Bases Tecnicas Da Cirurgia - Instrumental

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Capítulo
Como lidar com instrumentos
Bisturi 9 Grampos hemostáticos 17
Tesouras 10 G rampeadores 17
Pinçasde dissecção 12 Instrumentos auxiliarespara dissecção 20
Pinçashemostáticas (hemostatos) 13 DÍSSECÇÊO GÍGÍVOCÚÚIQÍCB 20
Pmças de teddos 14 Dlssecção ultrassônlca 21
Portaagmhas 14 Métodos diversos ' _ l _ 22
Afastadores 15 Ultrassom diagnostico Intraoperatorlo 22
Pinças 16
Aprmda a manusear e a familiarizar-secom instrumentos padrão, uma vez que eles são extensões cirúrgicas
de suas mãos. Experimente usar instrumentos que são utilizadosem cirurgia aberta para realizar funções que
você esperaria realizarem procedimentos cirúrgicos. Farniliarize-secom instrumentos de acessomínimousando
simulações simples (Cap. 13), e para esses instrummtos e endoscópios participe de cursos e experimmte em
quaisquer instrumentos de realidadevirtual disponíveis.
Não se iluda pensando que você é um perito porque pode manusear instrumentos.
Sua experiência é mensurada no final das contas pela forma como você lida com os tecidos.
Entretanto, a familiaridadecom instrumentos libera você para concentrar-se nos tecidos vivos.
Você é, no fina¡ das contas, responsável pelo resultado do instrumento.
Assegurese de que recuperou todos eles antes do encerramento.
 
BISTURI
O bisturi (do latimscalpere = cortar) é o instrumento tradicionalde cirurgiões. Lâminassólidas reusáveis são usa-
das ainda para cortar tecidos resistentes, porém alguns instrumentos são totalmente descartáveis.
Se você usar um bisturi com uma lâmina descartável, ajuste e remova a lâmina enquanto a mantiver afastada
da extremidade afiada com pinçaou porta-agulhas, não com os dedos. Se ela deslizar, você evitará acidentessus-
tentando uma parte.
1. Use um bisturi para fazer cortes deliberadosnos tecidos, dividindo-oscom traumamínimo, a ñm de cortar
a pele, separar os tecidos para atingir a área estabelecida, dividir e ressecar os tecidos.
Capítulo | 2 | Como lidarcom instrumentos
2. Estenda a saliência da lâmina através do alvo, em vez de exercer pressão excessiva que pode resultar em um
corte descontrolado. Estenda a lâmina sob pressão controlada para determinar a profundidadede corte.
3. Para cortar pele e estruturas similares, segure o instrumento de modo similaràquele para segurar uma
faca de mesa (Fig. 2.1). Mantenha a lâmina na posição horizontal, suspensa abaixo de sua mão pronada,segurando entre o polegar e o dedo médio. Coloque seu dedo indicadorna parte posterior do instrumento
na base da lâmina, para controlar a pressão exercida na mesma. Envolva seus dedos anular e mínimo ao
redor do cabo para reforçarsua garra firme, de forma que a extremidade do cabo permaneçacontra o topo
da região hipotenar.
4. Quando for necessário produzir uma punção pequena, uma incisão precisa, curta, ou cortar uma estrutura
fina, segure o instrumento como uma caneta (Fig. 1.1).
5. Como norma você corta no plano sagital (do latim sagitm = seta; a via de uma seta precisamente longe
de você), de longe para perto, e no plano transverso, do lado não dominante para o dominante. Se for
necessário cortar do lado dominante para o não dominante, considere ir para o outro lado da mesa de
operações usando sua mão não dominante, ou usando tesouras.
6. Não utilizede forma errada o bisturi tentando cortar metal ou osso, ou tente alavancaro instrumento
durante uma manobra de corte Não continue a usar um bisturi sem corte, pois uma vez que a extremidade
cortante esteja perdida, será necessário aplicarpressão excessiva e a incisão ficará irregular.
7. Nunca faça uma incisão incerta sem primeiro avaliar a situação exata; algumas são irrecuperáveis. Antes de
fazer um plano de incisão crítica, avalie e, se necessário primeiramente desenhe na pele a linha pretendida
com tinta azul de metileno.Ocasionalmente, é recomendável praticar no ar antes de fazerum corte
controlado, regular, como os jogadores de golfe fazem quando se preparam para dar uma tacadapara
arremessar a bola. Se uma estrutura importante for arriscada, interponha um instrumento protetor, tal
como um afastador. Quando você for realizarum corte em uma estrutura linearem profundidade, pode
colocar um dissector com ranhuras abaixo dela, para proteger os tecidos mais profundos.
8. Existe um escalpelo especial, denominadobisturi,conjecturado para ser citado após Pistorium (Pistoja
moderna] em Tuscany,onde eles eram feitos. Ele tem uma lâmina curva, fina e longa, extremidade
cega para corte lateral, ponta afiada para corte final através de uma abertura pequena. Nunca usei esse
instrumento, preferindo melhorar o acesso e cortar sob visão direta.
TESOURAS
A ação de corte de tesouras (do latim cisorium = um instrumento de corte, de caedere = cortar) resulta do movi-
mento de contato das extremidades entre as lâminas, ocasionando um leve ajuste em direção de urna sobre a
outra. Se você segurar as tesouras acima da luz, com as extremidades para cima, deve ver luz entre as lâminas,
exceto na junta e em um ponto de contato que se movimentaem direção às pontas conformevocê fecha as lâmi-
nas. Se as lâminas saltarem de forma independente, a ação de corte é substituída por um efeito de mastigação, e
isso ocorre se forem usadas tesouras delicadas para cortar tecidos resistentes_
As tesouras são feitas para serem manuseadaspor usuários destros, e a pressão lateral do polegar destro tende
a ocasionar que as lâminas sejam pressionadas juntamente. Quando a tesoura é segurada na mão esquerda, a
pressão do polegartende a alavancaras lâminasde forma independente.
