:scr acl*<prado para o le rimestre(ató a l4e senraua), ronforme a silã catesolia de IMC inicial.
'Os iirniÍes nrinimos tle gJanho cle peso semarral prc,posros para rada {:atesoria de lli4C pr'ó,1;esracional pr:4em ser aclgtacios comqr
ganho de peso rrínino ott illodcsto, Coutr: exemplo. para as mulheres cr:rn bai.to peso 1rr'á-gestacionai, ilue já ganharam o tr:tal cle
g-anho leconrendatlo para tr:da a gestaçâo, ntas airrda encontrãni-sÉ no seguncli: eu ng terceiro ttinrcstre§, devem ter um ganho
mínimo saudável de 0,44 k$sernana até o parto (40 srmanas).
Observaçào: Deve-se avaliar cuicladosanrente ganho de peso > 0,5 k$/serrarla ou > it k1y'nrês, que, especialntente após a 20s
semãrla, é sugestivo de ecÍema e SHC.
lÍí,$jjlt'ít!rt', "'"iÊiltitlít :i:rttitiii/i iii;f:;::i:,:,;;;::Í ;,;:
í::i:f ,t padrOes a serÊm observados e âvâliadôs na ãssistêntiê nutricionêl à gestânte adolescente (ADA, 1 989)
de vitarnina C
de frutas 0u veqetais
de Íibras
de cálcio, ferro
de alimentos ric05 em
rã Ê ãçúcãr
Faz-se necessário utilizar critérios próprios para
adolescentes, com base no PPG (ou peso no 1o
trimestre) e altura, com cálculo do IMC e adequação do
PiA (Chemin e VitaÍ*). Já as adolescentes com idades
superiores às de risco, as biologicamente maduras,
devem ser avaliadas de acordo com os critérios
recomendados pela ADA para adultos (Vitr:lo)
.1. Avaliação bioquímica:
Devido à hemodiluição gestacional, o uso de alguns
parâmetros nutricionais torna-se limitado. Recomenda-
se o uso de hemoglobina para avaliar a condição
nutricional do ferro. A anemia ferropriva é a deficiência
específica mais prevalente entre gestantes (acomete 40-
50%) devido a:
- alta demanda de ferro materno-fetal
- baixa ingestão
- baixa reserva orgânica frente a demanda
r ldade ginecológica
i Propôrçãô de pesolaltura
r Ganho de peso semanai
r Sinais de desnutriçâO
r Parâmelros hematológrcos
r Atividade física
r PrÊsenÇô de dcença crônim e
lffi«ao /à :
226
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
* Avaliação dietética:
Métodos de avaliação de consumo mais utilizados:
recordatório de 24hs para estimar a ingestão energético
proteica e frequência de consumo para avaliar consumo
de micronutrientes. Deve ser detalhada para avaliar
número e composição das refeições, uso de diet e light,
bebidas alcoólicas, doces, etc. lnvestigar tabus,
alergias, presença de picamalácia.
* Avaliação clínica:
lnvestigar idade cronológica e ginecológica, sinais e
sintomas digestivos, avaliar o funcionamento intestinal e
patologias ou intercorrências associadas, avaliar
atividade física e hábitos sociais que podem repercutir
no desenvolvimento fetal.
RECOMENDAçÕES NUTRtCtONAtS:
Nesta Íase tem-se a superposição de 2 processos
biológicos de alta demanda nutricional, o crescimento e
desenvolvimento materno e fetal, principalmente durante
a fase onde o crescimento é mais intenso, entre 10,5 e
Nír,el de ativislaíle Íisica {NAB, segtnrclo a idâ.le firatcrÍrâts6
OBSERVAçAO: para cálculo do peso desejável para
gestantes adolescentes pode utilizar a fórmula a seguir
adotando-se o valor mediano (percentil 50)
correspondente ao IMC de meninas das curvas da OMS
(2006t2007)
Peso desejável = IMC mediano (curvas OMS
200612007) x E2 (m)
Nível de atividade fisica
3'passo: após oobtido o GET multiplicar por 1,01 que é
a energia necessária para o crescimento.
40 passo.' adjcional energético recomendado para o
perÍodo gestacional; :*-
fnmun
*Quando o inícior do pré;nataf se dá no 20 ou 30
trimestles, p.ârâ.mulheres não obesâsi Sugêre:§e somar
as,:85 kcal iequeridas,no 1Ô::triméstr:e à§,.285 kcal
lequeridas no,2o trirnegtrêiê a reÇomendaçfo=passa a§êr de 360 kêâl/dia hb 20 trimestre'e 475 kcal/diâ,no 50
trimestre,
O cálculo do adicional energético individualizado
Tratandô-se de uma adolescente biologicamente
imatura, recomenda-se um adicional de 150 kcal/dia,
além do extra da gestação normal. No caso daquelas
biologicamente madurasi a avaliaçâo segue os critérios
das gestantes adultas (Chemin). Quanto mais próximo
da menarca, maiores são os riscos nutricionais, em
função das necessidades aumentadas (Chemin).
Segundo a ADA, quanto mais fatores de riscos
esfi.verem presentes, maior deve ser o valor energético
fecop6g.tgt, podendo variar de 38 (Vitolo) - 40 a 50
kpal?l<g éÍéso ideal (Chemin).@ffiwffi
|.70 I ,Í)5
?,o0
2,0Í)
2,OO
2,O0
2,r:)0
?,ui)
I,95
Átividades presístas para o nível de atividad€ físicâ (NÀF)áx
l-eves lfie,ns ativas que a rtúdia): muito têüpô Íra escôlâ ôLr
em atividades sedêntdrias; prática de espoÍtes irregulãr; usô
de fi'ânsporlÊs nrotoriz*ders; principais atividade,ç de ]ãzer
§áoi ver TV, ler, jr:gar nÕ computãclor <lu hrinçadeiras com
porrca rnobilidade.
Vigorasâs gnais ãtivdsilúe a nádial: caminhadas de lontrla.s
distârrrias; uso de biciclrta; rnvolvimenro ern ocrpaçÕcs que
denretrclatn nruitã cnergiã; prátira de espôrles que
ciemandam muita energia; esÍorço Íisico por vârias horas e
dias da semarra.
Recomendação proteica : '$--*"r0-1 I I.45
11-12 1.5C)
I,5ü
'14- t 5
15-t6
16.17
l7-18
I,50
1,7s
l,/)
1,75
1,75
t,7a
13-14 1,50
Adicionais iguais aos das gestantes adultas são
utilizados pois a necessidade diária é a mesma: 0,91
g/kg/dia considerando o peso pré- gestacional somado
d.
- Adicional de 6g/dia (OMS)
- Adicional de '1 09, com ingestão total de 609/dia (NRC)
ADA: Recomenda < 15 anos ) l,7glkg e > 15 anos) 1,59/kg(Chemin e Vitolo).
Recomendações de vitaminas e minerais:
Dan: Estudos demonstram alta prevalência de
deÍiciências nutricionais de cálcio, ferro, zinco.
riboflavina, ácido fólico e vitaminas A e D. Estudos
mostraram que a ingestão diária de cálcio inÍerior a 213da recomendação pode afetar negativamente o
| .50 1.75
1,50
t,45
$fi"?.r.11#à**
285 kcal (ativas)
200 kcal (sedentárias)
Desde 1o trim
NRC (RDA) =>
11 al4anos
500 kcal Desde 2o trim
Gutierrez e King
=> 15 a 24 anos
300 kcal Desde 20 trim
Accioly* 85 kcal/dia
285 küálldiâ
4V;8kcàUdià
'1o trimestre
?or,trimestre
3Q liimcctrc
227
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
desenvolvimento ósseo do feto devido a oferta limitada
de cálcio. Devido a essa ingestão insuficiente de
nutrientes, suplementos nutricionais podem ser
indicados para gestantes adolescentes. A depleção de
ferro está associada com a redução da oxigenação fetal
e maior risco de complicações como BP ao nascimento,
prematuridade e risco aumentado de natimorto.
Gestantes adolescentes com risco de inadequação
alimentar devem receber suplementação de cálcio,
vitamina 86, vitamina C e acido fólico.
* lnclusão de fontes de vitamina C em refeições
contendo ferro de origem vegetal.
* Dar ênfase a leite e derivados (necessidade de
cálcio e proteínas), carnes em geral (ferro e proteínas),
vegetais folhosos, amarelos e vísceras (vitamina A e
ácido fólico) e frutas (vitaminas, em especial a C).
t As gestantes adolescentes têm recomendações
maiores que as de gestantes adultas de: vitaminas Br.
vitamina Bz. niacina. vitamina D. cálcio e fósforo
(Chemin e Vitolo).
t Deve-se garantir boas fontes de cálcio
término do crescimento e a Íormação do
e procurar estabelecer
lanches com produtos
alcançar as
*
folato,
íor possí
Para
i;jcre êitnentÔ
preparo da mama. Dar orientações sobre aleitamento e
vantagens do leite materno;
* lncluir a gestante adolescente em grupos de
assistência multiprofissional.
bebidasalcoólica#(cáffiria6v#a9f tfltWi,.W,,* 
..l
conteúdo de edulcorantes; artificiaÍü ;(sffirlnai_é;:i. -;; ; ,,::
t Estimular a prática de amamentação atráüé§"do :: :
para o
Its'fetal
. i'i:: ,
'":-..
.-::':t: :t.:1:ja ia:=
:ril,i l'::.::::i;:li{l§É
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lli'it tliti?
,.:Yr^'t
'. 
,::::: 
. ;|.!/l
itlrl
*
{.E
228
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
SINDROMES HIPERTENSIVAS DA
GESTAÇÃO (SHG) OU DrSrÚRB|O
HTPERTENSTvo ESPEcírrco oa
oesraçÃo (DHEG) ou roxEMrA
No Brasil 26,5% dos óbitos maternos se devem a
eclâmpsia e pré-clâmpsia. As SHG podem propiciar
BPN (PN < 2,5k9), asÍixia, RCIU, aumenta a
necessidade de partos cirúrgicos e prematuros, devido
ao sofrimento fetal, morte fetal e morte perinatal.
Pode se desenvolver: vasoespasmo, depleção de
volume intravascular e a hemoconcentração (Krause). E
anorexia (Chemin).
Tanto em casos de eclâmpsia como em casos de
pré-eclâmpsia apresentam hipoalbuminemia e
hipovolemia, com consequente hemoconcentração
podendo mascarar uma possível anemia (Chemin).
incompleta, havendo preservação da camada muscular,
o que faz com que estes tenham resistência aumentada.
O aumento da pressão materna é uma tentativa de
manter o fluxo sanguíneo mínimo eficaz em um sistema
vascular de alta resistência. Contudo, tal situação leva à
hipóxia tecidual em órgãos alvo, como rins, cérebro,
pulmão, olhos e PLACENTA
'P'**"
E!!sJ.@:
Causas:
placentários
substâncias
produção
esu
tamal'a'h#bIaqP*.i íio diminuído,
?ffigm ,f ú comri RCIU
(
trtr4$êútl
funcionais, bioquímicos, na circulação materna e
uteroplacentária.
Alterações bioquímicas normais incluem alteraçôes
nos sistemas de prostaglandinas (prostaciclinas e
tromboxanos) que são formados a partir do ácido
araquidônico.
Há predominância da síntese de prostaclinas, que
são vasodilatadoras e antiagregante plaquetárias sobre
a ação dos tromboxanos que são vasoconstritores,
acentuando a agregação plaquetária e adesividade às
paredes vasculares, produzindo plaquetas. Uma das
consequências é a vasodilatação generalizada, com
diminuição da resistência vascular. Com isso, os vasos
maternos ficam mais refratários e permitem maior
acomodação de sangue.
Por razões ainda desconhecidas, algumas gestantes
desenvolvem hipertensão arterial. Nesta situação tem-
se o aumento de tromboxano e diminuição da
prostaciclina. Além disso, a invasão trofoblástica nos
vasos uterinos não ocorre ou ocorre de forma
Fecundação do óvulo -+ Íolerância imunológica
J
Alteraçôes bioqu[micas e morfológicas
J
Desenvolvimento placentário, âumênto do volume
plasmático materno (50%)
t
Prostaglandina§
J
I Pro§taciclina e .t Tromboxano
i
Vasodilatação generalizada
Fig. 1 * Ajusres fisiolôgicos cla gestaçÀo.
