MONO JULIANA ULCERA POR PRESSÃO PRONTO

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CENPA – CENTRO DE EDUCAÇÃO PROFISIONAL ÁGATA
JULIANA DOS SANTOS
ULCERA DE PRESSÃO NOS MEMBROS INFERIORES
MARINGÁ
31
2015
JULIANA DOS SANTOS
ULCERA DE PRESSÃO NOS MEMBROS INFERIORES
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado CENPA – Centro de Educação Profissional Ágata como requisito para obtenção do Título de Técnico em Podologia.
Orientador: Eduardo Hartmann.
MARINGÁ
2015
JULIANA DOS SANTOS
ULCERA DE PRESSÃO NOS MEMBROS INFERIORES
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado pela CENPA – Centro de Educação Profissional Ágata como requisito para conclusão do Curso de Técnico em Podologia.
BANCA EXAMINADORA
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Professora Ingrid Mazzaro
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Professora: Márcia França
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Professor: Eduardo Hartmann
SANTOS, Juliana. Ulcera de Pressão nos membros inferiores. Monografia Curso Técnico em Podologia. CENPA – Maringá – Pr. 2015.
RESUMO
A úlcera de pressão é um antigo problema de saúde que assola cada vez mais os pacientes de hospitais em estados de mobilidade e sensibilidade limitada. Mesmo com muitas inovações tecnológicas pouco se consegue avançar no campo para a prevenção de escaras. Estudos indicam que elas tem se tornado mais incidente, pois a expectativa de vida tende a aumentar constantemente. Além de que a tecnologia tem conseguido aumentar o tempo de vida em pacientes que estão em estado terminal, o que acaba por aumentar ainda mais o número de pacientes com úlcera de pressão. O podólogo, que constantemente tem seu papel profissional limitado por predefinições errôneas, pode ter uma grande participação na prevenção e no tratamento das escaras. O que infelizmente não acontece por se tratar de um assunto novo e pouco estudado. Por isso, espera-se que o trabalho possa esclarecer melhor o problema e detalhar todos os tópicos sobre o assunto a fim de viabilizar material de base para uma reflexão sobre a forma que o podólogo pode auxiliar na prevenção e no tratamento das ulceras por pressão. Espera-se que com as novas tecnologias surjam outras formas preventivas que auxiliem o profissional dos pés no tratamento das úlceras, tanto por pressão quanto as venosas ou outras. Já que são vários os casos de saúde que necessitam de um cuidado e uma atenção mais dirigida e completa para com os pés, que é o caso do diabetes melitos. A podologia no Brasil é necessidade de saúde pública.
PALAVRAS CHAVE: Ulcera de Pressão. Podólogo. Prevenção.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
2 A ÚLCERA POR PRESSÃO. 
3 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO. 
4 ÚLCERA POR PRESSÃO NOS MEMBROS INFERIORES E O PAPEL DO PODOLOGO NA PREVENÇÃO DELAS.
4.1 CONSEQUENCIAS DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO NOS MEMBROS INFERIORES. 
4.1.1 OCORRÊNCIA DEÚLCERA VENOSA PELA ÚLCERA POR PRESSÃO. 
4.2 TRATAMENTOS ALTERNATIVOS PARA ÚLCERAÇÃO NOS MEMBROS INFERIORES.
5. CONCLUSÃO
6. REFERENCIAS
LISTA DE FIGURAS
1. INTRODUÇÃO
Pouco se sabe realmente sobre a atuação do podólogo de fato. Existem muitas controvérsias e opiniões antecipadas comumente difundidas pela população que acabam criando certo pré-conceito errôneo sobre a profissão.
A profissão de podologo implica muito mais do que cuidar das unhas, como muitos acreditam. Ele é o profissional responsável por cuidar dos pés como um todo. Corrige alguns problemas como Onicocriptose, Onicofose, entre outros, e também, ampliam sua atuação para a área de dermatologia dos pés. Como PIEDADE. mesmo define:
Cabe, portanto, ao podologo – profissional da área de saúde, com formação técnica, competência e habilitação para atuar sem a tutela de um médico – definir as técnicas e os procedimentos necessários no atendimento de cada patologia dos pés em que se lhe apresentar em seu gabinete. (2010. p. 45.)
, 
A podologia é a ciência que estuda os pés e existe exatamente porque compreende essa importância e a responsabilidade que eles desempenham no nosso corpo e, como área da saúde, ela se preocupa com os pés de um modo geral (pele, nervos, músculos, tendões, estrutura óssea e até unhas).
Os pés são estruturas complexas formadas por vários ossos, articulações, músculos, unhas, nervos e vasos sanguíneos. São a base do corpo e fundamentais para a nossa locomoção, sustentação e equilíbrio. Eles vivem confinados em sapatos fechados, apertados, quentes e úmidos. Que é o habitat em condições perfeitas para a proliferação de fungos e bactérias. Além de que, ele sustenta o peso do seu corpo todos os dias, o dia inteiro. Gerando muito esforço e pressão, que são os principais responsáveis pelo aparecimento de calos e calosidade, como também problemas de circulação.
O cuidado com os pés não é apenas uma simples questão de estética e embelezamento, as quais são funções do pedicuro, mas principalmente, uma questão de saúde. Assim como os olhos, os pés fornecem informações importantes sobre nossa saúde através de sinais e sintomas que podem indicar graves patologias. Desta forma, como especialização paramédica, a podologia preenche uma lacuna no tratamento das patologias dos pés, participando de formar multidisciplinar com outras áreas da saúde como ortopedia, dermatologia, angiologia, reumatologia, fisioterapia, etc. (PIEDADE).
