Cobrança Indevida

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EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) JUIZ (A) DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DO RECIFE – PERNAMBUCO.
URGENTE TUTELA ANTECIPADA
YANA MARA SCAZZOCI, brasileira, casada, administradora de empresa, inscrita no CPF (MF) sob o nº. 620.462.684-15, com endereço na Av. Conselheiro Aguiar, nº. 2122, Apto. 1001, Bairro de Boa Viagem, Recife, PE, CEP. 51111-010, vem, mui respeitosamente perante Vossa Excelência, por sua advogada abaixo assinada, devidamente constituída nos termos do instrumento procuratório anexo (doc. 01), com escritório profissional in fine, com fundamento nos arts. 1º, III, 5º caput, e inciso X, 6º, caput, 170, V, da CF/88, bem como no artigo 51, caput, 54, caput, 81, caput, primeira parte, 83e 84, todosdo Código de Defesa do Consumidor, para propor a presente:
ARTS. 51, I E IV E 54, § 4° DO CDC o art. 47 do C D C
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E RESTITUIÇÃO DE VALORES.
Em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, Pessoa Jurídica de Direito privado, Administradora de Seguros Registrada sob o nº. 32630-5. ANS, inscrita no CNPJ (MF) sob o nº. 29.309.127/0001-79, com endereço na Av. Conselheiro Aguiar, 3150 - Lj 8 - Boa Viagem, Recife - PE, 51020-021, pelos motivos de fato e de direito que adiante expõe:
I – DO OBJETIVO DA AÇÃO:
Pretende a autora por essa ação corrigir anomalia existente na região ocular, notadamente ser submetida ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico responsável, Dr. Jerrar Xavier, Oftalmologista, CRM 11439, qual seja, DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXÉRESE, que tem por intuito a RESTAURAÇÃO DA FUNÇÃO DE SUA VISÃO, havendo sido a solicitada a autorização à ré para a realização da cirurgia mas não obtendo êxito, em flagrante desrespeito à consumidora, com a imposição de cláusulas contratuais restritivas abusivas
Com o cancelamento unilateral e indevido da Ré, a autora ficará obrigada a arcar do próprio bolso com o custeio de todas as despesas oriundas do procedimento cirúrgico necessário à restauração de sua visão, sem falar nos DANOS MORAIS que vem sofrendo, enfrentados por conta do indevido e abusivo cancelamento do seguro Saúde.
II – DOS FATOS E DO DIREITO:
A Autora é segurada do plano de saúde oferecido pela Ré, AMIL, desde ............, sem NENHUMA CARENCIA, através do contrato de adesão nº. 00000000000, bem como a carteira de saúde nº. 0000000000000000, de sua titularidade.
Atualmente a autora está com 48 (quarenta e oito) anos de idade, e sofre de PTOSE PALBEBRAL. É um problema de saúde oftalmológica, e precisa ser tratada o mais rápido possível. Se ignorada, pode levar à completa perda do campo visual. De acordo com o laudo médico colacionado aos autos a Autora já apresenta dificuldade de visão!!
Em havendo feito todos os exames necessários, o médico responsável requereu a autorização do procedimento cirúrgico denomidado BLEFAROCALAZE e, para a surpresa da Autora, obteve da Ré a negativa de cobertura para a realização da cirurgia indicada, ao infundado argumento da “ausência de previsão de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecidos na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.”
