Prótese Fixa - Próteses Transicionais ou Coroas Provisórias

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Próteses Transicionais ou Coroas Provisórias
É uma transição entre o preparo e o resultado do trabalho do técnico, você vai ter provas, registros, seleção de cor, então se faz uma coroa provisória para proteger o preparo. Então, ela pode ser feita durante o tempo que transcorre do preparo a colocação da restauração definitiva, protegendo o dente.
Existem no mínimo 10 razões para se fazer coroa provisória. “Ah, mais um dente “despolpado” tratado endodonticamente, precisa de coroa provisória? SIM”
1. Evita contaminação 
2. Evita Infiltração
· A coroa provisória evita contaminação evitando que o biofilme fique em cima do coto o que poderia gerar um processo de infiltração de modo que possa se instalar uma periodontite porque o biofilme fica ali; 
3. Mantem os tecidos orais em posição
· Evita, também, que haja uma proliferação dos tecidos gengivais, mantendo os tecidos gengivais em posição e facilitando a etapa subsequente que é a moldagem; 
4. Evita migrações dentarias
· Além de evitar migrações, se o paciente demora 5-6 meses sem retornar esse dente pode lingualizar, vestibularizar, mudando de posição por força de sua oclusão;
5. Melhora a eficiência mastigatória
6. Equilibra a oclusão
7. Fornece meios de que o paciente consiga esperar um pouco mais pela coroa definitiva
· Com o provisório no lugar você consegue melhorar a eficiência mastigatória, equilibra a oclusão e tem mais condições de esperar o trabalho definitivo.
8. Estética
9. Sensibilidade
10. Funciona como base para a coroa definitiva
· Funciona como um termômetro sobre os espaços interdentais, pontos de contatos, sendo uma forma de avaliar e questionar o paciente, além da própria cor que vai ser escolhida, é logico que é uma escala diferente, mas você consegue avaliar melhor, por exemplo, uma cor mais amarelada um 67 tem o correspondente na cerâmica que é o A3 ou A3,5 usando como referencia para o definitivo, podendo até alterar o planejamento conforme se observa o comportamento dos tecidos, seja quanto a gengiva e a questão de espaços entre dentes se há necessidade de abrir ou fechar mais espaços, servindo como um protótipo do que o técnico ira fazer, e pode e deve ser encaminhado para o técnico “oh eu fiz o provisório assim assado e comportou se muito bem e o paciente quer que isso se reproduza tal e qual”
“O sucesso da prótese definitiva está relacionado diretamente à qualidade das restaurações provisórias” (Pegoraro, 2004)
Ainda segundo Pegoraro é explicitado que para fazer esta coroa precisamos de tempo clínico de modo que se gasta na confecção do provisório algo em torno de 50% do tempo, então se acaba por se gastar tanto tempo devemos tirar deste o maior numero de informações que se puder, como: forma, contorno, oclusão, dimensão vertical, estética, contorno; e isso serve de elemento de diagnóstico, aferindo se o dente esta bem implantado, se a resposta dos tecidos gengivais foi positiva, e se você conseguiu na construção do provisório que o paciente fosse motivado na construção dos seus hábitos de higiene oral. 
Características
1. Proteção pulpar
· Se é um dente pulpado, lógico não é só em dente com polpa, mas o dente com polpa vida necessita de uma proteção maior, essa coroa provisória vai fornecer proteção pulpar com o uso de resina acrílica. 
2. Proteção Periodontal
I. Adaptação cervical
· Sendo em resina acrílica, vai se chegar na linha de gengiva e liberar monômeros, então essa terminação cervical vai proteger os tecidos gengivais. Além disso a linha de término, a adaptação cervical, é fundamental para se conseguir um selamento do trabalho como um todo. 
