Aula 8 Ortognática completa

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Aula 8 (Robson): 20/10/2018
PARTE 2: CIRURGIA ORTOGNÁTICA: DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DENTO-FACIAL
(0 – 13,3) – Thamyres, Lorrane e Isadora
 Na aula passada nós iniciamos essa parte de cirurgia ortognática. Hoje é a última aula. E até agora dentro daquilo que já foi conversado sobre cirurgia ortognática, alguém tem alguma dúvida? Alguém quer perguntar alguma coisa? Nós vamos entrar na segunda fase da aula.
	Então nós já tivemos toda essa abordagem: Os tipos de classificações, não ouvi uns segundos...), os tipos de abordagens, os tipos de cirurgias. Chegamos a falar sobre essa fase de avaliação física do paciente. Uma fase importante. Eu terminei não falando, mas isso é muito importante hoje no consultório. 
	Quando vocês entram na vida privada, vocês vão ter três grandes grupos de pacientes que se lidam com eles. 1) É o paciente que vocês estão aprendendo a lidar dentro da faculdade, que é o paciente do SUS literalmente. Um paciente que na maioria das vezes é sem recurso, e com uma condição financeira e cultural e socioeconômica limitada. 2) O outro tipo de paciente que vocês vão lidar principalmente depois que vocês forem trabalhar em clínicas, prestando serviços para outros profissionais. Hoje existe uma demanda muito grande de alunos que quando terminam a faculdade começam a trabalhar prestando serviços para outros profissionais, com alto percentual. 3) E o terceiro grupo é aquele grupo que muito tempo nos manteve, mas a cada dia que passa ele vai se achatando mais, que é o grupo dos pacientes totalmente particulares, que nós chamamos de pacientes particulares totais (PT TOTAIS). É aqueles que chegam e pagam para você de acordo com aquilo que você cobra. E esse percentual de pacientes particulares, está caindo muito percentualmente, por exemplo aos pacientes de convênios (percentualmente aos pacientes de convênio). 
E uma das coisas que vocês vão se deparar muito, e que alguns de vocês já se depararam com esses pacientes, são esses pacientes que tem algum tipo de distúrbio psicológico. Algum de vocês já tiveram a oportunidade de pegar algum desses pacientes aqui na faculdade. E os distúrbios psiquiátricos, eles não são prioridade somente nas pessoas que tem recurso. Eles também surgem cada dia mais nesses pacientes de perfil socioeconômico muito baixo, e é um problema que dá com esse tipo de paciente. 
	Então assim, se a gente tivesse um sensor, um alerta, que pudesse detectar antes do paciente entrar dentro do seu consultório, antes sequer dele passar pela sua secretária e entrar para fazer uma consulta. Se a gente tivesse um alerta ou um detector disso, seria uma beleza para gente, porque a gente barraria ele pelo telefone. Alguns a gente consegue até barrar pelo telefone, outros a gente não consegue. Depois que ele entrou no consultório, aí agora vocês tem que dar um jeito de resolver aquilo ali. Vocês vão ver como é complicado lidar com esse tipo de paciente, pacientes depressivos, psíquicos, neuróticos, pacientes com quadro de perseguição, transtornos bipolares, esses pacientes são muito problemáticos, que frequentemente te levam à justiça, muitos são verdadeiros psicopatas mesmo. O paciente chega para uma consulta e fala: olha, já processei 3. Então quer dizer, isso é um psicopata, e você tem a grande chance de ser o quarto a ser processado. 
	Então é claro que esses pacientes não podem ser simplesmente abandonados, mas por outro lado vocês tem que ter 2 coisas em questão: a abordagem deles tem que ser totalmente diferente do paciente normal. A forma que você fala, e a forma de reagirem é totalmente diferente do paciente normal. Isso se torna mais grave ainda com paciente estético. Porque quando você pega um paciente que tem um tumor, uma fratura, você quebrou, você quebrou! Ou você opera ou vai morrer. Bateu o carro, não importa. Então ele é paciente que aceita melhor essas conotações. O paciente de estética é terrivel, é insatisfeito com ele. Ele liga para o que as pessoas falam. 
	As mães querem operar o filho porque ele sofre bullyng, mas isso é errado. Isso não é indicação de cirurgia. Você tem que trabalhar a cabeça do seu filho pra ele passar por aquilo ali sem se sentir afetado. Quando você coloca ele na cirurgia, você tá afirmando pra ele que ele é um deformado. 
	Que isso sirva de alerta pra vocês, cuidado com esses pacientes. Não importa se o paciente vem do sus, do convênio ou do privado. O que muda as vezes é a capacidade que ele tem de pagar um advogado pra te processar. Se o paciente senta na cadeira, da a deixa que já processou 4 profissionais, e você discretamente pergunta quais, conhece e sabe que são bons profissionais, pode ter certeza que ele vai te arranjar um prolema tá. Pode ter certeza que ele vai te arranjar um prolema. Se ele passou na mão de bons profissionais e se desentendeu, o problema não está nos profissionais mas no paciente e muitas vezes vocês vão se deparar com isso. É aquele dinheiro que não vale a pena. Como você não pode chegar para o paciente e falar: olha eu não vou te tratar. porque isso é antiético e ele pode te processar. Então você tem dois caminhos. Um caminho é dizer olha isso não é da minha alçada, mas quando você é um especialista daquilo e ele chega para você fala mas você foi indicado por várias pessoas você também não tem como fugir disso e dizer não isso não é da minha alçada. Uma das alternativas que muitas vezes a gente usa é você ser o mais honesto possível com o paciente. Certas coisas que muitas vezes você não conversa com o paciente por exemplo na cirurgia ortognática, especificamente, todos nós sabemos que 100% dos pacientes vão ter dormência vão ter hipostasia por erro do alveolar inferior isso é 100%. Uns vão conseguir recuperar 100% outros em uma porcentagem maior ou menor. Então um paciente como este você tem que dizer olha você vai ter dormência e não vai necessariamente recuperar 100%. Ah mas se não recuperar? vai ficar dormente! mas se ficar dormente? você vai ter que aprender a conviver com dormência! Mas eu não quero ficar dormente! você então não é candidato à cirurgia ortognática!!! Esses pacientes você tem que ser taxativo com eles. Mas eu não quero ficar com nada dormente! não vai operar comigo, porque comigo você vai ficar dormente e eu não posso te dar garantia de que sua dormência vai ser recuperada, por favor procure outro profissional! Então tem que ser taxativo. Vocês vão topar com esses pacientes de vez em quando chega ex-aluno com o caso Clínico debaixo do braço e falou Professor, fiz isso, deu isso e agora não consigo me livrar do paciente e eu sei disso porque ele vai agarrar no seu pé, enquanto você não solucionar aquilo ali ele vai brigar com você. Então cuidado com esses tipos de pacientes. Tem sempre que possível observar esse perfil psicossocial do paciente isso faz muita diferença dentro do resultado final do seu tratamento.
