tuberculose: tratamento fisioterapeutico

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UNIVERSIDADE DA REGIÃO DA CAMPANHA 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO FISIOTERAPIA 
TUBERCULOSE
BAGÉ
2015
Éveny de Oliveira Kurz
Tuberculose 
Trabalho que tem por finalidade discutir o tema tuberculose enfatizando o tratamento fisioterapêutico, apresentado no Centro de Ciências da Saúde, campus Bagé – RS, como requisito para a obtenção de nota bimestral no curso de Fisioterapia.
Bagé
Junho/2015
INTRODUÇÃO
Tuberculose (TB), doença infecciosa bacteriana transmitida pelo bacilo gram-positivo álcool-acido resistente Mycobacterium Tuberculosis. O Brasil faz parte do grupo dos 22 países de alta carga priorizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que concentram 80% dos casos de tuberculose no mundo, ocupando a 16ª posição em número absoluto de casos. No país, no período de 2005 a 2014, foram diagnosticados, em média, 73 mil casos novos de tuberculose por ano, e em 2013, ocorreram 4.577 óbitos. (BRASIL, 2015). A fisioterapia tem como proposito melhorar a ventilação pulmonar com realização da higiene brônquica em pacientes com tuberculose. Este trabalho aborda a patologia e seus tratamentos clínicos e fisioterápicos.
REVISÃO TEÓRICA 
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa bacteriana transmitida pelo bacilo gram-positivo álcool-acido resistente Mycobacterium Tuberculosis. Apesar da melhora dos métodos de detecção e tratamento, a TB continua a ser um problema de saúde no mundo todo, com uma propagação cada vez maior de uma cepa de TB altamente resistente aos medicamentos. (GOODMAN, 2010, pg.296)
No ano de 2014, diagnosticou-se 67.966 casos novos de tuberculose. Com o passar do tempo, observa-se a redução do coeficiente de incidência, passando de 41,5/100 mil hab. em 2005 para 33,5 por 100 mil hab. em 2014, o que corresponde a uma redução média de 2,3% ao ano nesse período, (BRASIL, 2015). 
 A tuberculose ainda é um sério problema de Saúde Pública e demonstra relação direta com a pobreza. Está associada com a exclusão social e a marginalização de parte da população submetida a más condições de vida, como moradia precária, desnutrição e dificuldade de acesso aos serviços e bens públicos. Assim, a tuberculose configura-se como uma das principais doenças a serem enfrentadas no Brasil e no mundo, (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE − MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014, pág., 01).
2.1 Fatores de risco
Qualquer pessoa pode ser afetada pela microbactéria, sendo alguns segmentos da população mais susceptíveis tais como: 
Profissionais da área da saúde, 
Adultos mais idosos, 
Domicílios superlotados, 
Pessoas nos sistemas prisionais,
Dependentes de álcool e outras substancias químicas com resultante desnutrição, debilitação e pouca saúde,
Lactentes e crianças abaixo de 5 anos,
Baixa imunidade ou desnutrição, aqueles com câncer de pulmão e HIV-positivo ou câncer de cabeça ou pescoço, entre outros. (GOODMAN, 2010).
A propagação da bactéria dá-se por núcleos de gotículas oriundas no ar, liberadas por pessoas infectadas quando espiram, falam, cantam ou tossem, o contato estreito com uma pessoa infectada se torna mais fácil de adquirir a doença. (GOODMAN, 2010). 
O período de tratamento dura de 6 a 9 meses, e não pode ser interrompido, pois se parar uma nova cepa resistente a medicamentos é transmitida. (GOODMAN, 2010).
A tuberculose ocorre com mais frequência nos pulmões, mas podemos também encontrar extrapulmonares como nos rins, placas de crescimento dos ossos, linfonodos e meninges e pode ser disseminada pelo corpo todo (tuberculose miliar), pode afetar também articulações do quadril e as vertebras, (GOODMAN, 2010).