Tal atitude da empresas Ré se mostra ILICITA, consoante brilhante Acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“A cláusula que exclui o direito à internação hospitalar, em letras bem pequenas, evidencia que a contratada não cumpriu com a obrigação legal de dar destaque às limitações do direito do consumidor (art. 46 do CDC). De se concluir, portanto, que o caso sub judice não pode ser solucionado pura e simplesmente com a invocação do vetusto princípio do pacta sunt servanda, já que, tratando de relacionamento contratual de adesão, formado entre consumidor hipossuficiente e iletrado e empresa de assistência médico-hospitalar dirigida por médico, incide com toda sua plenitude o Código de Defesa do Consumidor, sendo de rigor a aplicação dos arts. 46 e 47 do Codex. A conclusão, portanto, é a da procedência da ação para o fim de reconhecer a responsabilidade da contratada pelo pagamento das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação do contratante.” (Ap. 240.429-2/6, Rel. Des. Pereira Calças, in RT 719/129)
Com efeito, em face dos inúmeros abusos cometidos pelas empresas de seguro saúde, a Secretaria de Direito Econômico do Ministério da Justiça, através da Portaria nº 03/99, acrescentou ao elenco de cláusulas abusivas do art. 51 do CDC, as que:
“Imponham, em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à Lei 9.656/98, limites ou restrições a procedimentos médicos (consultas, exames médicos, laboratoriais e internações hospitalares, UTI e similares) contrariando prescrição médica”
III – DA OBRIGAÇÃO DE FAZER:
Se o contrato de seguro-saúde alberga a garantia do bem estar e manutenção contínua da saúde do segurado.
O CDC repele esse tipo de restrição, consoante art. 51, §1º, II, ao presumir exagerada, entre outros casos, a vontade que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.
O mesmo diploma legal, em seu §4º, do art. 54, também exige que as cláusulas limitadoras de direito do consumidor seja redigidas com destaque, permitindo a sua imediata e fácil compreensão.
Desse modo, mostra-se cristalina e de clareza solar a ilegalidade perpetrada pela Ré ao negar a cobertura para a realização da cirurgia imprescindível à restauração da visão da Autora.
Assim, a negativa do procedimento recomendado pelo Médico, é prática ilícita, causou e ainda causa danos de ordem moral.
A jurisprudência no âmbito dos Tribunais de Justiça Estaduais, inclusive de Pernambuco, e do STJ é pacífica no sentido de reconhecer que, uma vez estipuladas as doenças cobertas, não pode o plano de saúde restringir os tipos de tratamentos alcançados para a respectiva cura.
A seguir, colaciono o entendimento do TJRS:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. UNIMED. Paciente com câncer de mama metastático. Medicamento AFINITOR. Negativa de cobertura. Tratamento domiciliar. Deve prevalecer a previsão de cobertura para a patologia em questão e não o local onde o tratamento é ministrado. Incidência das regras do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. Recurso provido. (Agravo de Instrumento Nº 70054972526, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 06/06/2013);
O Código de Defesa do Consumidor. Com especial realce, aplicáveis à presente lide os artigos 6º, IV, VI a VIII, 14, 47, 51, caput eIV, §1º, I e II, 54, §4º, 81, caput, primeira parte, 83 e 84, todos do Código Consumerista.
		Por estes dispositivos vigora o princípio do equilíbrio da base contratual (art. 6º, V); a necessidade de efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais do consumidor, ora Autor, com livre acesso inclusive ao Poder Judiciário (art. 6º, VI, VII), facilitando inclusive a defesa em juízo por diversos meios, p.e., a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII); responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços (art. 14); a nulidade de cláusulas contratuais que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, como a limitação do valor do reembolso de despesas, e a que restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes a natureza do contrato (art. 51, caput e IV, §1º, I e II); cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º); e a possibilidade de se manejar, em defesa do consumidor qualquer tipo de ação capaz de garantir os seus direitos (art. 81, caput, e 83), podendo o juiz, conceder tutela específica, em caso de obrigação de fazer, mesmo liminarmente, impondo multa diária pelo descumprimento, revertida em favor do consumidor (art. 84, e §§).
		
		Estas são as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis à espécie, por setratar de nítida relação de consumo, conforme os conceitos extraídos dos artigos 2º e 3º, §2º, do mencionado dispositivo legal.
V – DO DANO MORAL:
Tal ato é inaceitável e abusiva da Ré em cancelar unilateralmente o plano de saúde da autora por conta de uma parcela que a menos de 30 dias estava em aberto, deixando a mercê a saúde a garantia da vida da Autora.