(Nada importante... coloquei em negrito o que eu achava relevante )
 Falamos sobre os tipos de radiografias e as indicações sobre cada uma delas. Dentro desse contexto sobre a documentação ortodôntica para planejamento de cirurgia ortognática existe também a chamada cefalometria. Você já sabe o que é cefalometria porque vocês já viram isso na ortodontia. O ortodontista de acordo com a escola dele ele pode ter os mais diferentes tipos de traçados então tem vários... Twitch down, stainer. No Brasil muitos comuns são o Stalin camper woosdon... o importante é que você tenha um tipo de traçado que você consiga conversar com o seu ortodontista não adianta ele discutir sobre um traçado com você se você entende de outro. Essa língua não vai se encaixar então aqueles ortodontistas que vão encaminhar pacientes para o cirurgião eles precisam sentar nessa mesa e conversar sobre na mesma língua a começar com uma cefalometria. Uma cefalometria tem várias funções:
Classifica as deformidades dentofaciais 
Avalia essas relações dimensionais craniofaciais - Todas essas relações da face a gente sempre se baseia pela base do crânio
Ela faz análise de crescimentoe desenvolvimento: porque isso é importante para nós da cirurgia? para avaliar crescimento. Porque se você pegar um paciente que está em fase de crescimento, principalmente classe 3, ele está sujeito a recidiva! 
Audio 13,3 – 18 - Jocarla
Então fazer uma cirurgia de um paciente com excesso ântero posterior de mandíbula aos 15,16 anos você está sujeito a reoperá-lo aos 18 anos de idade. Então quando você for operar um paciente mais precoce é importante você avaliar essa curva de crescimento dele para você observar se está correndo ou não risco de recidiva no pós operatório. E acontece muito na ortodontia, já vi paciente terminar uma ortodontia excelente nos 12, 13 anos de idade e quando chegou no 16 ele estava prognata, ele teve crescimento final assimétrico do côndilo. 
O plano de tratamento ortodôntico e cirúrgico muitas vezes você vai fazer em cima da cefalometria, a avaliação do resultado pós tratamento cirúrgico e ortodôntico também pode fazer em cima da cefalometria. Se você por exemplo tinha o incisivo superior com uma projeção, por exemplo, de 42º e queria terminar esse incisivo projetado com uma inclinação de 28º, então você muda o plano oclusal da maxila, você vai avaliar isso no pós operatório se conseguiu, através da modificação no plano oclusal da maxila, atingir essa inclinação no incisivo. E também você tem a previsão dos contornos dos tecidos duros e moles.
Até um tempo nós fazíamos isso tudo em cima desses traçados cefalométricos, como vocês viram na documentação ortodôntica, hoje, a medida que a tecnologia vai avançando, isso está sendo feito através de programas de computador. Existem vários tipos de programas de computador no mercado, o primeiro deles um americado “Dolph”, você faz o planejamento em cima de um programa de computador. É claro que isso traz alguns auxílios pra nós e para o paciente porém traz algumas dificuldades, a começar pela curva de aprendizado, você tem um tempo enorme para dominar esse tipo de programa, então essa aí (slide) é a velha análise cefalométrica, embora hoje as documentações digitais estejam na moda ela não foi ainda abandonada, muita gente ainda faz todo o planejamento em cima dessa cefalometria. 
Na cefalometria nós identificamos os chamados pontos craniométricos e ligamos esses pontos, com isso você vai ter os ângulos e as inclinações que se deseja. Além disso, você tem também o que chamamos de traçado de previsão ou traçado preditivo onde você vai tentar através da cefalometria prever o que vai acontecer com as deformidades do paciente e com o tecidos moles também.
Então quais são os objetivos?! 
Determinar os movimentos cirúrgicos que serão necessários
Determinar/prever os resultados do tratamento orto cirúrgicos
Para fins didáticos, pesquisa as disfunções do paciente
Quem determina esses movimentos?! É só a cefalometria?! 
Um exemplo fictício disso: Eu tenho um paciente classe III com deficiência de maxila e excesso ântero posterior de mandíbula, ele tem um overjet negativo de aproximadamente 12 mm. Como eu decido se por exemplo, eu vou trazer 8 de maxila pra frente e 4 de mandíbula pra trás, então fiz 12, ou ao contrário, 8 de mandíbula pra tras e 4 de maxila pra frente, também fiz 12, ou 6 de maxila pra frente e 6 de mandíbula pra trás, também fiz 12?
Quais são as regras pra definir isso? Contorno estético é uma delas! Mas só isso? 