EMUTR
PÊeE
J
Síndrome da má-adaplação
J
I produção de prostacilcina e 'l produção
tromboxano
I
w
Vasoespasmo, dano endotelial, agregação
plâquetária, aumênlo da pressào arlerial
t
Hipoxía tecidual s âltÉraÇôês muliissistêmicas
I
Hematológicas, renai, hepática, cerebrais,
pulmonaros, oÍtalmôlógíÕas, uteroplacêntáriâs
Fig. 2 
- 
Fisiopatologia da pré-eciânrpsia c eclànrpsia.,
e vasoconstriqlg#êsi
ttoffij Cwl,ilpréi:9siâmpsí# é o
ó-o*[dantés ê antioxidante§'(Dan ).: uuuuuut:: tt lao flúio sànguíneo uterino
Alterações uteroplacentárias na PE
J
J PerÍusâo placentária
J
RCIU (PlG), hipdxia, sofrimento Íotal
l
Premaluridade, menor índice Apgar
J
Recém-nascidos de rrsco
Fig. 3 * Alteraçôes uteroplarentárias na pré-eclâmpsia,
229
Capítulo elaborado por Michelle Teixelra
Fatores de risco:
* Gestantes obesas (Accioly e Krause) e tensas, de
baixa estatura e brevelíneas.
* Fatores mesológicos: influência da distribuição
geográfica e clima.
* Mulheres com diabetes mellitus com
hipertensão arterial crônica e nefropatia
(Accioly e Krause)
* Mulheres com doenças autoimunes
reumatóide e DM tipo 1 (Krause)
* Mulheres com idade > de 40 anos (Accioly e
Krause) e adolescentes com idade s 16 anos.
* Primigestas ) são 6 a I vezes mais susceptíveis.
* História familiar de hipertensão (Accioly e Krause)
.:. Negras (Accioly e Krause), hindus, árabes
mulçumanas, judias iraquianas.
+ Dieta hipoproteica ou deficiente em cálcio.
.! Estado de vitamina D baixo (Krause)
* Tabagismo: resultados contraditórios, mas deve ser
desencorajado.
escolaridade e as que
*N
'ti'
*ri"+
Diaqnóstico:
H i perte n são ge stac io na I :
Accioly e Vitolo: hipertensão EL.@!gj!gg]3 com
aparecrmento após a 204 semana gestacional;
Chemin: quando há aumento de PA em 2 ou mais
momentos em espaço de 6hs, aumento de 30mmHg ou
mais na pressão sistólica e/ou 15 mmHg ou mais na
diastólica, ou superior a 140x90mmHg;
Krause: E definida como uma pressão de 140/90mmHg
ou mais sem proteinúria Aparecimento a partir do 30
trimestre (Krause);
Hipertensão crônica:
Accioly: presente antes ou diagnosticada a|é a 20"
semana gestacional.
Vitçlts: 2 '140x90 pré-gestacional ou após a 20o semana
gestacional, quando persistir por mais de 12 semanas
após o parto.
Classificacão PAS (mmHo) PAD (mmHq)
Normal < 120 <80
Pré-
hipertenso
120-139 80-89
Hioertensão
Estáqio 1 140-'159 90-99
Estáqio 2 > 160 > 100
Pré-eclampsia:
Accioly e Vitolo: pressâo arterial > 140 x 90mmHg ou
aumento de 15mmHg na pressão diastólica conhecida
previamente e PROTEINURIA
SIGNIFICATIVA, valores > 300mo na urina de 24h.
Geralmente após a 204 semana qestacional.
Pré-eclâmpsia grave é definida como: PA sistólica
de 160mmHg ou PA distólica de 1 1OmmHg ou mais de 5
g de proteínas em urina de 24 horas (Krause). Utilizam-
se anticonvulsivantes na tentativa de prevenir
convulsões eclâmpticas (Chemin).
/ Proteihúiiâ ?,29/LeÍÍ\?4h ,j,i ,::,/ Oligúria (< 500m1/dia ou 1Sml/h)/ Creatinina > 1,?mgldl/Sinai§ dê encefalopàtia hipertensivâ I inôuficiência
cârdíaca / dor epigásfica
r' Plaquetopênia (<100.000/mms)/ Aumento das enzimas hepáticas e de bilirrubinas/ Presença de RCIU e coagulopatia
Eclâmpsia:
Presença de convulsões oeneralizadas não
causadas por epilepsia ou gualqueroula patologia, ém
gestantes com qúalquer dos quadros hipertensivos
anteriores, podendo ocorrer na gravidez ou partô ou
A morte fetal ocone com trequênÓia,(l(iâüse),'
Outros sinais como: cefaleia, agitação psicomotora,
distúrbios visuais e epigastralgia. Alem de tontura,
anorexia, náuseas e vômitos (Krause).
Tanto a prépClâmpsia como a eclâmpsia podem
apresentar; como dados clÍnicos da síndrome,
hipoalbuminemia e hipovolemia, ôom consequente
hémoconcentração, podêndo até mesmo mascarar uma
BÍiêinlãÉglbumina sérica aceitável para gestantes é de
Ei5$Ii 00ffi l,-podendo chegar ate 2gl1 00ml (Chemin).
Síndrome HELLP:
Surge como agravamento da PE, caracterizado por
hemólise, aumento das enzimas hepáticas e
plaquetopenia.
Os sinais de extrema gravidade são: lCC,
hepatomegalia dolorosa, icterícia, cianose, diurese
inferior a500mll24h.
Apresenta os piores resultados maternos e
perinatais pois pode ocorrer descolamento prematuro da
placenta, insuficiência renal, coagulopatia grave, choque
e alterações neurológicas e essas alterações elevam a
mortalidade perinatal e materna.
) Definição de DHEG: presença de 3 sinais e sintomas
característicos: PA > 140x90 mmHg, edema e
proteinúria (> 0,39/24hs) (Chemin).
proteinúria,
hipertensiva
como artrite
'$?'*
.:. Gestantes com menor
trabalham fora do domicílio.
* Gestantes do grupo
* Gestações múltiplas
maior (Accioly e Kr
* Polidramnia..".#l
l. Situações::,1Íê
230
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Resumo (Vitolo):
Estágio 2 (>160 e 1O0mmHg):
', 
'. Internação obrigatória
', ",.,',-*...*-j-
' ffiffiffiffixffi*Yg331**'* i e"*." t* o,E
:, "*.ffi oc§4lo e*et óis'sdip e ir$
. hr.iÀsú.; $*ü;ffi;; ú,i*u***ffi ;; ; ;;; ;,qdÕ.ú{í âÀ§e&Íq§{i{odá@h&hsí!ô3*|,s
tôúsàcqfudc i frn6i6'!F.íitú&pã6d&§eôl
r*{iHilsb * Tmsüodryaâ
. 
^w*0& 
CsiE&i4úsdãns r à ugoob wrxedas
m' l,ritp;;,o-**,rà,"u*Á*oto;bs*""';ü-ed;w,eFmi[lreôrfl tyq*_ry"rird*tüFsrãsôúÉú,íBm!üto&e*"U*,,w*,EC-***g.ri!ô*
.- 
wsísíiaits l*ar {ffiiíl*ífi6fmatirqirsaed**rsà!§.{irrp,*a,rpx
,bãtffiIo .0€Súck ftn@ee
I Pr§ll{oídh s P*Dà*!h}h fit Êdãiod N *, m s* &----, --**: * "
d6l? à*BnÊreÉsú d - 
!dâ,sp&  rO ren§8 &&§çfôt $§& ps-!§trrü rÉnd6 1? à*BnÊr.psó pub
, hrÉdáo38rurüirE{ tt *sr*qá Seopâtut &&$rywrrrrgxqx*grlaü| fudlk eil$pÍs4irt*sr
l*§,!@&**ii.trdfüifí&iffi,or&'{ásút*
'Y t: d:l:i , i';::t I iã"t::: .til
P a ra h i p e rte n s ã o g e s tâê i:üÍiâI, § tr j,ê.. 
.$j,ê,.+l] ,, e,_g #, :, .
Estágio 1: :::: 
: ;i9)' :
Tratamento ambulatorial g --
* Dieta normossódica (ate 6g/dia), evitando-se
alimentos ricos em sódio,
* Dieta semelhante a uma gestante normal: cloreto de
sódio até 7gldia (Chemin);
* Hiperproteica (2glkgldia) visando correção de
hrpoproteinemia e adequado desenvolvimento fetal;
t Adequada em vitaminas (ênfase em vitaminas A,C e
E) e minerais (ênfase em cálcio 
- 
2000m9/dia).
n Preferir frutas, legumes e verduras, cereais
integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados,
quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e
colesterol (Accioly);
* Preferir óleos vegetais: soja, milho, girassol e
canola;
* 2 a 3 porçÕes de peixe por semana (Accioly).
tkÀ+'
ámElRà Conclusão: dieta normocalórica. normossódica e
hiperproteica.
l. Dieta normossódica (69/dia de NaCl);
* Em casos de hipertensão grave persistente ou
crônica, pode-se adotar a dieta hipossódica, com no
máximo 2 a 3gldia de NaCl de adição;
* Chemin: em casos de maior gravidade ) 29 de
NaCl/dia ou menos e HA crônica limite máximo de
2gldia;
.1. A consistência deve variar de acordo com o grau de
consciência materna
* Demais recomendações são iguais.
à Algumas pacientes com SHG têm o volume
reduzido, e por isso não é recomendada uma restrição
drástica de sal, abaixo de 2 a 4 g/dia, lembrando que o
sódio inerente aos alimentos representa cerca de 1g
(Chemin).
Eclâmpsia:
,fr*.,,Dçpendendo do grau de consciência: sonda
iinw$gâ$tfÍca€u n asoiejunal ;
iir'|Seguir condutâ da PE estágio 2.
Síndrome HELLP:
.t, A conduta obstétrica na sÍndrome HELLP não está
bem definida, sendo ainda motivo de controvérsia.
.i. Em linhas gerais, pode-se adotar a conduta similar a
adotada na PE estágio 2
Aspectos nutricionais e SHGi 
,
Ganho de peso:
. Ganho de peso gestacional e edema: aumento
ponderal súbito e excessivo durante a gestaçãô e
considerado sinal sugestivo de SHG;
. O controle de ganho de peso contribui para reduzir
os riscos de SHG (Chemin).
. O ganho de peso de 1kg/semana ou 3kg/mês pode
ser uma manifestaçQo,de SHG enr.evoluçQo, êryr alguns
ca§o§ o ganhó podé ser de até 5 kg/sem,
r O Ministério da Saúde recomónda que gestantes
Com gânnô,i O;5ikgl§em, mesmo sem aumento de
pressão arterial merecem maior investigação.
Proteínas:
1r,11fapel das proteÍnas na SHG: equilibrio
hidloêJêtrolitigo.,,realizado pela albu m ina s i ntetizada no
fí§ãdd,:a'partir de proteínas dietéticas lactoalbumina,
caseína do leite, clara de ovo, músculo bovino e
fígado,além de transporte de lipídios pelas lipoproteínas
e síntese tecidual.
. Na 2o metade da gestação é observada uma queda
dos níveis de proteínas séricas de 7,39% para 6,69%, e
a albumina sérica, que é a de maior poder osmótico, cai
de 4,639% para 3,349% no 7o mês, contribuindo para
Íormação de edema (Accioly).
. O edema pode ser visível quando há formação de
cacifo característico, ou oculto, quando mascarado pelo
rápido ganho de peso.
r' A dieta deve ser HIPERPROTEICA (> 2qlkq/dia)
para compensar a proteinúria, principalmente de alto
valor biológico (carne vermelha, leite, queijo e ovos),
pois tem um aminograma semelhante ao da albumina
sérica, favorecendo sua síntese (Chemin).
Enerqia:
Consulta iniciallrtt
231
O sódio é um nutriente indispensável para o c.gntrole rr..
do compartimento fluido extracelular, pois quahdo o
volume extracelular e1tá .qulient-r*;'_o :sódio é 
.
necessário para manter{A, oon
O apetite pog só'dlo'êStá
que propicia ex&Àiáb" üó v sêstaçQo 
ó" ,
imiiiiquido '',
n ecessá ri o para m a nre lB,í68il[iâã lfiEâri ffifl-#air::iiif LlilriiÍií.
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Não se deve fazer restrigão calórica a fim de
controlar ganho de peso e reduzir complicações, pois
pode desviar proteínas para produção de energia. Existe
maior frequência de SHG em mulheres com peso
deficiente e/ou ganho de peso inadequado. Além disso,para função proteica normal é necessária uma
adequada oferta de energia não proteica.
Lipí9ios:
Oleo de peixe (ômega 3, n-3, EpA-
eicosapentanóico): há associação entre sua
suplementação e menor prevalência de pE, a
explicação parece ser a inibição da produção de
tromboxano e o aumento de prostaciclina(vasodilatadora). Com isso, aumenta-se a vasodilatação
e reduz-se a agregação placentária.
Altas doses de oleo (1,89/1 0ml) associadas a outros
nutrientes, como o retinol, vitamina D e E, no início da
gravidez, podem aumentar o risco de SHG (Accioly).
