Patologia da tireóide

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TIREÓIDE
Emilio Augusto C. P. Assis
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Tireóide Normal
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Embriologia
Origem na região dorsal posterior da língua
Posteriormente desce para o pescoço
Ducto tireoglosso
Lobo piramidal
Tecido tireoidiano ectópico ( mediastino )
Localização anatômica próxima ao nervo laríngeo recorrente
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Histofisiologia
 da tireóide
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Como funciona a produção hormonal da tireóide?
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Hipertireoidismo
Primário – não é devido a excesso do TSH
Secundário – superestimulação por TSH
Terciário – muito TSH > muito TRH
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Clínica
Hipermetabolismo ( emagrecimento, atrofia muscular, intolerância ao calor, aumento de apetite)
Ansiedade
Efeito epinefrínico aumentado 
Fibrilação atrial
Exoftalmia
Diarréia
Osteoporose
Crise tireotóxica
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Causas
Doença de Graves
Bócio multinodular hiperativo
Carcinoma da tireóide bem diferenciado
DeQuervain
Pós parto
Amiodarona
Adenoma hipofisário
Struma ovarii
Mola hidatiforme/coriocarcinoma
Receptor de TSH mutante
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Hipotireoidismo
Primário
Secundário
Terciário
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Clínica
“Slowing of mind and body” ( retardo mental, fatiga, irritabilidade, perda de interesse )
Mixedema
Aumento do LDL > ateroesclerose
Miocardiopatia hipotireoidiana
Ganho de peso
Constipação
Pele seca
Reflexos tendinosos profundos lentos
Intolerância ao frio
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Causas
Iatrogênica ( cirúrgica , radiação )
Excesso ou deficiência de iodo
Hashimoto
Medicamentos ( ácido valpróico )
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Cretinismo
Hipotireoidismo na infância
Epidêmico ou esporádico
Retardo mental e físico
Reversível se tratado até 3ª semana
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Tireoidite de Hashimoto
1912 – “struma lymphomatosa”
Tireoidite crônica
Tireoidite linfocítica
Tireoidite auto-imune
Clínica: 
Aumento difuso da glândula
Indolor
Mulheres jovens ou meia-idade
Hipotireoidismo
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Patogênese
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20x mais frequente em mulheres do que em homens;
Qualquer faixa etária ( 30 – 50 anos);
Número expressivo de casos subclínicos (assintomáticos);
 Herança familiar!
Epidemiologia
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 Presentations of Hashimoto's Thyroiditis
Euthyroidism and goiter; 
Subclinical hypothyroidism and goiter; 
Primary thyroid failure; 
Hypothyroidism; 
Adolescent goiter; 
Painless thyroiditis or silent thyroiditis; 
Postpartum painless thyrotoxicosis; 
Alternating hypo- and hyperthyroidism. 
The New England Journal of Medicine, Feb. 2005
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Aspectos macroscópicos
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Lymphocytic and plasma cell infiltration in stroma and occasionally involving atrophic follicles;
Lymphocytes arrange in germinal centers;
Oxyphilic changes of epithelium with swollen eosinophillic and granular cytoplasm;
Variabel amount of fibrosis.
Histology of Hashimoto’s Thyroiditis
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Guideline for the diagnosis of Hashimoto's thyroiditis (Chronic thyroiditis) 
Clinical findings: Diffuse swelling of the thyroid gland without any other cause (such as Graves' disease);
Laboratory findings:  
Positive for anti-thyroid microsomal antibody or anti-thyroid peroxidase(TPO) antibody  
Positive for anti-thyroglobulin antibody  
Lymphocytic infiltration in the thyroid gland confirmed with cytological examination;
The New England Journal of Medicine, Feb 2005 
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Tireoidite de DeQuervain ou granulomatosa;
3 M : 1 H
Infecção viral como fator predisponente;
Patogenia: resposta imune auto-limitada;
Clínica: dor no pescoço que pode se irradiar, febre, prostração, disfagia;
Hipertireoidismo transitório ( 2 a 6 semanas);
Aumento assimétrico;
Aspirina!
Tireoidite sub-aguda
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Tireoidite indolor;
Mulheres no período pós-parto;
Causa infrequente de hipertiroidismo;
Patogenia: Auto-imune?