18-27 - parte Jamille e Amanda
Aluna: De acordo com a cefalometria? A cefalometria vai te dar o parâmetro né. Então na cefalometria você tem por exemplo qual é a relação da maxila com a base do crânio então eu sei se a maxila está quantos milímetros pra trás em relação a quem? A base do crânio. E eu também vou ver a mandíbula em relação a base do crânio né. Você tem o SNA, SNB e o ANB que é a diferença de um para o outro. A cefalometria é um parâmetro. Mas ele é o único parâmetro que eu tenho? Não. Qual é o segundo parâmetro que eu uso? O primeiro deles é eu ter uma visão global através da cefalometria. Qual é o segundo parâmetro que eu uso? Que as vezes é uma discussão que você tem com o paciente. É o lado funcional! Então vamos imaginar que você quer decidir entre trazer a maxila pra frente ou jogar a mandíbula para trás. Quem você vai movimentar mais? Ora, se eu trago a maxila pra frente, o que eu estou fazendo? Eu estou abrindo o espaço aéreo lá trás, estou abrindo o espaço do cavo. Além disso, eu estou trazendo a base da cavidade nasal pra frente e estou melhorando o espaço aéreo da cavidade nasal. Isso gera um problema estético, que é o alargamento da base do nariz. Agora, se eu pego a mandíbula e jogo ela para trás, o que eu estou fazendo? Eu estou diminuindo um pouco esse espaço. Estou jogando a inserção da língua para trás. Então se eu pego o paciente nessas condições, e ele diz pra mim: “Dr., eu ronco, eu faço apneia do sono”, se eu jogo essa mandíbula mais pra trás do que eu avanço a maxila, eu vou piorar a condição funcional dele. Se eu fizer o contrário, eu vou melhorar a condição funcional dele. Então eu penso que o segundo motivo é a funcionalidade da coisa. E o terceiro motivo? Ai entra a questão da estética. Às vezes o paciente fala assim: “Tá, mas se você trouxer a minha maxila pra frente eu vou ficar meio bochechudinho, vai alargar a asa do meu nariz”, “Ok. Se eu jogar a mandíbula pra trás você vai roncar mais. Qual dos dois você prefere?” . Então eu sempre falo para os meus pacientes, nunca troque em nada a estética em prol da funcionalidade, a cirurgia do nariz é típica disso. O paciente às vezes sabe da cirurgia de maxila, e fala “nossa meu nariz ficou feio”, eu já aviso a eles que tem casos que precisam de rinoplastia. Ai vai para o cirurgião fazer a rinoplastia e volta com aquele narizinho fininho, pontiagudo, gostou? Gostei. Está respirando bem? Não! Não devia ter feito isso. Porque isso vai estar com você o resto da sua vida. Você nunca vai ver o seu espaço aéreo melhorar. So vai ver ele piorar com o tempo. Então se hoje você está tendo dificuldade de respirar pelo nariz porque fechou demais a cavidade nasal para afinar o dorso do seu nariz, no futuro você vai sentir isso pior ainda. Então eu sempre falo para o paciente, não troque a estética pela funcionalidade! É claro, você não vai fazer uma cirurgia para deixar o sujeito mais feio. O objetivo não é esse. Mas você não deve fazer essa troca. Por isso, eu vou mostrar a vocês, nos vamos usar alguns recursos para amenizar essa queixa estética. Então, você começa analisando a cefalometria, mas o que define os movimentos que você vai fazer é a clínica do paciente, primeiro o lado funcional e segundo o lado estético dele. As vezes o paciente vai te procurar para resolver o problema estético, ou pra resolver um problema funcional e você vai piorar a estética dele. Então o que é o traçado de revisão, o chamado traçado predictivo? Você pega o traçado original, faz os movimentos que você deseja no traçado predictivo.
Você faz os movimentos que você deseja no traçado predictivo e com isso você tem uma noção aproximada de como vão ficar os tecidos moles, a oclusão do paciente, a relação entre as estruturas maxilares e a relação dessas estruturas maxilares com a base do crânio do paciente. Hoje você pode fazer isso tudo no programa de computador, mas muitos planos de saúde não pagam, então a gente faz na mão, eu ainda continuo fazendo muito isso nas mãos, porque muitos planos de saúde ainda não cobrem isso do paciente, essas ferramentas novas que vão surgindo, elas não são liberadas imediatamente por esses planos de saúde, porque isso aumenta custo.  
A outra fase que você tem que fazer é a moldagem e montagem em articulador semi-ajustável, então você tem a primeira fase que é a documentação, a segunda fase que é a cefalometria e a avaliação clínica do paciente, e a terceira fase é aquilo que nós chamamos de cirurgia de modelo, então o que você faz? Você faz uma moldagem. Essa moldagem ela deve ser feita alguns dias antes da cirurgia, não deve ser feita com muita antecedência, por que? Porque quando você faz isso com muitaantecedência você pode sofrer alteração do posicionamento dos dentes, e se houver alteração do posicionamento dos dentes, você vai perder essa moldagem.  
A moldagem definitiva ela precisa ser feita nesse gesso mais duro, e em média de 7 a 10 dias antes, a montagem tem que ser montagem em articulador semi-ajustável se você tiver cirurgia combinada, e o que é cirurgia combinada? É aquela que mescla maxila com mandíbula, e você vai usar esse articulador semi-ajustável, ou a mensuração ...... que nós vamos ver o que é na frente.  
Uma regra é não moldar com o arco antigo, o que significa isso? Toda vez que o paciente vai ao consultório do ortodontista e ele dá torque no arco, ele ativa o aparelho, quando ele ativa ele muda o dente em posição, esse arco em média ela vai levar de 3 a 4 semanas para ficar totalmente passivo, se bem que nunca fica passivo, mas para de movimentar. Então quando o ortodontista faz a última moldagem, você aguarda na última moldagem, no último ajuste do aparelho, você aguarda em torno de mais ou menos 3 semanas para você pode fazer a sua última moldagem que é a moldagem cirúrgica, a moldagem cirúrgica na maioria das vezes é feita por nós da cirurgia. E ai então você vai para a sua etapa de laboratório, na maioria das vezes quando você tem cirurgias combinadas, cirurgias que envolvem a maxila e a mandíbula, você deve montar, você precisa montar no articulador semi-ajustável, quando você vai fazer aquele tipo de cirurgia que nós chamamos de monomaxilar, que é um tipo de cirurgia só, ou na maxila ou na mandíbula, então basta você usar um articulador comum tipo charneira. 
