síndrome de Usher

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PBL Neurociências 
Termos desconhecidos:
Audiometria Tonal: Exame para avalia a função auditiva do paciente (inclusive crianças em idade pré-escolar) através da obtenção de limiares auditivos, estabelecendo o mínimo de intensidade de estímulos sonoros que o indivíduo percebe e avaliando o tipo e grau da perda auditiva. Imprescindível para o diagnóstico, acompanhamento da evolução e tratamento de doenças da audição.
https://www.atodiagnosticos.com.br/exame-detalhe/83-AUDIOMETRIA-TONAL
Objetivos:
Diferenciar doença, síndrome, patologia, hereditário, congênito
Doença - A doença é uma condição que prejudica o funcionamento normal do organismo, e que se caracteriza por uma causa reconhecida, um conjunto identificável de sinais e sintomas, e alterações anatómicas consistentes.
Síndrome - Síndrome é um termo proveniente do grego “syndromé”, que tem como significado “reunião”, sendo que a medicina explica o conceito como um conjunto (“reunião”) de sinais e sintomas que podem ser representativos de uma determinada doença ou problema/condição, sendo que nem sempre uma causa pode ser identificada.
Patologia - Etimologicamente, o termo Patologia significa estudo das doenças (do gr.pathos = doença, sofrimento, e logos = estudo, doutrina). A Patologia pode ser conceituada como a ciência que estuda as causas das doenças, os mecanismos que as produzem e as alterações morfológicas e funcionais que apresentam, ou seja, é devotada ao estudo das alterações estruturais e funcionais das células, dos tecidos e dos órgãos que estão ou podem estar sujeitos a doenças
http://knoow.net/ciencmedicas/medicina/sindrome/
Na genética...
Congênito – Recebeu dos pais a alteração
Hereditário – Capacidade de transmitir uma alteração adquirida na fase embriológica 
Pesquisar a histologia da retina. Normal x patológico relacionado com o caso
A retina é composta por 10 camadas, possui células receptoras especializadas, chamadas de bastonetes e cones, as quais são responsáveis pela foto recepção.
As 10 camadas são: 1) epitélio pigmentar da retina 2) camada de cones e bastonetes 3) membrana limitante externa 4) camada nuclear externa 5) camada plexiforme 6) camada nuclear interna 7) camada plexiforme interna 8) camada de células glionares 9) camada de fibras do nervo ótico 10) membrana limitante interna
A retina se desenvolve a partir do cálice óptico, uma evaginação do diencéfalo que dá origem a vesícula optica primaria. Ela se invagina para formar uma vesícula óptica secundaria bilaminar a partir da qual a retina se desenvolve, o pedículo do cálice óptico se torna o nervo óptico.
A retina é formada por uma camada pigmentada externa que se desenvolve a partir da parede externa do cálice óptico. A porção neural da retina se desenvolve da camada interna do cálice óptico e é chamada retina propriamente dita. A camada pigmentar da retina recobre toda superfície do bulbo ocular, refletindo-se sobre o corpo ciliar e a parede posterior da íris enquanto a retina propriamente dita se estende até o nível da ora serrata. 
O epitélio pigmentar é constituído por células cúbicas com núcleo em posição basal. A região basal dessas células se prende fortemente à membrana de Bruch e apresenta invaginações da membrana plasmática e muitas mitocôndrias, o que sugere forte atividade de transporte iônico. O ápice celular apresenta dois tipos de prolongamentos: microvilos delgados e abundantes e bainhas cilíndricas que envolvem a extremidade dos fotorreceptores. 
A parte da retina situada na região posterior do globo ocular apresenta, de fora para dentro, as seguintes camadas: 
• Camada das células fotossensitivas, os cones e os bastonetes 
• Camada dos neurônios bipolares, que unem funcionalmente as células dos cones e dos bastonetes às células ganglionares
 • Camada das células ganglionares, que estabelececontato na sua extremidade externa com os neurônios bipolares e continua na porção interna com as fibras nervosas que convergem, formando o nervo óptico.
 Entre a camada das células dos cones e bastonetes e a dos neurônios bipolares observa-se uma região na qual ocorrem as sinapses entre essas duas células, a qual recebeu o nome de camada sináptica externa ou plexiforme externa. 
Os cones e bastonetes são células com dois polos, cujo único dendrito é fotossensível, enquanto o outro polo forma sinapse com outras células bipolares. 
Os bastonetes, que são extremamente sensíveis à luz, são os principais receptores para baixos níveis de luz. Existem aproximadamente 6 milhões de cones em uma retina humana. São elementos de percepção da luz em intensidade normal e possibilitam grande acuidade visual. Os bastonetes são mais sensíveis à luz, porém só possibilitam uma visão menos precisa. 
A camada dos neurônios bipolares estabelece contato, pela sua outra extremidade, apenas com uma célula ganglionar. A camada das células ganglionares, além de estabelecer contato com as células bipolares, envia seus axônios, que não se ramificam, com direção a uma determinada região da retina, onde eles se agrupam e formam o nervo óptico. Nessa região não existem receptores, daí o seu nome de ponto cego da retina. 
Na retina também tem as células de Müller têm funções equivalentes às da neuróglia, servindo para sustentar, nutrir e isolar os neurônios da retina. 
A retina apresenta escassos capilares, encontrados principalmente na região das camadas de células ganglionares e bipolares. Na camada das células fotossensíveis a vascularização é praticamente inexistente. Admite-se que essa vascularização deficiente explique o predomínio do metabolismo glicolítico na retina. 
A luz não absorvida pelos cones e bastonetes é absorvida pelo pigmento do epitélio e pela coroide. 