Dessa forma, a importância do profissional está na sua atuação em prevenir e tratar lesões superficiais e a proliferação de fungos e bactérias, assim como todos os problemas citados acima. Até porque existem muitos casos em que os pés merecem um cuidado especial. Sendo assim, é fácil notarmos a necessidade de manter-se sempre saudável até nos pés, por isso é preciso uma visita periódica ao podologo.
Apesar de ser uma das mais antigas profissões, somente agora o podólogo vem ganhando espaço com a conscientização da importância da saúde dos pés. Desde 2002, a Classificação Brasileira de Ocupações – CBO exige do podólogo formação em curso técnico reconhecido pelo MEC, com pelo menos 1.200 horas, e conhecimentos sobre biossegurança, anatomia, cinesiologia, farmacologia, órtese, etc.
Embora sua atuação esteja limitada a tratamentos não invasivos, o podólogo deve conhecer e saber diagnosticar as diversas patologias associadas aos pés de pacientes portadores de hipertensão, hanseníase, diabetes, deficiências físicas e deformidades para que possa orientar e encaminhar o paciente a um médico especialista, quanto for o caso. 
Alguns pés, tais como os da criança, do desportista, do idoso e do diabético, necessitam de cuidados especiais. Os diabéticos, como dito acima, estão em constante risco de desenvolver graves problemas que podem levar a amputação total ou parcial dos pés. Nunca é demais dizer que nossos pés merecem uma atenção especial. Esta atenção deve ser dada por um podologo com formação técnica apropriada e em um ambiente com tosos os requisitos de higiene, esterilização e equipamento adequado. 
Dentre os muitos problemas que podem surgir nos pés, as feridas são enfermidades também bastante comuns que aparecem nos pés. Existem muitos tipos de feridas e elas podem ser classificadas em diversos tópicos diferentes. 
As feridas são consequências de uma agressão por um agente ao tecido vivo. O tratamento das feridas vem evoluindo desde 300 anos A.C., onde as feridas hemorrágicas eram tratadas com cauterização. O uso de torniquete é descrito cerca de 400 anos A.C. A sutura é documentada desde o terceiro século A.C. Na Idade Média com a aparecimento da pólvora os ferimentos tornaram-se mais graves.
Um tipo de classificação de tipo de ferida são as úlceras por pressão. Elas geralmente acontecem pela falta de fluxo sanguíneo em pontos do corpo que sofrem altapressão e fricção. Essas úlceras são prevalentes em pacientes que estejam com a mobilidade limitada. 
Por isso, ela ocorre geralmente em pacientes acamados e costuma-se dizer escaras, ao invés de úlcera por pressão. Além da falta de circulação sanguínea, a fricção e a umidade são condições que ajudam a agravar o quadro. 
A principal medida para prevenir a formação de escaras é mudar a posição dos pacientes acamados ou com dificuldade de movimentos a cada duas horas pelo menos, a fim de aliviar os pontos de pressão da pele nas áreas de maior risco. Pessoas em cadeiras de rodas, que permanecem sentadas durante muito tempo, devem mudar de posição com mais frequência, a cada dez ou quinze minutos.
São também medidas preventivas indispensáveis a higiene e hidratação da pele, que deve ser mantida sempre limpa e seca, a dieta balanceada e rica em proteínas e a fisioterapia ativa e passiva.
O presente trabalho se mostra relevante porque o conhecimento sobre este assunto se mostra incipiente e os profissionais que podem auxiliar no tratamento destas escaras, que é o caso dos podologos, se mostram inseguros por justamente não terem aprofundamento suficiente para tratar de tal problema. Ou não sabem direito como fazer, por se tratar de um assunto novo na área da saúde. Além de que, observa-se que com o passar dos anos, este tipo de enfermidade fica cada vez mais comum, isto porque, de acordo com WADA e FERREIRA:
A prevalência de úlceras por pressão tem aumentado nos últimos anos, devido ao aumento da expectativa de vida da população, associada aos avanços da medicina moderna, que tornaram possível a sobrevivência de pacientes com doenças graves e anteriormente letais, transformadas em doenças crônicas e lentamente debilitantes. A utilização de técnicas de monitorização, novos tratamentos clínicos e cirúrgicos assim como drogas e equipamentos possibilitaram o prolongamento da vida, mesmo que artificialmente, muitas vezes sem perspectiva de cura, em indivíduos gravemente debilitados, imobilizados e frequentemente inconscientes. (2010. p. 171)
Sendo assim, visa-se esclarecer melhor o problema e detalhar todos os tópicos sobre o assunto a fim de viabilizar material de base para uma reflexão sobre a forma que o podólogo pode auxiliar na prevenção e no tratamento das ulceras por pressão. 
2. A ÚLCERA POR PRESSÃO.
Ainda que a medicina apresente inúmeros avanços com o passar dos anos, as úlceras por pressão, que já são um antigo problema de saúde, continuam a representar sérios danos á pessoas que possuem mobilidade e sensibilidade reduzida. Que é o caso de acamados, cadeirantes e idosos debilitados. Muito já se avança nesse estudo específico de problema de saúde, mas o que é de fato uma úlcera por pressão?
Úlcera é um tipo de lesão aberta, que pode aparecer em vários locais do corpo e causa dor e incômodo. Às vezes a úlcera pode ser grande, semelhante a uma cratera.