Você monta no articulador semi-ajustável lembrando o seguinte, quando você vai tirar o arco facial do paciente cirurgico, você tem que ter um cuidado muito importante, que é o paralelismo desse plano de camper em relação a maxila, se você errar esse paralelismo em relação ao plano maxilar, você vai montar a maxila errada, e na hora de posicionar a maxila na cirurgia você vai posicioná-la errada. Um dos problemas que a gente tem é o násion lembra? O násion ele não é graduado, ele não tem como graduar, então o que acontece se você pega um paciente braquio e outro lepto,  um paciente vertical e um paciente com o rosto cortado, você tem problemas com o násion, muitas vezes a gente tem que desprezar o násion, para que ele não altere esse plano de paralelismo do plano de camper. Além disso a gente tem que ter uma outra preocupação: 
(27 – 49,3) ANAIS, HELENA, JOSEPH, MILENA, LUDIMILLA
Além disso a gente tem que ter uma outra preocupação, quando você vai conferir, saber se você colocou essa montagem na posição correta, a gente vai para a cefalometria e confere isso la. Ta vendo, esse paralelismo é fundamental, se errou a montagem, toda sequencia vai sair errada. A medida vai sair errada, a cirurgia de modelo vai sair errada, a goteira vai sair errada a cirurgia final vai sair errada e ai o paciente vai ficar assimétrico. Tem que ter cuidado de não errar nessa parte. Isso é uma das formas que a gente tem de conferir, a gente pega a radiografia cefalométrica do paciente, com um compasso e confere se a plataforma do nosso articulador que equivaleria ao plano horizontal de camper, se ela esta na mesma posição. Até porque muitos desses pacientes possuem deformidades, então vão dar desenhos muito diferentes, dá formas muito diferentes. 
Aqui são os dois articuladores que a gente mais usa no dia a dia, esse é um tipo de articulador, a charneira, a diferença é que você prende ele com os parafusos, você usa parafusos para poder prender, esse articulador foi desenvolvido por um italiano chamado Galleti, é um articulador que eles nem fabricam mais mas que eu gosto muito porque não precisa de vazar gesso igual ao tradicional. Esse articulador é o semi ajustável, é aquele que você vai usar quando você vai fazer cirurgias combinadas, você vai mexer na maxila e na mandíbula ao mesmo tempo. Hoje, isso esta sendo substituído pelo Dofler. Essa cirurgia de modelo é feita no computador e depois uma vez feita a cirurgia final você manda essa imagem p o computador e ele imprime um modelo p você. Então como é que você faz essa cirurgia? Você faz a montagem, tira as medidas, você leva isso para um paquímetro chamado plataforma de Helisson (?) que é na verdade uma plataforma de granito com um paquímetro digital que pode te dar até duas casas depois da vírgula e você vai fazer as medidas. Depois você corta esses modelos e monta na posição que você planejou possível. Quer dizer, essa posição que o paciente vai ficar. Primeiro a fase inicial depois a fase intermediaria, no meu caso a maioria absoluta das vezes eu começo operando a maxila mas tem muita gente que faz ao contrário, prefere começar operando a mandíbula, a ordem dos fatores não altera o produto. Isso é uma questão de treinamento, então aqueles que tiveram treinamento começando pela maxila tendem a começar pela maxila e os que tiveram pela mandíbula começam pela mandíbula. Mas no final o resultado é a oclusão que você combinou junto com o ortodontista não importa qual a linha que você vai seguir, você tem que ter o resultado final, o resultado a oclusao, a oclusao planejada. Um bom ortodontista te entrega o paciente bem preparado e quando você vai devolver o paciente operado, o mínimo que ele espera de você é que você entregue ele com uma boa oclusão. Essa é a diferença de um bom ortodontista. Ele te prepara bem e ele exige que você entregue o paciente bem. Se o ortodontista não preparou bem, você não pode cobrar muito do cirurgião, isso é um outro problema, porque as vezes você recebe o paciente, você sabe que ele não está bem preparado, você sabe que aquele ortodontista tem uma formação limitada, ele não esta conseguindo sair do lugar, você fala com ele: melhora isso, dessa froma, mas volta o paciente 6 meses depois na mesma situação, você sabe que ele não esta melhorando nada e aí o que você diz para o paciente? Enquanto eu ainda não coloquei as mãos no paciente eu não tenho responsabilidade nenhuma, no momento em que eu operei o paciente agora a responsabilidade é minha. Ou você diz para o paciente, olha, seu ortodontista não esta sabendo preparar, é melhor você procurar outro profissional, ou você se arrisca a operar o paciente e vê se o ortodontista vai finalizar. 
O ideal seria que não houvesse pacientes doentes psiuiatricos no consultório e só tivesse gente na mão de bons profissionais, que cada dia ta mais dificil. Cada dia ta ficando mais difícil, qualquer zé mané resolveu colocar aparelho na boca dos outros, você vê gente de aparelho de tudo qualquer forma, de toda maneira, a montagem toda desnivelada, você pensa: “Onde você quer chegar com isso?” Agora curso de ortodontia tem em qualquer esquina, obviamente a pessoa não precisa ser muito inteligente pra saber que aquilo ali não vai dar certo. 
Aluno: Você faz a crirugia no modelo então pra ver o resultado final da oclusão?