2.2 Fisiopatologia da tuberculose (TB)
A transmissão do M. Tuberculosis de uma pessoa com doença ativa a outra, é exclusivamente por via inalatória, através de gotículas de secreção respiratória. Pela grande estabilidade da micobacteria nessas gotículas e no escarro, podem permanecer viáveis no escarro seco por ate seis semanas. (MARTINS et al, 2009).
O agente da TB é o Mycobacterium Tuberculosis, sendo as vias aéreas principal porta de entrada para o parasita, basta tosse ou fala de uma pessoa infectada contendo um ou dois bacilos viáveis no seu interior para transmitir. (SANTORO, et al 2014).
A bactéria tende a alcançar os alvéolos pulmonares, onde os bacilos se implantam, e é o órgão mais acometido pela doença (80 a 90 % dos casos). (SANTORO, et al 2014).
A fagocitose começa a ocorrer nos alvéolos pulmonares, por meio da ligação do bacilo com vários receptores celulares, para a infecção ser barrada é preciso que os bacilos sejam contidos no lisofagossomo. (SANTORO, et al 2014)
A evolução da doença ocorre quando a resposta imunológica não é efetiva para bloquear o bacilo, deixam o interior do macrófago e disseminam-se para corrente linfática. (SANTORO, et al 2014).
2.3 Sinais e sintomas 
Nos primeiros estágios da TB os sinais e sintomas encontram-se ausentes, muitas vezes a TB é diagnosticada incidentalmente por realização de radiografias de tórax de rotina. (GOODMAN, SNYDER, 2010).
A apresentação da TB pulmonar é através da tosse por 2 semanas ou mais além de sintomas respiratórios como dor torácica, dispneia e hemoptise, sistêmicos por febre vespertina, sudorese noturna, anorexia e emagrecimento. (MARTINS et al, 2009).
As formas extrapulmonares apresentam, além das manifestações sistêmicas, sintomatológicas relacionadas com a localização das doenças, tais como: linfonodomegalia, derrame pleural e/ou espessamento pleural, rouquidão, meningite, hematúria e dor lombar, obstrução intestinal, dor óssea e edema peri-articular, ocular e nódulos de pele. (MARTINS et al, 2009, pag. 528).
Há uma pequena divergência relacionada aos sinais e sintomas clínicos entre os autores MARTINS et al e GOODMAN, SNYDER. Conforme GOODMAN, SNYDER (2010, pag. 298) a TB tem como sinais e sintomas fadiga, mal-estar, anorexia, perda de peso, febre baixa especialmente no final da tarde, sudorese noturna, tosse produtiva frequente, dor surda, pressão ou desconforto no tórax e dispneia. 
2.4 Diagnostico 
Tem-se como padrão para diagnostico da TB a cultura do bacilo, que esta presente no escarro ou nos tecidos, são coletadas 2 amostras a primeira no mesmo instante da consulta e a segunda na manha seguinte em jejum. (MARTINS et al, 2009, SANTORO et al, 2014).
Outros exames utilizados para o diagnostico são, microscópico direto (baciloscopia direta), cultura para micobactéria com identificação de espécie, teste de sensibilidade antimicrobiana, teste rápido para tuberculose (TR-TB) e radiografia de tórax. (BRASIL, 2014).
Em casos de pacientes sem escarro espontâneo utiliza-se a expectoração induzida com solução hipertônica, a mesma tem um ótimo rendimento para o diagnostico sendo semelhante ao da brocoscopia com lavado bronco alveolar. (SANTORO et al, 2014).
Outros exames utilizados, baciloscopia porem sensibilidade baixa, necessário de 5.000 a 10.000 bacilos por ml de escarro, o exame de aspiração transtraqueal utilizado em pacientes com dificuldade de expectorar, lavado gástrico realizo em crianças com baixo rendimento e necessita de internação, broncofibroscopia se torna inconveniente por ser invasivo (SANTORO et al, 2014).