Por conseguinte, constitui direito da autora a proteção de sua vida, da sua saúde e da sua dignidade como pessoa humana contra atos lesivos, abusivos e ilegais como perpetrados pela Ré, que justamente no momento de que mais necessita do plano de saúde, vê-se desamparado, constrangido, desiludido, sem esperança, enfim, numa situação autêntica de ostracismo, não tendo outro caminho que não a via judicial para fazer valer os seus direitos.
Segundo PLÁCITO E SILVA, ao definir dano moral, em sua obra Vocabulário Jurídico, nos ensina que:
"Assim se diz da ofensa ou violação que não vem ferir os bens patrimoniais, propriamente ditos, de uma pessoa, mas os seus bens de ordem moral, tais sejam os que se referem à sua liberdade, à sua honra, à sua pessoa ou à sua família”.
Não resta duvida que a Requerente teve atingida a sua honra, que são protegidos pela Constituição Federal em seu art. 5º, inciso X, que dispõe:
"São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurando o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente da sua violação.”
		
Código Civil também assegura a reparação:
Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.
O dispositivo legal acima citado é claro, dispensando qualquer outro comentário.
Cabe ressaltar, ainda, que o Código de Defesa do Consumidor prevê o pagamento de reparação por danos morais e materiais, ao dispor:
"Art. 6º.
São direitos básicos do consumidor:
"V - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos".
E mais adiante completa:
"Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.
Estando provado o ato ilícito, nasce o direito a ser reparado esse dano.
Além disso, o dano moral no caso em apreço não necessita de comprovação (in reipsa), pois decorre do simples ato ilegal cometido pela ré em negar indevidamente o fornecimento da medicação ora pleiteada.
Nesse sentido é a jurisprudência pacífica no STJ, conforme os seguintes arestos abaixo transcritos:
INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. SEGURO. SAÚDE.
Acometido de um tumor cerebral maligno, o recorrente viu a seguradora recusar-se a custear as despesas de cirurgia de emergência que o extirpou, ao fundamento de que tal doença não fora informada na declaração de saúde quando da assinatura da proposta de seguro de assistência à saúde. Só conseguiu seu intento em juízo, mediante a concessão de antecipação de tutela para o pagamento dos custos médicos e hospitalares decorrentes da cirurgia e o reembolso do que despendido em tratamento quimioterápico. Porém pleiteiava, em sede do especial, a indenização por danos morais negada pelo Tribunal a quo. A Turma, então, ao reiterar os precedentes da jurisprudência deste Superior Tribunal, deu provimento ao recurso, por entender que a recusa indevida à cobertura é sim causa de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já em estado de dor, abalo psicológico e saúde debilitada. Anotou-se não ser necessário demonstrar a existência de tal dano porque esse decorre dos próprios fatos que deram origem à propositura da ação (in reipsa). Ao final, fixou o valor da indenização devida àquele título em cinqüenta mil reais. Precedentes citados: REsp 657.717- RJ, DJ 12/12/2005; REsp 341.528-MA, DJ 9/5/2005, e REsp 402.457-RO, DJ 5/5/2003, Ag 661.853-SP, DJ 23/5/2005. REsp 880.035-PR, Rel. Min. Jorge Scartezzini, julgado em 21/11/2006.
"DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. - Mero descumprimento contratual não gera dano moral. Entretanto, se há recusa infundada de cobertura pelo plano de saúde -, é possível a condenação para indenização psicológica." (STJ, AgRg no Ag 846077, rel. Min. HUMBERTO GOMES DE BARROS, DJ 18.06.2007).
"AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE INTERNAMENTO - EQUÍVOCO NO BANCO DE DADOS DO FORNECEDOR DE SERVIÇOS QUE OCASIONOU A PROCRASTINAÇÃO DO ATENDIMENTO MÉDICO DEVIDO AO FILHO DA AUTORA - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA QUE SE FUNDOU NA AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DANO E NEXO DE CAUSALIDADE, QUE CONSISTIRIAM NO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE E ELEVAÇÃO DOS GASTOS COM INTERNAMENTO - REFORMA DO DECISUM - APELAÇÃO PROVIDA - AÇÃO QUE SE FUNDOU NA NEGATIVA INDEVIDA DE INTERNAMENTO E NO ABALO PSÍQUICO DAÍ DECORRENTE - DANO MORAL CONFIGURADO - PROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL. - ´CONSUMIDOR - RECURSO ESPECIAL - SEGURO SAÚDE - Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral. - Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica. - Conforme precedentes da 3ª turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Recurso Especial conhecido e provido.´ (STJ - RESP 200400643034 - (657717 RJ) - 3ª T. - Relª Min. Nancy Andrighi - DJU 12.12.2005 - p. 00374)" (TJ/PR, 10ª Câmara Cível, Apelação Cível 366698-8, rel. Des. Ronald Schulman, j. em 28/09/2006).
Como citado nos referidos arestos, o STJ reconhece o dano moral in re ipsa para esses casos envolvendo recusa indevida da seguradora à cobertura médica, pois esse mero ato ilegal agrava o estado psicológico e de angústia do segurado.
A brilhante Ministra Nancy Andrighi do STJ, em casos análogos, afirma ser obrigado ao plano de saúde suportar os custos dos tratamentos que decorrem da patologia que se encarregou de cobrir. Para a referida Ministra, decorre o dano moral exatamente da indevida recusa em fornecer o serviço de seguro esperado pelo consumidor em momento de extrema angústia e aflição psicológica, por já se encontrar, no momento em que pede a autorização à seguradora, em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 
A ministra argumenta também que, embora, nos contratos, o mero descumprimento não seja causa para ocorrência de danos morais, tratando-se particularmente de contrato de seguro-saúde, sempre haverá a possibilidade de conseqüência danosa para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.
Tudo isso deve ser levado em consideração por V. Exa. para que a indenização a ser fixada seja compatível e proporcional à dor, à angústia, ao sofrimento, ao desamparo e ao abandono sofrido pela autora, neste momento de patente necessidade, bem como à capacidade econômica da Ré, a gravidade da lesão, diante da exposição da autora diversos riscos, em face da recusa indevida dofornecimento do medicamento, o caráter pedagógico e disciplinadora da indenização para que situações análogas ao presente caso não se repita, de modo que R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada à presente situação.
VI – DO PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA:
Por força do artigo 84, do Código de Defesa do Consumidor, na “ação que tenha por objeto o cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer, o Juiz concederá a tutela específica da obrigação ou determinará providências que assegurem o resultado prático equivalente aodo adimplemento”.
Destaque-se ainda a disposição contida no §3º, do mesmo artigo, segundo o qual “Sendo relevante o fundamento da demanda e havendo justificado receio de ineficácia do provimento final, é lícito ao Juiz conceder a tutela liminarmente”.
O caráter de urgência da antecipação de tutela significa dizer que, diante de um risco ou dano iminente ou irreparável, a parte poderá pleitear que o magistrado afaste tal perigo, efetivando assim, o direito de resguardar o bem da vida, ou ainda para garantir o próprio seguimento normal do processo.
No caso sub judice, é possível a concessão do pedido de antecipação de tutela, quando se trata de contrato de adesão que contenha cláusulas restritivas, ou seja, abusivas, violadoras das disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor.
Verifica-se, dessa forma, que clara está a presença dos pressupostos ensejadores da Antecipação de Tutela, fumus boni juris e periculum in mora, sendo possível a concessão liminar.
O primeiro requisito consubstanciado na nulidade de cláusula de que prevê a exclusão a determinado tipo de tratamento cirúrgico como idôneo e necessário a solucionar a enfermidade do usuário, pois fere a finalidade básica do contrato de seguro-saúde, ou seja, limita direitos essenciais à garantia do bem-estar e à vida do usuário do plano de saúde.
O segundo requisito verifica-se pela necessidade imediata da autoraem fazer uso do medicamento que já vem tomando as suas custas visando o altíssimo risco de sua gestação.