Sódio:
:iLê3r
Parece haver relação inversa entre ingestão de
cálcio e desenvolvimento de PE na gestação. A baixa
ingestão de cálcio aumenta hormônio paratormônio(PfH) que aumenta a contração da musculatura lisa e
por fim aumenta a PA. Entretanto outro estudo mostrou
que a suplementação com cálcio durante a gestação
não impede a hipertensão induzida pela gravidez
(Krause).
A suplementação com pelo menos 19 de Ca/dla
reduz o risco de PE e hipertensão gestacional,
principalmente nas mulheres em risco e com baixa
ingestão, mas o efeito no concepto não está claro(Accioly).
Recomendação: gestantes de alto risco, com
histórico de SHG, devem ser suplementadascom !E![g
de Caz+ a partir do 20 trimestre qestacional.
A FDA concluiu que a relação entre cálcio e o risco
de hipertensão é inconsistente e inconclusiva, e a
relação entre cálcio e o risco de hipertensão gestacional
e pré-eclâmpsia é altamente improvável (Dan).
Maqnésio: há associação entre a suplementação e
menor prevalência de PE e RCIU. O sulfato de
magnésio reduz em 50% o risco de eclâmpsia, com
menor risco também de morte materna (Chemin).
Segundo a Krause, ele serve para tratar convulsôes de
mulheres com eclâmpsia e prevenir as convulsões nas
mulheres com pré-eclâmpsia.
Vitaminas A (ou carotenóides 
- 
Krause). C e E:
devem ser recomendadas visando à prevenção das
SHG pelos seus poderes antioxidantes ) evitam a
lesão endotelial e a ação vasoconstrictora do
tromboxano. São capazes de ajudar a prevenir a pré-
eclámpsia (Krause).
Não há evidências que suportem a suplementação
de antioxidantes de rotina durante a gestação para
reduzir risco de pré-eclâmpsia ou outras complicações.
X o uso de polivitamínicos esteve associado a uma
redução de 45% no risco de pré-eclâmpsia (Dan).
" j Conduta qeral em todas as SHG:
;>@ionat
,:.,: F Controle do estresse e infecções
,,, fillí I y OrÍentar para evitar o fúmo,,
aumentar o fluxo plasmático e fillraçãó glomerular que
favorece a natriurese) Monitoramento da vitalidade e crescimento fetal
--_,_
Prevenção para gestantes de alto risco: Uso de ácido
acetilsalicÍlico (aspirina 
- 
50-100mg/dia) em baixas
doses a partir da '14â -'l6a.semaná,:,o que a!nda,,e
controverso.
,"'ifu'. . ''' ":{,::lÍt t,;. :.
" :r1::' :i;'l
necessidades fetais,
dagestaçãoeotr
progressão da mesma, para issójã
232
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
DIABETES MELLITUS NA GESTAÇAO
As gestantes diabéticas podem ser divididas em:
* Diabetes prévia: pode ser do tipo 1 ou 2, sendo um
grupo de desordens metabólicas caracterizado pela
hiperglicemia, resultante de deíeitos na secreção de
insulina, ação desta ou ambos).
* Diabetes gestacional (DG): algum grau de
intolerância à glicose com início ou reconheclmento na
gestação, geralmente após a 204 semana de gestação,
podendo ou não persistir após o parto.
Na maioria das vezes ocorre em razão da
incapacidade funcional do organismo em compensar a
aumentada resistência à insulina que ocorre na gravidez
(Chemin e Vitolo).
Segundo Vitolo a prevalência e de 0,15% a 12,3%.
14o das s lí,ffi,,é'| pltÍ:.§ft$W:§;.iilÉUfrêsentâ
cerca d
A
Segundo Accioly, 7o/o das gestações são compliÇ-ad-as-,. 
.,.."pelo DG. De acordo com os 
-.dade$,r,1:#"#tíi#,H.i/*#ii,ii,,1,,;iprevalência de DG em mulhq1gg,§rií,ry=.$.!!j.{.Sffi§.,iiÍi#.i;{.í!i#jfr!.!]i:! ititt
d i a b etes p révio rep res-enl6ê$$tr-.rí1ltr66.@i{6-6§.lL t{riúlháiê§úpt 
- 
|diabetes prévio repres-erúá_êill ll(* 9,,,4-.à.q-,9,§_l tt-{Íih;biêêÍ&:; I
_ . ^Seoundo ;ffiynin,,699 ggvatêqog.qgle alcaçeár 
il
n Alteração nos receptores de insulina
A sensibilidade ao hormônio ou o número de
receptores pode estar diminuída.
* Alteração na secreção de glucagon
Há uma diminuição na relação molar
insulina/glucagon.
{. DesequilÍbrio dos hormônios contra regulatórios
Aumento de estrogênio, progesterona, lactogênio
placentário e cortisol (hormônios contra insulínicos)
levam a menor eÍicácia da insulina em sua ação
periÍérica.
Vitolo:
r ldade superior a 25 arrosI Obesidâde ou gnnho ercessivo de peso na
gravidar atualI Dspo*iÇ*ô câr,fral ercessiw de go{düíâ
oofporEl
r Histôria farniliar de diâbetes em psrenlea de
I gâirâ êBtãtsrâ t§l,§(kn)r C.rescimenlo Íelal ercessivo, polidrâmnb,
hípsÍtsÍrsso ou píssc*âÍÍtpsà na gravide, atudr Àntecedentea obstátricôs ds írlorú Íelâ, o{,
noonatal de macrossornia o.r de OG
I ldad*s!San*
3J:1Y:.* 1r_*:Il,x?"1§_pi3!*3* 
"r Gravijê: atual: gaho de poso matê{xt exca6-
r Sobrepesodobesidade: IMC >25kg/alturaf (rn)
. Ântecedenles íamiliares (primeiro grau)r Áilscsdsfilss dê âltü{aêo no Ínstà§oüsmo dê
glicosê
t Anlecederdsg obslêtr&:ôs: pcrdâs gestâc;oÍlais
dÊ Íeprtiçáô, DG. polidrârnnio, rrrâcíoseonaa,
óbilo íotarnronatal aam cauaa dotêÍÍniílads,
má-formaçâo íelal hipogLli:emia neonataf e
i,íi'iitil; iiíit ;=)
â#t Êsce i4;0kg)
arvo, macroesomia íetalr pd$r*mnio
r Ueo de lármâcos hip€rsl;cembntm (cortcoste-
_ 
r:!:u..tiuÍétic.os tÉrídicos, enl'o o*rocl
: llndroms dos ovários poíic{slicos (SOpiI Slndmrne meiabólica; dislipr&mrâ hipeítenaão
eílgri.l 6 ÍGsbtêflÕla à im0lim
entre gestações
* Hipertensão arterial
.i História de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
* Ganho excessivo de peso (> Skg) entre 18 e 25
anos (Chemin)
* IMC acima de 25 (Chemin e Dan)
t Baixa estatura (s 1,50cm) (Accioly)
* Síndrome do ovário policístico ou outras associadas
ao hiperinsulinismo(Accioly)
* Uso de corticoesteróides (Dan)
Etioloqia:
* Redução na secreção pancreática de insulina
Na gestante normal há uma hipersensibilidade das
células B a seus secretagogos (maior resposta insulino-
secretora a glicose), na gestante diabetica isso pode
não acontecer por alguns Íatores como falta de
expansão das células pancreáticas e insuficiente
reserya de insulina.
il ii íi;;,,i,::';";:'":='
Efeito diabetoqênico da qestação:
a) Hormônio Lactogênio Placentário (HPL): ação
anabólica, glicogênica, lipolítico-materno e promove a
glicogenóliise hepática materna.
b) Estrogênio: ação antogônica à insulina
c) Progesterona: diminui a eÍicácia da insulina nos
tecidos periféricos inibindo sua secreção.
d) Cortisol: estimula gliconeogênese a partir de
protólise tecidual. Tem ação antagônica à insulina no
músculo e tecido adiposo.
e) lnsulina: ocorre aumento de sua secreção à medida
que a gestação progride. A secreção materna é
aumentada no perÍodo pós-prandial e diminuÍda no
jejum. Sofre ação de outros hormônios diminuindo sua
eficácia.
Evolução do Diabetes na gestação:
Na 1a metade ocorre menor necessidade de insulina,
por conta de sintomas digestivos, menor ingestão
233
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
alimentar e transferência de glicose aumentada para o
feto.
A 2a metade da gestação é conhecida como um
estado diabetogênico, pela crescente produção de
hormônios contra-insulínicos, associada ao aumento da
secreção de insulina porém com menro eficácia,
gerando maior tendência à cetoacidose e cetonúria.
No pós-parto a necessidade materna de insulina
retorna aos valores pré-gestacionais, bem como a
glicemia. A qlicemia deve ser reavaliada em 6 a 12
semanas apÓs o parto empreoando-se o teste oral de
tolerância à qlicose com 75q de qlicose e não com a
hemoqlobina olicada.
Para mulheres com diagnóstico de DG deve-se
investigar o possível desenvolvimento da doença a cada
3 anos após a gestação.
Repercussões maternas:
* Maior incidência de síndromes hipertensivas da
gravidez (Accioly e Krause)
.:. Polidramnia
* lnÍecções urinárias e pielonefrite
l. Hipoglicemia
* Cetoacidose
* Trabalho de partg.
.!. Necessidade
.:. Risco
tornam
a 60%
20
*,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomegnesemia,
policitemia).
n Má-formação congênita. Dan; Aumento no risco de
anomalias fetais (2-3 vezes mais), causadas
principalmente devido a hiperglicemia materna
periconcepcional. Hipóxia, presença de cetonas,
anormalidades nos aminoácidos e glicosilação de
proteínas, também têm sido relacionadas como
potenciais teratogênicos.
* DM descontrolado no início da gravidez está
associado a aborto espontâneo no 1o trimestre (Dan)
+ Morte fetal intrauterina e morbidade fetal (Krause)
* Corioamnionite(Krause)
* Mortalidade perinatal (Krause e Chemin)
.:. Prematuridade(Krause)
* Traumas de nascimento (Chemin)
* Desproporção cefalo-pélvica (Chemin){. Recém-nascidos com níveis mais baixos de ferro no
Íígado, coração e cérebro devido a hipoxemia fetal pela
formação de hemoglobina glicosilada (Vitolo)
.! Recém-nascidos com maior propensão a obesidade
e tolerânciadiminuída a glicose na vida adulta (Vitolo)
.i. Gestantes sem Diabetes, mas com níveis elevados
de glicose durante a gravidez têm risco significativo de
macrossomia, prematuridade e corioamnionite (Krause).
Causas de macrossomia:
* Hiperglicemia materna leva ao maior fornecimento
de glicose para o feto, como consequência, ele eleva
sua secreção de insulina, aumentando a deposição de
gordura (anabolismo).
* Maior passagem de ácidos graxos livres para o feto.
.:. Alterado metabolismo proteico, lipídico e síntese
exagerada de glicogênio.
* Aumento de GH e de hormônios adrenocorticais que
favorecem a passagem de glicose para o feto (Chemin e
Vitolo).
n Fatores hereditários (Chemin e Vitolo).
A macrossomia fetal está associada a complicações
à'Bebês, macrossômicos têm 6r§âo9 aumentados de
volume, mas ímaluro§; há êxcꧧo,dê rdura corporal,
massa muscular er,órganomegatÍas é preservação do
cérebro.
à Após o nascimênto, subi!âmênte ô fornêôimento de
glicose diminui e a insulina permanece alta, o resultadoé um bebê hipoglicêmico, que pode necessitar de
infusão de glicose (Krause).
QUÀDRCI I * Fatores de risco a serem investigados no
râstreamenro da 0ü, segundo o MSl
: " i t:
' ldade igual ou superior a 35 ano5; ' .' ..i'"
i;i, ni:
i:t r *;
ivq ààsrolaq àr ial, ek'quatriitei_g-àrra1-0j".^*.r*j,,'' .*;;;.. ;, ,:;i"
.'irnlu 
"i;;l'i"" aafe'u1. .r'i;; .'i;ll:*,,: *;r,,*;.'jr 
.,.. .;;. -r.-.:.!q: ';'$r2u4'+'"t '
1 Strsp'eita clinica o.u ultipqsonográficg de c.le"g{nlen§+{3.,
1::ifêtilll${q駧iüo,-ri. glihidrâmniô0i,,:" ir, }"1i,'üF,l.i.ff.&j
Diagnóstico de DG:
Chemin:
lnicialmente foi indicado que todas as gestantes no
início do pré-natal fizessem o rastreamento, mas ficam
excluídas aquelas que são de baixo risco:{. ldade inferior a 25 anos
* Peso corporal adequado
* Sem história familiar de diabetes e de
aborto/natimor1o e macrossomia sem explicação
234
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
* Ausência de filhos com anormalidades congênitas
.i Sem historico de alteração no metabolismo glicÍdico
O rastreamento segundo o Ministério da Saúde deve
ser universal, com avaliação da glicemia de jejum em
todas as gestantes no início da gestação, antes da 20 a
semana gestacional
Quando a glicemia for >85 mg/dl até 125 mg/dl
e/ou na presença de fatores de risco (quadro 1), as
gestantes devem ser submetidas à confirmação por
meio do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) após a
ingestão de 75 g de glicose anidra em 250-300m1 de
água depois de jejum de 8-14hrs, enlre 24 a 28
semanas de gestação. No TOTG a glicose plasmática é
determinada em jejum e após 1 e 2hrs. Os pontos de
corte e interpretação estão apresentados no quadro 2.