Fig. 2.1 Segure o bisturi para fazer uma incisãoregular longa. Estenda a saliência da lâmina, não o
ponto, de seu lado não dominante para o dominante.
Se você estiver cortando ao longo de um piano
sagital, corte de longe para perto.
 
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Tesouras_
A maioria das tesouras cirúrgicas possuem pontas arredondadas, porém para objetivos especiais podem ser
usadas lâminas pontiagudas. As lâminas podem ser retas, curvas ou anguladas.
1. Com sua mão ern pronação média, segure a tesoura inserindo somente parte da primeira falange do
polegar através de uma alça (chamada de “curvatura” pelos fabricantes); isso controla o movimento da
lâmina. Insira somente a primeira Falange do dedo anular dentro da outra alça, e envolva os dedos médio
e mínimo ao redor da alçapara estabilizã-la;isso será a lâmina fixada (Fig. 2.2). Coloque a ponta de seu
dedo indicadorna articulação.
2. Se você for canhoto usando tesoura para fazer um corte crítico, insira toda a falange terminal de seu
polegar através de sua alça, de forma que você possa flexionã-lana junta interfalangiana, e puxar a alça
para sua esquerda para aumentara forçade ligação entre as lâminas.
3. Como norma, sua mão é mais confortável na posição pronada central, porém se você estiver cortando
abaixo de um orifício profundo, tente supinar sua mão de forma que você tenha uma visão mais clara das
estruturas na extremidade. As junções de uma mão em pronação podem obstruir sua visão.
4. Escolha as tesouras corretas para a tarefa. As tesouras Mayds são excelentes, com pontas arredondadas
para todos os objetivos [da Clínicacélebre dos irmãos William, nascido em 1861, e Charles, nascido em
1865, ambos falecidos em 1939, vieram as tesouras bemprojetadas e os porta-agulhas). Use tesoura mais
leve somente par¡ trabalho muito leve. Lembre-se que é mais difícilmanter as lâminas da tesoura curva
encaixadas corretamente ao longo de uma extensão completa. Se você estiver cortando abaixo de um
orifício, prefira tesoura de cabo longo, de modo que as alçaspermaneçamfora do orifício. Com tesouras
mais longas é provável que qualquer tremor seja acentuado; dessa forma, é recomendável deixar repousar a
articulação nos dedos de sua mão não dominante (Fig. 1.2).
5. É. favorável que bisturi e tesouras cortem em direções opostas. Tesourascortam no plano sagital de perto
para longe, porém, quando for necessário cortar de longe para perto,pode ser prático usar um bisturi.
No plano transverso, as tesouras cortam mais convenientementedo lado dominante para o lado não
dominante. Quando for necessário cortar no plano transverso de seu lado não dominante para o lado
dominante, considere movimentar-separa o outro lado da mesa de operações ou usar um bisturi. Se você
é consideravelmente ambidestro,mude a tesoura para sua mão não dominante; altemativamente,utilizeas
tesouras redondas na sua mão dominante, de forma que elas se direcionern para seu cotovelo (Fig. 2.3).
6. Por motivos mais pretenciosos, as tesouras são menosprezadas como um instrumento de dissecção por
algtms, os quais consideram que tecidos nunca devem ser divididos, exceto com um bisturi. Preciso
admitir que alguns cirurgiões proporcionam uma satisfação ao se observa-los, manuseando um bisturi
com grande habilidadee eficiência. Entretanto, aparência não é tudo. 'Tenhotambém admirado cirurgiões
usando tesouras com grande versatilidade, inserindo as pontas dentro de um plano de tecidos, abrindo
Fig. 2.2 Insira somente metade da falange distal de
seu polegar e toda a falange distal de seu dedo anular
através das alças da tesoura. Envolva seus dedos
médio e minimo ao redor do dedo anular. Coloque
seu dedo indicador na articulação. 
Fig. 2.3 Corte da esquerda para a direita, enquanto
segura a tesoura em sua mão direita.
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Capítulo | 2 | Como lidarcom instrumentos
delicadamente as lâminas para criarum ponte definida de tecido, retirando a tesoura, inserindo uma lâmina
mais abaixo, uma lâmina superficial para a ponte e dividindo-a, procedendo de modo rápido e efetivo, não
sendo necessário mudar de instrumentos. Observe os outros, tente ambos os métodos, execute seus próprios
conceitos. Suponho que você concluirá,como eu, que existem condiçõespara ambas as técnicas.
I Invariavelmente, mantenha e passe os instrumentos cortantes em cubas-rim para evitar os riscos de
adquirir ou passar infecções, incluindo doençasvirais. 
PINÇAS n: nIssEcçAo
Não está claro se a palavra é derivada de feniceps (do latimjerrum = ferro + capem = segurar) ou de fonnus [do
latim = quente + capere). Elas prendem quando comprimidas entre o polegar e os dedos. Quando são libera-
das as lâminas separam-se, pois elas são feitas de aço flexível. As pinçasde dissecção representam um excelente
instrumento de múltiplospropósitos. Os tipos mais comuns são as dentadas e não dentadas, entretanto, diversas
ponteiras cortantes estão disponíveis, tais como anéis para compressão de vísceras de tecido mole. Pinçasdelica-
das possuem uma parte no interior de uma lâminaque se prende com um orifício em outra lâmina, para garan-
tir que as pontas se encontrem exatamente Se você comprimir a pinçafirmemente, a parte cortante se projetará
através da lâminaoposta e irá perfurar potencialmentesua luva ou sua pele - um sinal seguro de que você estáesmagandoo tecido entre as maternidades das lâminas.As pinçasde dissecção podem ser extremamentedelica-
das para uso durante microcirurgias ou grandes e fortes para comprimir tecidos resistentes;
Pinçasdentadas têm ao menos um dente em uma extremidade, interdigitando-se com dois dentes na extremi-
dade oposta. A intenção é que os dentes puncionema superfície do tecido, prendendo-o, e dessa forma previnam
seu deslizamento, em vez de mantê-lo preso sob forte compressão, o que pode ser mais danoso. A pele é tole-
rante a punções, porem é severamente prejudicada por compressão traumática, de forma que pinças dentadas
são usualmente empregadas para segura-la. Tecidos muito escorregadios e resistentes, tais como fãscia, ñbrocar-
tilageme ósseo, são retidos de melhor forma com as pinçasdentadas.