Não. A oclusão, pra você ver como ta a oclusão você não precisa fazer a cirurgia no modelo, basta você manipular os modelos que você já viu “Ó ficou bem engrenado” ou “Não ficou..” A cirurgia no modelo é como se você tivesse fazendo a cirurgia no paciente. Esse paciete, ele é assim, ele deitou na mesa de cirurgia assim, cortei a maxila dele, como que eu vou posicionar a maxila na posição? Separei a maxila dele, separei a maxila do terço medio da face, onde eu vou encaixar essa maxila? Em que posição? Onde eu vou colocar? Quem vai definir isso? A goteira que vai ta encaixada na mandibula, que vai levar a maxila na posição. É claro depois disso eu tenho que sair conferindo com o compasso. Porque eu posso ter errado, posso ter errado na cirurgia e posso ter errado na goteira, ai posiciono a maxila errado. Você tem duas chances: não errar na goteira e se errar na goteira, conferir as medidas com paquimetro. Agora fixei a maxila. Agora que fixei a maxila posso desmontar a mandibula. O que eu não posso fazer é desmontar os dois ao mesmo tempo porque um serve de guia para o outro. Eu to mebaseando na mandibula dele, eu boto a goteira na mandibula, vou botar em RC e encaixar a maxila usando a mandibula como ponto de referência. Pode fazer o contrário usar a maxila como ponto de referência para montar a mandibula. Tem gente que gosta eu fui treinado pra comecar na maxila.
Entao veja, você cortou a maxila. O corte aqui ta totalmente assimetrico aqui você tem de 1,5mm e aqui 6mm, por que que fez isso? Porque provavelmente essa maxila tem um desvio do plano de oclusão. Gigante. Na hora de posicionar isso aqui tem que encaixar aqui, então se ela ta tombado preciso tirar um faixa maior desse lado pra nivelar a maxila. Quem define isso? Meu planejamento. Como que eu vou acertar isso? Na confecção do guia cirurgico ou goteira. Você vai lá isola o modelo, trabalhamos com acrílico autopolimerizavel incolor mesmo, você vai pega o acrílico manipula pocisiona e vai recortando ele enquanto ele pega presa. Esse é meu guia cirurgico. Isso aqui não mudou. Isso aqui hoje você faz o planejamento digital, vai la no computador faz todo o processo essas medidas aqui, digital, mas você manda isso aqui pra impresssora, ao inves de você fazer de acrílico, ele é feito de acrílico em impressão 3D, é outro tipo de acrílico. Antes fazia isso manualmente. Conferindo lá o encaixe. Agora quando eles mandam essas goteiras impressas digitais qual a primeira coisa que você tem que fazer? Botar na boca do paciente antes da cirurgia para conferir, de vez em quando vem errado, o erro ele faz parte de qualquer fase, não encaixou? Essa moldeira/ goteira não presta.
Aluno: Tem uma diferença muito grande de custo do planejamento digital para...?
Não. Na verdade o custo e uma coisa muito relativa, se você aumenta o custo, mas você diminuiu o seu tempo de cirurgia e seu tempo de planejamento, eu acho que você está fazendo um bom negócio. Não! ele não e tão caro, acho que o planejamento digital, o maior inconveniente dele é sua curva de aprendizado, ne! você tem que mexer tanta coisa nele, são tantos itens que você tem que prestar atenção que você perde muito tempo com aquilo. Então hoje, dentro da cirurgia ortognatica e uma cosia comum de você fazer isso, você compra o planejamento, você chega e manda a documentação para um profissional. Hoje você pode fazer isso tudo online, pode comprar do maranhão se quiser. Você manda a documentação toda, ele monta aquilo pra você e tem profissionais, que eu acho uma cosia extremamente errada, mas tem! faz o planejamento, ai o cara baseado no exame clinico, nas imagens de fotografias e radiografias e medidas ele mesmo define o planejamento e te entrega o planejamento pronto, quando vem vem a goteira e vem dizendo, você vai subir tanto no molar, tanto na altura de canino do lado esquerdo, você vai correr linha media....ele vai te dar aquilo tudo por escrito e o que você tem que fazer é executar aquilo na hora da cirurgia. Eu não gosto disso, eu acho que o cirurgião deve estar envolvido na cirurgia, mas hoje se você quiser facilitar sua vida, você comprar um planejamento pronto. Quanto que é um planejamento pronto hoje? 2 mil reais, se eu pensar financeiramente é melhor, porque? Se eu pago eu não fico perdendo tempo com isso, mas se eu pensar em matéria de de execução e segurança no que você está fazendo é pior, ta! porque se você não tiver segurança e der alguma coisa errada você não identifica e se perde no meio cirurgia, mas você pode comprar o planejamento, como esses planejamentos que você faz de prótese, ele te dá por escrito. Hoje o planejamento de prótese e feito tudo digital, agora é bom você comprar esses planejamentos? Não, você tem que ter cuidado. Na minha época de faculdade a gente fazia parte de laboratório, hoje as vezes o dentista não quer nem moldar mais, eu vejo ele manda ir no laboratório x, tira o provisório do paciente molda o paciente, vaza, cimenta o provisório e faz a prótese e entrega para o dentista cimentar. É uma coisa boa? Cuidado, você fica muito na mão do cara do laboratório, não acho que seja tão interessante assim não.
Aluno: Precisa fazer mais de um guia cirúrgico? Porque dependendo da manipulação pode fraturar o guia e ai fica difícil de reposicionar né?
Prof: Quem fratura? O guia? Quando isso acontece é um erro grosseiro. Normalmente a gente não prevê isso. Porque tem uma espessura que pode ser feito, mas também não pode ser uma coisa grosseira. É como se você pensasse que vai anestesiar e quebra uma agulha.. Pode acontecer? Pode, mas é um erro grosseiro. Então normalmente a gente não se preocupa com isso não. 
