CA gastrico - aula 4ano

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Tumores de Estômago
Luigi Rodrigues Brianez
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Carcinoma do Estômago
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Incidência
Adenocarcinoma: 95% neoplasias malignas estômago
2ª causa morte por CA
Decréscimo incidência em todo mundo
Tx mortalidade variável de um país para outro
Japão: programa detecção em massa e melhora tto
Idade: 50-70anos
Sexo: H:M = 2:1
Variação com classe econômica: nos EUA prevalência 2x> hispânicos americanos e negros do que em brancos
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Etiologia
Nenhum fator isolado comprovado. 
Variedade de fatores:
Fatores Ambientais
≠ países e regiões
Inalação ou ingestão de alimentos carcinogênicos
Grupos com situação socioeconômica mais baixa
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Etiologia
Fatores Genéticos
Grupo sang. A
Parentes 1ºgrau: 2-3x
Polipose adenomatosa familiar
CA colorretal não-polipose familiar
Polipose juvenil
Mutação gene p53
Fatores raciais – alta incidência Japão (influência importante de fatores ambientais?)
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Etiologia
Fatores dietéticos
Ingestão amido, vegetais em conserva, peixe salgado, peixe fervido, carne, alimentos e bebidas muito quentes, alto consumo sal
Proteção: ingestão vegetais frescos, vitaminas A e C, leite integral, alimentos refrigerados
Dieta rica em nitratos – nitritos / nitrosamina
Hipocloridria/acloridria – alta conc. Nitritos
Fumo: 2x
Álcool: sem relação
AAS: papel protetor 
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Condições pré-cancerosas
Adenoma gástrico
Hipocloridria/acloridria com anemia perniciosa
Gastrite atrófica com metaplasia intestinal
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Condições pré-cancerosas
Pós-gastrectomia
Infecção H. pylori: risco 2x>
Dça. Ménétrier – hipertrofia céls. mucosas superficiais e atrofia céls. parietais e principais >>> espessamento mucosa fúndica, gastropatia perdedora prot. e hipocloridria
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Patologia
Mais 95% TU malignos estômago adenoca
A partir células mucosas (qualquer local)
Localização:
Piloro e antro (terço inf): 26%
Corpo (terço med): 14%
Fundo e cárdia (terço sup): 31%
Todo estômago (difuso): 10%
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Classificação Histológica
Lauren, 1965
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Classificação Histológica
OMS
Papilífero
Tubular
Mucinoso
“Células em anel de sinete”
Bem diferenciado
Moderadamente diferenciado
Pouco diferenciado
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“Carcinoma gástrico precoce” 
Carcinoma limitado à mucosa ou submucosa, não levando em consideração a presença ou ausência de envolvimento de linfonodos.
Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica, 1962
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Classificação Macroscópica
CA gástrico precoce – Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica, 1962
Protuso
Escavado
Superficial elevado
Superficial plano
Superficial deprimido
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Classificação Macroscópica
Borrmann, 1926 – CA avançado
Polipóide
Ulcerado
Ulcerado-infiltrativo
Infiltrativo
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Quadro clínico
Dor epigástrica (40-70%) – constante, sem irradiação, sem alívio após alimentação
Emagrecimento (40-60%)
Plenitude gástrica (30-40%)
Desconforto epigástrico
Hiporexia
Náusea/vômito
Fadiga
Disfagia
Hematêmese/melena com anemia crônica
Normal – estágio inicial
Massa abdominal
Hepatomegalia
Ascite
Icterícia
Nódulo de Virchow
TU de Krukemberg
Prateleira de Blumer
Nódulo da Irmã Mary Joseph
Sd. Paraneoplásicas: tromboflebites, neuropatias, sd. nefrótica, CIVD, acantose nigricans, dermatose seborréica
SINTOMAS
EXAME FÍSICO
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TNM
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Classificação Japonesa do Câncer Gástrico (JCGC)
Linfonodos classificados em grupos 1,2 e 3, dependendo da localização do TU primário
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Classificação Japonesa do Câncer Gástrico (JCGC)
Linfonodos classificados em grupos 1,2 e 3, dependendo da localização do TU primário
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Diagnóstico
		Programa de detecção do CA gástrico
Japão endoscopia
Diagnóstico carcinoma estomago em 0,04 a 0,25% dos pacientes examinados
50% CA detectados são precoces
Ocidente avaliar grupos de risco:
>40anos; adenoma gástrico; anemia perniciosa; gastrite crônica atrófica; gastrectomia prévia...
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Endoscopia Digestiva Alta
Visualização TU; 
Material para estudo histológico; 
Ressecção endoscópica
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CA gástrico antro
CA gástrico cardia
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CA gástrico cardia
Úlcera gástrica benigna
 Pré-pilórica
 Bem circunscrita
 Pregas irradiando p/ base
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US endoscópico 
Importante na identificação de CA precoce
Resolução melhor para tumores com menos de 2cm.
Boa acurácia para estagiamento local (variação de acordo com os estágios)
Maior acurácia que TC p/ estadiamento local (92% vs 42%) e para linfonodos regionais (78% vs 48%).