2.4.1 Tuberculose pulmonar primaria
Afeta qualquer segmento do parênquima pulmonar os lobos inferiores são caracteristicamente mais afetados em adultos, já nas crianças não existe predileção. (MARTINS et al, 2009).
É uma doença aguda e grave, comum em se apresentar de forma insidiosa e lenta, o bacilo presente no parênquima da origem a um processo inflamatório granulomatoso, encontrado através da radiologia que se denomina foco primário ou nódulo de Ghon. (SANTORO et al, 2014, MARTINS et al, 2009).
2.4.2 Tuberculose pulmonar pós-primaria
Decorrente de uma nova infecção ou um foco latente, a doença se evolui, mesmo apresentando características semelhantes a forma primaria, mas nestecaso há preferencia dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores pelo bacilo. (MARTINS et al, 2009). 
	
2.4.3 Tuberculose miliar
A TB miliar é caracterizada por opacidades reticulo-micro nodulares difusas de distribuição randômica decorrentes da disseminação hematogenica do bacilo pelo parênquima pulmonar. (MARTINS et al, 2009, pag. 533).
2.4.4 Linfonodomegalia hilar e mediastinal
Doença que se dissemina pelo sistema linfático, seu diagnostico com melhor resultado é por tomografia computadorizada. (MARTINS et al, 2009)
2.4.5 Tuberculose traqueobrônquica 
Com o aumento dos linfonodos ocorre a compressão extraluminal dos brônquios, ocasionando lesão da parede do brônquio e drenagem de substancias necróticas do linfonodo para dentro da luz brônquica. (MARTINS et al, 2009)
2.4.6 Derrame pleural e pericárdio 
A disseminação hematogenica ou linfática dos bacilos podem levar a infecção pleural gerando assim o derrame pleural. A erupção dos linfonodos subcarinais no espaço pericárdico e disseminação hematogenica levam ao derrame pericárdico. (MARTINS et al, 2009).
2.4.7 Diagnostico por imagem
Existem quatro métodos de imagem utilizados no diagnostico da TB, são eles:
Radiografia simples de tórax;
Tomografia computadorizada (TC) de tórax;
Ultrassonografia de (US) de tórax;
Ressonância magnética (RM).
A radiografia simples de tórax é o método mais utilizado para o diagnostico da TB, por ser simples, disponibilidade e baixo custo. (Santoro et al, 2014).
Podemos observar algumas imagens abaixo: (Santoro et al, 2014, pag.225).
2.4.8 Tomografia computadorizada
Utilizada pela sua alta resolução e sensibilidade para avaliar da presença e extensão das alterações estruturais e dos órgãos e tecidos comprometidos. A TC é indicada quando na radiografia não é identificada nenhuma alteração em relação a TB.(MARTINS et al, 2009, SANTORO et al, 2014).
2.5 Tratamento 
O tratamento da tuberculose dura no mínimo seis meses, é realizado com antibióticos, agente etiológico e principalmente com o paciente, pois logo nas primeiras semanas de tratamento o paciente se sente melhor e, por isso, precisa ser orientado pelo profissional de saúde a realizar o tratamento até o final, independente da melhora dos sintomas. É importante lembrar que tratamento irregular pode complicar a doença e resultar no desenvolvimento de cepas resistentes aos fármacos.(BRASIL, 2014, SANTORO et al, 2014).
Os fármacos utilizados são rifampicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida, estes medicamentos são considerados tolerantes. (MARTINS et al, 2009).
O ministério da saúde disponibiliza quatro drogas para o esquema de tratamento.
RHZE: 75 mg de H, 150 mg de R, 400 mg de pirazinamida (Z) e 275 mg de etambutol (E);
RH dose completa: 200 mg H e 300 mg R;
RH meia dose: 100 mg de H, 150 mg de R.
Esta medicação deve ser tomada em dose única diária. Idosos, alcoólatras, soropositivos e entre outros. (SANTORO et al, 2014 pag. 226).