Morfologia: Aumento bilateral discreto
 Infiltrado linfocitário
 Hiperplasia de centros germinativos.
 
Tireoidite sub-aguda linfocítica
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Forma rara de tireoidite;
Fibrose extensa da glândula e estruturas contíguas;
Aumento assimétrico;
Simula neoplasia;
Pode estar associada a fibrose idiopática em outros sítios;
Presença de Ac anti-tireoidianos sugere etiologia auto-imune;
Tireoidite de Riedel
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Doença de Graves
Doença auto-imune causada por anticorpos contra os receptores do TSH
Exoftalmia + mixedema pretibial
Causa do BÓCIO DIFUSO TÓXICO
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Bócio difuso não tóxico/ Bócio multinodular
Em geral, devido a dieta pobre em iodo.
Bócio endêmico
Bócio esporádico ( hereditário )
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CLASSIFICAÇÃO:
Os tumores epiteliais da tireóide são derivados das células foliculares
ou das células “C”.
Os derivados das células foliculares podem ser benignos ou malignos
Os derivados das células “C” são os carcinomas medulares
Classificação da OMS adaptada por Rosai et al(1992):
TUMORES PRIMÁRIOS:
Derivados das células “C”: 
 * CARCINOMA MEDULAR
 * CARCINOMA MISTO FOLICULAR E MEDULAR
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DERIVADOS DAS CÉLULAS FOLICULARES: * BENIGNOS: ADENOMA FOLICULAR 
 MALIGNOS: 
 1. CARCINOMA PAPILAR OU PAPILÍFERO
 2. CARCINOMA FOLICULAR 3.CARCINOMA POUCO DIFERENCIADO (INCLUINDO INSULAR) 4. CARCINOMA ANAPLÁSICO
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ADENOMAS TIREOIDEANOS:
É um tumor encapsulado que apresenta evidencia de diferenciação folicular
Outros definem como uma neoplasia encapsulada, solitária e diferente do resto do parênquima com compressão do tecido tireoideano adjacente
-Apresentam em média cerca de 3 cm de diâmetro
-Apresentam-se como massas indolores que são encontradas ao exame físico
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CARCINOMA FOLICULAR
É a segunda forma mais comum de ca de tireóide (10 a 20%)
Tende a ocorrer em mulheres de meia idade com incid. máx na 4ª e 5 ª déc.
Incidência > nas áreas com deficiência de iodo
Critérios de malignidade: INVASÃO VASCULAR e/ou CAPSULAR
 Apresentam-se como nódulos indolores de crescimento lento
Tendência a invasão vascular com disseminação para pulmões e fígado
TTO: cirurgia + iodo
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CARCINOMA PAPILÍFERO DA TIREÓIDE (PAPILAR):
É a forma mais comum de câncer da tireóide ( cerca de 70 %)
Mais frequente na segunda e quarta década de vida
É o tipo mais comum relacionado a exposição prévia a irradiação
Alta incidência de associação com Sindrome de Gardner (polipose
familiar do cólon) e doença de Cowden (bócio familiar e hamartomas)
Manifestação clínica: nódulos assintomáticos ou massa linfonodo cervical
-São frios a cintilografia e hipoecóicos ao ultrassom
-Disseminação linfática
-Sobrevida global de 98% em 10 anos
-Tratamento: tireoidectomia total + iodo
-Pior prognóstico: alguns tipos histológicos, idade e extensão extra-tireoideana
e metástases distantes
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CARCINOMA POUCO DIFERENCIADO
-Por definição é aquele tumor que se situe entre o carcinoma
bem diferenciado e o carcinoma indiferenciado
-O padrão insular de crescimento (carcinoma insular) encontra-
se nesta categoria
-Mais frequente no sexo feminino com média de idade de 55a
-Macroscopicamente: massas grandes, sólidas e branco-acinzen-
tadas com áreas de necrose
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CARCINOMA ANAPLÁSICO:
-São tumores indiferenciados do epitélio folicular
-São agressivos cuja tx de mortalidade se aproxima de 100%
-Representam menos que 5% dos tu da tireóide
-Idade média de 65 anos
-Cerca de 20% destes tu apresentam ca papilar concomintante o que sugere 