Auxilia na determinação do prognóstico e ressecabilidade
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TC abdome
Avaliação doença metastática
Tx global detecção meta intra-abdominal: 85%
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Radiografia contrastada (SEED)
Presença ou ausência de qualquer anormalidade no estomago
Análise: tamanho; forma; alterações mucosa; pregueamentos mucosos; aparência úlcera; distensibilidade da parede
CA gástrico infiltrativo (região incisura)
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Laparoscopia
Detecção meta oculta
Sensibilidade 95%
Evita “laparotomia desnecessária”
Evita retardo na QT em paciente com dça. metastática e expectativa vida limitada
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Tratamento
Cirúrgico
Clínico
Rt e Qt
Única terapêutica curativa
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Ressecção Cirúrgica Curativa
Radical/curativa: gastrectomia + linfadenectomia + omentectomia +/- resseção de órgãos adjacentes
Margem no mínimo 5cm
Gastrectomias: 
Lesões antrais e pilóricas: subtotal.
Lesões de terço médio: subtotal ou total.
Lesões de terço proximal: total.
Linfadenectomia D2
Ideal: mínimo 15 linfonodos
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Ressecções no terço inferior
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Gastrectomia Subtotal
Gastrojejunostomia (Billroth II)
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Ressecções do terço médio
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Ressecções do terço proximal
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Gastrectomia total
Esofagojejunostomia em Y de Roux
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Ressecção Cirúrgica Paliativa
Paliativa para melhor qualidade vida
Obstrução
Sangramento
Perfuração
Resseção ou derivação trânsito (gastrojejunostomia)
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Indicações:
CA gástrico precoce restrito a mucosa 
Sem invasão linfática/vascular
TU < 2cm
Ausência ulceração
Ressecção Endoscópica
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Ressecção Cirúrgica Laparoscópica
Vantagem: menos dor; realimentação oral mais precoce; alta hospitalar mais precoce
Desvantagem: linfadenectomia mais difícil
Experiência (curva aprendizado) X princípios oncológicos
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Tratamento Paliativo
Melhorar sobrevida ou aliviar sintomas
Quimioterapia e Radioterapia
Cirurgia: ressecção ou derivação
Endoscopia: dilatação ou stent
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Prognóstico
Depende: tipo cirurgia; histologia TU; tamanho TU; estágio
Sobrevida global: < 25%
Cirg. potencialmente curativa: sobrevida 5anos 24% a 57%
Taxa cura CA precoce: > 80%
Mais de 50% pacientes apresentam-se com dça. localmente avançada ou metástase.
Melhor: diagnóstico precoce
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Linfoma Gástrico
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Linfoma
Estômago: local mais comum de linfoma extra-nodal – mais da metade dos linfomas do TGI
Origem: 
Primária
Secundária (sistêmico)
Incidência mais alta
Diagnóstico e tratamento similares ao linfoma sistêmico
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Etiologia
Desconhecida
Sem aparente relação com ingestão de alimentos carcinogênicos
Precursores desconhecidos
Incidência: H > M (1,7:1,0)
Pico: 50-55 anos
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Patologia
Frequentemente multicêntrico: 20-25% têm mais de 1 foco no estômago
Elevada incidência meta linfonodos perigastricos
Macroscopia: 5 tipos (nodular, polipóide, ulcerativo, infiltrativo, combinado)
Microscopia: linfoma não-Hodgkin (mais comum); linfoma Hodgkin; plasmocitoma
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Quadro clínico
Sintomas semelhantes adenocarcinoma gástrico e úlcera benigna
Massa palpável 20-30% pacientes
Diagnóstico
Análise histológica
Métodos imagem
– estadiamento
Biópsia endoscópica pode ser ineficaz para amostra de tecido de lesões em submucosa
Bx medula óssea – exclusão linfoma sitêmico
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Tratamento
Quimioterapia: tto. escolha
Radioterapia (associada a QT ou pós-gastrectomia)
Cirurgia: dça. gástrica limitada; falha tto.; complicações (sangramento, obstrução, perfuração)
Linfoma MALT (mucosa-associated lynphoid tissue): 
Erradicação H.pylori: remissão completa mais de 75% casos
Alguns casos: cirurgia, radiação, QT
Prognóstico: melhor do que no adenocarcinoma 
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TU estromal gastrintestinal
(GIST)
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Tumor mesenquimal mais frequente do estômago
Estômago sítio mais frequente dos GIST no TGI
Originam-se das células de Cajal (plexo mioentérico – motilidade intestinal)
Incidência pouco maior em homens.
Qualquer idade. Geralmente >50 anos
Expressão c-kit (proto-oncogene CD117)
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Variabilidade de apresentação e curso clínico: TU pequeno benigno X Grandes massas com necrose, hemorragia e metástase
Quadro clínico: sangramento; dor/desconforto abdominal; perfuração; massa palpável
Diagnóstico
Imagem: EDA; US endoscópico; TC abd
Exame imuno-histoquímico com pesquisa do CD117 (c-kit) 
 
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Tratamento
Ressecção cirúrgica: principal terapêutica
Imatinib: 
Adjuvante resseção (prevenir recidiva)
Lesões irressecáveis ou metastáticas
Prognóstico
Tamanho do tumor (> 5,0 cm)
Índice mitótico
Infiltração locorregional
Metástase