2.5.1 Tratamento fisioterapêutico 
Através de um conjunto de técnicas manuais é possível realizar a higiene brônquica em pacientes com acometimentos pulmonares, com o objetivo de melhorar a oxigenação, eliminar as secreções produzidas pelas doenças, neste caso TB, promover a reespansão pulmonar, prevenir complicações. (LIEBANO et al, 2009, CAVALHEIRO et al, 2012).
2.5.2 Compressão torácica
Técnica utilizada para favorecer a expectoração, manualmente assistida consiste em realizar o movimento do reflexo de tosse com o auxilio do fisioterapeuta. Tem por objetivo aumento da pressão abdominal, direcionando uma compressão na região torácica ou próxima a região epigástrica, assim favorecendo a expectoração. (PRESTO, DAMAZIO, 2009).
2.5.3 Percussão torácica manual
Manobra desobstrutiva associada a drenagem postural, porem esta técnica para alguns autores causa micro atelectasias e podem precipitar o broncoespasmo. (PRESTO, DAMAZIO, 2009).
Esta técnica é realizada com as mãos, esta deve estar em concha e se realiza apenas na expiração, sobre a zona que apresenta acúmulo de secreção com o tempo de realização de 3 a 5 minutos. (PRESTO, DAMAZIO, 2009, LIEBANO, 2009).
2.5.4 Vibração torácica
É a realização de uma contração isométrica dos músculos do fisioterapeuta que geram a vibração. Deve ser realizada na região de acumulo de secreção e na fase expiratória antecedida por uma inspiração profunda. Ela promove o deslocamento de secreções. (PRESTO, DAMAZIO, 2009).
Também podemos utilizar a vibração associada com a compressão, a então vibrocompreção. Objetivo é aumentar os índices de deslocamento de secreção. (SARMENTO, 2009).
2.5.5 Ginga 
Manobra indicada para desobstrução brônquica e aumento da mobilidade do tórax e oxigenação pulmonar realizada no ato expiratório.
Com as duas mãos espalmadas na região lateral do tórax, abaixo da axila, durante cada expiração o fisioterapeuta comprime para dentro e para baixo o tórax, deve ser realizada em toda extensão do gradil costal. (AZEREDO, IRVIN, TECKLIN, apud).
2.5.6 Compressão descompressão torácica súbita
Técnica que promove a desobstrução brônquica, favorecimento da expectoração e variação do fluxo expiratório. Realiza-se com o apoio das mãos e antebraço do fisio na região inferior do tórax durante vários ciclos respiratórios, pedindo sempre ao paciente uma inspiração profunda para que no final da mesma bruscamente liberar as mãos próximo ao final dela. (AZEREDO, IRVIN, TECKLIN, apud).
Estudo de caso 
O paciente foi avaliado no 2° dia pós-operatório. Na avaliação, observou-se que o paciente apresentava dreno torácico em selo d’água, referindo dor na região do mesmo, o que gerava uma posição antálgica. Os sinais vitais encontravam-se normais e a ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído em hemitórax direito e com roncos difusos bilaterais. O paciente apresentava tosse fraca e produtiva e fazia o uso da musculatura acessória para a respiração.
Foi realizada a manovacuometria para verificação da força muscular inspiratória (PI máx) e expiratória (PE máx) e foram encontrados os valores expressos na Tabela 1. O paciente apresentou força muscular inspiratória normal e expiratória levemente reduzida de acordo com a equação de Neder et al. (1999). A equação prevê o mínimo de 80% do predito para ser considerado normal.
Realizou-se, também, uma caminhada em um percurso de 10 metros com a monitoração dos sinais vitais e da saturação periférica de oxigênio do paciente, a qual passou de 97% no início da caminhada para 94% ao final do percurso, voltando ao valor anterior após um repouso de 5 minutos; os sinais vitais mantiveram-se normais.