A retina é uma fina camada de tecido nervoso transparente que assenta sobre uma camada pigmentada, esse epitélio pigmentar da retina (EPR) também responsável pela nutrição e eliminação dos produtos do metabolismo dos fotorreceptores (cones e bastonetes).
A luz passa através de células fotorreceptores da retina de modificação química, que transformam o sinal em um impulso nervoso. Esta é transferida através das extremidades de células ganglionares (coletado em axônios formam o nervo óptico) para o cérebro. 
Uma das principais características desta região anatômica especial, representa a distribuição das células responsáveis ​​pela visão, sua organização e, especialmente, a redução progressiva da vasculatura para formar uma rede vascular fina e delicada até a completa ausência deste nível foveolar.
Região da Fóvea Retiniana e sua Importância para Visão Acurada. A fóvea é área diminuta, no centro da retina, é especialmente capaz de visão acurada e detalhada. A fóvea central, com apenas 0,3 milímetro de diâmetro, é composta quase inteiramente por cones que têm estrutura especial que auxilia na detecção de detalhes na imagem visual. Isso significa que os cones da fóvea têm corpos celulares especialmente longos e delgados, distinguindo-se dos cones muito maiores localizados mais perifericamente na retina. 
 
O Epitélio pigmentar da retina (EPR) é uma camada de células pigmentadas de que é parte integrante da retina. Ele executa muitas funções, incluindo a troca seletiva de moléculas entre os fotorreceptores e as coroide, mas impedem a passagem de líquidos a partir da coróide para a retina, representando estruturalmente a barreira hemato-retiniana externa. 
Epitélio pigmentado da retina representa um filtro, consiste de fibras colágenas e elásticas, através da qual a troca metabólica ocorre entre o epitélio pigmentar da retina e a coróide (o olho vascular). Sua espessura aumenta com a idade, e entre este e o EPR pode ser formado de resíduos do metabolismo dos fotorreceptores favorecendo, o início da Degeneração Macular (DMS).
Camada Pigmentar da Retina. O pigmento negro melanina, na camada pigmentar, impede a reflexão da luz por todo o globo ocular; isso é extremamente importante para a visão nítida. Semele, os raios de luz seriam refletidos em todas as direções, dentro do globo ocular e causariam iluminação difusa da retina, e não o contraste normal entre as manchas escura e clara, necessário para a formação de imagens precisas. Em albinos, pessoas que não têm hereditariamente o pigmento melanina em todas as partes do corpo. Quando um albino entra em sala clara, a luz que invade a retina é refletida em todas as direções, dentro do globo ocular, pelas superfícies sem pigmentação da retina e pela esclera subjacente; assim, a única mancha de luz distinta que normalmente excitaria apenas alguns bastonetes ou cones é refletida em todas as partes e excita muitos receptores. 
Histologia Básica 11ed. - Junqueira e Carneiro
Patológico
 A retinose pigmentar (RP) é uma distrofia retiniana hereditária na qual há perda progressiva de fotorreceptores e disfunção do epitélio pigmentar da retina, com perda do campo visual periférico ainda na adolescência, o que pode se agravar levando à deterioração da visão central, podendo ocorrer a cegueira, em alguns casos, aos 30 anos.
Mutações já foram observadas em alguns desses genes que vêm a determinar o desenvolvimento de disfunções na cascata de fototransdução e alterações na molécula da rodopsina.
Na RP autossômica recessiva os indivíduos acometidos podem ter pais normais e irmãos afetados ou história de consangüinidade na família. Essa forma da doença se caracteriza pelo início dos sintomas na adolescência e progressão rápida. Existem fortes indícios de que pacientes com RP autossômica recessiva tenham grandes chances de ter alterações sistêmicas associadas ao quadro retiniano.
A acuidade visual central é preservada até que se desenvolvam alterações maculares. As alterações maculares são classificadas em três grupos:
 1) atrofia macular com afinamento do epitélio pigmentar; 
2) lesões císticas ou membranas epirretinianas e buracos; 
3) edema macular cistóide.
Forma secca da atrofia macular: que representa cerca de 90% casos e geralmente provoca uma redução moderada resultante visual de uma atrofia lenta e progressiva do tecido da retina (epitélio pigmentar e fotorreceptores). É dada por uma alteração de colagénio e elastina, e um aumento da calcificação e uma acumulação de, proteínas de colagénio e outros materiais extracelular resultante do estresse oxidativo suportados pelo metabolismo do segmento externo foto-receptor, que resulta na formação de, microcalcificações e distrofia irregular e epitélio pigmentar da retina (EPR) responsável por danos irreversíveis ao tecido da retina com a visão distorcida e embaçada na primeira até a definitiva perda da visão mais ou menos grave.
Retinose pegmentar Arq. Med. ABC v.29 no 2 jul/dez 2004
Descobrir mecanismo de transdução dos estímulos visuais e auditivos
Transdução de estímulos visuais
Depois que a luz passa do sistema de lentes do olho e, então, atravessa o humor vítreo, ela entra na retina por sua camada mais interna do olho, ou seja, atravessa primeiro as células ganglionares e depois as camadas plexiforme e nuclear antes de, por fim, chegar à camada de bastonetes e cones, que ocupa a retina até sua borda mais externa. 
A substância fotoquímica, sensível à luz, é encontrada nas células fotossensíveis . No caso dos bastonetes, a substância é a rodopsina; nos cones, é uma das três substâncias fotoquímicas “coloridas”, em geral, chamadas simplesmente de pigmentos coloridos que funcionam quase exatamente do mesmo modo que a rodopsina, exceto por diferenças na sensibilidade espectral. 
A rodopsina e os pigmentos coloridos são proteínas conjugadas. Eles são incorporados às membranas dos discos, sob a forma de proteínas transmembrana. 