Esta recomendaçao considera casos de DG a partir
de 1 valor alterado no TOTG.
Vitolo:
Se valores forem à 85 a 9Omg/dl indica rastreamento
positivo e deve-se fazer TTOG com 759 de glicose, com
avaliação após 2hs, se > 140m9/dl, DG está conÍirmado
(Vitolo).
TÁ8§LA 11,5 Procedimento diagnÓstico em níveis
pla:máticos pãrã o têstê de toleráncia à glicose oral
Jejurn {8,414h}
th
2h
3h
159 0ê glrcose
Jejum
tn
95,
180
1,55
140
mg/dl
95
180
Obsêrvêçgôj dôis ôu n'iâis va,ores lçilâis a/ou acima cônfirmâm §
dÍàqnústico de 06.
Terapia nutrícional.
O diabetes é tratado com' mudanças nà dieta e
êiêrcÍcios rnoderadô§- paia controle !e peso deve;se
atender as neCe§§idades:dê sê§cirnênto fetá!, impedir a
cetose e o esgotamento dás reseryas matemas,
màntendo níVeis :-ólimos de glicgse (lqâu§êIi.ilrO
Ministério da Saúde recomenda manter o adequádo,
controle matábótico por meio da terapia nutricional,
aumento dá,1: atiüidade físipa, éuspensão do:,:Íürno,
insulinoterapia (Accioly).
A ter,apia, nütriciona I objetiva s-u prir as neêes:§idadês
, nutricionaís: e§peClfioa§ da gestaÇãó, manter o§,híveis
gliÇômicos próximôs dá normalidade; promover
adequado ganho de pe§o e evitar cêtô§e (Dan)r
Deve-se usar apenas a insulina humana, pois
, hipoglicemiantêS'orâis são contraindicados pelo possÍvel
eíeito teratogênico e hiperbilirrubi nem ia neo nata l.
iiL A insulina materna não atinge ô êmbrião, o que torna
liliLiiiLii.rr:p=,q.qp......o provável que a insulina êxógena seja causa de
,.,',...;ifi$ffisllâ§,:çngênitas associad as ao d ia betes ( Da n ).; rilti,,rl+rl,çgn1es hipoglicemiantes orais como a metÍormina
estão sendo utilizados em alguns centros (Krause).
Avaliação nutricional inclui:
., Avaliação antropométrica e ganho de peso
recomendado: seguir mesma recomendação proposta
para gestantes não diabéticas.
.:. Avaliação dietética: detalhar número e composição
das refeições, grupos de alimentos presentes. Avaliar o
uso excessivo de produtos dietéticos e não dietéticos,
investigar tabus, hábitos alimentares, alergia/intolerância
alimentar, modificações alimentares em função de sinais
e sintomas digestivos e presença de picamalácia.
Método usado ) inquérito dietético frequência de
consumo semi-quantitativo.
* Avaliação clínica: avaliar o funcionamento intestinal,
sinais e sintomas digestivos e patologias associadas e
identiíicar sinais de carências nutricionais especíÍicas,
níveis de PA e evolução da altura uterina.
qUÀ§eO 2 * Pontos de csrte parô Õ Te§te rie Toleráncia i
Çlicose 75 g (TCITÇ 75g ?h)
Fonte; Ministério da Saúde"3
Parâmetro avaliado Va I o r'dê;*éfôt§ih.ilí*:t:ttil!2
Glicemia de ieium à g2 mq/dl r;rii|
TOTG-1h 2 180 mo/dL
TOTG 
- 
2h 2 í53 mq/dL
Para diaonóstico de DM na
Hemoqlobina qlicada > 6.5%
Glicemia de ieium 126 mq/dL
Glicemia ao acaso à 200 mq/dL
Krause 13 e Vitolo:
ara draonóstico de DMG
Tempo HAPO*Recomendações Padrões
atuais
Jeium < 92 mq/dl < 95 mo/dt
t hora < 180 mo/dl < 180 mo/dl
2 horas < 153 mo/dl < 155 mo/dl
3 horas Não realizado < 140 mq/dl
esl Adverse Pregnany Outcome
235
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
.i. Avaliação funcional: avaliar a presença de
cegueira notu rna gestacional.
t Avaliação sociodemográfica e obstétrica.
* Avaliação dos exames complementares:
ultrassonografia, dopplerfluxuometria, exames
laboratoriais (sangue e urina).
Orientação nutricional:
* Energia:
A dieta deve permitir ganho de peso adequado.
Deve seguir as mesmas recomendações que uma
gestante sadia, com os seguintes acréscimos:
. Gestantes com peso pré-gestacional normal devem
receber adição de 3O0kcal/dia a partir do 20 trimestre na
sua dieta habitual;
. Para gestantes obesas (lMC > 30 kg/m2) há
recomendação redução calórica na ordem de 30%(cerca de 25 kcal/kg/peso atual/dia) para reduzir a
hiperglicemia, porém deve-se avaliar a adequação
energética pela presença de cetonúria e de adequaçáo
do ganho ponderal;
,*tu161.enElr
assim como não juntar 2 refeições em uma (favorece a
hiperglicemia) (Chemin).
Para mulher insulino-dependente que está em
aleitamento, é aconselhável que ela consuma 3
pequenas refeições e 3 lanches para evitar quedas nas
concentrações de glicose sanguínea que podem ocorrer
com uma grande produção de leite (Krause).
Distribuicão eneroética oor refeicões (ADA): .-l----
* Carboidratos:
. Mínimo de 175 g (Accioly)
. Limitação de CHO no desjejum de 10 a 309 com a
adição de 57 a 859 de proteínas no meio da manhã para
diminuir a fome e aumentar a adesão (Krause).
. Controlar o consumo de frutas (Chemin)
. Deve ser incentivado o consumo de CHO
provenientes de frutas, vegetais, grãos integrais e leite
desnatado (Dan)
.l. Fibras
A maior ingestão de fibras promove saciedade e
consequente redução na ingestão energética total,
reduzindo assim o tecido adiposo e a resistência a
insulina. A ingestão de fibras também retarda o
esvaziamento gástrico e a velocidade de absorção da
glicose, reduzindo o aumento da glicemia e dos níveis
de insulina pós-prandial (Dan).
Fibras solúveis (pectinas, mucilagens e algumas
hemiceluloses) ) atuam na redução dos níveis de
L,p,t,e,,p,gllroram níveis séricosde lipídios. São fontes
{,é-:.hêíriiiÍê[ul'ose: leguminosa, aveia, cevada, maçã,
laranja e cenoura.
As fibras insolúveis (lignina e quitina, encontradas na
linhaça, Íarelo de trigo e grãos integrais) ligam-se a sais
biliares e reduzgm a absorçãô de gordurás,e colesterol,
contudo, ra sua ingesião eitá menos associado à
redução dos nÍveis séricos de colesteiol §érico (Accioly).
Além de todas as fibras prevenirem 
.constipação
intestinal e hemorroidas 
-.e-<-
YwrRRecomendaçãoi 1,,,, ,. , i iià Fibras solúveis e insolúveis devem ser de 20 a
359/dia (Accioly e Chemin) oú 14gl1000kcal (Accioly)
A ingestão adicional de cada lO§/dia de fibras totais
reduz 260/o de risco de DMG, e cada,5§/dia de frbras de
cereais ou frutas, reduz de 23 a 26% o risco de DG
(Dan).
t Proteínas
. Adicional diário para o período gestacional de 10g
ou ingestão total recomendada de 71gldia.
. 
.:
. < 7o/o do VET de gordura saturada
r Colesterol < 200 mg/dia
r Deses-tirnular a ingestão de ácido graxo trans
ir:';=951111i1i1rr. o consumo de 2-3 porções de peixe por
semana para o fornecimento de ácido graxo ômega 3
.t Vitaminas e minerais:
Atenção ao atendimento das recomendações de
ácido fólico, ferro e vitamina A. Não deve- se restringir o
sódio como prevenção de SHG.
A suplementaçao de ácido fólico no perÍodo pré-
gestacional é importante para prevenção de defeitos
congênitos do tubo neural 
- 
5mg/dia, durante 60 a 90
dias antes da concepção.
Suplementaçao de ferro = gestantes não-diabéticasEffiTNmeMerenda I lOalS,t
e iantar 20 a30%
eceia | 5a10oÂ
Distribuição de macronutrientes para reduzir risco de
macrossomia fetal e complicações (Vitolo): 40o/o de
CHO, 40% de LIP (< 10% saturadas) e 20% de PTN.
A inU$$êól
do dia emê|fr##!$Õi
refeições. A'{xüb.]i;ãÍiÍili
estimulada apara
Deve ser fracion
menor volume, horários rí§ rvatóí re§üiqié§1
aánsúÍneà. ':Nâa,:para facilrtar o controle da glicosê"''éáÍigt{ídêâ. :Nâô,
deixar de fazer nenhuma refeição (evitar hipogliôêmiâ),'
236
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
QUÂDRO 4 - Aliurenros conreüdo carboidraros agrupados pelo ürdice glicêmico
Ameixas
ÂrNendoim
Cerejas
l"euaô
Feijão:íradinho
Figo
Frutose
Crão-de"bico
lôgurte
Laranja
Leite c]esaatado
!ei!e inlggrl
Lentilha
Maçâ
Pê1sego
Soja 
,
§orvetê
.l ãlnaras
Ârroz
Ârroz integral
Aveia
Banana
Batata-doce
Batata chips
Betelraba
Cereais tipo.4ll Bron
lrvilhas
lnhame
Macarrão
Macarrão integral
Massas
Milho
Pâo integral de cenreio
Suco de laranja
Uvas
Bataras
Bebidas para esporte conr açúcar
Bebidas par;r esporte com polínreros de giicose
Biscoitos
Cenouras
Clicose
Doces
Flocos de nrilho
Mel
Metaçcr
Muesli
Fâo branco de trigo
Pão integral
Passas
Sacarose
Suco dq uva
Xarope de milho
das glicemias pós-prandiais. A ADA destaca que dietas
com baixo teor de CHO (<1309) não devem ser
prescritas com a finalidade de controle glicêmico,
podendo trazer efeitos deletérios. Recomenda-se 50 a
60% de CHO do valor energético total.Os carboidratos provenientes dos alimentos
integrais, frutas, vegetais e produtos lácteos com baixo
teor de gordura devem ser priorizados.
A sacarose não precisa necessariamente ser
restrita, porém incluída no total de carboidratos da dieta,
evitando-se excessos.
Entre os métodos existentes para se fazer a
contagem, os mais amplamente utilizados são a lista de
equivalentes e contagem da quantidade (g) de CHO.
* índice glicêmico dos alimenlos (Accioly):
Permite a classificação dos alimentos em relação ao
efeito que exercem na glicemia .pós'prandial, em um
mesmo indivíduo. A comparação e feita em ielàção a
alteraçáo ;rs,glicemia produzida após o consumo de,um
alimento considerado mmo referência (glicose ou pão
branco).
'p--*"
Tab 1: índice glicêmico dos alimentos
da glicemia durante a amamentação as nutrizes devem
ser orientadas a Íazq um lanche antes ou durante a
amamentação.
.i. Alimentos que devem ser evitados
A sacarose deve ser usada dentro do contexto de
dieta saudável. Na prática clínica, a substituição de
sacarose por adoçantes não-calóricos é útil. Deve-se
desencorajar o consumo de alimentos ricos em gordura
saturada e trans.