Aluna: Mas se tiver só um guia e acontecer alguma coisa, tem como arrumar só tentando arrumar a oclusão?
Prof: Na verdade se o ortodontista te entregar o caso encaixadinho, eu desprezo o guia oclusal que vai ajustar a oclusão, eu só uso essa goteira intermediária. Porque ele tá tão bem encaixado que a goteira faz interferência. Mas isso é não mão de ortodontistas que sabem preparar os pacientes. Porque tem ortodontista que você pega e opera o paciente, terminou a fase de contenção de cirurgia em 4-5 semanas, você devolve pro ortodontista e em 4 meses esse paciente tá tirando o aparelho. Tem outros que vão usar ainda 24, 28, 30 meses de aparelho depois da cirurgia brigando com a oclusão do paciente, e muitas vezes não vai chegar. E aí começa muitos riscos: riscos de reabsorção, risco de doença periodontal, risco de cárie. Quanto mais tempo você deixa esse aparelho no paciente, maior o risco de reabsorção dentária, DP, cárie embaixo desses anéis. Então quando você tem uma oclusão bem trabalhada essa goteira que é chamada goteira oclusal ou final, eu desprezo ela. Eu uso a própria oclusão do paciente. Agora essa questão digital é uma realidade pra gente? Não né. E estava em um congresso em SP e teve um americano que veio falar de planejamento digital, jáchegou na plateia falando assim “vocês estão muito atrasados no planejamento digital” e com razão. Pq hoje nos EUA algumas escolas eles fazem 6 goteiras. Uma goteira pra cortar a maxila, uma pra cortar a mandíbula, e uma pra cortar o mento. Uma pra montar a maxila, uma pra montar a mandíbula e uma pra montar o mento. Eles já estão indo para a sexta geração do DOLPHIN, onde você já consegue prever até algumas expressões faciais do paciente. Nós estamos muito atrás? Estamos. Ai quando ele acabou a palestra entrou um cara da Universidade de Gasglow do Reino Unido, ele virou e falou “Olha só, lá no Reino Unido isso tudo aqui é bancado pelo governo, então nós não temos dinheiro pra ficar fazendo 6 goteiras em uma cirurgia ortognática. Então lá, a gente usa o método tradicional.” Ai eu fiquei satisfeito, porque podemos estar atrás dos EUA mas estamos juntos com a Inglaterra e com a Escócia. Então são as realidades que a gente tem, não adianta você querer ultrapassar seus limites. Se você chega pro paciente e ele reclama do valor que você cobra, quer dividir em 6x, quer desconto em cada parcela, e você fazer um procedimento que tem 5,6 goteiras que vai custar aí uns 5 mil só de planejamento, ele não vai pagar.
Não adianta que ele não vai fazer, um o outro paciente que vai fazer. Então assim, a gente tem que aprender a trabalhar dentro da realidade daquilo que nós temos, sabemos que nós não temos o mais moderno, entretanto, não adianta querer acompanhar o ritmo deles que e muito diferente. 
Então essa é a goteira intermediaria, essa nunca pode faltar porque essa que define a posição, aqui no caso da maxila ela ta presa na mandíbula e maxila, eu to botando a mandíbula em RC e consertando a posição da maxila. A outra goteira é a interoclusal que eu posso ignorar se tiver uma oclusão muito boa, eu já prefiro ignorar, eu sempre levo se der alguma coisa errada ela me serve como guia, mas muitas vezes eu desprezo ela. Procedimentos cirúrgicos você tem vários tipos, mas a cirurgia ortognatica ela se define nesses dois grandes grupos, as cirurgias de osteotomias de le fort 1, que a aquela osteotomia baixa de maxila, cujo o grande idealizador foi o doutor willian bell, do hospital dos EUA (texas) e é mantido,cujo os dois idealizadores que o primeiro corte dela na vertical que a gente e fazia por fora da boca, era chamada cirurgia de Leguerham e a segunda depois que foi desenvolvida por dois cirurgiões Tovergase e galgon ( não sei o nome) que é a sagital que a gente passou a operar por dentro da boca, quando começou a operar por dentro da boca o que que aconteceu? Você não tinha mais o risco de deixar cicatriz e nem de lesar o nervo facial, mas em compensação você lesava o nervo alveolar inferior de todo mundo, todo paciente saia com dormência, sem exceção. Então passando rapidamente essa é a técnica de le fort 1, você vai descolar, descolar mucosa nasal, osteomizar a maxila, lembrando que você tem que soltar o septo nasal e soltar pterogoide para que toda maxila se desprenda de todo terço médio da face, você vai seguir todo o trajeto da le fort 1, feito isso você vai então começar a mobilizar, você usa o fórceps de Rowe você pega solta a maxila, sem desprender do retalho, se não ela necrosa você solta a maxila e depois começa a reposicionar, ta ai reposicionando a maxila e depois você fixa, fixa por onde? Lembra dos pilares, pilar piriforme e pilar e zigomático, são os dois pilares de sustentação da face, nos colocamos ali em média 4 placas, você pode colocar 1 no meio mais larga, que é a placa de lindorf, são variantes que você pode utilizar. Aqui a maxila fixada e posicionada, isso aqui é a magnitude de avanço, você quer saber quanto ela avançou? você mede daqui até aqui e você consegue visualizar quanto ela avançou.