A substância química sensível à luz, nos bastonetes, é chamada rodopsina; as substâncias químicas fotossensíveis nos cones, os chamados pigmentos dos cones ou pigmentos coloridos. Quando a energia luminosa é absorvida pela rodopsina, essa começa a se decompor dentro de fração muito pequena de segundo. A causa disso é a fotoativação de elétrons, na parte retinal da rodopsina, o que leva à mudança instantânea da forma cis do retinal para a forma toda-trans que ainda tem a mesma estrutura química que a forma Rodopsina. Por uma mudança na configuração a proteína se afasta da proteína formando produto imediato é a batorrodopsina, ela é instável e decai para metarrodopsina I e metarrodopsina II.
 É a metarrodopsina II, também chamada de rodopsina ativada, que provoca alterações elétricas nos bastonetes, e os bastonetes então transmitem a imagem visual para o sistema nervoso central sob a forma de potencial de ação do nervo óptico.
 Nova Formação de Rodopsina. O primeiro estágio, na neoformação de rodopsina, é reconverter o retinal todo-trans em 11 -cis retinal. Esse processo requer energia metabólica e é catalisado pela enzima retinal isomerase. Uma vez formado o 11-ds retinal ele automaticamente se recombina com a escotopsina, para formar novamente a rodopsina que então permanece estável até sua decomposição ser novamente desencadeada por absorção da energia luminosa. 
Papel da Vitamina A para a Formação de Rodopsina. Existe segunda via química, pela qual o retinal todo-trans pode ser convertido em 11 -cis retinal. Isso ocorre por conversão do retinal todo- trans, primeiramente, em retinol todo-fra«s, que é uma forma de vitamina A. Depois, o retinol todo-trans é convertido em 11 -cis retinol sob a influência da enzima isomerase. Finalmente, o 11-ds retinol é convertido em 11-ds retinal, que se combina com a escotopsina, para formar a nova rodopsina. A vitamina A está presente no citoplasma dos bastonetes e na camada pigmentar da retina. 
Excitação do Bastonete Quando a Rodopsina É Ativada pela Luz O Potencial Receptor do Bastonete É Hiperpolarizate e Não Despolarizante. Quando o bastonete é exposto à luz, a excitação do bastonete causa aumento da negatividade do potencial de membrana intrabastonetes que é estado de hiperpolarização, significando que existe mais negatividade do que o normal na face interna da membrana do bastonete. 
Quando a rodopsina se decompõe, diminui a condutância da membrana dos bastonetes para os íons sódio no segmento externo do bastonete. Isso causa hiperpolarização de toda a membrana do bastonete de modo relatado a seguir. O movimento dos íons sódio e potássio no circuito elétrico completo pelos segmentos interno e externo dos bastonetes. O segmento interno bombeia continuamente sódio de dentro para fora do bastonete e íons potássio são bombeados para dentro da célula. Os íons potássio vazam da célula pelos canais de potássio sem comportas que são restritos ao segmento interno do bastonete. 
Os fotorreceptores têm cascata química extremamente sensível que amplifica os efeitos estimulatórios por cerca de um milhão de vezes, da seguinte forma: 1. O fóton ativa um elétron na porção de 11 -cis retinal da rodopsina; isso leva à formação de metarrodopsina II, que é a forma ativa da rodopsina, já discutida e mostrada na Figura 50-5. 2. A rodopsina ativada funciona como enzima, para ativar muitas moléculas de transducina, proteína presente em forma inativa nas membranas dos discos e na membrana celular do bastonete. 3. A transducina ativada ativa muito mais moléculas de fosfodiesterase. 4. A fosfodiesterase ativada é outra enzima; ela hidro- lisa imediatamente muitas moléculas de monofosfato cíclico de guanosina (GMPc), as destruindo. Antes de ser destruído, o GMPc estava ligado à proteína do canal de sódio da membrana externa do bastonete de modo a mantê-lo “imobilizado” no estado aberto. Mas, na luz, quando a fosfodiesterase hidrolisa o GMPc, isso remove a imobilização e permite que os canais de sódio se fechem. 
Cegueira para vermelho-verde é distúrbio genético que ocorre quase exclusivamente no sexo masculino. Isso significa que os genes do cromossomo X feminino codificam os respectivos cones. Ainda assim, a cegueira para cores quase nunca ocorre no sexo feminino, porque pelo menos um dos dois cromossomos X quase sempre tem o genenormal para cada tipo de cone. Como o gênero masculino só tem um cromossomo X, o gene que falte pode levar à cegueira para cores. Como o cromossomo X, no sexo masculino, sempre é herdado da mãe, nunca do pai, a cegueira para cores é passada de mãe para filho, e se diz que a mãe é portadora de cegueira para cores-, isso é verdadeiro em cerca de 8% de todas as mulheres. 
1. Os próprios fotorreceptores — os bastonetes e os cones — que transmitem sinais para a camada plexiforme externa, onde fazem sinapse com células bipolares e células horizontais.
 2. As células horizontais que transmitem sinais horizontalmente na camada plexiforme externa de bastonetes e cones para células bipolares.
 3. As células bipolares que transmitem sinais verticalmente dos bastonetes, cones e células horizontais para a camada plexiforme interna, onde fazem sinapse com as células ganglionares e células amácrinas. 
4. As células amácrinas que transmitem sinais em duas direções, diretamente de células bipolares para as células ganglionares ou horizontalmente, dentro da camada plexiforme interna, dos axônios das células bipolares para os dendritos das células ganglionares ou para outras células amácrinas. 