.! Edulcorantesartificiais:
Definição: substâncias que apresentam ação
adoçante, muito superior ao da sacarose, podendo ser
de caráter natural (sacarose, frutose, esteviosídeo,
sorbitol, manitol e xilitol) ou artificial (aspartame,
ciclamato, sacarina, sucralose, acessulfame d de K e
;--J' I I : :. , ,
nl,=
Deve-se aumentar visando o ôontrole da glicemia,
dificulta á absofçáo do ferro em até 35% por conta dos preferência para exercícios de pouco impacto no
poliÍenóis Étq§.§,ç1,fr§iiiiàp=,:,çqÍÊ.=qtre,,fgrmáf,ri9.ftndes abdômen durante 20 minutos por 3 vezes na semana.
iii:tiír.iir.ii:i:;i;t;..i%;r:i;:iri;i;l;iiiL i;iiii,:,.. ,;1i:iii;i;.ii:i.,ii,;i;
lsH9.q,.i.f"é§".fr #.jàlüll$ôÍtíibitlâ.3§rf [$gode
lLllH$"{áÍ4Ílí'1@#t}üüLLtrêffiâÍdíÉ,iifdêü 
'ser n Atlvidade física:
comp,exos 
"isÉÍ 
,Í*$fffi,.ã*iJti,',tiffi,, _,*""-+i1li ;;;ii1n}/;;,1: liillí1-i$lii,liiiíÍÍi7rr,.t .,,rr]*-., . . ....,.. .....'i' Ateitamento maternor '
controle glicêmico em função Oas ménoies variáçoes 
..- ; gásió enérgético para lactação. Em casos de flutuação
neotame).
237
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Os edulcorantes não.calóricos aprovados para
uso pelas qestantes são aspartame. acessulfame de
K, sacarina. sucralose. neotame e. os álcoois
acúcares disponíveis no Brasil - sorbitol. xilitol.
manitol e amido hidrolizado
Accioly:
Código para apresnetaçao dos edulcorantes
contidos nos produtos industrializados:
frliiiiffiiiiiiii
h:!!l J i:r:i:a::::::::ai:t:a::
:::l!!. i.i ittlli l
otn
monitor
Nas
naquelas em
rigoroso, com
em jejum, antes do al
apósoalmoçoe1a2hrs
hipoglicemia noturna, medições ad
realizadas ao deitar e durante a madrugada (2-3h).
Mulheres diabéticas em idade reprodutiva devem
planejar a gravidez.
A insulinoterapia e indicada para mulheres que já
faziam uso dela e iniciada em diabéticas tipo 2 que
faziam uso prévio e hipoglicemiantes orais ou em casos
em que não se obtêm o controle glicêmico citado acima
após 2 semanas de dieta e para casos de macrossomia
fetal.
Os hipoglicemiantes orais são contraindicados, poispodem ter eÍeito teratogênico e causar
hiperbilirrubinemia neonatal.
Edulcorante Valor calórico
íkcal/ol
lngestão diária
máxima (mq/kq)
Acesulfame-K 0 15
Aspartame 4 40
Neotame 0 2
Sacarina 0 5
Sucralose 0 5
238
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira '$?',,*"
FRUTOSE
Natural
Maior poder adoçante, 80-90% é absorvida no intestino (+ lentamente que a glicose, sacarose e
lactose); não exige insulina para seu metabolismo; não é tóxico, não é fator de risco para DM ou
câncer, exceio quando consumido em excesso.
Desvantagens: alto custo, elevação dos triglicerídeos, uso > 209 causa sintomas gastrointestinais
como diarreia osmótica.
A ADA não recomenda o uso de frutose na forma de edulcorante (Accioly)
SORBITOL
Natural
Absorvido no intestino delgado (+ lento que a glicose e frutose); rapidamente convertido a Írutose no
fígado, com isso não necessita da insulina; promove redução do colesterol; não é mutagênico,
tóxico, carcinogênico ou cariogênico.
Desvantagens: aumenta excreção de minerais (Ca principalmente, que pode predispor a formação
de litíase renal); dose >309 causa efeito diurético e dose > 10-509 causa flatulência, diarreia
osmótica e cólicas intestinais.
A ADA Inclui o sorbitol na lista de substâncias consideradas como seguras (Accioly)
ASPARTAME
Artificial
E hidrolisado no intestino delgado a ácido aspártico, Íenilalanina e metanol; o excesso de
Íenilalanina pode causar efeito neurológico e variações do QI; seu consumo deve ser abaixo da dose
máxima recomendada. Uso em extremo excesso: metanol é convertido em ácidofórmico que causa
SACARINA
,:Fem baixo bustoi sa+,$il}llitfr§í i1tr1ÍifiBffiô :e metá[co; comumente,..assoêiada ao ciclamato e
"á*p#t1q#§Ic;'.libeiddâ pgld#Ê4;il1diâSiriiláí'é ter seu cônsumo,r:estrito pela faltà de informaçõês sobre}2WiiiiW);".i|.^.ijt^^.,l:l!:.lu^.;,:.-r-:^É^^..-l^.r.^...^^.'^.l^^^.r^^.-l^^^^
(Krause); O feto tem baixa capacidade dê excretá-la podêndo
to deve ser restringida (Chemin). Pode êstai âSsociado Çom
crescímento das crianças (Chemin)
Eí;?ftlj[].,]foibl9.,olpet,g;,f,p :=pg,[o, seu efeito carcinogênico. E transplacentário podendo causar câniêr,
re{çl$fi,rçQprlf$tal,.s§fi§malia§lrcromossômicas, efeito teratogênico, reduz o peso de embriões. Parêôê
frÀit, ffiffi#H#ffi gÃffiflÜaÍ:ffi i ffi
ffiiiiffiilli ,ffi
ESTByJǧtDlO
NatuiaÍ :.: I
.NW i
EUAê qútorizado no Brasil; adoça 100-300 vezes mais que a sacarose; tem sabor
io ã Oeriigrado ôom característica de alcaçuz ou mentol; não e metabolizável no
não calórico e de baixo risco toxicológico. Atenção às
na sua cornpos.iÇão.
ACESULFAME-Íffi
Artificial
NEOTAME
(Accioly)
Derivado da fenilalanina e ác aspártico tem poder adoçante 7.000 a 13.000 vezes superior ao da
sacarose. E parcialmente absorvido no intestino delgado, rapidamente metabolizado e excretado nas
fezes e urina. Pode ser utilizado por pacientes fenilcetonúricos. Não afeta a glicemia de jejum ou os
níveis de insulina em pacientes com DM 2. E considerado seguro pela ADA.
239
Câpitulo elaborado por Michelle Teixeira
NUTRIçAO NA LACTAÇAO
Estado nutricional materno e produção láctea
A produção do leite é mais afetada pela frequência
da sucção do lactente e o volume pode ser afetado pela
hidratação materna, mas a composição varia de acordo
com a dieta da mãe (Krause). Em caso de desnutrição
materna (Severa 
- 
Accioly / grave IMC <18,5 
- 
Chemin)
pode ocorrer diminuição da produção láctea (Krause).
Estudos recentes têm mostrado que para que o volume
de leite seja afetado, a desnutrição materna precisa ser
muito grave, mas que o conteúdo de gordura do leite é
reduzido em estágios menos graves da desnutrição
(Chemin).
Sugere-se que proteínas antimicrobianas fornecidas
pelo leite materno podem ser secretadas em
quantidades menores se a mãe estiver 
-des_ngl5i$,â(Krause).
A produção média de leite nos priméiioê*ôr'meses
pode variar de 550 até mais de 1.200m1/ dia, de acordo
com a frequência da amamentação do bebê, com média
de 750m|/dia (Krause e Chemin).
No 20 semestre a produção pode cair para
600m1/dia, neste período a maioria dos bebês está
consumindo alimentos sólidos e então diminuem as
mamadas e também a necessidade energética da
lactante (Krause e Chemin).
Anticoncepcionais com estrogênio e progesterona
inibem a prolactina, provocando diminuição da produção
láctea (40%), retardando o crescimento do lactente a
longo prazo.
Álcool:
Uso de bebidas alcoólicas em excesso (> 5
g/kg/peso equivalente a 2 latas de cerveja) podem
provocar diminuição da produção láctea (inibem
prolactina e ocitocina 
- 
Chemin).
Seu consumo experimentalmente levou a redução
do teor de vitamina A e aumento do conteúdo lipÍdico no
leite, além disso, o álcool ingerido pela mãe pode estar
presente no leite materno e ser percebido pelo bebê,
diminuindo sua sucção, pode alterar o sono do lactente
e causar deficiências psicomotoras. O consumo acima
de 0,59/kg de peso materno pode inibir o reflexo de
ejeção do leite (Chemin). A ingestão de álcool muda o
odor do leite, levando a recusa pela criança e também a
menor poder de sucção que diminui a lactação (Vitolo)
Nicotina:
A presença de nicotina no leite pode causar vômitos,
apatia, recusa de sucção, além de retenção de urina e
fezes (Chemin), A nicotina é transferida para o LH em
proporção ao número de cigarros fumados e pode
provocar irritabilidade no lactente e inibir a prolactina,
reduzindo o volume de leite produzido (Vitolo).
Gafeína ) bebidas contendo cafeína influenciam no
teor de ferro do leite humano e conseqüentemente na
reserva hepática do lactente. Ainda, causa insônia e
irritabilidade no bebê. A cafeína pode ser excretada no
Jeite çom pico t hora após a ingestão (Chemin). 1 xícara
mg;,i!:Ool 'somg de cafeína (Vitolo).
A lndicadores antropométricos:
O retorno ao peso pré-gestacional após o parto é
influenciado pelo êdema durante a gestação, peso pré-
gestaoional, peso pós-parto, paridade, idade materna e
ganho de peso durante a gestação. Também estão
associados com a mudança de peso no pós-parto: raça,
tabagismo, exercÍcio, retorno ao trabalho fora do lar e
lactação (Chemin). Aproximadamente 20% das
mulheres em lactação podem manter ou ganhar peso
(Chemin).
Segundo o IOM a taxa de perda de peso parece. ser
constante de 0,6 a 0,8k§/mês nos RÍimêiros 4 â,§. mésesde láctação,: independentêmente dô pesô cdporal
rnrctat. .,
Quanto maior o ganho ponderal, maior a retenção de
peso (Acciqfy)i r,O falo.da ,mülhêrr,se{ de§,rluttjdâ cpm àIta
paridade e mai§ ldâdê.:ras-rr,âs§ooê a rgiândê pêide de
peso pós- parto.
; 0,aleitâmênto,matêino parêce não e§tar associado,
embôra gràndê pàrte dos estudos encontie mâior perda
de peso após o parto ern mulherê§ que'âmamentam por
úai§ tempo, outios,reÍ'êrem pouca diferença na perdade peso,: comparando mé'todos de aleitamento.
'H-#,1l;gÍanlg-",.q"-p,.-e,;da 
de peso após o parto é geralmente
lfiàÍoÉ:: lfid§l.tl"i5Íimeiros 3 meses e naquelas que
amámentam ao seio exclusivamente (Accioly).
A retenção de peso durante a gravidez é de 0,5 a
3,0k9, mas 14 a 20o/o das mulheres apresentam Skg a
mais 6 a 18 meses após o parto e isso pode estar
associado aumento do excesso de peso nas mulheres
no Brasil (Vitolo).
Dietas com redução de SO0kcal/dia associadas a
exercícios físicos proporcionam perda de peso e massa
gorda, sem efeitos no volume e composição do leite
bem como velocidade de crescimento (Accioly).
A recomendação sobre a perda de peso após o
parto será diferenciada de acordo com o estado
nutricional da nutriz:
à
Essa variação *'ffiêili}.Íiiii}.§jfl# iX(fifli üfid!§óê§ 1
socioeconômicas difíceió e,,,inadeguada+.ingê§tãô,'
dietéticacombinadas"oí-t,.uo-uifi '8rfi ;-i.,;'ãH-#,iíádlí*f,Z'4lnãl;r
240
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Accioly: reoueridas
Gasto energético para
produção de 100m1 de leite
(Krause)
B5kcal
A lactação é a fase de maior demanda energética,
ou seja, as necessidades energéticas são maiores que
durante a gestação, pois em 4 meses o lactente dobra
seu peso ao nascer. Depende do volume e composição
do Ieite produzido e estado nutricional materno.
Exigências energéticas na lactação:
Krause:
Varia de acordo com o
semestre de lactação: Até
6 meses de lactacão
330kcal maior que a RDA
de mulheres não grávidas
Dos 6 aos 12 meses de
lactacão
400kcal maior
Mulheres obesas e com sobrepeso podem não
precisar do adicional.
::r..::='A mulher em lactação c,om sobrepeso pode restringir
o seu consumo de, energia em 500kcal por dia pela
diminuição do consumo de alimento§ ricos em gordura e
açúoares simples; mas ela deve aumentar seu consumode alimentos ricos em : cálcio:,.ê vitarnina D,
especialmente frutas e hortaliças (Krause).