· Por exemplo, nesse caso vemos que “falta um pedacinho” na região cervical e um espaço, um diastema entre o lateral, e uma gengiva hiperplásica, vermelho sangrante, porque não há polimento, o paciente deixa acumular biofilme e se tem uma aspereza na linha de terminação. Então se você não sela bem e as fraturas começam a ocorrer, principalmente nas áreas de término do preparo, você começa a ter uma proliferação do tecido. Desse modo é preciso fazer preparo sabendo que a oclusão do paciente é determinante, então se eu tenho um paciente com sobre mordida profunda você acaba por tendo essas lesões, já que a incidência de forças é naquela área de cíngulo e é sabido que o provisório é provisório, assim não é feito para durar, então existem casos que podem, inclusive, ser necessário a confecção de um jogo de provisórios buscando evitar danos ao preparo e seguir protegendo o mesmo e os tecidos periodontais. 
· Neste exemplo, vemos 7 preparos onde há um úlcera generalizada, ninguém sabe onde está o término cervical aí, e se você molda dessa maneira o técnico não enxerga a linha de término, então se eu não tenho provisórios a gengiva não tem um tempo de adaptação e recuperação dessa gengiva para receber o fixo o que gera danos, inclusive, ao próprio elemento preparado.
II. Contorno
· Respeito as áreas concavas e convexas, se você tem uma linha de emergência e em seguida uma convexidade você tem que respeitar.
III. Ameia Interproximal
· Se você não tem espaço suficiente, de pelo menos 1mm, você vai ter que usar uma broca cilíndrica na busca de devolver espaço para a ameia se acomodar, então logo após esse “concerto” você já consegue observar que a gengiva adquire um tom rósea pálido que confere um aspecto de saúde, uma papila bem formada, e linha de termino que são enxergadas com maior facilidade, e o responsável por isso são os nossos provisórios, então se eles conseguem manter essa saude até a moldagem a possibilidade de se construir trabalhos que tenham longa vida e respeitem os tecidos é aumentada. 
· OBS: na imagem 1 se chama IAR, Interrelação Restauração Alvéolo, ou seja, você pode precisar afastar um pouco e até tocar em gengiva para se ter uma questão de saude periodontal preservada
· Então, no geral, as ameias têm que estar abertas para permitir que se possa introduzir o fio, o seu paciente tem que ter condições no seu preparo transicional que permitam ele higienizar
3. Higiene Oral
· Tem que se possa higiene oral exigida desse paciente, assim quando ele chega você usa um evidenciador de biofilme e mostra ao paciente as áreas que têm com biofilme e mostra assim as áreas que ele tem que cuidar mais durante a higiene, para chocar o paciente e servir de incentivo pode se fazer uma profilaxia na hora somente em metade da boca para que ele compare o que ele deixou de biofilme, assim servindo de fator motivador.
· OBS: nesse caso da foto foi questionado se o preparo ia descer ou iria “criar uma gengiva” ou o que iria se fazer, pois na segunda imagem vemos que tem ali uma perda óssea e exposição, então para isso é orientado a se fazer o que chamamos de Contorno de Deflexão Dupla, onde fazemos o provisório, e consequentemente, “normal” ocupando o que seria ali o dente mesmo, e o complemento de cervical faríamos em uma inclinação igual a da cervical, tendo outro plano, dando uma ideia de dente com raiz exposta presente, ou até fazendo o dente cobrindo essa exposição mais respeitando esse contorno, até porque se o paciente já chega com reabsorção óssea você já não tem o que fazer e vai trabalhar com isso
4. Tratamento Periodontal
a. Orientação Cirúrgica
· Existem casos em que há necessidade de fazer um tratamento periodontal simultâneo, de modo que ao mesmo tempo que você constrói uma coroa provisória se recupera o tecido gengival e os aspectos que envolvem o periodonto. Por exemplo a Orientação Cirurgia, então em um paciente que tem um desnivelamento ósseo seja por extrações mal sucedidas, reabsorção, enfim... então tem que se ajustar isso primeiro, nesse caso mesmo, se você faz uma ponte fixa ai você vai ter um “buraco negro” acima dos dentes que esteticamente é feio e gera acumulo de alimento ali, então você pode resolver isso fazendo um enxerto de tecido conjuntivo, tirando tecido de uma área e colocando nessa de modo a nivelar esse plano que vai receber a ponte, então na segunda imagem já a gengiva cicatrizada, os dentes já foram preparados e o provisório já “marcou” ali aqueletecido e a gengiva esta saudável de modo que vai dar um aspecto como se o dente estivesse emergindo do tecido gengival, tirando o aspecto de artificialidade. Se você não faz essa parte cirúrgica você busca outro profissional para atuar em conjunto com você. Na penúltima foto vemos o trabalho instalado e depois ele após uns 2-3 meses em que se percebe já uma certa regularidade nos ponticos e nos dois retentores. 