5. As células ganglionares que transmitem sinais eferentes da retina pelo nervo óptico para o cérebro. 
 A Transmissão da Maioria dos Sinais Ocorre nos Neurônios da Retina por Condução Eletrotônica e Não por Potenciais de Ação. Os únicos neurônios da retina que sempre transmitem sinais visuais por meio de potenciais de ação são as células ganglionares, enviando seus sinais para o sistema nervoso central pelo nervo óptico.. A condução eletrotônica significa fluxo direto de corrente elétrica, e não potenciais de ação, no citoplasma neuronal e nos axônios nervosos do ponto de excitação por todo o trajeto até as sinapses de eferência. Até mesmo nos bastonetes e nos cones, a condução em seus segmentos externos, onde são gerados os sinais visuais, até os terminais sinápticos é por condução eletrotônica. Isso significa que, quando ocorre a hiperpolarização, em resposta à luz no segmento externo de um bastonete ou cone, quase o mesmo grau de hiperpolarização é conduzido por fluxo de corrente elétrica no citoplasma por todo o percurso até o terminal sináptico, não sendo necessário potencial de ação. 
A importância da condução eletrotônica é que permite condução graduada da força do sinal. Deste modo, para os bastonetes e cones, a magnitude da hiperpolarização é diretamente relacionada à intensidade da iluminação; o sinal não é tudo ou nada, como seria o caso para cada potencial de ação. 
À medida que se aproxima da fóvea, menos bastonetes e cones convergem em cada fibra óptica, e os bastonetes e cones também ficam mais delgados. Esses efeitos aumentam progressivamente a acuidade visual na retina central. Isso explica o alto grau de acuidade visual na retina central, em comparação com acuidade muito menor perifericamente. 
São os axônios das células ganglionares que formam as longas fibras do nervo óptico que se dirigem para o cérebro. Devido à distância envolvida, o método eletrotônico de condição, empregado nos bastonetes, cones e células bipolares, na retina já não é apropriado; portanto, as células ganglionares transmitem seus sinais por meio de potenciais de ação repetitivos. Como foi notado acima, muitas células ganglionares são excitadas especificamente por alterações da intensidade. Essa capacidade de os olhos detectarem mudanças na intensidade da luz é muito desenvolvida, tanto na retina periférica, quanto na retina central. 
Transdução de estímulos auditivos
Cóclea Anatomia Funcional da Cóclea A cóclea é sistema de tubos espiralados, . Ela consiste em três tubos espiralados, lado a lado: (1) a rampa vestibular, (2) a rampa média e (3) a rampa timpânica. A rampa vestibular e a rampa média são separadas uma da outra, pela membrana de Reissner; a rampa timpânica e a rampa média são separadas uma da outra pela membrana basilar. 
Na superfície da membrana basilar, está o órgão de Corti, que contém série de células eletromecanicamente sensíveis, as células ciliadas. Elas constituem os órgãos receptores finais que geram impulsos nervosos em resposta às vibrações sonoras
Portanto, no que se refere à condução do som no líquido, a rampa vestibular e a rampa média são consideradas como câmara única. (A importância da membrana de Reissner é a de manter tipo especial de líquido na rampa média, que é necessário para a função normal das células ciliadas receptivas ao som, conforme discutido adiante no capítulo.) As vibrações sonoras entram na rampa vestibular pela placa do estribo, na janela oval. A placa cobre essa janela e se conecta às bordas da janela por ligamento anular frouxo, de modo que pode se movimentar para dentro e para fora, com as vibrações sonoras. O movimento para dentro faz com que o líquido se movimente para a frente pelas rampa vestibular e rampa média, e o movimento para fora faz o líquido se mover para trás. 
O efeito inicial da onda sonora, que entra na janela oval, é fazer com que a membrana basilar, na base da cóclea, se curve na direção da janela redonda. No entanto, a tensão elástica que se cria nas fibras basilares quando elas se curvam em direção à janela redonda desencadeia onda de líquido que “trafega” ao longo da membrana basilar em direção ao helicotrema, O movimento da onda, ao longo da membrana basilar, é comparável ao movimento da onda de pressão ao longo das paredes arteriais Cada onda é relativamente fraca a princípio, mas se torna forte quando chega à parte da membrana basilar que tem frequência de ressonância natural, igual à respectiva frequência do som. Nesse ponto, a membrana basilar pode vibrar para a frente e para trás com tal facilidade que a energia da onda se dissipa. 
Outra característica da propagação ondulatória é que as ondas trafegam rapidamente ao longo da parte inicial da membrana basilar, mas ficam progressivamente mais lentas quando se afastam em direção à cóclea. A causa disso é o alto coeficiente de elasticidade das fibras basilares, perto da janela oval e do coeficiente progressivamente menor ao longo da membrana. Essa transmissão inicial rápida das ondas permite que os sons com alta frequência cheguem longe o suficiente, na cóclea, para se propagarem e se separarem na membrana basilar. 