Vitolo:
As nutrizes com sobrepeso ou obesidade nâo devem
íazer dietas, pots esta é fator.'de estresse e que pode
prejudicar a lactação (Vitolo).,'Neste caso, o eálculo da
dieta deve ser feita sem considerar o adicional da
lactação e se o VET chegar a 22Q0kçal recomenda-se
que este seja o valor energético diáiio; s que se oriente
a nutriz quanto às porçÕes alimentares com seus
equivalentes, considerando os alimentos de sua
preferência e disciplinando quanto os alimqntos de bàixo
valor nutricional e que são muito desejados neste
período (Vitolo).
A eliminação ou restriçflo palg no máximo 2
copos/diâ de produtos como..süm de frutas, chás,
rêfr.igerantes qr: rêfregcos, ajúdam ,no controle da
ingestãoenergética (Vitolo). 
,
Recomendaçôes
Tab 1: RecomendaçÕes
exclusiva:
ri,;*du****çlrt* tLÂ.: {&.,r*ÍI*Si*, §8ffi6'U
Chemin:
A exigência energética
partir do GET, adicionado
necessária para síntese
lactação é estimada a
quantidade de energia
leite (representa um
241
da
da
de
:.lt**iàntãi,'a
gestação, i
inferior do
.ff, ***l*âB§.{$iâiÍ}*{*§§&1*eÍ{s.ry
rtúmx**x*x ;,s$*§.§,§rg s*ls üe'@8.::
Conteúdo energético médio
do leite de mães bem
nutridas
70kcal/100m1
67kcal (Krause)
Eficiência com que se
converte o leite materno em
enerqia láctea
80% (76-94%)
Secreção média de leite
(Krause)
800m1/dia
750m1/dia
Calorias produzidas em
800m1 de leite humano
560Kcal
Calorias médias adicionais
reoueridas oara lactante
T00Kcalidia
Reservas energéticas
(depósito de gordura
cornoral)
2-4Kg
Aporte teórico de gordura
de depósito durante os 6
orimeiros meses
100-1 50kcal/dia
Calorias adicionais 500kcal/dia
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
aumento de 4 a 5o/o na TMB) e da mobilização das
reservas teciduais.
Accioly
VET = GE (TMB x NAF) + adicional energético para
lactação 
- 
energia para perda de peso
Adicional de energia para lactação =/ 6TSkcalldia no 'l o semestre
t 460kçalldia no 2o semestre
Perda de peso: para cada Kg a ser perdido = 6500kcal
Então: por ex. parc perder 0,8k9: 0,8x6500 =
5200kcal/mês = '1 70 kcal/dia
Cálculo final: 675 
- 
170 kcal = adicional de 505 kcal no
1o semestre
Mulheres de BP não precisam desta deducão.
Recomendação proteica:
Accioly:
dieta da mãe, mas seu conteúdo no leite reduz
conforme progride a lactação (Krause). A dieta não tem
efeito considerável no colesterol do leite (Chemin).
Recomendação de carboidratos (Krause):
A EAR e 1609/dia e a Al é 210gldia. Elas fornecem
calorias suficientes para um volume adequado de leite,
para prevenir a cetonemia e para manter os níveis
apropriados de glicose durante a lactação.
Recomendação de vitaminas e minerais:
Em relação as vitaminas, a necessidade de vitamina
E está aumentada em 4mg/dia. As necessidades das
vitaminas D e K não são alteradas na lactação em
relação a mulheres não grávidas e não lactantes. As
recomendações de vitamina C e complexo B são
maiores, e as concentrações de vitaminas
hidrossolúveis no LM dependem da ingestão materna e
estão diminuídas nos casos de deficiência (Dan).
Os principais minerais, como cálcio, fósforo
magnésio, sódio, potássio e ferro não são afetados pela
,r,,ingeêiêo dietética materna. Já os conteúdos de selênioj;;;.ê iÉÍ-lê;,§ãol positivamente re|acionados com a ingestão
.-i.l.rnâtéma (Accioly). E recomendado um adicional de
'' Smcg/dia de selênio, para garantir adequada
concentração no leite e manter os estoques maternos
(Dan).
Além disso, são nutrientes críticos a vitamina A,
tiamina, riboflavina, vitaminas Bo e Brz, selênio e
iodopois a baixa ingestão e/ou estoques afetam
adversamente a criança.
As necessidades estão aumentadas na lactação de:
vitaminas A, E, C, 81 ,82, niacina, folato,812 ê dos
minerais: magnésio, zinco, iodo, selênio, cobre e
manganês. ,, 
.,
.l Vitamina A 1. I ;';: .
A ingestáo dietética materna de,1300;rgRE:produz
leite humano com 60-70 pgRE/100m1 dessâ vitâmjna.
Seu conteúdo depende da àieta e do estoque hepático
materno. 
--à-i ÉP;É* -
A OMS ré'iomênda sçrplemqntação com alta dose(200.000 a 300.000U1) ,-'durante as , primeiras 6
semanas pós-pârto, período em que o risco de uma
l,l ng.y,g gestação é mínimo, visando aumentar o retinol no
illiilêliê;|l!,u,mano ..e. -cô n§ eq u ente m e n te m e I h o ra r o esta do
.ir nütfiãiôtial' iJâ vitami na na criança (Chemin ).
Segundo o MS, em @
Nordeste e o Vale do Jequitinhonha (áreas de risco).
deve-se suplementar com meqadoses (200.000U1 -
Chemin) no pós-parto imediato, ainda na maternidade
(Chemin e Vitolo).
Ainda segundo o MS, nestas áreas a Vit A também
deve ser fornecida as crianÇas na forma de cápsula,
Para criancas de 6 a 1í meses de vida ) 100.000U1
e para crianças de 12 a 59 meses à 200.000U1
(Vitglo).
E recomendado um adicional de vitamina A (500 a
600mcg de retinol por dia) durante os primeiros 6 meses
(Dan).
* Vitamina D
Pequena quantidade é transferida para o leite, o qual
contém de 0,05 a 0,15 pg/dl. A exposiçáo ao sol
também influencia no teor desta vitamina no leite. Têm
maior risco de deficiência de vitamina D aquelas
crianças que têm intoleráncia a lactose, que não tomam
Calcuro,haH.Êiâãâ,iÍr-e i6,g#gEÉ#,,ÍtF"-ê,É;iÇe§ áüel +''
n 
.Q,RI|2ê t L i,, }1!.'Íjffi$âlí#ffi$t,áfi[§-.1Â.-.'RD.Àluseie
adicioÍ{àllldi6.làSrUttffi §,ttg.ff..glS,e{@l§lã..tKffi à.,c,É;p,cêpminl
,HÉ pã$ê na co;p_]{$*iiaoli$$Í! êi 1v'iitüdrí.: édio
de,750ml, Supondo uma eficiência de 70olo na conVersão
dgproteína da dieta em proteina oó téite'(xiàuse).
ft:uúirreràirque iiverám pàrtó cirúrgico ó mutheres que
ê.Etf,*!'.@!!,,,..-,,. $'§§taçâif11; coiü1: eq!$o:: nu-:tricionali esEÉ$+=i;ooó'iii.,1nice§sitáÉr,rde rt í,,adicional(Kpuse), 
,
',Séu-1, conteúdcí+noiteite tênde a diminuir ,com a
eüoluçáo. dá" Iggt?f o g, lãg é'?feta.9o pela 
-desnutriçãomatêmA (Unêmln)."Í r:
Recomênda"çãgdilipr{os: ;,, ; "_,:,. ",.,,.DeVklitfà-.: 6 CIiisiüslo,/ dasr lp,ria*. otái§t . ,, ..A qúâ'riti-.4ffiã=,S."-o !ipo, "oe,;gorouià re.í.€!,F@;;,diretamente a'*df'rità?lmêléÉ1á:,i:ll:,.41 i'§'Stliçlt0iiib.?{lêiiâr,.--r1fiê,: t:, t.*.-
energia resulta em riioniíiZaçao dá góiAúà ú'rporat,é ó.
t e i te p rod u zi d o po ss ui"'tiffifi iiiçiiffi #iií.ç,Bp, 16i;, áfi.dpsi;íiil;i ;,i#,]j:graxos semelhante ao depó§iÍô,ltide@Or§tltffi;rlLnnatêffia1 
!
A presença de ácidos graxos poliinsaturados de-' '
cadeia longa na dieta materna é crucial para a retina
fetal e o desenvolvimento cerebral do lactente (Krause eChemin). I
'@-*
€
A Al para ácidos qraxos ooliinsaturados ômeqa 6
(linoléico 
- 
ácido araouidônico) é de 13o/dia e oara
ômeqa 3 (linolênico 
- 
ácido docosaexaenóico DHA) é de
1,3q/dia na dieta (Krause).
As principais fontes de DHA são os peixes
gordurosos de água fria como as sardinhas, 2 a 3
refeiçôes com peixe por semana durante a gravidez são
suficientes para fornecer as quantidades recomendadas,
outras opções de fontes são ovos enriquecidos,
suplementos de DHA, sementes de linhaça e as nozes,
especialmente seu óleo (Krause).
O colesterol está presente no leite na quantidade de
10 a 20mg/dl, resultando num consumo de 100m9/dia
para o bebê. A quantidade de colesterol não varia com a
242
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
leite fortificado com vit D ou não tomam um suplemento
de vitaminas (Krause).
* Vitamina K
Para prevenção da doença hemorrágica do lactente,
recomenda-se suplementação de 1,0 a 2,0m9 de
vitamina K para o neonato imediatamente após o parto.
., Vitamina C
O leite humano contém 5 a 6mg/dL e o aumento da
ingestão materna aumenta o conteúdo no leite.
.i. Riboflavina
Conteúdo no leite é cerca de 0,04mg/dl e varia
conforme a dieta. Em torno de 75o/o do adicional
dietético é usado na produção de leite, sendo 0,34m9
transferidos por dia para o leite humano.
* Ácido fólico
O leite humano contém 100 pg/dl de folato. A alta
incidência de anemia megaloblástica por deficiência de
folato em nutrizes sugere que durante a lactgçãp-.i
depleção das reseryas
sugerindo que possa
para manter níveis
* Vitam
leite
pela
(di
ê.stritAs.l
Krause), porém aparentemente, o cálcio perdido é
recuperado com redução da lactação que ocorre
concomitante à introdução da alimentação
complementar (Chemin). Não evidências de que a
mulher deva aumentar seu consumo de cálcio em
quantidades superiores àquelas que estejam em fase de
lactação. O cálcio necessário durante a lactação é
obtido pelo aumento do consumo dietético, redução da
excreção renal e maior reabsorção óssea (Accioly).
Orientação nutricional:
As consultasdevem ser aos 15, 30 e 90 dias pós-parto.
* Orientar quanto à seleção e preparação dos
alimentos e deve ser recomendada a suplementação
medicamentosa na impossibilidade de adequação
energética
.i. Estimular consumo de alimentos-fonte de vitamina
A, C e dos minerais cálcio e ferro.
.:. Esclarecer quanto à perda de peso adequada e
inadequada, desencorajando uso de medicamentos e
dietas < 1500kcal (< 18OOkcal/dia - Krause), pois estão
tjti!1:1iiit1r;:l;g.l-Açiepadas com a diminuição da produção de leite.
,.. . .E- ,,;".dietas líquidas e medicamóntos para
iiiiii61;Íiiiiilii'â'Ífr'ágrêoirneriÍo {Aôcioly}i -:.:,
lLllllFli .r' 'i, Deve-sê:witar períodôs prôlongados de jejum, com
fraciônamefltô,. de:: 6, lefelçoes/dia, , mantendo a
regularidade na concentração,e1er:gética das diferentes
refeições, diárias; proporcionando niVeis glicêmicos
constantes (Chemin).x,Fraçionar,ó volume ajustado a
.:. Zinco (Krause)
No 3o mês de lactação os níveis caem de 3mg para
1mg/dia, tornando suas necessidades maiores do que
durante a gestação. Sua suplementação aumenta o seu
conteúdo no leite humano.
* Cálcio
Recomendação para a lactação e gestação é a
mesma (1000m9). O seu teor no leite não está
relacionado a dieta materna (Krause).
Após o parto, a mulher passa por um perÍodo de
amenorréia e hipoestrogenemia, que junto com a perda
de 210m9 de cálcio por dia pelo leite, poderiam
prejudicar a mineralização óssea e causar osteoporose
(Vitolo).
A perda de cálcio do esqueleto materno (3 a 7% -
Krause) que ocorre durante a lactação não é prevenida
por um aumento na sua ingestão (ate 1600m9/dia 
-
tolêrância' 
''' 'r"''' ': : '
* Estimular atividade física.