b. Posição da Margem Cervical
c. Dentes com Mobilidade
· Já falamos que essa posição da margem pode ser supra ou subgenginal, mas pode se ir mais além, como já vimos até em ameia interproximal sobre a linha de terminação e IRA, e existem ainda situações que você não tem como contar com determinado dente, como vemos no caso ao lado onde há nítida perda óssea, erosão acentuada, são dentes que clinicamente vai se observar mobilidade grau III e dentes com indicação de exodontia, então se você não tem certeza da recuperação desse dente para uso no seu planejamento é preferível não contar com ele e o eliminar permanecendo só com os sadios e condição periodontal melhor. Neste caso contamos com 3 dentes de um lado e 2 do outro e a prótese pode ser feita usando o Polígono de Roy (polígono de sustentação cruzada onde se busca representantes dos 5 vetores de força, mínimo 4, para se conseguir em casos de prognostico ruim, uma melhor reabilitação e estabilidade).
5. Coroas Provisórias x Oclusão
d. Máxima Intercuspidação Habitual
e. Relação Centrica
· Quando se analisa a construção das coroas provisórias você deve ter noção sobre a oclusão do paciente e o que você pretende em relação ao trabalho definitivo. Se vai se montar o caso em MIH ou em Relação Centrica eu tenho que ter certeza sobre essa relação maxilo mandibular, essas são as duas maneiras mais usadas sobre como vai se montar. RC é a posição mais fisiológica onde se leva a mandíbula mais para trás e se tem uma condição que independe dos dentes, é a posição do côndilo na cavidade glenoide. MIH, por sua vez, é a engrenagem exclusivamente dentaria. Então na medida que se perceba que o paciente tem necessidade de corrigir essa oclusão, seja por dor, falta de referências, ou precisa ter um equilíbrio oclusal definido a partir dos provisórios é preferível trabalhar com RC; já se são dentes unitários ou pontes mais curtas e a engrenagem de oclusão existe, há referências, e não há relato de dor aí se pode trabalhar em MIH. Desse modo na hora de se montar os provisórios isso deve ser levado em conta pois se trata de um protótipo daquilo que vai ser construído, então você vai ter uma réplica do que se construiu no provisório. Se não é você quem faz você vai moldar e passar informações sobre o que você e o paciente querem e como querem que seja construído.