Função do Órgão de Corti O órgão de Corti, é o órgão receptor que gera impulsos nervosos em resposta à vibração da membrana basilar. Observe que o órgão de Corti se situa na superfície das fibras basilares e da membrana basilar. Os receptores sensoriais reais no órgão de Corti são dois tipos especializados de células nervosas chamados de células ciliadas — fileira única de células ciliadas internas. As bases e os lados das células ciliadas fazem sinapse com a rede de terminações nervosas da cóclea. Entre 90% e 95% dessas terminações terminam nas células ciliadas internas, o que enfatiza sua importância especial para a detecção do som. As fibras nervosas, estimuladas pelas células ciliadas, levam ao gânglio espiral de Corti, que se situa no modíolo (centro) da cóclea. As células neuronais do gânglio espiral enviam axônios para o nervo coclear e, depois, para o sistema nervoso central no nível da parte superior do bulbo. A relação do órgão de Corti com o gânglio espiral e com o nervo coclear
. Excitação das Células Ciliadas. Os minúsculos cílios, os estereocílios, se projetam cranialmente das células ciliadas e tocam ou emergem no revestimento em gel da superfície da membrana tectorial, que se situa acima dos estereocílios na rampa média. Essas células ciliadas são semelhantes às células ciliadas encontradas na mácula e nas cristas ampulares. A curvatura dos cílios, em uma direção, despolariza as células ciliadas, e a curvatura na direção oposta, as hiperpolariza. Isso, por sua vez, excita as fibras nervosas auditivas, que fazem sinapse com suas bases. As extremidades externas das células ciliadas se fixam firmemente em estrutura rígida composta por placa plana, chamada lâminareticular, sustentada por bastões de Corti triangulares, que se fixam firmemente às fibras basilares. As fibras basilares, os bastões de Corti e a lâmina reticular se movimentam como unidade rígida. O movimento para cima da fibra basilar provoca a rotação da lâmina reticular para cima e para dentro, em direção ao modíolo. Depois, quando a lâmina reticular oscila para baixo, a lâmina reticular é distorcida para baixo e para fora. O movimento para dentro e para fora faz com que os cílios das células ciliadas sejam distorcidos para a frente e para trás contra a membrana tectorial. Desse modo, as células ciliadas são excitadas sempre que a membrana basilar vibra. 
Cada célula ciliada tem cerca de 100 estereocílios em sua borda apical. Eles ficam cada vez mais longos no lado da célula ciliada distante do modíolo, e os topos dos estereocílios mais curtos são fixados por finos filamentos aos lados posteriores de seus estereocílios adjacentes mais longos. Portanto, sempre que os cílios se curvam na direção dos mais longos, as pontas dos estereocílios menores são puxadas para fora da superfície da célula ciliada. Isto causa transdução mecânica que abre 200 a 300 canais condutores de cátions, permitindo que o movimento rápido dos íons potássio com cargas positivas no líquido da rampa média circunjacente flua para os estereocílios, acarretando despolarização da membrana das células ciliadas. Desse modo, quando as fibras basilares se curvam para a rampa vestibular, as células ciliadas se despolarizam, e, na direção oposta, elas se hiperpolarizam, gerando, assim, potencial receptor alternante da célula ciliada. Isso, por sua vez, estimula as terminações do nervo coclear que fazem sinapse com as bases das células ciliadas. 
O registro de sinais, nos tratos auditivos do tronco cerebral e nos campos receptivos auditivos do córtex cerebral, mostra que neurônios cerebrais específicos são ativados por frequências sonoras específicas. Portanto, o principal método usado pelo sistema nervoso para detectar diferentes frequências sonoras é o de determinar as posições ao longo da membrana basilar que são mais estimuladas. Isso é chamado o princípio do lugar para a determinação da frequência sonora. 
Ela mostra que as fibras nervosas do gânglio espiral de Corti entram nos núcleos cocleares dorsal e ventral, localizados na parte superior do bulbo. Nesse ponto, todas as fibras fazem sinapse, e neurônios de segunda ordem passam, em sua maior parte, para o lado oposto do tronco cerebral para terminar no núcleo olivar superior. Algumas fibras de segunda ordem também se projetam para o núcleo olivar superior no mesmo lado. Do núcleo olivar superior, a via auditiva ascende pelo lemnisco lateral. Algumas das fibras terminam no núcleo do lemnisco lateral, porém muitas se desviam desse núcleo O Sentido da Audição e vão para o colículo inferior, onde todas ou quase todas as fibras auditivas fazem sinapse. Daí a via passa para o núcleo geniculado mediai, onde todas as fibras fazem sinapse. Por fim, a via prossegue por meio da radiação auditiva, até o córtex auditivo, localizado em sua maior parte no giro superior do lobo temporal.
 Devem ser observados vários pontos importantes. O primeiro é que sinais de ambos os ouvidos são transmitidos, por meio de vias de ambos os lados do cérebro, com preponderância de transmissão da via contralateral. Em pelo menos três lugares no tronco cerebral ocorre cruzamento entre as duas vias:
 (1) no corpo trapezoide, 
(2) na Córtex auditivo primário Núcleo geniculado mediai Colículo inferior Núcleo do lemnisco lateral Núcleo s olivares superiores Ponto acústico intermediário Bulbo Corpo trapezoide Mesencéfalo Mesencéfalo Ponte Ponte Estria acústica dorsal Núcleos cocleares 
(3) na comissura que liga os dois colículos inferiores. O segundo é que muitas fibras colaterais dos tratos auditivos entram diretamente no sistema reticular ativador do tronco cerebral. Esse sistema se projeta difusamente para cima, no tronco cerebral, e para baixo, na medula espinhal, e ativa todo o sistema nervoso em resposta a sons intensos.
 O núcleo olivar superior se divide em duas partes: (1) núcleo olivar superior mediai e (2) núcleo olivar superior lateral. O núcleo lateral está relacionado à detecção da direção da qual o som está vindo, presumivelmente, por simples comparação da diferença de intensidades do som que chega aos dois ouvidos e pelo envio de sinal apropriado ao córtex auditivo, para estimativa da direção. 
A via final é principalmente do núcleo olivar superior para as células ciliadas do receptor sonoro, no órgão de Corti. Essas fibras retrógradas são inibitórias. Na verdade, a estimulação direta de pontos distintos, no núcleo olivar, demonstrou inibir áreas específicas do órgão de Corti, reduzindo suas sensibilidades sonoras por 15 a 20 decibéis. Pode-se compreender prontamente como isso poderia permitir a pessoa dirigir sua atenção para sons de qualidades particulares, rejeitando sons de outras qualidades. Isso é prontamente demonstrado quando se escuta um só instrumento na orquestra sinfônica. Anormalidades da Audição Tipos de Surdez A surdez se divide em dois tipos: (1) a causada por comprometimento da cóclea ou do nervo auditivo, ou dos circuitos do sistema nervoso central do ouvido, em geral, classificada como “surdez nervosa” e (2) a causada por comprometimento das estruturas físicas da orelha que conduzem o próprio som à cóclea, que é em geral chamada “surdez de condução”. Se a cóclea ou o nervo auditivo forem destruídos, a pessoa fica permanentemente surda.
