TUBERCULOSE - Resumo de aula

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CLÍNICA MÉDICA I - PNEUMO
TUBERCULOSE
É uma doença infecciosa, ou seja, transmitida por um microrganismo (ou micróbio), que pode ocorrer em vários locais do organismo, mas que em mais de 85% dos casos ocorre nos pulmões. Esse microrganismo é um tipo especial de bactéria, também conhecido como bacilo de Koch, em homenagem a Robertto Koch que identificou o Mycobacterium
Principais Sintomas:
- sintomas gerais: febre (sobretudo a tardinha), perda do apetite, emagrecimento, cansaço crônico e desânimo
- sintomas específicos: dependem do local em que a pessoa tem a tuberculose. Uma vez que o local mais comumente acometido pela tuberculose são os pulmões, o sintoma específico mais comum é a tosse seca ou com catarro.
Busca de casos de TB pulmonar em adultos
Como o sintoma mais comum na TB pulmonar é a tosse, para fins de busca de casos de TB pulmonar, serão considerados casos SR os indivíduos com tosse. 
As principais estratégias para a busca de casos de TB são a busca passiva e a busca ativa. O MS do Brasil recomenda a coleta de duas a três amostras de escarro espontâneo para pesquisa direta de BAAR em pacientes SR com tosse por 3 ou mais semanas.
Apenas metade dos pacientes com TB pulmonar apresenta pesquisa direta de BAAR no escarro positiva, e até 30% dos pacientes não apresentam expectoração espontânea nas formas iniciais da doença. Assim, a radiografia de tórax, na abordagem inicial dos casos SR, tem grande impacto na detecção precoce da TB pulmonar. Além disso, a maioria dos casos SR tem outra doença respiratória que não a TB pulmonar e, assim, a radiografia de tórax tem papel fundamental na avaliação desses indivíduos.
Grupo de Risco:	comunidades com alta prevalência de TB
			contatos de TB pulmonar e profissionais da área de saúde
			portadores de HIV ou outras condições de imunodepressão
			moradores de abrigos ou asilos e prisioneiros 
Evolução Clínica:
					Primo Infecção (infecção aguda)
				TB ativa 				TB Latente
	 	 (pulmonar ou extrapulomonar)
A Tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente através do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de Tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. As gotículas mais leves podem permanecer em suspensão por diversas horas.
Ao serem inalados, os bacilos podem se implantar nos pulmões e linfonodos e, posteriormente, podem ser disseminados para outros órgãos.
A tuberculose pulmonar é dividida em primária (primoinfecção) e secundária. A forma primária é a que ocorre em indivíduos que ainda não tiveram contato com o bacilo, sendo, portanto, mais comum em crianças. A forma secundária desenvolve-se a partir de uma nova infecção (reinfecção exógena) ou da reativação de bacilos latentes (reinfecção endógena). Na primoinfecção, o Mycobacterium tuberculosis inalado atinge os alvéolos, onde ocorre um processo inflamatório inicial mediado por neutrófilos polimorfonucleares/macrófagos alveolares e a formação de um nódulo exudativo. Se esse mecanismo não for o suficiente, macrófagos formam o granuloma, cuja função básica é a de barreira à disseminação do bacilo a outros locais do tecido normal. O conjunto de granulomas formados recebe o nome de nódulo de Ghon. Ao conjunto de nódulo de Ghon, linfangite e linfadenite dá- se o nome de complexo primário da tuberculose que, dependendo do número e da virulência dos bacilos e do grau de hipersensibilidade e resistência do hospedeiro, pode evoluir para cura ou para doença.
A doença primária evolui a partir do foco pulmonar (processo pneumônico parenquimatoso) ou, com maior frequência, do foco ganglionar. Esses gânglios podem fistulizar-se para um brônquio adjacente e determinar a disseminação broncogênica da tuberculose. Com a expansão das lesões destrutivas, os bacilos atingem os vasos sanguíneos e disseminam-se para o pulmão e outros órgãos. A lesão inicial parenquimatosa ou uma nova infecção originam a necrose central, liquefação e eliminação do material por um brônquio de drenagem com a formação da cavitação. A partir da cavitação, os bacilos disseminam-se pelo pulmão por via brônquica (disseminação broncogênica) e, tal como na forma progressiva da infância, por via hematogênica (tuberculose miliar).
A TP é uma doença granulomatosa que pode evoluir para calcificação da lesão ou para uma necrose caseosa - cavitações/destruição pulmonar (histologia típica da TB). A calcificação pode evoluir para a reativação. 
- ocorre tipicamente em ápice pulmonar, no lobo inferior (segmento 06)
- pct pode apresentar sequelas como bronquiectasia
Infecção latente por Mtb
é o período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença, oferecendo a oportunidade para a adoção de medidas medicamentosas, que são denominadas atualmente de tratamento da TBL, em substituição ao termo anteriormente utilizado, quimioprofilaxia.
O diagnóstico da TBL é feito pela positividade do TT associado à exclusão de TB doença. 
O tamanho da enduração cutânea do Teste Tuberculínico (TT) com o PPD orienta a necessidade de tratamento da TBL nos diferentes contextos epidemiológicos. Contatos recentes com idade ≥ 12 anos, HIV negativos e com TT ≥ 5 mm tem um risco seis vezes maior de apresentar TBL do que contatos com TT < 5 mm; além disso, o ponto de corte do TT de 5 mm pode ser utilizado mesmo em regiões com alta prevalência de TB.