Tabela 1. Valores de manovacuometria no 2° dia pós-operatório
A fisioterapia foi realizada a partir do 2° dia pós-operatório, durante 5 dias e com cinquenta minutos de duração por atendimento. Teve como objetivos promover e manter a higiene brônquica; realizar a reexpansão pulmonar; reduzir a postura antálgica; reduzir a utilização da musculatura acessória para respiração; evitar a restrição do paciente ao leito, reduzir a dor e o medo do paciente em movimentar o membro superior direito e um retorno mais rápido às atividades de vida diária. Para isso, foram realizadas as seguintes condutas: ciclo ativo da respiração; soluços inspiratórios; redirecionamento de fluxo; inspiração em tempos com mobilização de membros superiores; orientações e correções posturais durante a deambulação; alongamentos dos músculos peitorais e escalenos; respiração com padrão diafragmático; estímulo à deambulação e mobilização do membro superior direito.
Resultados
    Paciente do sexo masculino, 66 anos de idade, no 2° dia de pós-operatório de cirurgia eletiva de segmentectomia (lobo superior direito), sem histórico de tabagismo ou etilismo. Suspeita de tuberculose nos exames de radiografia e tomografia computadorizada, a qual foi confirmada após biópsia pulmonar.
    Ao fim dos atendimentos fisioterapêuticos foirealizada nova avaliação, onde foram encontradas as seguintes melhoras subjetivas: diminuição da dor na região do dreno torácico com consequente perda da postura antálgica; maior propriocepção diafragmática, diminuindo o uso da musculatura acessória para a respiração e realização. À ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular antes diminuído em todo hemitórax direito passou a ser diminuído apenas em ápice direito, sem ruídos adventícios; paciente passou a apresentar tosse eficaz e não produtiva. (LEVONE, PEDRINE, 2012, pag. 2)
METODOLOGIA 
Este trabalho contou com pesquisas bibliográficas em artigos, livros e livros virtuais. Com objetivo de estudar a TB e o tratamento clinico, mas com foco principal no tratamento fisioterapêuticos.
CONCLUSÃO
O tema tuberculose é de fácil achado bibliográfico, mas deixa a desejar com bibliografias relacionadas ao tratamento fisioterapêutico. 
Com a leitura foi possível identificar que esta doença ainda é um problema mundial pelo simples fato de que as pessoas contaminadas com o bacilo ao fazer o tratamento medicamentoso nota a melhora e logo o suspende isso gera a transmissão da cepa para outros indivíduos levando a grande epidemiologia.
5. REFERENCIAS 
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AZEREDO, C.A.C, NEMER, S, AZEREDO, L.M, Fisioterapia Respiratória Em UTI, Ed. Lidador Ltda, Rio De Janeiro, 1998.
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BRASIL, Secretaria de Vigilância em Saúde − Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico. Volume 46, N° 9 – 2015.
BRASIL, Secretaria de Vigilância em Saúde − Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico. Volume 44, N° 02 – 2014.
CAVALHEIRO, Leny Vieira et al. FISIOTERAPIA HOSPITALAR. S.ed. Barueri, SP: Manole, 2012.
GOODMAN, Catherine Carvalho, SYNDER, Tereza E. Kelly. Diagnóstico diferencial em fisioterapia. 4. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
IRVIN, S. TECCKLIN, J.S. Fisioterapia Cardiopulmonar, ed. Manole- SP, 1994.
LIEBANO, Richard Eloin et al, Principais manobras cinesioterapêuticas manuais utilizadas na fisioterapia respiratória: descrição das técnicas. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 18(1): 35-45, jan./fev., 2009.
MARTINS, Milton de arruda et al. Clinica medica: doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva. – Barueri, SP: Manole, 2009.
PRESTO, Bruno, DAMAZIO, Luciana. Fisioterapia na UTI: Fisioterapia Respiratória na UTI. 2. ed.- Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
SARMENTO, George Jerre Vieira. O ABC da Fisioterapia Respiratória. – Barueri, SP: Manole, 2009.
SANTORO, Ilka Lopes et al. Guia de Pneumologia. 2. Ed. – Barueri, SP: Manole, 2014.