Guyton tratado de fisiologia medica 12 ed 
TRANSDUÇÃO MECANO-ELÉCTRICA
Os estereocílios das células sensoriais são o local de transdução mecano-eléctrica, isto é, de transformação da vibração sonora em mensagem nervosa interpretada pelo cérebro. O mecanismo celular é semelhante para os dois tipos celulares.
Arranjo dos estereocílios (ligações)
Animação
A deslocação dos cílios em sentido externo (da estria vascular) abre os canais catiónicos deixando entrar o potássio (K+), que despolariza a célula ciliada.
O encerramento dos canais catiónicos faz-se antes do cílio retornar à sua posição original. Pensa-se que a extremidade superior da ligação apical (tip-link) se desloque inferiormente devido a um mecanismo activo ligado à entrada do cálcio e à activação duma miosina (Myo-ibeta) presente a este nível.
Este mecanismo de adaptação permite que os ciclos de estimulação se sucedam rapidamente.
Na audição, como noutras modalidades sensoriais, existe uma via e centros nervosos primários (núcleos), que estão totalmente adstritos a essa função, e vias não primárias, ou via reticular sensitiva, para onde convergem todos os tipos de modalidades sensoriais
VIAS AUDITIVAS PRIMÁRIAS
A via auditiva primária é curta, (3 ou 4 núcleos), rápida (fibras grossas e mielinizadas) e termina no córtex auditivo primário (ver à direita). Esta via veícula informação codificada pela cóclea e cada núcleo efectua um trabalho específico de descodificação e interpretação que seguidamente transmite aos núcleos superiores.
No homem, o córtex auditivo (3) localiza-se na parte pósterosuperior do lobo temporal (2), no interior do sulco lateral (1).
O primeiro centro integrador é comum à via primária e é formado pelos núcleos cocleares (bolbo raquidiano). Daqui, pequenas fibras convergem para a via reticular ascendente.
O córtex auditivo primário é o fim da via auditiva, onde a mensagem auditiva chega já largamente descodificada pelos núcleos inferiores, sendo aqui reconhecida, memorizada e possivelmente integrada numa resposta motora.
O quarto e último centro integrador, antes do córtex, é o corpo geniculado medial que se localiza-se no tálamo. Neste centro realiza-se importante trabalho de integração: preparação da resposta motora (por exemplo vocal).
O terceiro centro integrador é o colículo inferior, localizado no mesencéfalo. O colículo inferior e o complexo olivar desempenham papel fundamental na localização do som.
O segundo centro integradoré o complexo olivar superior, também localizado no bolbo raquidiano: a maioria das fibras auditivas fazem sinapse a este nível após cruzarem a linha média.
VÍAS NO PRIMARIAS
Apartir do primeiro núcleo (núcleos cocleares), que é comum a todas as vias auditivas, pequenas fibras convergem para a formação reticular, ascendendo em conjunto com fibras de todas as outras modalidades sensoriais. Após várias sinapses na formação reticular e no tálamo, esta via termina no córtex associativo (multissensorial).
A principal função desta via, que agrupa as diferentes modalidades sensoriais que chegam ao cérebro, é permitir selecçionar o tipo de informação a tratar de forma prioritária; ela está também ligada aos centros da vigília, das motivações, assim como aos centros vegetativos.
Por exemplo, se durante a leitura de um livro estiver a ouvir música, este sistema permite que a atenção se centre sobre a tarefa mais motivante e/ou mais importante.
Após a formação reticular, a via auditiva não primária chega ao tálamo inespecífico e posteriormente ao córtex cerebral associativo.
A nível talâmico estabelecem-se contactos com o hipotálamo e os centros vegetativos (que não estão representados no esquema.
Na formação reticular do tronco cerebral estabelecem-se inúmeras sinapses. É aqui que as informações auditivas são integradas com as outras informações sensoriais para fazer a triagem de qual a modalidade sensorial prioritária a cada instante. Isto é, cabe à formação reticular o papel de selecionar, através dos centros da vigília e da motivação, quais as informações a tratar prioritariamente pelo cérebro.
O primeiro centro integrador é comum à via primária e é formado pelos núcleos cocleares (bolbo raquidiano). Daqui pequenas fibras convergem para a via reticular ascendente.
SENSAÇÃO E PERCEPÇÃO CONSCIENTE
A integridade anatómica e funcional das vias primárias e não primárias é necessária à percepção auditiva consciente. Por exemplo, durante o sono, a via auditiva primária funciona normalmente (as sensações auditivas são descodificadas) mas isso não é percebido conscientemente, pois a ligação entre a via reticular e o centro da vigilia está inactivada. Da mesma forma, uma patologia que afecte o córtex (coma profundo) suprime a percepção auditiva consciente mas permite exprimir reacções reflexas e vegetativas ao som.
 
Caracterizar síndrome de Usher relacionando com o aconselhamento genético (como funciona)
A síndrome de Usher é uma doença autossômica recessiva, caracterizada por retinose pigmentar (RP) e hipoacusia sensorioneural bilateral. A RP inicia-se na adolescência ou no adulto jovem. 
A Síndrome de Usher é passada de pais para seus filhos através de um padrão de herança autossômica recessiva. Neste tipo de herança, duas cópias de um gene mutante, um de cada pai, são necessários para a criança ser afetada. Uma pessoa com apenas uma cópia do gene é um “portador” e raramente tem quaisquer sintomas. 