Trata-se de uma lesão localizada na pele, ou nos tecidos mais superficiais, podendo atingir a derme e a epiderme, normalmente sobre uma proeminência óssea que estejam sofrendo com algum tipo de pressão externa ou pressão em combinação com cisalhamento.
Segundo WADA e FERREIRA:
A pressão excessiva aplicada sobre a proeminência óssea é exercida sobre todos os tecidos abaixo deste osso. Portanto, a pele, tecido celular subcutâneo, fáscia e músculo são afetados concomitantemente. Porém, a resistência dos diferentes tecidos à isquemia não é igual entre eles. O músculo, por exemplo, tem uma resistência menor à isquemia, enquanto a pele tolera períodos maiores de isquemia. Além disso, a distribuição da pressão elevada sobre os tecidos segue uma forma cônica, com a base maior na profundidade, e menor na superfície. Devido a estas duas características locais, a lesão tecidual tem o aspecto de um “iceberg”, com a área acometida de pele em geral menor do que a área muscular lesionada. (2010, p. 172)
Ela é uma importante causa de morbidade e mortalidade de pessoas com sensibilidade reduzida, imobilidade prolongada ou idade avançada. 
Ou seja, seu surgimento ocorre quando a pele sofre mudanças degenerativas e/ou o tecido subcutâneo é exposto à forças de pressão e cisalhamento. A pressão sobre a proeminência óssea prejudica a circulação sanguínea, favorecendo a morte celular e o consequente aparecimento da úlcera. O cisalhamento é quando as forças que agem sobre a pele provocam um deslocamento em planos diferentes.(WADA e FERREIRA).
Os locais de maior risco para acometer as conhecidas escaras, são: 
- regiões mentolana
- occipital
- escapular
- cotovelo
- sacral 
- ísqueo
- trocanter 
- crista ilíaca
- joelho
- maléolo
- calcâneo
As úlceras por pressão podem ser classificadas de acordo com o grau de deterioração que o tecido da pele se encontra. Ela apresenta uma variação de grau de I a IV dependendo da severidade.(MEDEIROS, LOPES e JORGE)
ESTÁGIO I: Hiperemia não branqueável da pele intacta.
Aqui a pele pode se apresentar sob diversos aspectos: Pode estar mole ou endurecida, quente ou fria, dolorida, em comparação com o tecido adjacente. Geralmente possui uma pigmentação mais escura do que também o tecido adjacente. Porém isso se torna mais difícil no caso de pacientes que possuem a pele com a pigmentação mais escura. Entretanto a característica principal é que a pele ao ser pressionada não fica esbranquiçada e já possui uma coloração diferente, geralmente avermelhada, do que o restante da pele.
Figura 1. Fonte: NPUAP ¹
ESTÁGIO II: Perda Parcial da espessura da pele, ou bolha.
Esta úlcera se apresenta de forma mais superficial e seca ou úmida. A Isquemia compromete todas as camadas da pele e o tecido subcutâneo. Além de que, é mais invasiva que o estágio I. Ela não possui tecido desvitalizado ou hematoma. Ocorre uma perda superficial da derme, gerando uma ulcera superficial na cor vermelho-rosa, sem esfacelo, mas podendo aparecer uma esfoladura ou um orifício superficial na área afetada.
Ela também pode se apresentar como uma bolha preenchida de soro ou serosanguinolenta intacta ou aberta/rompida. 
____________________________________________________________________________
¹ NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel / www.npuap.ogr
Figura 2. Fonte: NPUAP 
ESTÁGIO III: Perda total da espessura da pele. (gordura visível)
Nesse estágio o tecido adiposo pode ser visto. Entretanto não há exposição de tendão, osso ou músculo. Toda a espessura do primeiro tecido já foi perdida, quando a escara encontra-se nesse estado. Alguns esfacelos podem estar presentes e haver um deslocamento e túnel.
A profundidade dela varia de acordo com o local anatômico. O arco do nariz, orelhas, região occipital e maléolo, não possuem tecido subcutâneo adiposo. Por isso, as úlceras nesses locais, tendem a ser mais superficiais. Já nos locais onde há adiposidade significativa, existe a possibilidade de desenvolver úlceras por pressão extremamente profundas. 
Figura 3. Fonte: NPUAP 
ESTÁGIO IV: Perda Total de espessura de Tecido. (Músculo/Osso visível)
Diferentemente do estágio III, aqui pode-se observar a visibilidade e exposição de tendões, ossos e músculos. Também há a presença de necrose e esfacelos. Muitas vezes incluem descolamento e túnel. Assim como as úlceras de estágio III tem sua profundidade atrelada a região do corpo em que se acomete, as de estágio IV também possuem profundidade variada. Elas podem se estender no músculo e/ou estruturas de apoio. Podem ser superficiais, dependendo do local incidente ou podem conter osso e músculo exposto ou diretamente palpável. Por isso, é comum e provável que surja osteomielite ou osteíte. 
Figura 4. Fonte: NPUAP 
Estabelecer o diagnóstico é fundamental para instituir o tratamento adequado e alcançar a cura. Na história clínica são fundamentais as informações sobre questões gerais, sistêmicas que induzam a presunção da enfermidade associada, buscando informações detalhadas sobre a evolução, tempo de instalação, recorrênciase a presença já do conhecimento do paciente de outras doenças já instaladas. No exame físico, analisar a lesão (localização, aspecto, sinais associados, palpação de pulsos, avaliação do índice tornozelo-braquial, sensibilidade regional) e dimensionar a lesão para controle evolutivo,além de proceder com examescomplementares.
3. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO. 
Estudos tem demonstrado que os custos relacionados ao tratamento de pacientes com úlceras por pressão são significativamente maiores que os custos gerados por medidas preventivas básicas. O custo total do tratamento de uma úlcera por pressão em paciente internado pode variar entre 2.000 e 70.000 dólares por úlcera. Além disso, a existência de uma úlcera por pressão constitui um fator de risco para óbito no paciente internado, e aumenta o tempo de internação. Nos EUA, entre 1990 a 2001, de todas as mortes reportadas no país, 0,4%, ou 114.380 mortes, foram relacionadas a úlcera por pressão. As medidas de prevenção à úlcera por pressão são relativamente simples e pouco dispendiosas. (WADA, TEIXEIRA e FERREIRA)
A identificação e o tratamento precoce permitem uma redução significativa dos custos, além de prevenir a progressão e acelerar a regeneração da úlcera de pressão. Por isso é importante o rápido reconhecimento das úlceras e do risco de ocorrer uma.
Temos ROCHA, MIRANDA e ANDRADE defendendo esta ideia em: 
Uma precoce e regular estratificação do risco de desenvolver uma úlcera de pressão é fundamental para a adoção de medidas preventivas adequadas e para a implementação de uma estratégia terapêutica atenta. Esta inclui métodos para redução de fatores predisponentes à hipoperfusão tecidual, a otimização do estado geral e nutricional do doente, e cuidados locais da úlcera de pressão. (2005, p. 29)
Lesões iniciais nos graus 1 e 2 e até mesmo no grau 3, se forem pequenas,  costumam regredir por si mesmas, desde que a pressão sobre a pele seja interrompida e os cuidados profiláticos (as medidas preventivas já citadas) forem mantidos. Há casos, porém, em que pode ser necessário recorrer ao uso de antibióticos e curativos especiais.(WADA,TEIXEIRA e FERREIRA).
Úlceras que atingiram o grau 4 podem demandar uma intervenção cirúrgica de desbridamento para eliminar os tecidos infectados e mortos, assim como um transplante de pele para facilitar o fechamento da ferida. O tratamento cirúrgico consiste em procedimentos para remoção de tecido necrótico (desbridamento), em tempo intermediário para avaliação e preparo da ferida (estimulo à angiogênese) antes do fechamento definitivo da lesão. Os procedimentos devem ser realizados em ambiente asséptico, com material adequado e monitorização de sinais vitais. O uso de drenos de sucção é importante, devido à grande extensão de mobilização tecidual resultante da realização dos retalhos. A presença de acúmulos líquidos (sangue ou líquido inflamatório) sob o retalho aumenta a possibilidade de infecção e deiscência das suturas. No planejamento local da reconstrução a ser feita, deve-se levar em consideração a possibilidade de recorrências ou recidivas da lesão, optando-se por métodos que não impeçam a realização de novos procedimentos cirúrgicos no futuro. (WADA,TEIXEIRA e FERREIRA)
Já foi citado acima quais os tipo de pacientes que as úlceras por pressão costumam aparecer com mais frequência e quais as condições que elas surgem. Entretanto, existe e recomenda-se o uso de uma abordagem estruturada para avaliação e identificação de indivíduos em risco de desenvolver essa enfermidade. Uma das ferramentas de avaliação de risco mais utilizadas em todo o mundo é a Escala de Braden para Prever o Risco de Úlcera por Pressão. 
Ela é um escala clinicamente validada e possibilita que os enfermeiros registrem o nível de risco de uma determinada pessoa desenvolver úlceras por pressão pela análise de seis critérios em níveis de estratificação que variam de 1 a 4 pontos:
- Percepção Sensorial: Capacidade de responder de forma significativa a um desconforto relacionado com pressão (1-4)
- Umidade: Grau em que a pele é exposta a umidade. (1-4)
- Atividade: Grau de atividade física. (1-4)
- Mobilidade: Capacidade de controlar e mudar a posição do corpo. (1-4)
- Nutrição: Padrão Habitual de consumo de alimentos. (1-4)
- Fricção e Cisalhamento: Quantidade de assistência necessária para se mover, grau de deslizamento em camas ou cadeiras. (1-4)
A soma dos pontos pode variar de 6 a 23. E quanto menor for a pontuação, maior é o risco do individuo desenvolver escaras. A pontuação da avaliação do Grau do risco de Úlcera por pressão é feita utilizando-se o seguinte quadro:
	
PERCEPÇÃO SENSORIAL
	
1.Totalmente Limitado
	
2. Muito Limitado
	
3. Levemente Limitado
	
4. Nenhuma Limitação
	
UMIDADE
	1.Completamente Molhada
	2. Muito Molhada
	3.Ocasionalmente Molhada
	4. Raramente Molhada
	
ATIVIDADE
	1. Acamado
	2.Confinado à Cadeira
	3. Anda Ocasionalmente
	4. Anda Frequentemente
	
MOBILIDADE
	1. Totalmente Imóvel
	2. Bastante Limitado
	3. Levemente Limitado
	4. Não apresenta Limitações
	
NUTRIÇÃO
	1. Muito Pobre.
	2.Provavelmente Inadequada
	3. Adequado.
	4. Excelente.
	
FRICÇÃO E CISALHAMENTO
	1. Problema.
	2. Problema em potencial.
	3. Nenhum Problema.
	
Entretanto é necessário que ela seja utilizada juntamente com a atuação e o julgamento de um profissional da área da saúde, como por exemplo, o enfermeiro. Se um paciente apresenta um nível alto da escala de Braden para ter uma úlcera, ele deve ser observado de forma diferente dos outros pacientes. É necessário que se realize uma constante avaliação sistemática através de um plano assistencial pautado nas suas necessidades individuais.(MEDEIROS, LOPES, e JORGE).