Pergunta: a partir de quantos mm de avanço está indicado algum tipo de enxerto? Então quando você tem esse gap aqui, duas coisas você tem que observar quando você tem um avanço muito grande na maxila, uma delas é quanto de parede óssea você tem, se você tem boa parede óssea e você consegue colocar, por exemplo, tudo parafuso de 6/7 mm e boa fixação você pode abrir mão do enxerto. Segundo se você tiver um gap grande aqui, mas uma proximidade grande entre essas tabuas aqui, elas tambem vão sumir rapidamente, então você tambem pode abrir mão. A literatura considera que acima de 8 mm você deve enxertar. Porque o risco de você ficar com ela em pseudonecrose/ pseudoartrose? instável e grande, mas isso varia eu já tive casos de 5 mm que eu tive que enxertar, até algum tempo atrás a gente usava basicamente enxerto autógeno, você tinha que ir la no ilíaco, tirar e hoje você já pode usar osso comprado em banco de osso, que já te ajuda nesse sentido, e claro que aumenta muito o custo da cirurgia usando esses materiais de banco, mas te dá uma segurança maior.
(49,3 a 54) - Parte Jéssica 
Você pode abrir mão do enxerto. Aqui, só a placa firma ela. Segundo, se você tiver um gap grande aqui, mas aqui você tiver uma proximidade grande entre essas tabuas aqui. Elas também vão se unir rapidamente, então você também pode abrir mão do enxerto. 
A literatura considera que acima de 8mm, você tem que enxertar. Porque o risco de você ficar com ela em pseudo artrose instável, é grande. Mas isso varia, já tive casos que com 5mm, eu tive que enxertar.
Até algum tempo atrás a gente usava basicamente enxerto autógeno, então você tinha que ir lá no ilíaco e tirar, hoje você já pode comprar blocos de osso comprados em bancos de ossos, já te ajudam nesse sentido. É claro, isso aumenta muito o custo da cirurgia, usando esses materiais de banco, mas te dá uma segurança maior. 
A união fibrosa da maxila, ela é mais comum de ocorrer do que uma união fibrosa de mandíbula. Por causa desse gap que fica aqui. Esse buraco aqui por exemplo, nunca vai formar osso nele, pra formar osso você tem que fazer o enxerto. Ele vai ser sempre aberto. Então vai ser sempre uma área de instabilidade. 
Esse aqui, se tiver uma certa proximidade, vai formar osso aqui porque esse aqui reabsorve, dentro ele vai reabsorvendo e vai nivelando. Esse degrau que você tá vendo aqui, se abrir esse paciente 3 anos depois, você não vai ver mais esse degrau. Ele sofre uma remodelação, então ele une. Mas se você tiver condições de por um enxerto aqui, essa união vai ser mais rápida, melhor e mais estável. Isso também é um detalhe que a gente precisa prestar atenção, porque as vezes as coisas incomodam.
Ontem mesmo, tava no consultório e peguei uma senhora de 80 e tantos anos de idade que teve uma fratura de condilo, operaram o condilo dela e colocaram uma placa nela. Aparentemente o condilo dela tá até direitinho, mas ele colocou a placa muito em cima. Ai o parafuso ta roçando no tubérculo articular e tá machucando. Então toda vez que manda a vovó abrir a boca, ela fala que dói. Então eu radiografei e falei, ó o parafuso ta machucando o tubérculo articular dela. Agora imgina a dor de cabeça dessa vovozinha de ir de novo, pra dentro do centro cirúrgico, abrir tudo e ir la em cima na base do crânio pra tirar um parafuso que tá machucando ela. O trabalho pra tirar a placa toda, é o mesmo que pra tirar um parafuso só. A inicão é a mesma, o acesso é o mesmo, tudo igual. 
O método de fixação quando ele te dá um probleminha, que você tem que voltar pra tirar, é complicado. Uma coisa é você operar uma fratura de ?????, fechar e deixar ??? fio de ??? o cara puxar e tirar. Pronto, resolveu. Outra coisa é você ter que trocar uma prótese de joelho. Uma prótese de pelve. Aquilo lá dá um trabalho louco. Pro ortopedista. São 3 horas pra tirar e 3 horas pra botar uma nova ali no lugar.
Então essa parte de fixação, tem que ter esse critério também, porque quando dá problema. O conserto dela é trabalhoso. E sofrível pro paciente. É claro que os erros fazem parte do trabalho da gente, mas quem sofre é o paciente. 
A diferença é que a técnica vertical, hoje, você já consegue até fazer ela por dentro da boca se for preciso. 
Essa é a sagital- você identifica a língula da mandíbula, começa o corte pelo lado lingual, desce pelo meio e vai até a parte de baixo pela vestibular, seguindo o trajeto ?????(53:51). ta vendo aqui ? faz esse corte aqui. A sagital é uma técnica muito versátil. Te serve tanto pra avanço de maxila quanto pra recuo de mandíbula.
54’- Só tem um problema, tem um macarrãozinho ali no meio, que quando você pega é uma dor de cabeça. É dormência pro resto da vida. Passou a serra naquilo, já era, não tem nada que corrija aquilo. Então assim, se não for o fato da gente ter que separar o nervo alveolar inferior, o resto seria uma beleza. É o maior inconveniente e a única sequela que o paciente vai levar. Você vem, posiciona e fixa ela. Tem várias formas de você fixar. Placas parafusos, métodos híbridos. 
A vertical, é uma técnica excelente. Ela pode ser feita hoje por dentro da boca, no passado nós só fazíamos por fora. A vertical você também vai identificar a língula, vai fazer o corte dela do da sigmoide até o ângulo, passando distalmente língula. Então ela tem uma grande vantagem, ela não lesa o nervo alveolar inferior. Não dá dormência, mas tem uma grande desvantagem, vc não consegue fixa-la. Então você tem que amarrar a boca do paciente, bloqueio maxilo-mandibular. 
Aluno: só da pra fazer recuo com essa ou dá pra fazer avanço?
Resposta: se forem avanços e assimétricos, ele consegue assentar. Quando são avanços grandes e você não quer usar por fora, você tem que usar uma técnica chamada L invertido. Mas tradicionalmente, ela serve para recuo. Agora, por exemplos, ela é uma excelente técnica para pacientes que tem DTM. Eu nunca tive paciente que eu piorei a DTM por causa .... mas já tive vários que melhoraram. Agora já tive pacientes que eu piorei a DTM dele na hora de fixar a sagital. Quando você dá o torque o parafuso, o côndilo muda de posição, comprime o disco e o paciente volta, “olha, tá doendo”. Para pacientes de dtm graves, a melhor técnica é essa .
