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	TIPO: Van Automóvel Caminhonete Ônibus Outros especifique
	MARCA / MODELO:
	ANO FABRICAÇÃO:
	PLACA:
	RESPONSÁVEL:
KM:
 VEÍCULO: Próprio Terceiros
 Especifique 
	
INSPEÇÃO Nº.................... DATA: ............/............/..................
	ITENS A SEREM INSPECIONADOS
	ATENDE
	REPARO
	OBSERVAÇÕES
	
	SIM
	NÃO
	N.A.
	DATA
	
	DOCUMENTAÇÃO
	
	
	
	
	
	01
	Renavan, DUT, Seguro Obrigatório e CNH estão atualizados e com validade em dia?
	
	
	
	
	
	SINALIZAÇÃO
	
	
	
	
	
	02
	Faróis, lanternas luz de ré
	
	
	
	
	
	03
	Triângulo de sinalização
	
	
	
	
	
	04
	Buzina 
	
	
	
	
	
	05
	Luzes painel
	
	
	
	
	
	06
	Luz de alerta 
	
	
	
	
	
	07
	Lanterna da placa do veículo
	
	
	
	
	
	ACESSÓRIOS BÁSICOS DE SEGURANÇA
	
	
	
	
	
	08
	Cintos de segurança em condições de uso?
	
	
	
	
	
	09
	Limpador de pára-brisa, palhetas e sistema de injeção de água em condições de uso?
	
	
	
	
	
	10
	Giroflex (3 metros do chão)
	
	
	
	
	
	11
	Bandeirola de sinalização (3m do chão)
	
	
	
	
	
	12
	Extintor (validade e carregado?)
	
	
	
	
	
	13
	Sinalização sonora de ré
	
	
	
	
	
	14
	Velocímetro, nível combustível,
	
	
	
	
	
	15
	Macaco e chave de rodas em condições de uso?
	
	
	
	
	
	16
	Retrovisores (em condições de uso?)
	
	
	
	
	
	CONDIÇÕES BÁSICAS, FUNCIONAM. e CONSERVAÇÃO
	
	
	
	
	
	17
	Rodas e pneus inclusive estepe (condições de uso?)
	
	
	
	
	
	18
	Pára-brisa e vidros em condições de uso?
	
	
	
	
	
	19
	Freio estacionamento
	
	
	
	
	
	20
	Sistema fechamento / trava das portas em condições de uso?
	
	
	
	
	
	21
	Tacógrafo
	
	
	
	
	
	22
	Bancos (estado e regulagem)
	
	
	
	
	
	23
	Limpeza e higiene interna do veículo
	
	
	
	
	
	RESULTADO INSPEÇÃO
Declaro que todas as informações repassadas para este check-list durante a inspeção, são verdadeiras.
 APTO AO TRABALHO INAPTO AO TRABALHO ASS: .............................................................
OBS.: Repassado o veículo para: ...................................................................................................................
Horário:......................................
KM:.............................................
Assinatura:..........................................................................................................................................................
	TIPO: Van Automóvel Caminhonete Ônibus Outros especifique
	MARCA / MODELO:
	ANO FABRICAÇÃO:
	PLACA:
	RESPONSÁVEL:
KM:
 VEÍCULO: Próprio Terceiros
 Especifique 
	
INSPEÇÃO Nº.................... DATA: ............/............/..................
	ITENS A SEREM INSPECIONADOS
	ATENDE
	REPARO
	OBSERVAÇÕES
	
	SIM
	NÃO
	N.A.
	DATA
	
	DOCUMENTAÇÃO
	
	
	
	
	
	01
	Renavan, DUT, Seguro Obrigatório e CNH estão atualizados e com validade em dia?
	
	
	
	
	
	SINALIZAÇÃO
	
	
	
	
	
	02
	Faróis, lanternas luz de ré
	
	
	
	
	
	03
	Triângulo de sinalização
	
	
	
	
	
	04
	Buzina 
	
	
	
	
	
	05
	Luzes painel
	
	
	
	
	
	06
	Luz de alerta 
	
	
	
	
	
	07
	Lanterna da placa do veículo
	
	
	
	
	
	ACESSÓRIOS BÁSICOS DE SEGURANÇA
	
	
	
	
	
	08
	Cintos de segurança em condições de uso?
	
	
	
	
	
	09
	Limpador de pára-brisa, palhetas e sistema de injeção de água em condições de uso?
	
	
	
	
	
	10
	Giroflex (3 metros do chão)
	
	
	
	
	
	11
	Bandeirola de sinalização (3m do chão)
	
	
	
	
	
	12
	Extintor (validade e carregado?)
	
	
	
	
	
	13
	Sinalização sonora de ré
	
	
	
	
	
	14
	Velocímetro, nível combustível,
	
	
	
	
	
	15
	Macaco e chave de rodas em condições de uso?
	
	
	
	
	
	16
	Retrovisores (em condições de uso?)
	
	
	
	
	
	CONDIÇÕES BÁSICAS, FUNCIONAM. e CONSERVAÇÃO
	
	
	
	
	
	17
	Rodas e pneus inclusive estepe (condições de uso?)
	
	
	
	
	
	18
	Pára-brisa e vidros em condições de uso?
	
	
	
	
	
	19
	Freio estacionamento
	
	
	
	
	
	20
	Sistema fechamento / trava das portas em condições de uso?
	
	
	
	
	
	21
	Tacógrafo
	
	
	
	
	
	22
	Bancos (estado e regulagem)
	
	
	
	
	
	23
	Limpeza e higiene interna do veículo
	
	
	
	
	
	RESULTADO INSPEÇÃO
Declaro que todas as informações repassadas para este check-list durante a inspeção, são verdadeiras.
 APTO AO TRABALHO INAPTO AO TRABALHO ASS: .............................................................
 OBS.: Repassado o veículo para: ...................................................................................................................
Horário:......................................
KM:.............................................
Assinatura:..........................................................................................................................................................

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