A avaliação preditiva do risco de desenvolvimento de uma úlcera de pressão a que o paciente encontra-se exposto faz parte das medidas preventivas. Conhecendo-se a vulnerabilidade do paciente aos riscos permite à equipe multidisciplinar identificar os indivíduos mais susceptíveis, e implantar ou intensificar as medidas preventivas necessárias.Sendo assim, existem certos situações e ações que devem ser sistematicamente observados e realizadas constantemente a fim de prevenir o aparecimento das escaras, são elas:(MEDEIROS, LOPES, e JORGE).
Avaliar diariamente o aparecimento de áreas avermelhadas sobre proeminências ósseas que, quando pressionadas, não se tornam esbranquiçadas.
Observar o aparecimento de bolhas, depressões ou feridas na pele. Documentar todas as alterações observadas.
Instituir terapêutica apropriada imediatamente ao sinal de qualquer lesão tecidual.
Reposicionar o cliente acamado com mobilidade reduzida, no mínimo a cada duas horas para aliviar a pressão. 
Utilizar uma programação sistematizada de mudança de posicionamento.
Orientar e garantir a mobilização do cadeirante em posição sentada a cada 1 hora.
Utilizar itens que possam ajudar a reduzir a pressão, como travesseiros e colchões para a redução da pressão, acolchoamento de espuma, e outros.
Garantir um plano nutricional com a quantidade necessária de calorias, proteínas, vitaminas e minerais. 
Incentivar e fornecer a ingestão diária de líquidos para a hidratação.
Incentivar e auxiliar na estruturação de atividades físicas.
Manter e pele limpa, seca e hidratada.
Prevenir dermatites associadas a incontinência evitando o contato com urina e fezes, higienizando após eliminações e utilizando cremes de barreira se necessário. 
Não massagear áreas com sinais de ulceração.
Não utilizar almofadas em forma de anel, pois não garantem o principio de distribuição de pressão. 
A osteomielite – infecção óssea causada por bactérias provenientes de um foco infeccioso com origem nas escaras – é uma complicação grave e de tratamento difícil dessas lesões de pele.
O tratamento das úlceras por pressão se fundamenta em quatro princípios:
A patologia de base da úlcera deve ser tratada, se possível.
A pressão causadora da úlcera, deve ser aliviada ou removida pormedidas adequadas para evitar mais anos teciduais. 
Manter o colchão piramidal sobre o colchão de cama do paciente;
Mudar sempre a posição do paciente acamado;
Elevar os calcanhares colocando-se travesseiros macios embaixo do tornozelo;
Uma vez ao dia, posicionar o paciente sentado em poltronas macias, ou revestidas com colchão piramidal;
Alterar a posição das pernas quando o paciente encontra-se sentado;
Dieta rica em vitaminas e proteínas;
Manter hidratação;
Manter o paciente seco e limpo, trocando suas fraldas de três em três horas;
Realizar hidratação da pele com hidratantes e/ou óleos corporais a base de vegetais;
Usas sabonete com Ph neutro para realizar a higiene da área genital;
Manter-se atento para o surgimento de infecções fúngicas;
Aplicação de filme transparente e/ou cremes ou loções a base de AGE nas regiões que apresentam maior risco para surgimento de lesões;
Realizar massagem com loção umectante nas regiões de pele sadia, em áreas com maior probabilidade de surgirem lesões;
Manter as roupas de cama sempre limpas e secas;
Não utilizar lâmpadas de calor sobre a pele, pois estas ressecam-na.
O tratamento cirúrgico é considerado diante de lesões em estágio adiantado, com riscos de graves complicações para o cliente. De acordo com um estudo realizado nos Estados Unidos em 2004, apenas uma pequena parcela dos pacientes são candidatos para a cirurgia. As modalidades mais comuns são enxerto e pele, desbridamento e reconstrução plástica, procedimentos que necessitam de suporte pós-operatório e controle de infecção.Sendo assim, as úlceras deverão ser monitoradas diariamente a fim de controlar seu crescimento e impedir que avance para os outros níveis de degeneração.Sempre é bom relembrar que o melhor remédio para as escaras é evitar que elas se formem nas áreas mais sensíveis à pressão.(MEDEIROS, LOPES, e JORGE)
Após a cicatrização da lesão ulcerada é essencial o acompanhamento adequado dos pacientes para prevenir o retorno das ulcerações. Sabe-se que o uso de meia elástica, cuidados com a pele, manutenção da perna elevada, exercícios com a panturrilha e dieta adequada são medidas importantes e que influenciam para diminuir a chance de retorno das ulceras em membros inferiores.(MEDEIROS, LOPES, e JORGE)
4. ÚLCERA POR PRESSÃO NOS MEMBROS INFERIORES E O PAPEL DO PODOLOGO NA PREVENÇÃO DELAS.