que os anaplásicos sejam consequência de alterações genéticas possivelmente
perda do gene supressor tumoral p53
Apresentam-se como massas volumosas no pescoço de rápido crescimento
Na maioria dos casos a doença já invadiu tecidos vizinhos e órgãos distantes
Óbito precoce
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CARCINOMA
MEDULAR
Compreende 10 % dos tumores da tireóide
20 a 30% deles são familiares e podem estar associados a NEM 2; 70 a 80% são esporádicos
 É um tumor neuroendócrino de células parafoliculares;
 Podem ser multifocal e nos casos familiares pode vir acompanhado de feocromocitoma e adenoma de paratireóide;
 Screening com dosagem de calcitonina
 Podem produzir síndromes paraneoplásicas: diarréia (20 a 40%), rubor facial e Síndrome de Cushing (devido a produção de ACTH)
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SINDROMES DE NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA (NEM)
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TRATAMENTO
 Tireoidectomia + esvaziamento linfonodal cervical
 Nas ressecções incompletas: radioterapia(MDACC)
 Recidivas locorregionais: cirurgia
 Doença metastática : QT com papel limitado
 Lesões ósseas dolorosas: RT paliativa
NOTA: calcitonina e CEA são marcadores séricos do Carcinoma medular
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ESTADIAMENTO PATOLÓGICO
T1 1cm;
T2 entre 1 e 4cm;
T3 4cm;
T4 extensão extra-tireoideana
N1a linfonodos ipsolaterais;
N1b linfonodos contralaterais, bilaterais ou mediastinais;
M0 sem metástases à distância
M1 com metástases à distância
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LAUDO HISTOPATOLÓGICO
PRODUTO DE TIREOIDECTOMIA TOTAL
 CARCINOMA PAPILÍFERO CLÁSSICO não capsulado, medindo 0,9cm localizado no lobo direito;
 Ausência de infiltração angiolinfática;
 Ausência de extensão extratireoideana
 Ausência de paratireóide.
 Tireoidite de Hashimoto no parênquima não tumoral
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO: pT1,pNx,pMX
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Avaliação de nódulo tireoidiano
Papel do patologista
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4% a 7% dos adultos tem um nódulo palpável
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1 em cada 20 nódulos é maligno ( 2 a 4 por 100.000 hab. / ano )
Se incluídos os encontrados por US ou autópsia, 50 % da população com 60 anos tem nódulo tireoidiano !
 A abordagem dos nódulos tireoidianos ainda é controversa.
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TSH
Imagem com radioisótopos
Ultrassonografia
TC, RM e PET-Scan
Biópsia aspirativa com agulha fina.
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MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO: 
 PAAF
 CITOSPIN
 CELL BLOCK
 CORE BIOPSY
 CONGELAÇÃO
 HISTOLOGIA
 IMUNOHISTOQUÍMICA
 ESTUDOS MOLECULARES
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A PAAF de Tireóide remonta de 1948, mas sua prática em grande escala é notada a partir dos anos 60s, na Europa. No continente americano a técnica só ganha impulso nos anos 80s.
 Favorecem a ampla utilização desta técnica:
 O aparecimento do US de alta resolução
 O aprimoramento de protocolos de imunocitoquímica e imunohistoquímica nos preparados citológicos.
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PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICOS
FUNDO
PRESENÇA E QUALIDADE DO COLÓIDE
CELULARIDADE
PADRÃO DA CELULARIDADE
ARRANJO DAS CÉLULAS FOLICULARES
PADRÃO NUCLEAR
PRESENÇA DE MACRÓFAGOS
CÉLULAS INFLAMATÓRIAS
OUTRAS CÉLULAS
DEBRIS CELULARES
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CONGELAÇÃO
 Para que servem os exames por congelação da tireóide?
 Quais as utilidades e limitações deste procedimento?
 Qual a melhor maneira de manusear o material de congelação?
AGUARDE A PARAFINA!
HISTOLOGIA
HIPERPLASIA vs NEOPLASIA
O QUE SIGNIFICA INVASÃO CAPSULAR?
O QUE SIGNIFICA INVASÃO VASCULAR?