f. Contatos Oclusais simultâneos
· Essa relação maxilo mandibular vai exigir os chamados contatos oclusais simultâneos que são contatos bilaterais, assim o paciente tem que sentar, fechar a boca e verificar se há equilíbrio e informar ao CD, se os dentes estão tocando e é só um ai você passa um carbono e checa pois o paciente possa informar de modo equivocado e assim você consegue ter maior certeza da presença ou não desses contatos
g. Guia Anterior
· É muito importante que se verifique também a situação dos caninos pois eles oferecem a guia canina/anterior, se você toca os caninos e os molares lá trás você tem um certo equilíbrio de um lado e do outro. É importante salientar que há situações em que você pode se restringir até o segundo Pré se você tiver um equilíbrio, então se o paciente não quer, não pode, não tem osso ou não tem dinheiro para implante você pode parar no segundo pré, mais você tem que estar ciente se está tudo bem alinhado, com a guia anterior estabelecida para que ele possa e consiga mastigar. Desse modo, você põe os provisórios, passa um tempo, observa, ouve o paciente e aí fazer as correções que o caso possa exigir
h. Dimensão Vertical 
i. Determinação da DVO
ii. Enceramento e Inclusão
iii. Instalação e Controle
· A dimensão vertical é importante para obtenção da DVO que é importantíssima, pois uma DVO diminuída deixa a boca do paciente murcha, e caso essa dimensão seja aumentada você tem um paciente que fica com a boca sempre entreaberta forçando os músculos mastigatorios. A DVO pode ser facilmente obtida ou pode chegar casos como o da imagem ao lado, com uma sobre mordida tão profunda que os superiores já cobriram completamente os inferiores, provavelmente o paciente mastiga na região de gengiva ou no máximo região de cíngulo, e que tem diastemas consideráveis e uma necessidade de reabilitação. Neste caso para conseguir determinar essa DVO vai ser necessário colocar um pouco de resina na palatina entre incisivos e libera a mastigação e vai percebendo algumas situações, como: sem a resina temos o chamado colapso dentário onde se tem extrusão de ambas arcadas, angulação inadequada dos dentes, ausência de guias, então depois que você põe a resina você olha de lado e percebe que se ganha altura para trabalhar, criando condições que reabilitando a partir dos posteriores ir colocando provisórios de tal modo que aos pouquinhos se reabilite o paciente.
· Para isso você vai ter que fazer, não de forma direta, por meio do técnico via enceramento e inclusão. Quando se faz em enceramento se consegue girar ali o modelo, observar outros ângulos, e sem interferência de saliva, língua e bochecha, e fazendo com a resina acrílica termicamente ativada, ou seja, resina a quente, que precisa ser incluída, sendo uma resina de maior durabilidade e qualidade. Construindo isso em ASA em laboratório consegue estabelecer uma condição um pouco melhor e segue se para instalar e controlar o máximo que se conseguir no caso.
· Neste caso, na instalação, conseguimos perceber que ficou ali um espaço maior que o necessário para receber as ameias e ainda um espaço ali de dente, então esse complemento pode ser jeito em boca na base do pincel se trabalhando com dois potes dappen, um com monômero e outro com polímero fazendo a incrementação e complemento das regiões, seguido pela eliminação dos excessos e acabamento e polimento.
· Temos ainda casos como este ao lado onde se tem praticamente todos os dentes preparados, só sobra ali o segundo molar, e no primeiro conseguimos ver e acompanhar ali a linha de terminação cervical, um chanfro bem visível ali. No segundo pré-molar conseguimos enxergar ali “dois pontos” que na verdade são núcleos que iremos falar mais na frente. Conseguimos perceber também que todas as regiões estão afastadas, a gengiva com aspecto de saude. Então, a gente já demora muito para fazer todo esse preparo, mas sabendo que é um preparo extenso demoraria ainda mais então faz se necessário transferir ali o enceramento para o técnico para que se consiga uma melhor administração do tempo. Deve se avaliar com o paciente no provisório se ele esta conseguindo manter a higiene oral, não só perguntando ao paciente mais observando ali se há áreas com biofilme, para se passar ao técnico e fazer um definitivo ainda mais acertado.
6. Restauração provisória x Estética
· Deve se atentar que na criação do provisório temos que cuidar, também, da estética, pois temos pessoas que vão notar e o próprio paciente que pode se sentir desconfortável com esse provisório. Tem se então duas linhas de pensamento em relação a estética, a 1ra que faz o provisório numa estética bem próxima de 100% deixando uma carta na manga para caprichar mais no trabalho final, evitando ter que ouvir do paciente que o provisório esta mais bonito, e quando isso ocorre significa que você deve verificar se seu técnico está no mesmo nível de trabalho que o seu. A segunda linha de pensamento é que se faça um provisório caprichado mesmo correndo o risco que o paciente suma por um tempo, e já supera a expectativa dele de modo que se pensa “se eu já fiquei tão satisfeito com o provisório, imagine como vai ser com o trabalho final”.