.:. Desestimular uso de edulcorantes artificiais e
bebidas alcoólicas. Álcool: seu consumo deve ser
inÍerior a 0,5g/kg de peso da nutriz (60m1 de licor, 240m1
de vinho ou 2 latas de cerveja) (Accioly). A ingestão de
álcool não é recomendada, mas a ingestão esporádica e
de preferência após a mamada não interfere na
dinâmica da lactação, entretanto a mãe não deve
amamentar dentro de 2 horas depois de ter ingerido
bebida alcoólica (Vitolo)
* lnvestigar tabus e práticas.alimentares parc
aumentál á produção de leÍter : Unico galactogogo
seguro: esvaziamento completo dos seíos.
* Não há evidências suficientes que indiquem
restrição de alimentos da dieta materna para prevenção
I:l-=.-:; de alergias âlimê-ntarês no lêitêntê (Accioly).
riritüit#r r.,,iÍ Rêcomendar a inêe§tão de lÍquidos. Devem ser
ii!,ili!Í27::!;,::.,,:,4§|jl#9,!,.-4..4-94§,.,$9nsümô de pelo menos de 2 a 3L de
:tiilltili::i t,,tÍj;:::::,!..é.§üêii}ló?,,: r' Krause) x Deve-se ingerir de 2 a 3litros de
' "' 'líquidos diariamente para garantir a produção do leite
(Chemin) x A recomendação de ingestão líquida total
por dia e de 3,8 L/dia, onde cerca de 3,1L deverão ser
de água e outras bebidas (Accioly).
* Recomendar a prática de caminhada 30 minutos ao
dia, iniciando com 10 minutos ao dia para indivíduos
sedentários (Accioly).
n A ingestão de peixe 3 vezes/semana garante os
níveis de ômega 3 no LH, proporcionando substratos
para o desenvolvimento do sistema neryoso e da retina
do Iactente (Vitolo)
{. Cafeína/ Chemin ) pode ser excretada no leite. O consumo
de uma xícara de café pela nutriz fornece para o
lactente 1,5 a 3,1m9 de cafeína. Quantidades maiores
de ingestão materna levam a acúmulo de cafeína no
sangue do lactente, que faz sua eliminação lentamente./ Accioly ) Restringir o uso de bebidas contendo
cafeína a 2 xíçldia.
tl:iir.'i l
. 
.,. :a:,_
.Í lltll ll
ii.de,iáêbrdüi üom a
tng
243
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira/ Vitolo ) A ingestão de caÍeína por mães que
amamentam não é contraindicada pela AAP. Mas a
velocidade de remoção da cafeína é muito lenta e então
a lactante não deve ultrapassar 3 xÍcaras/dia.
244
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Chemin:
TaWle 1S;3 * §feitos das deÍiciênçias maternas de micronutrientes e de suplementos durante a lactação
o leitê materno e o nívelde micronukientes no lac.tente u vu'|s,r
Nuiriante
tonnentraçãn
fis I€itB nürrsâl
ÉÍe*to da
dçfieiê*çia
mâl*ína §übrê c
conteá& í!§ bitê
Efe$a da defiriência
mâierne so§re q
lssleãle
Baixo retinol sêriito.
dep,êçã0
? riscs de raquhismo,
dependendú da
exposiçáo à luz
ultíavioletâ
Be;ib,ád
üÂQFlEr alts
Problenâs neurolúgicos
Dosêônh€cidô
Í AMM em urina
problemat neuratógioos,
,atrâso no
d€§ênyolvimentô
Desconhecido
Eͧtto dã
suprêmêntâçã§
matsrna o*bre,ç
t*nteúdô nn lelte
t
f para o nível nonna!
f
?
f
I (um pouco)
Eleilo Sa
sr.rp,êrísntaçâ6
§0brê o lactênte
t relÍnot s6rico e
no íígado por 2 -
apos dose mac4e
? es-{on}o sérico
quando a dose ó
â ?.000Ufdiâ
"t beiÍbêri no taqtenê,;
J cÂGnEr na mãe
e no lâctênÍê
I probhrnas
Nenhum" mas
nÍyel na máe
J,AMM
Desconhecido
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Nenhum
DescÕnhêeido
Desconhecido
.trparâ 170 
- 
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NEE J para ü,25
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0,8 Nãü niud6
t,1, Nâo müaiâ
,o:?l Nãa muda
Í'Í0 Não muda ou ^l
ligêÍramôntô
I para í 10
Nenhum
Nenhum
Nenhum
t
.t
245
Capitulo elaborado por Michelle Teixeira
\lniw)
\l
A (pg/día) 1200/1300/1300 1200 I 1300
D (pg/dia). 5 Ã
E (o{ocoferol mg/dia) 19 19
K (us/dia) 75t90t90 75t90
Vitaminas Hidrossolúveis
B1 (mg/dia) 1,4 1,4
82 (mg/dia) 1,6 1,6
86 (mg/dia) W?à)i::;t'
2,8
*#jÍi-;{#$,fl 115 I 12A
#rc
47
ffi,f,@i("'Eff*pfr :#:ff :,W.,Ê);j;,:'irjr*t;ií:!:"{*tt 500
35
W!!Íii'*ffin'Y. .iiê 7
m."{ffi',l9ffi. H ,ffi 550
Minerais
§,Wtffi,ffi ffiffiffigsifl ,*911:1::.9rlrlÍiii.tj,:!il, 10i9
sqlffi
mffifffifÍ fiffiffiffilooo 1300 I 1000
12s0 I 700
Zi nco (mg/d ia) .li*ãid"@ij+
.13 t 12
!::iiirii;;intúrq-r"
Cobre (Ug/dia) tf30CI ,u.+300-
Cromo (pg/dia) 44t45t45
Magnésio (mg/dia) 360/310/320 360 / 3'10
Manganês (mg/dia) 2,6
lodo (pg/dia) 290 290
Flúor (mg/dia). 3
Selênio (Ug/dia) 70 70
246
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
AVALIAÇÃO E RECOMENDAÇÕES
NUTRICIONAIS ESPECíFICAS PARA
GESTANTES E PUÉRPERAS
GEMELARES
A gravidez múltipla frequentemente se relaciona a
mulheres com idade acima de 27 anos,lMC > 30kg/m2,
raça negra, aumento da paridade, história familiar (lado
materno), maior frequência de relações sexuais e
atualmente com as técnicas de fertilização.
Quanto ao volume sanguíneo, na gemelar este
aumenta em torno de 50 a 60% contra 40 a 50% na
gestação única.
Fatores de risco ou complicações são mais
frequentes em gemelares e por isso essas gestações
são consideradas de risco materno e fetal, isso
acontece devido a:
> ldade avançada da mãe
* Estudos sugerem o acréscimo de 500 a 600kcal/dia
por bebê para garantir a produção de volume de leite
adequado à demanda
.l 300kcal acima das recomendadas para gestantes
com um único feto, ou seja, 600kcal acima da
recomendação para mulheres não grávidas (Dan 09).
n A necessidade de ácidos graxos essenciais está
aumentada (Dan).
n A quantidade de porções de quase todos os grupos
de alimentos é maior para as gemelares./ Carnes e derivados ) as porções aumentam em 5
VEZES/ Oleos e gorduras ) aumento de 3 vezes/ Laticínios )aumento de 2,5 vezes
Essas recomendações propiciam maior tempo
gestacional e peso dos bebês, e redução dos riscos de
complicações pré e pós-parto.
Vitaminas e minerais:
As recomendações precisas de vitaminas e minerais
não são bem conhecidas. Sabe-se que a necessidade
Ê..:l:.,i:§,t 
.lirLir,i dg.r,;Í=e.r,r.o.está aumentada (precisam de 1,8 mais que a
',qiiiii{í!illlit}Wilsefi etr e'feto único) (Dan). segundo estudos, as
lrlÍíllilfiti|f,1iil"itüU§tàntes gemelares têm de 4 vezes mais risco de
: :l,t!:#: " desenvolver anemia, indicando aumento de 1,8 vezes) Maior incidência de pré-eclâmpsia e anemia .t.!,1 t, I) Descolamento prematuro da plac,e,_qJaiia 
iLiu) Maior chance de o.q._9.r,rê,.1]§li{Íi11§ lÍíiÍH,.§ plragiâperiventricu|ar IntfaHffiinn:iã;;;i#o-fa,nso 1íií,:1.ê,!]. e
corioamnionite -, . : ' ,,,. l.
Pi..9.. lemas
na necessidade de íerro em relação a gestação única.
Segundo o lOM a suplementação de ácido fólico é a
mesma da gestante de apenas um feto.
A suplementação com minerais como cálcio, zinco,
magnésio, multivitaminas e ácidos graxos essenciais
parece reduzir as complicações da gravidez e melhora o
prognóstico pós-natal de recém:nascidos de gestaçÕes
gemelares (Dan 09).
t Recomendação de suplementação diária propoêta
pelo IOM: 15mg de zinco, 2mg de cobre, 250m9 de
cálcio, 2mg de vitaminá Bo, 300p9 dê ácido fólico, 50mS
de vitamina C, spg de vitamina D e 30mg de ferro
depois da 120 semana.
', :Suplêmêhtàçâô::qêl3g dê qeloió; 1i2g d6rmagnésio e
45mg dq zÍnco, crm a'.pre§criÇãô de..2 co-rnprimidos
multivitamÍniCôs/diâ âpós a 20o §emana. Alem de
suplementáção Oe.,r1g, de vitamina C e 400 Ul de
yitq m 
i 
n â e sê§.ün d ô..e§tu d0 d;9. t u kÊJ êÍlfl.,{i r
nutricionais
Consideracões:
.:. A alimentação deve ser composta de 3 refeiçÕes
diárias e 3 lanches
* Acréscimo de 209 de proteína contra 109/dia na
mulher de gestação única
Avaliação antropométrica
gemelares (Accioly):
de gestantes
Recomendação de ganho de peso (Dan):
Ganho de peso inferior a 3B5g por semana antes da
24o semana está associado à RCIU e maior morbidade
dos bebês, mesmo que tenha ganho adequado posterior
até o fim da gestação.
1g/kg + 169 (1" semestre)
1q/kq + 12ç(aoarli do2o
Gemelar Trioemelar
Semana de qestacão 37 semanas 35 semanas
Peso estimado do RN 2500q 1 500o
247
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Accioly:
'S*n
Baixo peso
(< 19,8)
Adequado
(19,8-26,0)
, §obrepê§o,.
(>, ?Ê.0 ?gtQJ
Obesidadê,,,
r {>.29,0),-
0,560.:i- 0;790
0;450 
- 
0,680
, ,,..:,,,,:. .0,45!-r-!§
,. ,j,,, , '.-. ,
0,340 * 0,450
0,680 
- 
0,790
0,560 - 0,790
0,560
0,450
§*hrepeoo
{§Mf }§,1 * ?§k*1n:?}
0,45 
- 
0,5ô
0.45 * 0,67
u.qf,
§*hrepes*
(!tr* 26,1 
- 
â$kglnrrl
I 
- 
11,3
12,6 
- 
,6,7
17,1 * 21,2
22,5.:?1,9
tt
:i
l8 *'24,3 ::i
17;1,r'21i;7 ,liii
': :.rt, iii
13* 17lI ' Íi
0,450 
- 
0,680 0,450
0.340 
- 
0,560 0.340
Fonte: Luke.27
" Pam a classiÍicação do IMC pré-gestacional de gestantes adolescentes sugere-se a adoção dos pontos de corte segundo a idade
materna (ver Capítulo 9 * Cestânte Âdolescente). Caso a avaliação inicial scja feira com base no IMC gestacioual, consultar o
Quadro ?.
Chemin:
§eíxa pa** Nutr*Íiâ
Ger:ho de p*sa eernanal {§} {ÍMS <'l§,&kglnaz} {l}is§ 1*,S.- ãSkslmz} *{filÀC >
ú *.20+§emala
tol l 2€: §êÍnanà
> 28e'sêrxiáhâ,,
u,3b 
- 
u, /õ
0,67 
- 0,78
U.)tr
0,45 * 0,67
0,5§ * 0,78
0"45
0,34 - 0.45:Í
0,34 - 0,§§
0,34
§h*si
(til{c >
6,75 
- §
9,5 * r3,§r1
Í7"* 
- 
Becomend.ação de ganho de peso total por período gestacional gernelar segundo a
nutricional da mulher pelo índice de massa corforal (lN61a -
Saixo peso
*hjetiv* de gânha de p*sa {kS} (lMfi < 1S,§k§/r*?) (tMã 1S,& 
- ãrlkg/m2)
Atá 20 §êmanâ
Átê âol semán1
28! r 38!r§Eman8
18,7 * 22
22,5 * ?7,9
Recomendações energéticas e proteicas (Accioly):
No caso da gestação gemelar de 2 fetos, o adicional
energético deve ser de 10O0kcal/dia e o proteico de 50
gldia a partir da 204 semana gestacional.
Exercício físico
E importante por favorecer a prevenção da
hipertensão arterial, a circulação sanguínea e a
disposição da gestante.