Aconselhamento genético O aconselhamento genético é simples mas os doentes devem ser informados que as mutações em heterozigotia no gene USH2A são relativamente frequentes na população geral.
Autossômico recessivo A síndrome de Usher é um distúrbio autossômico recessivo. Isso significa: Homens e mulheres podem ser afetados pela condição. Ambos os pais carregam um gene mutado, mas não possuem a síndrome de Usher. Um bebê pode obter o gene mutado ou o gene normal de cada pai. Uma criança que recebe um gene mutado de cada pai terá a síndrome de Usher. A chance de que uma criança de dois pais que têm um gene Usher tenha a síndrome de Usher é de 1 em 4
GENE USH2A:
Localização Citogenética: 1q41, que é o braço longo (q) do cromossoma 1 na posição 41
O gene USH2A fornece instruções para fazer uma proteína chamada usherina. A usherina é um componente importante das membranas basais. Usherina é encontrado em membranas basais no ouvido interno e na retina, que é a camada de tecido sensível à luz na parte de trás do olho. Embora a função da usherina não tenha sido bem estabelecida, estudos sugerem que ela faz parte de um grupo de proteínas (um complexo proteico) que desempenha um papel importante no desenvolvimento e manutenção de células na orelha interna e na retina. O complexo proteico também pode estar envolvido na função das sinapses, que são junções entre as células nervosas onde ocorre a comunicação célula a célula.
Mais de 400 mutações no gene USH2A foram identificadas em pessoas com síndrome de Usher tipo II, que é caracterizada por uma combinação de perda auditiva e perda de visão associada à retinite pigmentosa. 
Especificamente, as mutações no gene USH2A causam uma forma do distúrbio conhecido como síndrome de Usher tipo IIA (USH2A), que é responsável por mais da metade de todos os casos de síndrome de Usher tipo II.
Várias dessas mutações alteram aminoácidos isolados na proteína usherina. Essas mutações freqüentemente levam à produção de uma versão anormalmente curta da proteína ou impedem que a célula faça qualquer usherina funcional. Outras mutações inserem ou eliminam pequenas quantidades de DNA no gene USH2A, o que provavelmente prejudica a função normal da usherina. Os pesquisadores não determinaram como uma proteína usherin ausente ou alterada leva à deficiência auditiva e à perda de visão que são características da síndrome de Usher tipo IIA.
Não está claro por que algumas mutações no gene USH2A resultam na síndrome de Usher tipo IIA, enquanto outras mutações causam retinite pigmentosa sem perda auditiva.
 
Identificar a histologia das células sensoriais da orelha interna (mecanoreceptores?)
A designação célula ciliada deriva de no seu pólo apical (placa cuticular), em contacto com a endolinfa, apresentar uma centena de esteriocílios em três fiadas de tamanhos diferentes. O restante da célula encontra-se envolvida por cortilinfa, muito semelhante à perilinfa. Esquematicamente, os dois tipos de células, células ciliadas internas (CCIs) e externas (CCEs), diferem pela forma do seu corpo celular (em gota para a CCI e cilíndrico para a CCE), assim como no arranjo dos estereocílios (em linha na CCI e em W na CCE).
CÉLULAS CILIADAS: GENERALIDADES
No Homem existem cerca de 3 500 CCIs e 12 500 CCEs, número ridículo quando comparado com os milhões de foto e/ou quimioreceptores. Por outro lado, as células ciliadas partilham com os neurónios a propriedade de não se dividirem após a diferenciação, o que quer dizer que o seu número definitivo é fixado muito cedo no desenvolvimento (10 semanas de gestação no homem), e que as células durante a vida não são substituídas.
Cada célula ciliada da cóclea dos mamíferos é provida de uma centena de estereocílios organizados em 3 fiadas de tamanhos crescentes.
Vários tipos de ligações unem os estereocílios entre si: as ligações apicais (tip-links, ver imagem abaixo), directamente implicadas na mecano-transdução, e numerosas ligações laterais (transversais).
PUJOL R., EYBALIN M., PUEL J.-L., 1995 - Recent advances in cochlear neurotransmission : physiology and pathophysiology. News in Physiological Sciences, 10: 178-83.
Diagnosticar o caso dos irmãos
Epidemiologia A prevalência está estimada em 1/30,000. O US é a causa hereditária mais comum de surdez-cegueira combinada.
 Descrição clínica A apresentação ocorre habitualmente durante a infância.Foram definidas três entidades clínicas:
 tipo 1 (cerca de 40% dos casos), em que a surdez é congénita, profunda, não-progressiva, e tipicamente associada com arreflexia vestibular levando a atrasadas atraso nas aquisições
 tipo 2 (cerca de 60% dos casos), A na qual a surdez é pré-lingual, moderada/grave, lentamente progressiva, e não associada a distúrbios vestibulares; 
tipo 3 (menos de 3% dos casos)em que a surdez é rapidamente progressiva, frequentemente diagnosticada durante a primeira década e associada com distúrbio vestibular em metade dos casos. 
A retinite pigmentosa, geralmente diagnosticada depois da surdez, manifesta-se primeiro por desconfortovisual a com baixo nível de luz, seguida de uma perda de visão gradual levando a cegueira total dentro de poucas décadas. Etiologia A transmissão é autossómica recessiva. 
Métodos de diagnóstico O diagnóstico clínico é baseado na presença de surdez neurosensorial bilateral (simétrica, congénita e profunda para o tipo 1, e moderada a grave com uma perda neurossensorial predominante para sons de alta frequência para o tipo 2) associada a retinite pigmentosa (depósitos de pigmentos na fundoscopia e um electroretinograma com resposta não detectável ou muito diminuída). 