· Mas há situações em que para a construção do provisório se faz necessário um trabalho complementar. Situações com essamesmo onde existe uma elevação na região de crista e uma área de gengiva meio flácida que cria uma certa dificuldade para encaixar os ponticos, então falta um condicionamento desse tecido, então existe duas formas de fazer esse reestabelecimento da condição gengival. Já se vê os caninos preparados e um risco nos inferiores que dá uma ideia de até onde vai levar o provisório e consequentemente o definitivo, que é a região de terço cervical beirando terço médio. Em relação a gengiva, como primeiro passo, vai se condicionar essa gengiva, na área de tecido mais flácido, usando a broca 3118, sim uma broca, obviamente com anestesia, fazendo de forma imediata quatro áreas a concavadas para receber o convexo dos ponticos que vão ser construídos depois, evidente que não é no dia seguinte, terminou isso põe cimento cirúrgico para proteger a gengiva, com uma semana você repõe esse cimento cirúrgico e em 15 dias já coloca o preparo, depois de um mês já esta cicatrizado e bem diferente daquela imagem agressiva que vimos no início. A outra maneira, para não chocar muito, é fazer os provisórios e a cada semana vai se colocando resina na lingual/palatina de modo a condicionar o tecido gengival e “marcar” esse tecido gengival, lógico, demora bem mais, o tecido também vai ficar ali meio ulcerado, mas no fim você consegue obter resultados similares. E no fim não há quem olhando perceba que são provisórios.
Técnicas de Confecção
1. Métodos Diretos
São os executados sem dependência de terceiros, feitos diretamente na boca do paciente com os recursos que se dispõe no consultório, seja com dente pré-fabricado, dentes em resina, inúmeras maneiras. Isso pode ser feito com 
a. Molde de Alginato, ou seja, o paciente chegou e se faz o molde em alginato, lembrando que o alginato pode sofrer sinérese ou embebição sofrendo distorção, então põe esse modelo num umidificador ou põe em um recipiente 
com uma espuma de modo que o mesmo de agua que ele perde ele recebe. Após isso você prepara o dente, pega seu molde e põe no alvéolo do mesmo dente colocando nesse espaço uma massa plástica oriunda da mistura de um pouco de monômero com um pouco de polímero (a cada 8 gotas de liquido para 1 dente pondo pó ate saturar manipulando até chegar a fase fibrilar e por fim a fase plástica, nesse intervalo você manuseia com os dedos, faz uma “bolinha” e introduz no alvéolo do dente e leva de volta a boca do paciente, lembrando, você molda o dente que quer e põe o molde no umidificador, prepara o dente e em seguida manipula resina acrílica formando uma bolinha com ela de modo que quando se chegue a fase plástica se coloque no molde no dente que se trabalho e insere de volta na boca do paciente com o molde e a resina no dente que estamos trabalhando, se atentar para não errar o dente. Feito isso espera um pouco e não deixe que polimerize lá pois se não pode haver dificuldade de remoção, em seguida você vai ver que a necessidade de reembasamento no sistema Nealon onde o pincel toca no líquido e pó e vai fazendo a moldagem da região cervical. Em seguida você pega um grafite e marca ali o que seria o limite do preparo, todo o resto é excesso e deve ser removido com peça reta e fresa de tungstênio, maxicut. Depois disso volta a posição, da a forma, estabelece pontos de contato, oclusão e o provisório está concluído necessitando somente do polimento do mesmo.