Pinçasnão dentada: demonstram sua força através de serrilhasnas superfícies opostas. Use esse instrumento
quando manipular vasos sanguíneos, intestino e ductos pequenos, uma vez que punções dessas partes causam
vazamentos. Providas de pontas fechadas, são usadas para agir como não compressoras e manipular o tecido,
em vez de aperta-lo, sendo esse tipo de pinça adequado para uso na pele, porem são preferíveis os ganchos de
pele (Cap. 6].
I A pressão exercida por área unitária, quando as pinças de pontas afiadas são fechadas de forma forçada,
é extremamente elevada.
Tecidos submetidos a compressões traumáticasdessa forma parecerão normais posteriormente- porém
logo serão transfonnados em tecidos necróticos.
Sempre que possível, use pontas fechadas para estabilizare distorcer tecidos, e proporcione um estágio
de não compressão.
 
1. Como nonna, segure a pinçade dissecção como uma caneta em sua mão não dominante, uma vez
que você usualmente tem outro instrumento em sua mão dominante (Fig. 2.4). As pinçasde dissecção
normalmentenão possuem um mecanismo de fechamento, pois são destinadaspara fornecer somente um
pinçarnentotemporário.
2. Aprenda a manusear a pinça (Fig. 2.5), retendo-a com seus dedos anular e mínimo, para liberaros dedos
indicadore médio, e polegar, enquanto estiver atando os nós.
3. As lâminasfechadas de pinçasnão dentadas de bicoredondo constituem uma excelente ferramenta de
dissecção para a abertura acimade um plano de tecido longitudinal. Insira cuidadosamente a pinça no
plano desejado como uma cunha, e permita, através da sua flexibilidadeabrir e criar um espaço entre
as lâminas pelo qual você pode identificare seletivamente dividir o tecido de interposição (Cap. 9). Esse
método é valioso quando exibeuma estrutura longitudinal, tal como um vaso sanguíneo, nervo ou tendão.
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Pinçashemostáticas (hemostatos)1
PINÇAS HEMOSTÁTICAS (HEMOSTATOS)
pinças hemostãticas [do alemão haema = sangue + stasís = interrupção) foram projetadas pelo grande cirurgião
francês Ambroise Pare (1510-1590) com uma ação de tesoura, e foram aperfeiçoadas pela adição de uma ca-
traca, podendo, desse modo, ser fechadas, por Sir Thomas Spencer Wells (1818-1897), e posteriormente foram
indicadascom frequência. Observe que as pontas encontram-se somente quando estiverem fechadas levemente;
as partes proxímais das lâminas são levemente separadas. O projeto básico e de tal fonna versátil que tem sido
adaptado de uma pinça fina “mosquito” para uma pinça de compressão dentada e pesada. Alguns hemostatos
são retos, porém a maioria dos hemostatos são curvos.
1. Insira somente a primeira falange de seu polegar e de seu dedo anular nas alçasda pinça aberta, com
seu dedo indicadorna junção. Quando as alçassão comprimidas, as catracas fecham. Para liberá-lasserá
necessário comprimi-las levementepara superar a leve saliência da catraca, separar as alçasem um plano de
ângulos retos para a ação de articular, e abrir as alças.Pratique a ação de modo que você possa habilmente
e de forma controlada usar e remover o instrumento automaticamente.Como um assistente aprenda a usar
sua mão não dominante, pois usualmente você tem uma tesoura na mão dominante, pronta para cortar aligadura.
2. Tendoem vista que essas pinçaspodem ser usadas e deixadas no local, garanta sempre que as hastes sejam
suficientementelongas, de modo que as alçaspermaneçamfora do ferimento. Pinçasde alça curta deixadas
no ferimento são facilmenteesquecidas; dessa forma, verifique o número de instrumentais no final do
procedimento.
3. Utilizea pinçahemostática para vasos sangrantes com sua mão supinada, a convexidadeda pinça curva
faceadapara baixo (Fig. 2.6). Comprima os vasos de forma que as pontas da pinçafiquem proeminentes;
isso preserva a ligadura aplicada subsequentemente, prevenindo que ela deslize sobre a ponta e capture
a pinçana ligadura fixada_ Se isso acontecer, quando a pinçafor removida, ela arrancará a ligadura. Um
simples clique da catracapode ser suficiente
4. Evite envolver um tecido estranho. Se você aplicarurna ligadura ao redor desse tecido e do vaso sanguíneo,
a conexão fixará a ligadura e permitirá ao vaso sanguíneo, conformeele se retrai, sair da ligadura e sangrar
novamente.