Os tipos ​ Existem 3 tipos de Síndrome de Usher que se distinguem-se pela gravidade da perda auditiva, pela presença ou ausência de problemas de equilíbrio e pela idade em que os sintomas da retinose pigmentar aparecem. 
TIPO 1 ​ Ouvidos: São quase ou totalmente surdos ao nascer (surdez congênita); Geralmente não desenvolvem a fala; Pode não se beneficiar de aparelhos auditivos, mas podem ser candidatos a implantes cocleares; Tem problemas em manter o equilíbrio e a orientação do corpo; Devido aos problemas de equilíbrio, podem se beneficiar com terapia física e ocupacional. Visão: Desenvolve problemas da visão como cegueira noturna na infância; A perda da visão periférica (retinose pigmentar) tornam-se progressiva e ficam limitados com o tempo. Outros: Os bebês tem desenvolvimento motor atrasado ​​(18-24 meses).
 TIPO 2 ​ Ouvidos: Perda auditiva moderada a severa ao nascer (perda auditiva neurossensorial e congênita); Pode se comunicar oralmente e se beneficiar de aparelhos auditivos; Geralmente a perda auditiva permanece estável; Equilíbrio normal. Visão: Desenvolve problemas visuais como a cegueira noturna no início da adolescência; Perda gradativa da visão devido a retinose pigmentar que começa na maioria dos casos, na adolescência ou na idade adulta; A progressão da retinose avança mais devagar e portanto, na maioria dos casos, não resulta em cegueira total. Outros: É a o tipo mais comum da Síndrome de Usher. 
TIPO 3 ​ Audição: Audição normal no nascimento; Perda gradativa de audição a partir da adolescência; A perda auditiva pode se tornar mais grave ao longo do tempo, isto é, pode desenvolver perda auditiva profunda; Pode se beneficiar de aparelhos auditivos após o início da perda auditiva ou no caso de perda profunda, se beneficiar de implantes cocleares; Em alguns casos, pode desenvolver problemas de equilíbrio. Visão: A cegueira noturna começa na adolescência; Perda progressiva da visão (devido a retinose pigmentar) que pode ocorrer cegueira total na fase adulta. Outros: É o tipo da sìndrome de Usher que mais apresenta variáveis: alguns indivíduos podem desenvolver primeiramente a perda progressiva da audição e outros podem desenvolver primeiramente a perda progressiva da visão. A taxa de perda difere entre os indivíduos.
Identificar manifestação da dificuldade de articulação verbal (por que na mulher e não no homem) ?????
Relacionar a acuidade auditiva com a articulação verbal.
Área de Broca
Região especial no córtex pré-frontal que contém um circuito necessário para a formação da palavra. Esta área está localizada parcialmente no córtex pré-frontal postero-lateralmente e parcialmente na área pré-motora. É onde ocorre o planejamento dos padrões motores para a expressão de palavras individuais.
Área de Wernicke
A área de Wernicke, situada no lobo temporal, é um processador de sons
que os reconhece para que sejam interpretados como palavras e sejam utilizados, posteriormente, para evocar conceitos. Em outras palavras, é a área de compreensão da linguagem, já que não é um selecionador de palavras, mas parte do sistema necessário para implementar os sons na forma de representações internas auditivas e sinestésicas que dão apoio às vocalizações. Por esse motivo, a área de Broca trabalha em associação estreita com o centro de Wernicke. 
Modelos de linguagem
Os primeiros achados referentes à linguagem formaram o modelo conhecido como modelo de Wernicke-Geschwind, o qual tinha 3 componentes: áreas de Wernicke e Broca, processadoras de imagens acústicas das palavras e articulação da fala, respectivamente; fascículo arqueado, via conectando as áreas de Wernicke e Broca; e conexões das áreas de Wernicke e Broca com as áreas associativas polimodais.
Deste modo, após uma palavra falada ter sido processada pelas vias auditórias e desses sinais terem alcançado a área de Wernicke, o significado seria estabelecido quando estruturas subseqüentes no circuito da área de Wernicke fossem ativadas.
De maneira semelhante, os significados não verbais seriam convertidos em imagens acústicas na área de Wernicke e transformados em vocalizações quando essas imagens tivessem sido transportadas por meio do fascículo arqueado até a área de Broca.
Finalmente, as capacidades de leitura dependeriam de ambas as áreas, as quais receberiam informações do córtex visual esquerdo.
 
 Como conseqüência de avanços tecnológicos, várias outras regiões no hemisfério esquerdo, tanto corticais como subcorticais, foram caracterizadas como críticas para o processamento da linguagem. Assim, surge um novo modelo para explicação do processamento lingüístico, o qual sugere que três amplos sistemas interagem intimamente na percepção e produção da linguagem.
1-Sistema de implementação da linguagem: áreas de linguagem de Wernicke e Broca, áreas seletas do córtex insular e dos núcleos da base. Analisa os sinais auditivos aferentes de forma a ativar o conhecimento conceitual e também assegurar a construção fônica e gramatical, bem como o controle articulatório.
2-Sistema mediador: construído por diversas regiões no córtex de associação temporal, parietal e frontal. Circunda o sistema de implementação da linguagem agindo como intermediário entre o sistema anterior e o seguinte.
3-Sistema conceitual: conjunto de regiões distribuídas entre o restante dos córtices associativos de ordem superior, que embasam o conhecimento conceitual. 
GUYTON, AC; HALL, J. E.Córtex cerebral, funções intelectuais do cérebro, aprendizado e memória. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006, 11ª ed, cap 57, p. 714-725
 KANDEL, ER; SCHWARTZ, JH; JESSELL, TH. A linguagem e as afasias. Princípios da neurociência. Barueri: Manole, 2003, 4ª ed, cap. 59, p. 1169-1187.