 QUAL O SIGNIFICADO DE MITOSES, ATIPIAS E NECROSES EM LESÕES
 DA TIREÓIDE?
 O QUE SÃO CÉLULAS OXIFÍLICAS?
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PAAF
 Fornece informações diretas, é feito ambulatorialmente e tem baixo custo
Reduziu à metade as tireoidectomias
Dobrou o achado de carcinomas em peças cirúrgicas
Reduziu o custo geral do tratamento dos nódulos tireoidianos
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PAAF
 A PAAF de tireóide é essencialmente um procedimento de triagem
Objetivo é identificar nódulos que requerem cirurgia
A taxa de falsos-negativos deve ser menor que 2 %
Sens.: 65 a 98% ; Espec.: 72 a 100%
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PAAF
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Indicações
A principal indicação para a PAAF é um nódulo tireoidiano solitário.
Em uma glândula multinodular, a punção se restringe a nódulos clinicamente suspeitos
É também útil na tireoidite auto-imune
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Indicações
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Competência técnica
Não é exclusiva de centros especializados
A intensidade da experiência parece ser mais importante que a duração da mesma
Acredita-se que um citopatologista deva examinar ao menos 30 a 40 FNA’s para manter a competência técnica.
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Aspectos técnicos
Agulha de 25-gauge
Anestesia é desnecessária
A técnica de amostragem sem aspiração é preferível
Agulhas mais calibrosas podem ser usadas em lesões císticas.
Pode ser feita avaliação microscópica imediata da adequabilidade 
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Aspectos técnicos
 
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Aspectos técnicos
Amostragem de pelo menos 3 áreas diferentes é recomendada 
O material deve ser fixado em álcool
Complicações são raras.
Preparação em base-líquida
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Diagnóstico
 Avaliação citológica em grande aumento
Avaliação arquitetural em pequeno aumento
O diagnóstico é clínico-patológico. 
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Adequabilidade
A taxa de inadequados é aceitável se inferior a 15%
Critérios de adequabilidade X
Taxa de falsos positivos e negativos
Os critérios são variáveis, geralmente exigem a presença de células foliculares 
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Adequabilidade
 A celularidade é influenciada pela natureza da lesão
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Adequabilidade
O material pode ser diagnosticado como benigno mas limitado por paucicelularidade.
 Em casos de cistos grandes, um esfregaço hemorrágico sugere malignidade e exige mais investigações
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Adequabilidade
Céls. foliculares Colóide Interpretação
1.Numerosas Variável Adequado
2.Raras Escasso Inadequado
3.Raras Abundante Nódulo 
 colóide
4.Raras, Variável Provável 
numerosos cisto benigno
histiócitos 
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Pitfalls in thyroid tumor pathology
Rosai, J et alii. Histopathology 2006:49:107-120.
Herniação através da capsula
Proliferação vascular reativa
Pseudo infiltração muscular 
Nódulos parasitas
Clareamento nuclear (Graves, Hashimoto)
Pseudo-pseudo-inclusões
Folículos amassados
Paratireóide intratireoidiana
Falsa positividade para tireoglobulina
Metastase de hipernefroma,
Etc, etc, etc.
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Lesões benignas não-neoplásicas
Nódulo colóide
Bócio nodular
Nódulo cístico
Tireoidite
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Lesões benignas não-neoplásicas
Adenomas foliculares podem ter padrão citológico idêntico
Lesões deste grupo podem ser abordadas conservadoramente
Acompanhamento clínico faz-se necessário
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Lesões foliculares hipercelulares
Nódulo hipercelular
Adenoma folicular
Nódulo hiperplásico de céls. oxífilicas na tireoidite de Hashimoto
Carcinoma folicular bem-diferenciado
Carcinoma papilar variante folicular
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Lesões foliculares hipercelulares
Nódulo hipercelular:
 -hipercelularidade
 -uniformidade celular
 -distribuição em favo de mel
 
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Lesões foliculares hipercelulares
Adenoma folicular
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Lesões foliculares hipercelulares
Adenoma folicular
 
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Lesões foliculares hipercelulares
Nódulo hiperplásico de células oxífilicas
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Lesões foliculares hipercelulares
Nódulo hiperplásico de células oxífilicas
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Lesões foliculares hipercelulares
Carcinoma papilar variante folicular
 
 
 
 
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Inclusões são características mas não específicas dos papiliferos - 90% dos casos; 5% das células
 �
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Inclusões foram observadas em 89% dos casos e pelo menos 5% das celulas em 35% deles.