5. Se você for o assistente, éesperado que você remova a pinçaquando o vaso sanguíneo estiver ligado. O
cirurgião aguardarã você levantar a alça da pinçapara permitir que a extremidade da ligadura seja passada
de mão a mão no seu lado do vaso sanguíneo, ou estenderá a ligadura entre as duas mãos no seu lado
do vaso sanguíneo, enquanto você a estende sobre ele para comprimir as alçasda pinça. Conforme o
primeiro nó é formado e apertado, você deve, quando solicitado, liberare remover o hemostato de maneira
controlada. Se você deixar a pinça, ela pode prevenir o não aperto do primeiro nó. Aperte a alça entre seu
dedo indicadore polegar; isso é para manter a alçaestática. Insira parte da primeira falange do dedo anular
na outra alça, e estabilize-apor pressão do lado de fora da alçacom o dedo mínimo (Fig. 2.7). Comprima
delicadamente as alçaspara liberara sobreposição da catraca, alavanque as hastes em direções opostas em
ângulos retos para a junção, e delicadamente abra a pinça sem retira-la. Quando o nó final estiver apertado, 
Fig. 2.4 Segure a pinça de dissecção como urna
caneta, porém usualmente ern sua mão não Fig. 2.5 Se você manusear a pinça de dissecção,
dominante, uma vez que você normalmente segura segure-a com seus dedos anular e mínimo, liberando
um bisturi ou tesoura em sua mão dominante, seu dedos importantes para segurar outros
enquanto procede à dissecção. instrumentos ou tecidos, ou para atar nós.
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Capítulo | 2 | Como lidarcom instrumentos 
Fig. 2.7 Aprenda a remover a pinça de artéria com
sua mão não dominante de um modo controlado,
sem permitir que ela salte fora. Como um assistente,
você normalmente segura sua tesoura em sua mãodominante, pronta para cortar as extremidades da
Iigadura para o comprimento correto.
Fig. 2.6 Quando utilizarpinça hemostática curva para
capturar vasos sanguíneos sangrantes, prefira ter sua
mão supinada, e com pinça curva, ter a convexidade
para baixo, e garantir que as pontas se estendam
exatamente além do vaso sanguíneo.
o cirurgião levantará as extremidades da Iigadura enquanto você as corta usando a tesoura na mão direita.
Quando um vaso sanguíneo importante estiver sendo ligado, você pode ser solicitado para afrouxar a
pinça enquanto a primeira Iigadura estiver sendo fixada e apertada; a seguir comprima novamente a pinça
enquanto a segunda Iigadura é fixada e apertada, antes de remover a pinça.
PINÇAS DE TECIDOS
Este instrumento apresenta sua pinça na configuração e superfícies justapostas de suas lâminas em contato com
os tecidos para comprimir, porém sem danifica-los_ Algumas pinças circundam os tecidos, algumas possuem
grandes lâminas com garras através das quais os tecidos passam a apresentar superfícies inchadas, ásperas ou
dentadas (Fig. 2.8).
1. Use essas pinçasem circunstânciasquando suturas de tração ou um gancho afiada podem cortar, quando
os tecidos são muito escorregadios para serem presos com afastadores lisos, e quando a direção da tração
precisa ser diversificada. Não use pinçasde metal quando a gravidade, fitas, vedação ou estender a incisão
podem ser menos danosas.
2. Se for necessário aplicar tração potente de tecidos resistentes, use uma pinçacom poder de perto possante,
em vez de uma pinça inadequada que seja igualmente para puxar, rasgar os tecidos e desgastar a pinça.
Quando os tecidos forem frágeis, use pinçasdelicadas, aplicando-ascuidadosamente, não arrastando-as,
e remova-as tão logo quanto for possível. Diversas pinçasleves podem oferecer um pinçamentomelhor e
menos danoso do que um único par de pinçaspesadas.
PORTA-AGULHAS
No passado, frequentemente nós segurávamos agulhas em nossas mãos. O risco de segura-las ou de transmitir
infecção, especialmente viral e doençasde príon, tornou essa prática insustentável. Existe uma grande variedade
de porta-agulhas, porém relativamente poucos são de uso comum (Fig. 2.9). Eles pinçam a agulha com garras
especialmente projetadas. A maioria deles são retos e são projetados para serem rotacionados em seus eixoslongos com uma ação de supinação/pronação da mão para direcionar a agulha através dos tecidos em uma via
curvada. Mayds é o modelo mais simples, usado em muitas modificações, similarem projeto às pinçashemos-
táticas, com fechamento de catraca, e controladoda mesmamaneira. Sir Harold Gillies (1882-1960),nascido na
Nova Zelândia, pai da cirurgia plástica britânica,inventou um porta-agulhas combinadonão travável e tesouras.
Os cirurgiões oftálmicosusam um prendedor pequeno para os pespontos ñnos necessários.
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Fig. 2.9 Porta-agulhas. A. Mayo's. B. Tesouras Gillies.
(É) g C. Um tipo de porta-agulhas oftálmico.
Fig. 2.8 Pinças para prender tecidos. A. Allis. B.
Lane's. C. Ring. D. Babcock's. E. Duval. F. Kocher's.
1. Não permita que as agulhas entrem em contato com sua pele, mas sempre segure as mesmascom um
porta-agulhas, manobrando-asdentro do porta-agulhas usando a pinçade dissecção. A maioria das agulhas
são agora curvas, porém use o porta-agulhas para direcionar todos os tipos de agulhas através de tecidos.
2. Pince a agulha curva entre as garras do porta-agulhas. A agulha faz um ângulo reto com o porta-agulha.
Tenha a ponta da agulha faceandoem direção ao seu lado não dominante e apontando para cima quando
sua mão estiver na posição semipronada, pois você direcionarã a agulha mais facilmenteiniciandocom sua
mão totalmente pronada, supinandoprogressivamente Essa é uma ação natural se você estiver inserindo
pespontos de longe para perto, ou do lado dominante para o lado não dominante.
3. Se você pespontar na profundidadede um ferimento, use um porta-agulhas de cabo longo, de outra forma
sua mão ñcará dentro da entrada, bloqueando sua visão.