Falar sobre úlceras de membros inferiores é um desafio, por ser um tema extenso, complexo (pela diversificada etiologia), mas muito importante pela alta incidência na população, o qual determina limitação laborativa, prejuízo na qualidade de vida com dor, repetidas infecções, anquilose da extremidade e no extremo o mais temido, as amputações.(ALDUNATE, J.L.C.B., ISAAC, C., LADEIRA, P.R.S., Carvalho, V.F. e FERREIRA, M.C)
As úlceras nos membros inferiores (soluções de continuidade) podem ser agudas ou crônicas, e são consideradas crônicas quando presentes a mais de quatro semanas.A úlcera por pressão, como já dito é basicamente uma ferida causada por uma pressão externa em locais onde não existe muita mobilidade. Dessa forma acontece uma irrigação negativa, ou seja, não acontece circulação sanguínea nessa parte, o que acaba por necrosar e iniciar na pele um processo de degradação gerando as escaras que já abordamos durante todo o trabalho.Entretanto, acontece que essa falta de irrigação pode ocasionar também outro tipo de úlcera. A insuficiência venosa crônica pode provocar uma ulceração nas pernas chamada escara isquêmica. (ALDUNATE, ISAAC, LADEIRA, CARVALHO e FERREIRA)
De acordo com ALDUNATE, ISAAC, LADEIRA, CARVALHO e FERREIRA: 
A úlcera venosa crônica de membros inferiores é extremamente desgastante para o paciente e familiares, deteriorando a qualidade de vida e a produtividade das pessoas. Apesar de ser um problema comum nas unidades de saúde, as úlceras venosas não possuem tratamento adequado na maioria dos serviços devido principalmente ao desconhecimento de sua fisiopatologia e dos métodos terapêuticos. Entre as medidas terapêuticas complexas descritas na literatura, a prevenção e o diagnóstico precoce são as etapas primordiais para o tratamento adequado desses pacientes, minimizando as sequelas físicas e psicológicas de uma lesão ulcerada em membros inferiores. (2010, pg 158)
Lesões ulceradas em membros inferiores podem apresentar diversas etiologias, podendo ocorrer em pacientes com diabetes, insuficiência venosa, insuficiência arterial ou por contato prolongado com superfície rígida. Tais ulcerações tornam-se crônicas quando após um determinado período não apresentam resolução. 
É por isso que é fundamental a prevenção para que não ocorra a úlcera, sendo esta, é claro, a melhor forma de tratar. 
4.1 CONSEQUENCIAS DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO NOS MEMBROS INFERIORES. 
Como explicado acima, uma das consequências das úlceras por pressão pode ser a insuficiência venosa crônica consequente da irrigação negativa que a pressão exerce nos membros inferiores. Também chamada de escara isquêmica, ela também acaba se tornando uma espécie de úlcera venosa, por acabar comprometendo a circulação nesses locais. 
4.1.1 OCORRÊNCIA DEÚLCERA VENOSA PELA ÚLCERA PO PRESSÃO. 
O sistema venoso dos membros inferiores é composto pelas veias superficiais, pelas veias perfurantes e pelas veias profundas. O sistema venoso profundo localiza-se entre a musculatura do membro inferior, enquanto o sistema venoso superficial está acima dessa musculatura. As veias perfurantes são responsáveis pela comunicação entre o sistema venoso profundo e o superficial. Os sistemas venosos descritos são compostos por válvulas bicúspides unidirecionais, promovendo o fluxo sanguíneo apenas para a direção cefálica, prevenindo o refluxo de sangue. O sangue é direcionado da perna para o coração através da ação de bomba dos músculos da perna. Com a deambulação os músculos da panturrilha contraem, comprimindo o sistema venoso profundo e impulsionando o sangue para a direção cefálica. Com a queda da pressão no sistema venoso profundo, as válvulas fecham prevenindo um fluxo retrógado e o aumento da pressão no sistema venosos superficial. Com o relaxamento da musculatura da panturrilha, há o esvaziamento do sistema venosos profundo e consequentemente uma queda abrupta da pressão, promovendo abertura de válvulas que direcionam o fluxo do sistema superficial ao profundo. Nos pacientes com insuficiência venosa, durante a deambulação, há uma menor queda da pressão no sistema venoso profundo, ocasionando um aumento da pressão no local e consequentemente uma transmissão desse aumento de pressão para o sistema venoso dos membros inferiores. Sendo assim, a hipertensão venosa é decorrente de uma insuficiência venosas sendo possíveis causas dessa insuficiência uma disfunção valvar no sistema venoso dos membros inferiores que pode ser congênita ou adquirida, disfunção muscular ou falha na “bomba” da musculatura da panturrilha devido a neuropatias, doenças inflamatórias e fibroses. Ou seja, a hipertensão venosa, que causa a úlcera venosa pode ter sua irrigação negativa devido a uma pressão exterior que traz como consequência uma circulação ruim nos vasos sanguíneos. (FERREIRA)
O edema em membros inferiores frequentemente está presente, apresentando piora no final do dia e melhora com a elevação do membro. Outro achado presente nos pacientes com ulceras venosas é a hiperpigmentação nos membros inferiores, já que há o extravasamento de eritrócitos para a pele, resultando um depósito de hemosiderina nos macrófagos, estimulando a produção de melanina e pigmentação marrom na pele.