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Diâmetro médio esta diminuindo, sem melhoria no estadiamento;
<1cm - 39% dos papilares
Microcarcinoma ou carcinoma oculto deveria ser restringido aos < 0.5 cm
Alguns <0.5 cm foram diagnosticados com N1.
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Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinomas: results of a retrospective study in 243 patients
Roti,E et alii. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91:2171-7
191 casos diagnosticados por PAAF guiada US
52
casos achado incidental (Graves, bócio, etc)
Follow up médio de 5.1 anos
Tireoidectomia total (92%) quase total (8%)
235 pacientes fizeram radio-iodo pos cirurgia 
32 (13%) dos pacientes tiveram metástase linfonodal
4 (1.3%) dos pacientes tiveram metástase a distância
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Microcarcinoma of the thyroid
Baloch, ZW et alii. Adv Anat Pathol 2006;13:69-75.
FATORES PROGNÓSTICOS
Multifocal
Bilateral
Extensão capsular
Variante esclerosante
Linfonodo (+) no ato da cirúrgia
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Microcarcinoma of the thyroid
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Alterações nucleares reativas da tireoidite de Hashimoto
Restos ultimobranquiais (ninho sólido de células)
Proliferações papilares benignas
Tecido tímico ectópico
Microcarcinoma medular (MEN IIa, IIb)
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Recomendações nas Lesões Foliculares
Afastar adenoma toxico ou Hashimoto
Avaliar o pleomorfismo nuclear
Irregularidade do contorno
Alongamento nuclear
Imunocitoquimica
HBME, galectina, RET
ACURACIA: 97%
VALOR PREDITIVO +: 95%
VALOR PREDITIVO (-): 100%
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IMUNOCITOQUIMICA FICA MELHOR NO MEIO LIQUIDO
HBME-1	Galectina-3		RET
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Falsos positivos na tiroidite e 
Nódulos com células oxifílicas
Resolve corretamente
75% dos indeterminados
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.
The four follicular neoplasm/suspicious of carcinoma cases all showed 
negative staining with galectin-3.
One malignant FNA case, a papillary carcinoma showed positive staining 
with galectin-3 but three further carcinomas, two papillary and one follicular 
were galectin-3 negative
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Artigo muito interessante que descreve bem as variacoes da pseudo-inclusao classica e tece comentarios sobre o mecanismo de formacao das pseudoinclusoes.
O Citoplasma mais denso do papilar faz mais pressao sobre a membrana nuclear que estando fragilizada em algum ponto (inferencia feita pelas fendas e irregularidades) sofre uma invaginacao. Quando isto acontece o conteudo distende a membrana nuclear e o nucleo volta ficar liso. Por isto e exepcional o encontro simultaneo de fendas e inclusoes.
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Trabalho descritivo comparando periodos diferentes com 3 anos cada
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Refinando os indeterminados com a exclusao das tiroidites e dos nodulos funcionantes teve 97% de acuracia quando os 3 anticorpos foram positivos ou os tres negativos
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99 casos: duas aspirações: a primeira para esfregaço e a segunda para meio liquido. (+) = >50%
HBME-1 é o melhor deles para se trabalhar. RET é o pior, mais irregular
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Dados mais relevantes: 7 casos com atipias nucleares foram diagnosticados como benigno
Considerando os casos com positividade para HBME-1/Gal-3/Ret houve uma concordancia muito boa com o diagnostico histologico (75%)
Falsos positivos foram tiroidite e adenoma de celulas oxifilicas
Associando a atipia nuclear nao resolve porque a tiroidite tem atipias e o oxifilico tambem.
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Casos de papilifero foram Galectina-3 negativo e casos de coloide foram positivos
Many series appear to show that galectin-3 immunocytochemistryis useful as a marker of malignancy in
thyroid nodules5–12 although later studies have produced conflicting results
Estudo pequeno e mau controlado. No entanto ja detectou casos de galectina -vos que desbancam a hipotese.