 
b. Molde de Silicona de modo geral seria somente a troca do tipo de material, no entanto a silicona nos dá uma cópia mais fiel obtendo, inclusive, uma linha de terminação mais nítida. Caso de exemplo: dentes que vão receber uma ponte, você molda com silicona, vaza o gesso e faz ali o pontico em dente de estoque estabelecendo ali os pontos de contato, funcionando como um modelo preliminar, apenas para ter certeza da forma, contorno, pontos de contato e oclusão; Feito isso se faz os preparos e molda 
novamente, faz o modelo, preenche o primeiro com resina e o dente de estoque e faz ali a união do pontico com as duas coroas obtendo o provisório.
c. Com Matriz de Plástico chega um caso de urgência onde se tem pouco tempo de trabalho, o paciente vai viajar, e ele tem duas extrações indicadas, do resto radicular e do dente vizinho, e o paciente não quer sair sem dente da cadeira, então vai se fazer uma ponte física provisória imediata cirúrgica. Então inicialmente vai se moldar, vaza o gesso, e nele elimina o resto radicular o dente que vai sair pondo dois ponticos no lugar, molda com uma matriz de plástico, extrai os dentes do paciente prova a placa, enche o conjunto com resina e você ganha uma ponte fixa imediata. Se quiser adiar um pouco devido ao sangramento pode preparar tudo isso e de 2 a 8 dias você coloca os ponticos. Tais ponticos vão sendo ajustados em resina incrementando à medida que essa gengiva vai ali se adaptar.
d. Com Facetas significa que vai se usar somente a vestibular do dente de estoque. Suponha que eu tenho somente um elemento faltando, e seja um ICS. Então eu vou procurar um dente que seja parecido em forma, cor e tamanho com o que ainda está presente. Faço a moldagem e obtenho o modelo de gesso que será seu modelo de planejamento, faço o preparo dos dentes no gesso e nesse modelo onde vamos adaptar no mesmo todo o conjunto, então se pega o elemento faltante e os dois que servirão de suporte e vai adaptando as facetas nos 3 fazendo um conector robusto e completa a palatina na técnica convencional com resina acrílica, Técnica de Nealon. Chama o paciente prepara os dois dentes e vai completando toda palatina ou lingual com o pincel. Depois de uma semana ou duas, com a gengiva já melhor adaptada vai se fazer o reembasamento, que significa criar uma nova configuração da linha de término com a técnica do pincel para permitir que esse trabalho fique bem ajustado. Lembrando que deve ser liso e polido e regular, sem arestas que permitam retenção de biofilme.
e. Com Impressão do Negativo quando falamos negativo, significa o dente correspondente, ou seja, se eu vou trabalhar no 36 o correspondente dele é o 26, então eu preciso que fechando a boca o paciente imprima na massa de resina a marca da oclusão do 26, então eu vou ter a escultura do 36 que esta em construção, via a impressão do antagonista. Assim se faz o preparo do dente, prepara a resina acrilia e quando chegar na fase plastica você faz uma bolinha e coloca em posição e aperta no preparo, o paciente fecha boca e assim imprime a escultura do 26 na massa do 36, após isso você vai retirar os excessos, enquanto a tempo, ou seja, quando esta mole.
2. Métodos Indiretos
Quando se percebe que é impossível trabalhar com o caso em função de seu tamanho e complexidade
a. Prensadas se solicita ao técnico que ele faça nessa técnica, então ele vai a mufla e vai construir de uma só vez todos os dentes . Em um caso como o ao lado, onde demoraria horas para montar o provisório, o técnico pode fazer em resina de lenta polimerização, depois põe na mufla, tira, desmonta obtendo o provisório e manda para que se prove em boca. Nesse caso vemos que há necessidade de reembasamento na cervical que podemos fazer com a Técnica de Nealon. O fundamental é que se consiga trabalhos em que se consiga higienizar, o que pode ser feito com escova interdental que permite que remova resíduos, massageie os tecidos, e deixe a superfície isenta de biofilme, o outro modo é o uso de fios especiais que introduz se no espaço com facilidade por a ponta do fio ser endurecido e permitir essa manobra e consequentemente permite que limpemos, o meio do fio é esponjoso massageando os tecidos e limpando bem aí na área de convexidade dos ponticos. Nos dias atuais temos o Walter Pic que pode ser ligado em pilha ou tomada e o outro extremo uma mangueirinha ligada na torneira do banheiro que vai remover as sujidades e massagear os tecidos.