EVOLUCAO DE ENFERMAGEM - CASO 2

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Professora: Renata Pessoa
Turma: ENF 3MA - Práticas de Enfermagem III
Aluna: Hosana Rodrigues de Morais Seixas
Evolução de Enfermagem – Caso Clínico 2
19/02/2019 – 15:00 horas – Evolução de Enfermagem – Mateus Rodolfo Souza, 58 anos. 5 º dia de internação para tratamento das LPPs e subnutrição.
Paciente chegou ao hospital com auxílio de cadeiras de rodas acompanhado pela esposa que relata que ele tem um histórico de 5 AVCs os quais deixou como sequela a afasia, disfagia e hemiplegia à esquerda. Conta que há uns 5 dias atrás estava desidratado e com febre. Pontua que o paciente está com feridas na escápula esquerda, região sacral e calcâneos. Paciente se encontrava com incontinência urinária e fecal fazendo suas necessidades na fralda.
Paciente alerta, pele e mucosas hidratadas, eupnéico, acianótico. Ausculta pulmonar normal. Deambulando com auxílio de cadeiras de rodas. Sinais vitais normalizados. Não possui acessos vasculares. Alimentação feita exclusivamente por via nasoentérica com aumento calórico para ganho de peso. Abdome depressível. Lesões por pressão em estado de cicatrização. Aumento do controle sobre as necessidades fisiológicas, urina clara com volume de 800ml/dia, fezes com aspecto saudável. Temperatura axilar máxima em 36.7 °C às 22h. Musculaturas esquerdas foram devidamente estimuladas durante o dia. Acompanhado pela esposa no momento da avaliação.
Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais relacionado a ingestão alimentar insuficiente, conforme evidenciado pela aparência emagrecida: melhorado.
Mobilidade física prejudicada relacionanda à consequencias do AVC evidenciada pela dificuldade ao virar-se: mantidos.
Integridade da pele prejudicada relacionada à pressão sobre saliência óssea evidenciado pelas LPPs estágio I na escápula esquerda, estágio III em região sacra e estágio II em calcâneos: melhorado.
Incontinência intestinal relacionado a diminuição geral no tônus muscular evidenciado pelos ruídos hidroaéreos e vazamentos fecais na fralda: melhorado.
Risco para síndrome do desuso evidenciado por hemiplegia à esquerda: mantido.
Solicito um acompanhamento diário do ganho de peso do paciente; Solicito terapia do exercício para evitar atrofias; Mudança de decúbito do paciente de 30 em 30 minutos para um maior conforto e evitar novas Lesões por Pressão; Acompanhamento fisioterápico na manutenção do exercício para fortalecimento pélvico.
Acadêmica de Enfermagem da UNP, turma ENF 3MA
Assinatura e carimbo da professora ou enfermeira supervisora