CDC ) recomenda 30 minutos ou mais de exercÍcios
diários. Já o Guia da Associação Americana de
Ginecologia contraindica a atividade aeróbica parc a
gestante gemelar em razáo de risco elevado de ruptura
prematura de membrana.
Lactação em gemelares
A puérpera de gêmeos produz o dobro de leite em
comparação à mãe da gestação única, de modo que
chega a produzir 1,2L no 10 mês e mais de 2L a partir
do 20 mês. Essas mães têm dificuldades em iniciar e
1B 
- 
24.3
principalmente em manter o aleitamento exclusivo e
frequente pelo menos até o 60 mês de vida.
Cada 100m1 de leite contêm em média de 67 a
7Skcal, com eficiência de produção em torno de 80 a
90%. A concentração de lactose, proteínas, gorduras,
vitaminas e minerais é maior.
Segundo estudos, a má nutrição, o vegetarianismo e
a hidratação inadequada interferem na produção do leite
diminuindo a quantidade, mas não na qualidade do
mesmo.
248
nutricionalfoiveriÍicadoum.,pádiáóatlmántar],]..
inad9cla{o^;Peso:53;6."k9i,^}ltwa:1l60m,j;Pesopr:ê--,;;.,pondera|excessivo;
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
QUESTÕES:
1) Entre as complicações mais írequentes relacionadas
com a gravidez na adolescência, pode-se citar:
(A) toxemia aguda e disfunção uterina
(B) hipotensão e parto prolongado
(C) cardiopatia e parto pós termo
(D) infecção vaginal e agalactia
(E) anemia e desnutrição
2) Para uma gestante adolescente com índice de massa
corporal entre 19,8 a 26,0, o ganho ponderal total deve
ser de: (Eletronorte, 2006)
(A) 11,5 a 16,0Ks
(B) 10,0 a '1 1 ,OKg
(C) 9,5 a 10,0Ks
(D) 9,0 a 'l0,0Kg
(E) 8,5 a 11,0Ks
3) Sabrina, primrgesta de 14 anos de idade, estava
(B)'.Ir
(c) Ei'fq$ili lOiÉtã;tài# i$l11laúrte puerpério.
$1ffi É,ffi rli".$.§ii$lHIBIHi H*nffi;$$
liY::!|? 
.ii ' 10) Em retação a,'. uma rgestante 'diabética, o :s,eu
al ou crônica leve, requerimento de insulina: (Contagem - MG)(CantagaÍo,2006) (A) Diminui durante a gravidez e volta aos nÍveis
lica, com 
-aporte anteriores logo depois do parto.
e E ,i,, (B) Aumenta durante a gravidez e volta aos níveis:rrliliilll,,rrri.í.,fr..r^. |.D'l ^ullltrl lt<r uuldllr'E .d glavlue' s vt-lltd áu§ lllvuls§ ffi'ili,fli'te ?llelores loso d?ngis do parto'
:Ír;.r;!i:it:i;: :,','t:1:.::::.!,:: (C) Pêrmanêce.inatteradô durante toda â gestação e
arterial induzida pela gravidez, a principal e: (UERJ
1 997)
(A) Aumento de potássio
(B) Restrição calórica leve
(C) Restrição severa de sódio
(D) Aumento das cotas de proteína
(E) Restrição acentuada de lipídios
8) Na prevenção das Síndromes Hipertensivas da
Gravidez, a suplementação de um mineral tem sido
sugerida, pois a baixa ingestão desse nutriente resulta
em aumento do hormônio paratireoideano, que aumenta
a reatividade muscular produzindo vasoconstricção e
aumento da pressão arterial. Esse nutriente e (UFRJ
2011):
(A) cobre
(B) cálcio
(C)fósforo
(D) zinco
(D) Permanece inalterado durântê a gravidez e irá
(A) 25
(B)32
(c)40
(D) 45
(E) 50
12\ O principal objetivo da terapia nutricional no
diabetes gestacronal é o controle da glicemia. A
distribuição de carboidratos deve ficar na faixa média de
(Residência 2004):
(A)55%
(B) 45%
(c) 40%
(D)35%
13) Os distúrbios dos aminoácidos relacionados às
hiperfenilalaninas são relativamente frequentes. O
distúrbio em que é contra-indicado o uso de aspartame
e (São Luís 
- 
2007):
(A) obesidade.
(B) fenilcetonúria
gravítico: 52,7k9,' 'u,T "":;."-, ;';, 'i;. " B) mãe portadora de DM tipo ll, alta estatura e história
o ganho d lllfii.ffi;ffi§;;i+-,1íçjí,rn.ês ieriiliii6;fií.'âàÍillátiil]},9,rr de maffossomia;
energéti@f;,i§ffiffi*.aco1Ço com'p pefÍódo gàs'tâbigr|ai C) antecedeátes obstetricos insatisfatórios, malformação
paÍa unf%qahK#ffi*ê, ffigó'êflifrúato"r. oeúáêàr, congênita e idade mâterna < 20 anos;
D) retardo do:':crescimento intraútêrino, malfonnação
(A)i#.iq7,f.i"iã,S,q.,, "'t/W lllllillllllllliiliffill,;:.i:ii-:=,+ir: congênita, §âhho bohdêral insuficiente'
O|'""íWMà É! .4í W!" , " " .. fetaladequado, altura uterina menor que a esperada.
(D) Dieta "ffiiÉffi# diffiÉÍÍÍlÍi6=.B.Eill.lii#siiiárilL có:fi+,:l!apó"itô-. aumentar somente depois do parto.t',;r:7.'tilijxlltnu l i illlltü.1tr1-$,4Ê.ffii$,Ê,,aumentadei:!*ffi,#JfilÊiR-rpÊ=.j.tâ:rã;1q#$il.ftiliütpillF iiii-:=::.,., 
.".,,".,,,(D) Dieta ryffi,sodlcas hlpblproteica, ú*;'rótíit!'
5) Madalena tem 32 anôs;iê primigàsta sem.históriá de :,,,,.y..; ,.1 Diabetes Mellitus gestacional, deve ter um aporte
doenças pregressas e encôntra-sô{ha 16o semana. í!,'":':' calón'ú (kcal/kg) no primeiro trimestre em torno de:
gestacional. Foi encaminhada ao ambulatório üe - "'g'- '"(Bolsistá 1998)
Nutrição do pré-natal por ter apresentado pressão
arterial de 150 X 95 mmHg em duas consultas médicas
consecutivas. Seu IMC pré-gestacional era de 31 e seu
ganho de peso foi de 3 Kg. A dieta de Madalena deverá
objetivar, em relação à ingestão diária máxima de NaCl
e ao peso, respectivamente (HUPE 2009):
(A) 99 / ganho 20o/o < que o recomendado
(B) 3g / perda de 2009 / semana
(C)79 I ganho recomendado
(D) 29 I manutenção
6) São sintomas da pré-eclâmpsia: (Tocantins, 2004)
(A) glicosúria, hipertensão e edema
(B) proteinúria, edema e hipertensão
(C) lipidúria, hipertensão e edema
(D) hipertensão, proteinúria e convulsões
(E) convulsões, hipertensão e glicosúria
7) Entre as condutas de caráter nutricional adotadas no
monitoramento da grávida portadora de hipertensão
249
do consumo de iogurte diet e SqlglinqÉ#ligLk#Xlr,qi
n u t ri c i o n i s t a q u e a te n d e u N á djg r. gp;gfi§ffi !ti,*;â, 
';,{1=t}$Bi},i2009): , *,, ;" .l et r#,
Íll y::l'çÍ::llln-S-":á!*19.:1nti1 ;,;;; .*.,
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
(C) insuficiênoa cardiovascular.
(D) diabetes mellitus tipo ll.
(E) síndrome do cólon irritável.
14) Os adoçantes dietéticos são, em sua maioria,
compostos a partir de substâncias não calóricas,
naturais ou sintéticas, conhecidas como Edulcorantes.
Assinale qual substância não pertence ao grupo de
Edulcorantes não Calóricos. (Rio Claro, 2007)
(A)Frutose
(B) Sucralose
(C) Sacarina
(D)Ciclamato
15) Nádia tem 28 anos, está na 16a semana de
gestação e foi atendida no ambulatório de Nutrição.
Relata ser diabética e estar preocupada com o uso de
adoçantes na gravidez. Sua anamnese alimentar
evidencia uso de adoçante à base de sacarina
eciclamato no café com leite e no suco de laranja, além
20) Dentre os diversos sintomas da pré-eclâmpsia,
destacam-se (FAETEC I 999):
(A) Hipertensão, proteinúria e edema
(B) Hipertensão, anemia e glicosúria
(C) Hipertensão, edema e hiperglicemia
(D) Protenúria, hipotensão e obesidade
(E) Hipercolesterolamia, anemia e hiperglicemia
21) O nutriente cuja suplementação na gestação pode
auxiliar na prevenção da síndrome hipertensiva da
gravidez e a (o) (Conab):
(A) tiamina
(B)ferro
(C) cálcio
(D)cobre
(E) folato
22) A gestante adolescente com idade acima de 14
anos apresenta necessidades nutricionais aumentadas
em relação às gestantes não adolescentes quanto
(Marinha, 2011):
llffià,Pp ÇÉ,!c,.19.-(B|ão íó#oro
(D) ao potássio
23) O consümo excêssivo oecàfêiná,,pó'Oe rêduzir, no
leite humano, o teor de (SES, 201 1):
A) zinco
B) manganês
C) ferro
D) §elênio 
. 
,
24) Durante a gestação, o edemâ pode-rsqf' odülto,
mascarado pelo rápido ganho de peso, ou visÍvel,
quando formado cacifo. Essa manifestação da Síndrome
Hipertensiva da GraVidez (SHG) em evoluç§o pode, r
caracterizada por um ganho de peso de (Prefeitura de
Vassouras, 201 2):
A) 1 kglsemanaoü3:kglmês, r,, t..t'
C)0,8 kg/semana ou 2,4 kg/mês.
D) 0,7 kglsemana ou 2,1 kg/mês.
E) 0,6 kg/§êúanâ ou 1,8 kg/mêsr ,ii:':;;:':;;:''
Madãlênâ tem..32, ano§,-é primigesta sem história
e encontra-se na 164 semana
Foi encaminhada ao ambulatório de
Nutrição do pré-natal por ter apresentado pressão
arterial de 150 X 95 mmHg em duas consultas médicas
consecutivas. Seu IMC pré-gestacional era de 31 e seu
ganho de peso foi de 3 Kg.
A dieta de Madalena deverá objetivar, em relação à
ingestão diária máxima de NaCl e ao peso,
respectivamente (HUPE, 2009):
(A) 99 / ganho 20o/o < que o recomendado
(B) 39 / perda de 2009 / semana
(C)79 I ganho recomendado
(D) 29 I manutenção
26) Nádia tem 28 anos, está na 164 semana de
gestação e foi atendida no ambulatório de Nutrição.
Relata ser diabetica e estar preocupada com o uso de
adoçantes na gravidez. Sua anamnese alimentar
evidência uso de adoçante à base de sacarina e
ciclamato no café com leite e no suco de laranja, além
do consumo de iogurte diet e gelatina light. O
i:,:.ry./,!)
íiãiriiiiiL
ll(
t!(t
i ii í ; il;.;;; 
",rat#{EtiY&ifÍ.ãrffiiãffi'ãt'b-Hffi tl ,
urriilJ
t11:!1
X@,1ij:
(C) adoçar
(D) prefer.irir
iii@tiii
(\\§#,íll
19) Uma gestante que na 36" semana gestacional,
apresenta edema em membros inferiores, pressão
arterial de 130 x 80 mmHg e ganho ponderal excessivo,
necessita, como cuidado nutricional, de dieta: (Marinha
2004)
(A) Hipossódica, hipocalórica e normoproteica
(B) Hiperssódica, hipercalórica e hiperproteica
(C) Normossódica, normocalórica e hiperproteica
(D) Hipossódica, hipocalórica e hipoproteica
(E) Hipossódica, hipercalórica e hiperproteica
sefl
iM,
,;;@,tt
250
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
nutricionista que atendeu Nádia, orientou-a a (HUPE,
201 0):
A) usar açúcar light no suco de laranja
B) consumir gelatina light com ciclamato
C) adoçar o café com leite com aspartame
D) preferir iogurte diet a base de taurnatina
GABARITO:
1A 9A 17D 25C
2A 108 18E 26C
3D 11 B 19C
4C 12A 20A-
5C 138 21C
6B 14A. 22C
7D 15C 23C
8B 168 24A.
251
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Nutrição em Obstetrícia e Pediatria - 2a EDIÇÃO. Cultura Médica. 2009.
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São Paulo: Ed. Atheneu, 2009
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