* Definição de contato, de acordo com 	SBPT: "contato de pelo menos 200 h de exposição a focos com BAAR positivo ou de 400 h de exposição a focos com cultura positiva, sendo valorizados apenas contatos no mesmo espaço físico."
 
Tratamento da TBL:
O tratamento da TBL está indicado para os grupos apresentados no Quadro 4, assintomáticos e com radiografia de tórax normal. O medicamento indicado é a ISONIAZIDA na dose de 5-10 mg/kg até 300 mg/dia por 6 meses; o prolongamento para 9 meses traz poucas vantagens em relação à probabilidade de doença futura. A possibilidade do diagnóstico de TB doença deve ser sempre afastada antes de ser iniciado o tratamento da TBL.
Diagnóstico:
Identificação do bacilo:	• Direta (escarro) 
			• Cultura 
			• Novos testes (Gene Expert / PCR escarro) 
Identificação de lesão histológica compatível: • Material obtido de acordo com o local acometido
Os primeiros exames a serem solicitados são a radiografia de tórax e a pesquisa de BAAR no escarro (diagnóstico de certeza), que tem elevado valor preditivo positivo em nosso meio (> 95%), mas baixa sensibilidade (40-60%). No Brasil, o padrão é a coloração por Ziehl-Neelsen.
O escarro deve ser coletado no período da manhã, ao acordar, antes do paciente escovar os dentes. 
Nos pacientes sem expectoração espontânea e radiografia sugestiva de TB, a indução de escarro com solução salina hipertônica está indicada por ter rendimento diagnóstico semelhante ao da broncoscopia com LBA.
Achados radiológicos: 
- Os segmentos mais comprometidos são o anterior dos lobos superiores e o medial do lobo médio.
- Opacidades parenquimatosas: predominantemente no pulmão direito, acometendo os lobos superiores na infância e os lobos médio e inferior em adultos
- Linfonodomegalia: principalemente na região hilar e a paratraqueal direita
- Atelectasia: é a principal manifestação em crianças abaixo de 2 anos. 
- Padrão miliar: pequenas opacidades nodulares distribuídas de forma simétrica
- Derrame pleural: considerado uma manifestação tardia da TB primária, raro na infância
Biópsia da lesão: granuloma com necrose caseosa (não da certeza)
A cultura permite a identificação do Mtb e a realização do teste de sensibilidade, além de aumentar o rendimento diagnóstico em 20-40%. No entanto, o tempo do resultado é uma limitação, com a cultura em meio sólido levando entre 2-8 semanas, e o meio líquido, através de sistemas automatizados não radiométricos, entre 10-40 dias.
Indicações de cultura: Suspeita clínica de TB e pesquisa negativa de BAAR; Suspeita de TB pulmonarna radiografia de tórax; Casos de retratamento; Pacientes HIV positivos; Populações vulneráveis (detentos, profissionais da área de saúde, moradores de rua e populações institucionalizadas em albergues, hospitais psiquiátricos e asilos)
DDP:
A prova tuberculínica (PT), avaliada através da técnica de Mantoux, é um método auxiliar para o diagnóstico de TB. Baseia-se na reação celular desenvolvida após a inoculação intradérmica de um derivado protéico do M. tuberculosis. 
O resultado positivo evidencia apenas a ocorrência de contato com o Mtb, não caracterizando a presença de doença. A graduação da reação cutânea é utilizada para aumentar a especificidade do resultado e avaliada após 72 a 96 horas da aplicação, medindo o diâmetro transverso da área de enduração palpável.
Tratamento da TB:
Esquema 2RIPE/4RI: associação dos fármacos em forma de comprimidos, com doses fixas combinadas 4 em 1 (RIPE), para a fase de tratamento intensivo por 02 meses, e 2 em 1 (RI), para fase de continuação por 04 meses.
Indicado para todos os casos novos de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), bem como para todos os casos de recidiva e retorno após abandono.
O PNCT propõe ainda que os pacientes que apresentarem pesquisa direta de BAAR positiva no final do segundo mês de tratamento realizem cultura com identificação da micobactéria e teste de sensibilidade ao final do segundo mês pela possibilidade de TB resistente.
OBS.: Soropositivos HIV reatores DEVEM tratar para TB.
Para crianças (pacientes com menos de 10 anos de idade), continua o tratamento atual com três medicamentos: R (10 mg/kg), I (10 mg/kg) e P (35 mg/kg). Novas formulações em comprimidos dispersíveis estão sendo elaboradas. Uma das justificativas para a não utilização do E em crianças é a dificuldade de identificar precocemente a neurite ótica (reação adversa ao uso do E) nessa faixa etária.  
OBS.: O uso de qq ATB pode melhorar os sintomas da TB, mas não a cura, somente a MASCARA!
TB Miliar: disseminação hematogênica do bacilo, sendo uma doena intersticial, sem escarro nem tosse
- Rx sem infiltrados alveolares
TB Pleural: forma extrapulmonar mais frequente da doença
- derrame pleural exudativo com granulomas;
- autorresolutiva, porém, o não tratamento pode evoluir pata TB pulmonar em pouco tempo (70%)