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� � TIPO: Van Automóvel Caminhonete Ônibus Outros especifique MARCA / MODELO: ANO FABRICAÇÃO: PLACA: RESPONSÁVEL: KM: VEÍCULO: Próprio Terceiros Especifique INSPEÇÃO Nº.................... DATA: ............/............/.................. ITENS A SEREM INSPECIONADOS ATENDE REPARO OBSERVAÇÕES SIM NÃO N.A. DATA DOCUMENTAÇÃO 01 Renavan, DUT, Seguro Obrigatório e CNH estão atualizados e com validade em dia? SINALIZAÇÃO 02 Faróis, lanternas luz de ré 03 Triângulo de sinalização 04 Buzina 05 Luzes painel 06 Luz de alerta 07 Lanterna da placa do veículo ACESSÓRIOS BÁSICOS DE SEGURANÇA 08 Cintos de segurança em condições de uso? 09 Limpador de pára-brisa, palhetas e sistema de injeção de água em condições de uso? 10 Giroflex (3 metros do chão) 11 Bandeirola de sinalização (3m do chão) 12 Extintor (validade e carregado?) 13 Sinalização sonora de ré 14 Velocímetro, nível combustível, 15 Macaco e chave de rodas em condições de uso? 16 Retrovisores (em condições de uso?) CONDIÇÕES BÁSICAS, FUNCIONAM. e CONSERVAÇÃO 17 Rodas e pneus inclusive estepe (condições de uso?) 18 Pára-brisa e vidros em condições de uso? 19 Freio estacionamento 20 Sistema fechamento / trava das portas em condições de uso? 21 Tacógrafo 22 Bancos (estado e regulagem) 23 Limpeza e higiene interna do veículo RESULTADO INSPEÇÃO Declaro que todas as informações repassadas para este check-list durante a inspeção, são verdadeiras. APTO AO TRABALHO INAPTO AO TRABALHO ASS: ............................................................. OBS.: Repassado o veículo para: ................................................................................................................... Horário:...................................... KM:............................................. Assinatura:.......................................................................................................................................................... TIPO: Van Automóvel Caminhonete Ônibus Outros especifique MARCA / MODELO: ANO FABRICAÇÃO: PLACA: RESPONSÁVEL: KM: VEÍCULO: Próprio Terceiros Especifique INSPEÇÃO Nº.................... DATA: ............/............/.................. ITENS A SEREM INSPECIONADOS ATENDE REPARO OBSERVAÇÕES SIM NÃO N.A. DATA DOCUMENTAÇÃO 01 Renavan, DUT, Seguro Obrigatório e CNH estão atualizados e com validade em dia? SINALIZAÇÃO 02 Faróis, lanternas luz de ré 03 Triângulo de sinalização 04 Buzina 05 Luzes painel 06 Luz de alerta 07 Lanterna da placa do veículo ACESSÓRIOS BÁSICOS DE SEGURANÇA 08 Cintos de segurança em condições de uso? 09 Limpador de pára-brisa, palhetas e sistema de injeção de água em condições de uso? 10 Giroflex (3 metros do chão) 11 Bandeirola de sinalização (3m do chão) 12 Extintor (validade e carregado?) 13 Sinalização sonora de ré 14 Velocímetro, nível combustível, 15 Macaco e chave de rodas em condições de uso? 16 Retrovisores (em condições de uso?) CONDIÇÕES BÁSICAS, FUNCIONAM. e CONSERVAÇÃO 17 Rodas e pneus inclusive estepe (condições de uso?) 18 Pára-brisa e vidros em condições de uso? 19 Freio estacionamento 20 Sistema fechamento / trava das portas em condições de uso? 21 Tacógrafo 22 Bancos (estado e regulagem) 23 Limpeza e higiene interna do veículo RESULTADO INSPEÇÃO Declaro que todas as informações repassadas para este check-list durante a inspeção, são verdadeiras. APTO AO TRABALHO INAPTO AO TRABALHO ASS: ............................................................. OBS.: Repassado o veículo para: ................................................................................................................... Horário:...................................... KM:............................................. Assinatura:..........................................................................................................................................................