4. Quando for inserir e fixar os pespontos, ou for necessário realizaralguma outra ação restrita, é muito
conveniente manusear o porta-agulhas. Remova seu polegar de uma alça, retendo seu dedo anular na
outra. Gire a haste do porta-agulhas dentro do primeiro espaço intermediário entre o polegar e segundo
metacãrpico (Fig. 2.10), ou gire a haste do porta-agulhas até ela apontar para trás em direção ao seu
cotovelo, e flexioneseu dedo mínimo dentro do espaço entre as alçaspara retê-las (Fig. 2.11). Não retenha
a agulha no prendedor se pretende manuseá-la.
5. Ocasionalmente, será necessário pespontar alternadamente da direita para a esquerda, e a seguir da
esquerda para a direita, ou de longe para perto, e a seguir de perto para longe Para evitar a necessidade de
remover e substituir a agulha, meramente gire a agulha no porta-agulhas, a seguir gire o porta-agulhas em
cerca de 180° em seu eixo longo, e obtenha uma garra nova (Fig. 2.12).
AFASTADORES
Os afastadores são extremamenteúteis quandovocê deseja demonstrare realizarum procedimento em um órgão
localizadoprofundamente (Fig. 2.13). Para a maioria das operações abdominais um anel grande de metal pode
ser colocado para envolver o ferimento, ao qual podem ser ñxados vários afastadores. Um afastador pode ser
lixado em uma estrutura colocada sobre o paciente, para levantaro esterno inferior, melhorando o acesso para
o abdome superior.
1. Use os afastadores cuidadosamentepara não danificar as estruturas inadverlidamenteAssegure que o
assistente que estiver utilizandoo afastador para você use tração mínimae relaxe essa tração, sempre que
for necessário.
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Capítulo | 2 | Como lidarcom instrumentos 
Fig. 2.11 Manuseie o porta-agulhas de modo que
ele aponte em direção ao seu cotovelo, e flexioneseu
dedo mínimo para ficar entre as alças, deixando livres
seu polegar e dedos principais.
Fig. 2.10 Manuseie o porta-agulhas removendo o
polegar de sua alça, girando o instrumento no seu dedo
anular, de forma que ele fique no espaço intermediário
entre o polegar e o segundo metacárpico. Isso restringe
levemente o movimento do polegar.
2. Aproveite uma mudança de abordagem: a retração por uma mão colocada sobre uma compressa é menos
danosa do que por um afastador de metal. Algumasvezesa mudança de posição do paciente, ou parte,
permite que a gravidadeproduza o efeito necessário.
PINÇAS
Uma ampla variedade de pinças preenche as diferentes necessidades de apertar, juntar e comprimir estruturas
(Fig. 2.14), e os mecanismos para fixa-las variam de cabos com molas a catracas, articulações de travamento eparafusos. Opostas às pinçashemostáticas que são direcionadaspara pinçarvasos sanguíneos que serão perma-
nentemente selados, pinças tipo bulldog e pinças de Potts para artérias são destinadas a fecha-las temporaria-
mente sem danifica-las.
1. Para prevenir o vazamento de conteúdos contaminados do intestino, controle o escoamento nas bordas de
corte; para estabilizaras extremidades durante a realização de uma anastomose, muitos cirurgiões aplicam
pinçasatraumáticasperto das extremidades, incluindoos vasos do mesentério. Em alguns modelos, as
pinçasem cada lado da anastomosepodem ser fixadas juntas. Outros cirurgiões condenam o uso de pinças
intestinais. Você decide- Se aplica-lasno mesenterio, certifique-se de que a aplicação seja muito leve ou
apenas firme o bastante para ocluir as artérias. Não se deve simplesmenteocluir as veias e deixar as artérias
patentes. Se você fizer isso, o intestino e as veias ocluídas no mesentério ficarão congestos, podem romper
e sangrar para o mesentério e serão difíceis de identificar.
2. Ao ressecar o intestino, você pode colocar duas pinçastraumáticaslado a lado em cada ponto da divisão
e cortar entre elas. Desse modo, as extremidades de corte ficam vedadas. Se você pretenderunir as
extremidades intestinais, não deixe de cortar a faixa prensada e vedada, para expor a luz.
Ilda-agulha
O
Fig. 2.12 Para reverter a direção da _› _›agulha, gire a mesma no porta-agulhas Q Q
em cerca de 180°. Essa manobra tem O Osido popularizada pelo Sr. W.E.G. WThomas, de Sheffield.
1G
D'kB-j
115)'
(EJ Fig. 2.14 Pinças. De cima para baixo estão quatro
pinçasatraumáticas- bulldog, arterial de Potts_
intestinal e de Satinsky; estas permitem que parte doFig. 2.13 Afastadores.A. Hook. B. Cobre maleável. vaso seja isolada sem obstrução total da luz. Abaixo
C- CZETW D- Deal/EF E- AUÍOTTEÍEHÇÕO- F- GOSSET de esta' uma pinça intestinal traumática, corn ação de
autorretenção. alavanca.