Sem a obtenção da antecipação dos efeitos da tutela neste momento inicial, a futura decisão poderá ser inócua e sem dúvida causará dano irreparável a Autora, diante da urgência e gravidade do seu estado de saúde.
Por tal razão, requer a Vossa Excelência que se digne em deferir o pedido de restabelecimento do plano de saúde da autora e ato contínuo, seja autorizada a guia de cirurgia recomendada pelo médico responsável, às custas da UNIMED RECIFE, bem como reembolso de todas as despesas suportadas pela autora no importe de R$ 36.606,88 (trinta e seis mil, seiscentos e seis reais e oitenta e oito centavos), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), em caso de descumprimento da ordem.
Salienta-se que todas essas foram arrecadadas com familiares, parentes que se comoveram com a situação da autora que sofre risco de morte.
VII – DOS PEDIDOS:
DIANTE DO EXPOSTO, e de tudo mais que possa ser suprido por Vossa Excelência, requer seja deferida TUTELA ESPECÍFICA, liminarmente, inaudita altera pars,e a sua confirmação quando da prolação da sentença de mérito, cominando obrigação de dare fazer a Ré, no sentido de compeli-la a efetuar RESTABELECER O CONTRATO DE SAÚDE DE Nº. 4919997, COM TODAS AS SUAS GARANTIAS, todos os procedimentos necessários E, CONSEQUENTEMENTE, AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRURGICO DETERMINADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL,reconhecendo, desse modo, a ilegalidade docancelamento ilegal do plano de saúde imposto pela seguradora e garantindo a Autora o direito à saúde e, principalmente, à vida.
Ainda, como meio de reparar o dano moral sofrido pela autora, em face de todo sofrimento físico, psicológico e abalo emocional decorrente única e exclusivamente de ato ilegal, imoral e abusivo da Ré, requer que V.Exa. fixe a indenização por danos morais, de modo a compensar todo esses malefícios irreparáveis perpetrados pela Ré, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devendo, para tanto, ser citada a Ré para, querendo, contestar a presente ação, sob pena de revelia e aplicação da pena de confissão.
Requer ainda, seja a empresa Ré, condenada a reembolsar todo o medicamento já custeado pela autora no importe de R$ 36.606,88 (trinta e seis mil, seiscentos e seis reais e oitenta e oito centavos);
Requer, também, a aplicação da correção monetária e os juros de mora, bem como a condenação da empresa nas despesas que a autora antecipou (custas processuais), nos honorários advocatícios no percentual de 20% sobre o valor da condenação.
Protestando por todos os meios de prova em direito admitidas, especialmente prova documental e depoimento pessoal do preposto da Ré, ulterior juntada de documentos e oitiva de testemunhas, se entender necessário, requer ainda a inversão do ônus da prova, em conformidade com o artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, por ser verossímil a alegação ora formulada, além de sua hipossuficiência em relação a grande empresa.
Atribui-se à causa o valor de R$ 46.606,88 (quarenta e seis mil,seiscentos e seis reais e oitenta e oito centavos), para efeito ficais e de alçada.
Termos em que
Pede deferimento.
Recife, PE, 20 de fevereiro de 2.014.
Cristiano da Fonte Neves – OAB/PE nº 12.670
Márcio Regis Torres – OAB/PE nº. 27.383
ROL DE DOCUMENTOS:
01 – PROCURAÇÃO, DOCUMENTO DE IDENTIDADE, CONTRATO E BOLETOS DE PAGAMENTOS;
02 – CARTEIRA DO PLANO E BOLETOS QUITADOS;
03 – LAUDO MÉDICO INDICANDO O MEDICAMENTO A SER TOMADO PELA AUTORA;
04 – GUIA DE SOLICITAÇÃO DO MEDICAMENTO PRESCRITO;
05 – NEGATIVA DE FORNECIMENTO PELA RÉ;
06 – CUPOM FISCAL E NOTAS FISCAIS DOS REMEDIOS COMPRADOS PELA AUTORA.