Além disso você pode fazer comcomitantemente, a cirurgia do mento. A cirurgia do mento muitas vezes, é uma cirurgia estética, mas complemente bem a cirurgia ortongatica. Quando você analisa esse trabalho, que ficou conhecimento como avaliação da estabilidade do Dr Croft. Ele mostrou quemsão os movimentos mais estáveis. O que é estabilidade? É você colocar e ficar em posição, não recidivar. E quem são os movimentos menos estáveis? O menos estável é a expansão da maxila. E é uma das técnicas mais simples, que é a expansão orto-cirúrgica. E o mais estável é você fazer uma reposição superior da maxila. Isso também é uma decisão que você tem que tomar. Então veja, o avanço da mandíbula ele considerou como bastante estável. Na minha experiencia não bate com essa..... do dr croft não. Eu acho que avanço mandbulo maxilar de 8 mm não é muito estável não . mas ele considera que avançar a mandíbula é estável. 58,30’
(58,3 – 64min) Parte beatriz 
Agora por outro lado, se vc vai avançar a mandíbula em relação ao avanço da maxila, pura e simplesmente, eu já considero que o avanço da maxila seja mais estável do que o recuo da mandíbula. Então aquela decisão que a gente tava conversando, qual é a primeira decisão? Cefalometria. Segunda decisão? Avaliação clinica e a funcionalidade do paciente. Terceira decisão? Estética. Tem uma quarta decisão, que é estabilidade. Então se eu sei que recuando a mandíbula eu tenho menos estabilidade do que avançando a maxila, eu posso tomar uma decisão baseada nisso, de nada adianta eu operar uma coisa que vai recidivar. Pergunta aluno: depois do surto do crescimento qualquer idade o resultado não influencia? Se a pessoa é mais idosa ou mais jovem? Não, não influencia. Hoje vc tem pacientes de 65 anos fazendo cirurgia ortognática e no resultado final não influencia não. 
Quando vc fala de tecidos moles, de avaliação de tecidos moles, existem algumas dessas técnicas que vc muitas vezes usa junto da cirurgia ortognatica, ou pra melhorar o tec mole ou pra não alterar tanto o tec mole. Hoje isso é uma das grandes evoluções da cirurgia ortognática. Os cirurgiões buco maxilo tao passando a junto com a cirurgia ortognatica fazer uma serie de modificações de tecido mole. Fazendo lipoaspiração do sulco mentoniano, fazendo cirurgia de lábio, e muitos deles estão operando o nariz, já estão fazendo a parte estética do nariz.
Alguns exemplos: Apicatura da asa do nariz, isso aqui foi minha dissertação de mestrado. Essa técnica você pinça os dois elevadores da asa do nariz e elevador do lábio superior, pinça da um nó e diminuindo o alargamento da base do nariz. Essa é a GY, uma sutura que você projeta o filtro paciente, para ele ganhar mais bordo vermelho do lábio. Não existe aumento de tamanho de lábio, existe aumento de volume. 
Expansão orto-cirúrgica é a mais simples das cirurgias ortognáticas, tem gente que faz em consultório. Apresenta um grande inconveniente, que é a fase anti estética. 
Alguns entram em depressão, ficam desesperados porque é feio né. Quando você tem uma deformidade maior, você vê nitidamente o ângulo da mandíbula aberto, mostrando que ele está em excesso de mandíbula, e uma deficiência de terço médio, olha mostrando que ele tem uma deficiência de maxila. A deficiência de maxila tem uma série de características: deficiência de projeção do lábio superior, O ângulo nasolabial um pouco mais fechado, olha na hora que ele fecha boca, fecha o ângulo nasolabial. Olhem, parece desdentado né mas não é, tem todos os dentes.
Isso a gente tem quando pega pacientes desdentados que querem fazer reabilitação com implante, você está com a maxila muito pra trás aí se você põe os implantes na posição correta, o que você tem que fazer com a prótese? Você tem que jogar a prótese lá na frente, aí fica aquela falange enorme, e aí o paciente não consegue higienizar. Então muitos pacientes desdentados precisam de uma ortognática, mas muitas vezes não fazem.
Voltando ao caso, olha o tipo de oclusão que ele tinha. Agora essa questão do nariz, por exemplo. Vocês falam, poxa, mas alargou a base do nariz, mas quando você pergunta pra ele, ele diz que respira e dorme sem roncar então você pergunta o que é melhor? Então o lado funcional sempre tem que ser analisado. Olha a projeção do lábio dele, e bordo vermelho aqui ó. Esse comprimento não mudou só que antes ele ficava enrugado, o comprimento é o mesmo. Você não aumentou o lábio dele, você projetou e isso melhorou o contorno facial. Eu achei que ele ficou com pouco queixo mas ele gostou porque o sujeito que tem muito queixo não aceita passar por uma cirurgia dessa e ainda ter a sensação de que tem muito queixo.
Um exemplo de excesso vertical, e um avanço de mandíbula. O avanço de mandíbula, chama atenção pra essa questão do nariz. Qual era a queixa da paciente: Ai eu tenho um nariz grande, Você não tem um nariz grande, o seu queixo que é mais pra trás. Ó aí você avança e já vê uma relação mais harmônica entre o lábio, o nariz e o mento.
Tem pacientes que vão ter um resultado estético melhor de perfil. Essa paciente daqui aumentou o mento. Essa aqui é paciente assimétrica. Dúvidas??
Tudo entendido, ninguém ficou com nenhuma dúvida?
Turma: Semana que vem a gente vai ter