GRAMPOS I-IEMOSTÁTICOS
Grampos metálicossão encaixados nas mandfbulas de pinçasespeciais e podem ser aplicados em vasos sanguí-
neos e ductos para oclui-los. O formato de chevron garante que, ao fecha-los, as pontas se encontrem primeiro
de modo que a estrutura tubular não deslize (Fig. 2.15). A compressão adicionaloclui a luz. Alguns instrumen-
tos aplicam uma série de grampos a partir de um aplicador mecânico ou motorizado. Outro instrumento aplica
dois grampos em uma estrutura enquanto um corte é feito entre eles com uma única ação. Grampos metálicos
são úteis como marcadores radiopacospara ajudar a identificarsua posição após a cirurgia. Podem ser colocados
em intervalos ao redor de um tumor para planejamentoda radioterapia e para calcular a redução subsequente
resultante do tratamento. Grampos feitos de titâniopermitem a realização de tomografia computadorizadasem
dispersão e são compatíveis com exames de ressonância magnética. Urna desvantagem dos grampos em com-
paração com as ligaduras e suturas é que eles ficam presos nas mãos, instrumentos e compressas e podem ser
puxados para fora. Grampos biodegradáveis estão disponíveis como alternativa aos grampos metálicos. São
absorvidos lentamente
GRAMPEADORES
O princípio dos grampeadores mecânicos em cirurgia é exatamente o mesmo dos grampeadores de papel. Um
grampo em forma de U invertido e impelido pelos tecidos-alvo e então atinge uma bigornaque vira as extremi-
dades [Fig 2.16). Os tecidos não devem ser submetidos a compressões traumáticasporque as extremidades são
viradas de modo a formaruma letra “B” virada para baixo.
Os grampeadores retos aplicam linhas de grampos, geralmente duas linhas paralelasequivalentes, e podem ser
empregados para vedar, ou vedar e cortar, vísceras tubulares ou vasculares [do latim, órgãos camosos ou moles)
e vedar os vasos sanguíneos maiores. Um cortador linear aplica quatro linhas paralelas e ao mesmotempo corta
ao longo do centro para produzir uma linha dupla de grampos em cada lado do corte. Isso pode ser usado para
produzir um estoma entre dois segmentos do intestino. Uma versão em miniatura desse instrumento pode ser
17
Capítulo | 2 | Como lidarcom instrumentos
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Fig. 2.15 Grampo vascular. Quando a pinça é
comprimida, o grampo fecha primeiramente nas
pontas, impedindo que a estrutura envolvida seja
espremida antes de ser comprimida e ocluída.
 
Fig. 2.16 Os principios de ação do grampeador. Quando o instrumento é
fechado, as pontas do grampo são impelidas através das duas camadas de
tecido antes que atinjam a bigorna e sejam virados, para formar uma letra
B virada para baixo.
inserida por uma porta de laparoscopia para ocluir duplamenteuma estrutura importante como um grande vaso
sanguíneo e dividi-laentre as linhas de grampos.
1. Para unir duas vísceras ocas como os intestinos, insira o braço contendo o magazine de grampos em uma
luz intestinal por meio de um orifício feito e a barra da bigornana outra luz intestinal por outro orifício
realizado.
2. Traveos dois braços juntos e acioneo instrumento. Quando você destravar e remover os dois braços,
restarão apenas os dois orifícios para fechar, deixando uma anastomoseterminoterminal (Fig. 2.17).
3. Feche os orifícios com suturas ou coloque um grampeador reto pelas bordas evertidas de cada orifício e
feche-os.
Os grampeadores circulares (Fig. 2.18) produzem uma anastornose terminoterminal. Há duas fileirasconcen-
tricas equivalentes de grampos na cabeçado magazine. No final de um fuso há uma bigomacircular removível_
1. Para formaruma anastomose, inserira a cabeçado grampo por um orifício lateral na parede intestinal ou,
ao realizarurna anastomosecolorretal baixa, por exemplo, insira-a pelo ânus. Fixe a bigornano ñnal do
fuso e introduzia-a na outra extremidade do intestino (Fig. 2.1 9). Insira uma sutura em bolsa de tabaco em
volta de cada ponta do intestino, aperte-as e amarre-as. Isso puxa uma extremidade sobre a extremidade do
magazine de grampos e a outra sobre a cabeçada bigoma.
2. Desparafuse a bigomapara aprisionar as duas extremidades do intestino invertidas entre as cabeças
de grampos, sem esmaga-las.Agora ative o instrumento. As pontas dos grampos são empurradas
atraves das duas camadas das extremidades do intestino invertidas, atingem a bigorna e são dobradas.
simultaneamente, uma lâmina circular interna é impelida para remover o excesso das extremidades do
intestino invertidas.
3. Em seguida, separe a bigornada cabeçado grampeador e retire delicadamenteo instrumento com um
movimento de torção. Examine as extremidades seccionadas que envolvem o fuso central. Elas devem
constituir círculos completos - "rosquinhasí confirmandoque a anastornose foi realizada com perfeição
por toda a circunferência. Verifique a circunferênciaextemamente. Se você tiver criado um orifício lateral
para inserir o instrumento, feche-o_
Grampeadores de pele devem ser inseridos sem a presença de uma bigornapara virar as pontas (Fig. 2.20). A
seção central do grampo em forma de U é mantida, enquanto as extremidades externas são impelidas através da
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Fig. 2.17 Grampeador linear. A Há quatro linhas
de grampos na mandíbula inferior, quatro linhas
de bigornascorrespondentes na madíbula superior_
Os tecidos podem ser colocados entre a5 duas
mandíbulas, que então são travadas juntas. Quando
o instrumento é ativado, os grampos são impelidos
através dos tecidos interpostos e dobrados de
encontro às bigornas. Ao mesmo tempo, uma Iãmina
é impelida pela linha central das linhas de grampos,
cortando os tecidos interpostos e separando-os, com
cada lado vedado por uma linha dupla de grampos.
B Um diagrama mostracomo as linhas de grampos
são colocadas na mandíbula com as linhas de bigornas
em oposição a elas. A Iãmina cortará entre as linhas,
como mostrado na visão terminal.
Fig. 2.19 Anastomose terminoterminal do intestino.
A Insira cabeça do grampo no intestino por uma
incisão lateral (ou pelo ânus para uma anastomose
colorretal baixa), passe-a pela extremidade e para
o segmento que será unido. B Insira suturas em
bolsa de tabaco ao redor das duas extremidades e
amarre-as para tracionarum anel da extremidade
intestinal para a lacuna entre o magazine e a bigorna.