Outra alteração presente nesses pacientes é que o que normalmente precede a úlcera venosa é a lipodermatoesclerose. Trata-se de uma fibrose crônica da derme e do subcutâneo, ocasionando uma pele firme e endurecida. Em estágios mais tardios, a perna apresenta edema na porção proximal e constrição na distal devido fibrose no e a perda da gordura do subcutâneo, deixando a perna com o formato de uma garrafa de champanhe invertida. (FERREIRA)
4.2 TRATAMENTOSALTERNATIVOS PARA ÚLCERAÇÃO NOS MEMBROS INFERIORES.
O fator mais importante na prevenção e no tratamento das ulceras venosas é o controle do edema e da hipertensão venosa através de medidas compressivas. Se é o caso de uma procura tardia ao podologo, sendo que já existe a presença de uma ferida, ele pode iniciar um tratamento a fim de conter a progressão do tamanho da ferida, evitando que a escara alcance outros estágios. (FERREIRA)
O profissional pode utilizar de diferentes produtos tópicos realizando curativos nessa ferida que geram bons resultados e a cura da ferida. O tratamento com alginato de cálcio, por exemplo, com uma troca a cada dois dias para controlar a exsudação moderada. É uma ação bastante utilizada nas clínicas a fim de tratar a ferida. Geralmente, este procedimento é realizado no começo do tratamento, e pode ser seguido de um tratamento com hidrogel com trocas diárias, para manter meio úmido ideal. Também podem ser utilizadosoutros produtos para estimular a cicatrização e evitar aderência a fim de proporcionar conforto e mobilidade ao dedo. Existem também injeções que podem ser aplicadas a fim de controlar o tamanho dessas escaras. (FERREIRA)
Aqui temos uma exemplificação de um tratamento desenvolvido pelo podologo Roberto Soutello, presente na 33º edição da Revista Podologia, onde ele realiza a cura da ferida aproveitando para testar algum novo mdicamento. Vejamos:
Apresentação de Caso:
 Paciente LHV, sexo feminino, 47 anos, portador de Insuficiência Venosa Crônica em membros inferiores com lesão ulcerada na região perimaleolar e extendendo-se na face lateral do pé direito há mais de dois anos, com processo infeccioso causando muita dor e dificuldade de deambular. Ao exame, paciente apresentava úlcera extensa no pé direito com dor intensa, formação de fibrina, odor fétido, crostas ao redor e com exsudato. 
Tratamento:
Foi realizado um tratamento com antibioticoterapia por 15 dias, analgésicos, vasodilatadores, em seguida feita submersão do pé em hidro-ozonioterapia por 25 min., seguido com curativo com óleo de girassol. Após as três primeiras sessões ter conseguido remover crostas e eliminar o exsudato e o odor, deu-se inicio a uma nova fase do tratamento com duas sessões semanais de hidro-ozonioterapia e curativo diariamente com óleo de girassol. Esse tratamento foi de 15/abril/2010 a 07/junho/2010 - (um mês e vinte e três dias). 
Ao final deste período a úlcera estava fechada por completo sem nenhum sinal de infecção podendo a paciente caminhar perfeitamente sem queixa de dor ou incômodo. Conclusão Podemos concluir que a hidro-ozonioterapia pode acelerar a cicatrização de úlceras na Insuficiência Venosa Crônica, devido as suas propriedades anti-sépticas e pelo aumento da oxigenação local que promove uma melhor vascularização e assim reduzir a necessidade de amputação.
Lembrando que o procedimento citado acima foi realizado em conjunto com um médico. Por isso, a importância de se trabalhar com mais de um profissional da área. Um bom cuidado gera bons resultados. 
Outro método que pode ser realizado pelo próprio podologo também, é a terapia compressiva.
O fator mais importante na prevenção e no tratamento das ulceras venosas é o controle do edema e da hipertensão venosa através de medidas compressivas. Pacientes submetidos a terapia compressiva apresentam um aumento significativo na taxa de cicatrização e uma queda na recorrência da ulceração. A terapia compressiva ameniza a hipertensão venosa por facilitar o retorno sanguíneo, já que aumenta a função de “bomba” e a drenagem linfática do membro inferior. Essa melhora do edema local ocorre pelo aumentando da pressão hidrostática e diminuição da pressão venosa superficial, reduzindo a perda de fluidos e macromoléculas e aumentando o fluxo sanguíneo local. A pressão necessária para vencer a hipertensão venosa não é conhecida, contudo sabe-se que pressões acima de 35 a 40 mmHg no tornozelo previne a exsudação capilar em pernas afetadas por insuficiência venosa. Há diversas métodos compressivo disponíveis no mercado, divididos em bandagens inelásticas e elásticas. A terapia compressiva (TC) consiste na aplicação de um sistema compressivo próprio no membro inferior, através de ligaduras específicas, meias de compressão ou equipamento de compressão pneumática intermitente. (O. MEARA e NELSON)
 A revisão sistemática de O. MEARA e NELSONindicou que a TC possui maiores taxas de cicatrização comparando com a não-compressão e que a compressão elevada é mais efetiva que a compressão reduzida.