C Feche a lacuna entre a bigorna e o magazine para
deixar as superfícies peritoneais das extremidades
intestinais invertidas em contato. Em seguida acione
o instrumento para unir as extremidades do intestino
com grampos e remover as franjas internas de
intestino. D Após separar a bigorna do magazine
vazio, retire o grampeador delicadamente com um
movimento de torção antes de fechar o orifício de
entrada lateral.
 
Fig. 2.18 A cabeça de um grampeador circular. Dois
anéis concêntricosequivalentes de grampos ficam
assentados no magazine, com as extremidades viradas
para cima. A bigorna foi desparafusada e virada em
sua direção. Quando a bigorna é fixada outra vez e
parafusada no magazine, e o instrumento é ativado,
os grampos são impelidos através de qualquer
material ou tecido interposto e então são dobrados
quando atingem a bigorna. Uma Iãmina circular
também é impelida, cortando qualquer material ou
tecido que faça protrusão para que a luz não seja
obstruída.
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Capítulo | 2 | Como lidarcom instrumentos
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Fig. 2.20 O principio do grampeador de pele. Uma vez que não há uma bigornaabaixo, contra a qual as
extremidades dos grampos possam ser viradas, a sequência segue da esquerda para a direita. A coluna central
do grampeador tem uma aba abaixo do grampo para segurá-Io. As partes externas empurram as extremidades
do grampo através da pele e, conforme continuam, as extremidades dos grampos são forçadasa virar paradentro, na direção uma da outra_
 
pele e então dobradas de modo que as extremidades se encontrem, formandoum anel fechado. Eles são removi-
dos endireitando-sea base do "U" para abrir as extremidades, de modo que os grampos possam ser retirados. Os
grampos podem ser inseridos a partir de um magazine contendo um número conveniente. Os grampos antigos
projetados por Gaston Michel, de Nancy, na França (1875-1937), foram virtualmente abandonados_
Grampos podem ser inestimáveis quando a aplicação de pontos for difícil ou demorada em um
procedimento de grande porte.
A sutura continua sendo o método mais versátil para união de tecidos.
Como estagiário, concentre-se em adquirir habilidadesde sutura sempre que isso for conveniente e
seguro.
 
INSTRUMENTOSAUXILIARESPARA DISSECÇÂO
Como estagiário, você encontrará vários instrumentos usados para auxiliara dissecção tanto em procedimen-
tos abertos quanto de acesso mínimo. Aprenda os princípios de suas propriedades e conheça quaisquer efeitos
colaterais e riscos. Eles oferecem destruição tissular seletiva combinadacom hemostasia e efeitos de penetração
variáveis nos tecidos próximos. Há uma variedadede instrumentos de diferentes fabricantes, cada um com suas
vantagens e desvantagens - e produtos novos e atualizadosaparecem regularmente.
- Não tente usar esses instrumentos complexos e potencialmente perigosos sem conhecimento e
treinamento adequados. 
Dissecção eletrocirúrgica
Diatermia. O nome devia ser aplicado adequadamente a ondas eletromagnéticasde alta frequência, como em
um aparelho de micro-ondas. Continuo a usar o termo para o aparelho usado há muito tempo em cirurgia, no
que os eletrodos costumam ser aplicados aos tecidos, principalmentepar¡ obter hemostasia. Para aparelhos mais
recentes e complexos, uso o termo eletrocirurgia. Urna corrente alternada de alta frequência (400 kHz a 10 MHz)
passando pelos tecidos entre dois eletrodos pode produzir um calor de 1.000°C.
A diatennia monopolar localiza o efeito no ponto de um eletrodo (ativo),com difusão na grande placa indife-
rente colocada em contato adequado, geralmente com a coxa do paciente O efeito de aquecimento é maior
quando são usados pulsos interrompidos de 50-100 por segundo, produzindo coagulação do tecido em uma
massa semissólida, enquanto uma corrente contínua em forma de onda sinusoidal vaporiza a água celular, pro-
duzindoum efeito de corte. Uma mistura combinao efeito, permitindo dissecção progressiva e hemostasia. Para
interromper um sangramento em grandes superfícies, um fluxo de gás argônio ionizado pode ser usado para
completar o circuito entre um eletrodo de diaterrnia rnonopolare a superfície, difundindoo efeito.
20
Instrumentos auxiliarespara dissecção 1
Na diatermia bipolar, a corrente passa apenas entre as duas extremidades de um instrummto que envolve os
tecidos.
1. A diatermia é um método valioso para oclusão de vasos sanguíneos antes de sua divisão ou para fechamento
de vasos cortados. A a:;ão combinadafaz com que seja um importante instrumento de dissecção,
especialmente durante procedimentos de acesso mínimo; um pedaço de tecido pode ser elevado com um
gancho, livre de outras estruturas, vedado e delicadamenterompido (Cap. 13). Quando um tecido é segurado
com urna pinçabipolar,a corrente passa apenas entre os dentes da pinça,produzindoum efeito semelhante.
2. Tenha cuidado com os efeitos de interferência em marca-passos. Tenha cuidado ao usar a diatermia logo
após a aplicação de preparações cutâneascontendo álcool e na presença de anestésicos inflamáveisou gás
intestinal, pelo risco de causaruma explosão. Não deixe a pinçaou agulha de diatermia sobre o paciente;
mantenha-a em sua capa quando não estiver em uso_
3. Use diatermia bipolarsempre que possível e interrornpa a diatermia se houver o desenvolvimentode
arritmia.
4. Se a placa indiferente da diatermia monopolarnão apresentar um bom contato cutâneo, a pele pode ser
queimada. Teste as conexões e utilizedisparos curtos sempre que possível.