Apesar dos sistemas de compressão serem mais dispendiosos que o tratamento sem compressão, o custo por semana e o custo total do tratamento da úlcera com TC tornam-se muito menores devido a taxas de cicatrização elevadas e a mudanças de penso apenas semanais com a maioria dos tipos de TC.A TC assenta em princípios baseados na Lei de Laplace, segundo a qual, para a mesma tensão na aplicação da ligadura, a pressão será tanto maior quanto maior a sobreposição das várias camadas e menor o diâmetro da perna. Assim, numa perna morfologicamente normal, ao aplicar uma ligadura sempre com a mesma tensão e com a mesma sobreposição de camadas, a pressão é máxima nos maléolos (menor diâmetro) e vai gradualmente diminuindo ao longo da perna, no sentido do joelho (porque vai aumentando o diâmetro da perna). Assim, é criado um gradiente de pressão que facilita o retorno venoso.A TC devidamente aplicada aumenta o retorno venoso, reduz a hipertensão venosa, promove a drenagem de metabolitos, reduz mediadores inflamatórios, reduz o edema, reduz o exsudado da ferida e, assim, promove a cicatrização da úlcera venosa. (O. MEARA e NELSON)
Nas principais contraindicações da TC) inclui-se a doença arterial (exceto com prescrição e supervisão da cirurgia vascular, para um IPTB inferior a 0,8 não se deve aplicar TC pelo risco de isquemia), a insuficiência cardíaca não compensada (devido ao aumento dopreload cardíaco há o risco de sobrecarga cardíaca), doença dos pequenos vasos ou vasculite, dermatite em fase aguda e pele friável ou delicada (pelo risco de úlceras de pressão, sobretudo nas proeminências ósseas e em locais onde o diâmetro da perna é inferior).(O. MEARA e NELSON)
A ideia principal é apoiar os pontos de pressão de maneira que não mais haja pressão sobre as feridas a fim de que estas possam formar um tecido pertinente a cicatrização, mas isso se aplica as feridas plantares, para as feridas dorsais nos dedos, é importante que eliminemos o atrito que as forma. (MARTINHO e GASPAR)
5. CONCLUSÃO
Vimos que os podologos são de fundamental importância para a manutenção da nossa saúde como um todo, já que os pés podem servir de porta de entrada para inúmeras bactérias.
Também pudemos observar que eles atuam em diversas áreas relacionadas ao pé como um todo e não ficam apenas focalizados em problemas das unhas, como erroneamente acredita-se ser. 
Falamos que dentre as diversas enfermidades que podem ocorrer nos pés, as feridas são uma delas. E dentre os vários tipos de feridas existem as úlceras por pressão, que também são conhecidas como escaras.
Com o trabalho, além de adentrarmos de forma bastante detalhada sobre as úlceras de pressão, também explicamos como ocorre o seu tratamento e por fim, de que forma o podologo pode auxiliar na prevenção e no tratamento deste tipo de ferida. 
Sendo assim, pudemos realizar uma breve reflexão sobre o papel do podologo que não é muito conhecido no nosso país e que aqui não temos o hábito de realizar frequentes consultas no consultório de um profissional para cuidar da saúde dos pés.
Também com ele conseguimos fazer uma breve relação entre esses dois assuntos, úlceras por pressão nos membros inferiores e o papel do podologo, que é um assunto de pouco material nos dias de hoje e um conteúdo pouco pesquisado. Talvez porque não se tenha dado o devido valor ao trabalho exercido na podologia. O que como vimos, é um erro ou uma lacuna verdadeiramente significativa para a saúde e para o tratamento deste tipo dedoença.
Espera-se que com as novas tecnologias surjam outras formas preventivas que auxiliem o profissional dos pés no tratamento das úlceras, tanto por pressão quanto as venosas ou outras. Já que são vários os casos de saúde que necessitam de um cuidado e uma atenção mais dirigida e completa para com os pés, que é o caso do diabetes melitos. A podologia no Brasil é necessidade de saúde pública. “ A incidência e prevalência mundial das úlceras por pressão permanecem elevadas, fato que comprova a necessidade de novas pesquisas.” (MEDEIROS, LOPES e JORGE)
Sendo assim pudemos concluir que o trabalho ganha relevância por contribuir com assuntos novos, mas de grande importância no cenário mundial para a prevenção das úlceras por pressão. 
6. REFERENCIAS
MEDEIROS, A.B.F.; LOPES, C.H.A.F; JORGE, M.S.B. Análise da Prevenção e Tratamento das Úlceras por Pressão propostos por enfermeiros. Rev Esc Enferm USP, 2009.http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n1/29. Acesso em: 07/01/2015
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Aldunate, J.L.C.B., Isaac, C., Ladeira, P.R.S., Carvalho, V.F. e Ferreira, M.C. Úlceras Venosas em Membros Inferiores. Rev Med(São Paulo). 2010 jul.-dez.;89(3/4):158-63.
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FERREIRA, Maxsandra. Estudo e Caso: Ferida. Revista Podologia.com. 2014. Fev. Nº 54. 
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MARTINHO, P.J.J., GASPAR, P.J. Conhecimentos e práticas de Terapia Compressiva de enfermeiros de cuidados de saúde primários. 2012. Rev. Enf. Ref. vol.serIII no.6 Coimbra mar. Acesso em: 11/01/2015
COSTA, M.P., STURTZ, G., COSTA, F.P.P., FERREIRA, M.C., FILHO, T.E.P.B. Epidemiologia e Tratamento das Úlceras de Pressão: Experiência de 77 casos. 2005. ACTA ORTOP BRAS. 13(3) Acesso em:11/01/2015
GOMES, F.S.L., BASTOS, M.A.R., MATOZINHOS, F.P., TEMPONI, H.R., MELÉNDEZ, G.V. Fatores Associados à Úlcera por Pressão em pacientes internados nos Centros de Terapia Intensiva de Adultos. 22010. Rev Esc Enferm USP.