5. Um acoplamentocapacitativoocorre se um objeto ou instrumento metálicoestiver próximo, mas isolado
da diatermia, induzindouma carga no metal. Alterações dos modelos reduziram este risco, mas tenha
cuidado com a aproximação do eletrodo de um outro instrumento.
I Não aplique a diatermia por períodos prolongados - o efeito térmico Iesivo se espalha para os tecidos
previamente normais, causando destruição tissular importante.
- Não aplique diatermia em grandes massas de tecido - use pedaços pequenos.
I Prefira corte, ou corte e coagulação combinados. 
O Ligasurew é capaz de fechar os vasos comprimir1do-os entre as mandíbulas para obliterar a luz, com
detecção computadorizadado teor de colágeno, que é fundido juntamente com elastina para criar uma veda-
ção. Uma lâmina pode ser então acionada para transeccionar o tecido. Añrma-se que ele é capaz de fechar
vasos de até 7 mm de diâmetro com carbonização mínima e corn difusão muito limitada de calor para os teci-
dos adjacentes.
Dissecção ultrassônica
A energia mecânica transmitida pelo ultrassom pode ser usada para romper os tecidos. Se houver um alto
teor de água nas células ou tecidos, esta é vaporizada, rompendo as células parenquimatosas (do grego enchyma =
infusão, derramamento: da crença antiga de que as células especializadas eram derramadas na estrutura da
matrize coaguladas), mas poupando aquelas com um baixo teor de água, como vasos sanguíneos e ductos. Com
maiores níveis de potência, a vibração e a geração de calor resultante destroem as células diretamente.
Vasos sanguíneos e ductos podem ser fechados usando-se energia ultrassônica, desde que as paredes sejam
achatadasjuntas com uma pinça. A energia ultrassônica produz calor de até aproximadamente80°C; as proteí-
nas são desnaturadas.
O Cavitron Llltrasorríc Surgical Aspirator (CUSAU consiste em um tubo de titâniooscilandoa 23 kHz, que frag-
menta os tecidosdentro de 1-2 mm da ponta. A propriedades de irrigação e sucção permitem que os fragmentos
sejam removidos por lavagem e aspiração. As células parenquimatosassão rompidas, deixando os vasos e ductos
intactospara que possam ser fechados com ligaduras, grampos ou outros meios antes que sejam divididos.
I A dissecção tanto por eletrocirurgia quanto por ultrassom produz efeitos térmicos Iesivos, embora
menores corn o ultrassom.
A dissecção de tecidos em camadas que possam ser separados em pequenas porções causa lesão
mínima, porém a dissecção para órgãos e tecidos sólidos tem o risco de causar lesão inadvertida
e macroscopicamenteindetectável de estruturas importantes com a progressão da dissecção, quesubsequentemente sofrerão necrose.
 
21
Capítulo | 2 | Como lidarcom instrumentos
Fig. 2.21 Princípio da dissecção combinadacom hemostasia por
energia ultrassônica. Um vaso é comprimido entre as mandíbulas
ativa e passiva da pinça para apor os revestimentos endoteliais. O
efeito térmico causa coagulação e "soldadura" das paredes dos
vasos, causandoseu fechamento.
O Hamwnic Scalpelm, que produz 55,5 kHz, corta usando um dissector em gancho ou coagula usando um
coagulador esférico. Corte e fechamento hemostãtico de vasos combinadospodem ser obtidos com o uso de
baixa potência. O vaso é comprimido para apor as paredes no interior de uma pinça, que tem uma lâmina ina-
tiva e a outra com emissão de ultrassom (Fig. 2.21). O fechamento depende de uma boa coaptação das paredes
do vaso, baixa potência e uma margem de tempo suficiente para formação da soldadura. As vantagens alegadas
sobre os métodos eletrocirúrgicos consistem na ausênciade passagem de corrente elétrica pelo pacientee em um
aquecimento mínimo dos tecidos vizinhos.
Métodos diversos
A dissecção a laser é amplamente utilizadaem vários ramos da cirurgia, empregando comprimentos de onda
variáveis para se adaptar às circunstâncias e aos tecidos envolvidos. Ela é valiosa para redução de volume degrandes tumores.
A díssecção por micro-ondas pode ser realizada usando-se micro-ondas com uma frequência de 2.450 MHz
para prevenir sangramento.
A criocírurgia [do grego CIj-'OS = congelamento) é realizada congelando-se os tecidos a -40°C com nitrogêniolíquido. São formadoscristais de gelo nas células, rompendo-as.O tecido congelado forma uma bola de gelo que
mais tarde se separa espontaneamentedos tecidos vizinhos.
Um jato de água de alta velocidade pode ser empregado como método de dissecção, uma vez que separa sele-
tivamente os tecidos. Embora não seja hemostático, rompe as células parenquimatosassoltas ao mesmo tempo
em que deixa os vasos sanguíneos intactos, os quais podem ser então abordados por outros meios.
A destruição de tecidos por radiofrequênciaé um método valioso de destruição tissular. Urna agulha resfriada
internamente fornece a energia diretamente aos tecidos para produzir urna dessecação coagulativa (do latim
siccus = seco).
UIJRASSOM DIAGNÓSTICO INTRAOPERATÓRIO
As ondas mecânicas acimade uma frequência de 20.000 ciclos/segundo(20 kHz) são inaudíveispara os huma-
nos. Usando-se uma potência de baixa intensidade, elas podem ser valiosas para diagnóstico intraoperatório,
especialmente em tecidos sólidos como o fígado, quando estruturas localizadasprofundamentenão podem ser
palpadas. Elas podem ser usadas durante procedimentos abertos e em especial durante cirurgias laparoscópicas,
uma vez que durante esses procedimentos o cirurgião é impedido de palpar órgãos ou massas grandes.
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