Gonorreia e Clamídia: Fatores de Risco, Sintomas e Diagnóstico

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Neisseria gonorrhoeae 
Os fatores de risco para pacientes portadoras de gonococos com infecção potencial do trato 
reprodutivo superior são as seguintes: idade igual ou inferior a 25 anos, presença de outras 
infecções sexualmente transmissíveis, antecedente de infecção por gonococos, parceiro sexual 
recente ou múltiplos parceiros, prática sexual sem preservativos, compartilhamento de seringas 
ou objetos cortantes com resíduo de sangue e profissionais do sexo. O rastreamento de 
mulheres não gestantes e de baixo risco não é recomendado. 
Sintomas -> A gonorreia sintomática do trato reprodutivo inferior feminino pode se apresentar 
na forma de vaginite ou de cervicite. Em geral, as mulheres portadoras de cervicite descrevem 
uma secreção vaginal profusa sem odor, não irritante e de cor branca-amarelada. Os 
gonococos também podem infectar as glândulas de Bartholin e de Skene e a uretra, e ascender 
para o endométrio e as tubas uterinas, causando infecção no trato reprodutivo superior. 
Diagnóstico -> Neisseria gonorrhoeae é um cocobacilo gram-negativo que invade as células 
epiteliais colunares e transicionais, passando para o meio intracelular. Por essa razão, o epitélio 
vaginal não é envolvido. Para a identificação do gonococo estão disponíveis os testes NAAT que 
substituíram a cultura na maioria dos laboratórios. Anteriormente as amostras ideais eram 
coletadas da ectocérvice ou da uretra. Entretanto, novos testes NAAT estão disponíveis para 
coletas específicas de vagina, ectocérvice ou urina. Para as mulheres submetidas à histerectomia 
(sem colo uterino), coleta-se amostra da primeira urina da manhã. Para aquelas com colo 
uterino, amostras coletadas por swab vaginal são tão sensíveis e específicas quanto aquelas 
obtidas com swab cervical. Amostras do colo uterino são aceitáveis nos casos em que se esteja 
realizando exame físico da pelve. As amostras de urina, embora aceitáveis, não são preferenciais 
nas pacientes com colo uterino uterina. Contudo, se esta for a opção, deve-se coletar o jato 
inicial de urina, e não o intermediário. Observe-se que esses testes não culturais não estão 
habilitados pela FDA para a identificação diagnóstica da doença no reto ou na faringe. Assim, 
nos pacientes que estejam sendo pesquisados para esses locais anatômicos, devem ser 
realizadas culturas. Todas as pacientes investigadas para gonorreia devem ser testadas para 
outras infecções sexualmente transmissíveis, e seus parceiros sexuais avaliados e tratados ou 
encaminhados para exame e tratamento. Deve haver abstinência sexual até que a terapia tenha 
sido concluída e até que a paciente e os parceiros tratados tenham seus sintomas resolvidos. 
Tratamento -> a recomendação de tratar as infecções gonocócicas não complicadas com uma 
dose única IM de 250 mg de ceftriaxona em combinação com 2 g de azitromicina por via oral. 
Culturas para comprovação de cura não são necessárias, entretanto, a reinfecção é comum. 
Alguns especialistas recomendam novo teste três meses após a terapia inicial. 
Chlamydia trachomatis 
Sua maior prevalência está entre os jovens com menos de 25 anos de idade. Uma vez que muitas 
pessoas com esses organismos são assintomáticas, recomenda-se rastreamento anual nas 
mulheres sexualmente ativas com idade <25 anos e naquelas consideradas de risco. 
Sintomas -> esse parasita intracelular obrigatório depende de células do hospedeiro para 
sobreviver. Ele causa infecção do epitélio colunar e, assim, os sintomas refletem a infecção de 
glândulas ectocervicais, com resultante descarga mucopurulenta ou secreções ectocervicais. Se 
infectado, o tecido ectocervical costuma se apresentar edemaciado e hiperêmico. A uretrite é 
outra infecção do trato genital inferior que pode ocorrer com intensa disúria. 
Diagnóstico -> A análise microscópica das secreções em preparado salino em geral revela 20 ou 
mais leucócitos por campo microscópico. Como exames mais específicos, cultura, NAAT e ensaio 
imunoenzimático (Elisa) estão disponíveis para amostras ectocervicais. A alternativa mais 
utilizada é um teste combinado para gonococo e clamídia. Assim como ocorre para gonorreia, 
surgiram novos kits de NAAT que permitem coletas seletivas de vagina, endocérvice ou urina. 
Os swabs com material de vagina são tão sensíveis e específicos quanto os de colo uterino. 
Amostras de colo uterino são aceitas quando a paciente estiver sendo submetida a exame físico 
da pelve, mas amostras obtidas da vagina são consideradas adequadas mesmo nos casos de 
exame físico completo da pelve. As amostras de urina, embora aceitas, são menos utilizadas em 
mulheres que tenham colo uterino. Contudo, para pacientes histerectomizadas dá-se 
preferência ao primeiro jato de urina. Novamente, estes testes diagnósticos sem cultura não 
estão aprovados pela FDA para confirmação de doença retal ou faríngea e, para estes locais, há 
indicação de cultura. Se for diagnosticada C. trachomatis ou houver suspeita, recomenda-se 
rastreamento para outras DSTs. 
Tratamento -> A azitromicina tem a óbvia vantagem de garantir a adesão ao tratamento por 
permitir ao médico observar a ingestão do medicamento no momento do diagnóstico. Após o 
tratamento, não há necessidade de novo teste caso os sintomas tenham sido resolvidos. Para 
evitar outras infecções, recomenda-se abstinência sexual até que a paciente e seu(s) parceiro(s) 
tenham sido tratados e estejam assintomáticos. Os parceiros sexuais devem ser encaminhados 
para investigação ou examinados, orientados, testados e tratados. Assim como para a gonorreia, 
o CDC sancionou o uso de EPT para pacientes selecionados. 
Tricomoníase 
Diferentemente de outras DSTs, alguns estudos mostram que sua incidência parece aumentar 
com a idade da paciente. A tricomoníase é mais comumente diagnosticada em mulheres, uma 
vez que a maioria dos homens é assintomática. No entanto, até 70% dos parceiros masculinos 
de mulheres com tricomoníase vaginal terão tricomonas no seu trato urinário. Em geral, esse 
parasita é um marcador do comportamento sexual de alto risco, e a coinfecção com patógenos 
sexualmente transmissíveis é comum, em especial N. gonorrhoeae. O Trichomonas vaginalis tem 
predileção pelo epitélio escamoso, e as lesões podem facilitar o acesso para outras espécies 
sexualmente transmissíveis. A transmissão vertical durante o parto é possível, podendo persistir 
por um ano. 
Diagnóstico -> O período de incubação do T. vaginalis varia de três dias a quatro semanas, e 
vagina, uretra, ectocérvice e bexiga podem ser afetadas. Até 50% das mulheres com 
tricomoníase se mantêm assintomáticas e, em alguns casos, tal colonização pode persistir por 
meses ou anos. Entretanto, naquelas pacientes com queixas, a leucorreia vaginal costuma ser 
descrita como malcheirosa, fina e amarela ou verde. Além disso, disúria, dispareunia, prurido 
vulvar e dor podem ser observados. Às vezes, a sintomatologia e os achados físicos são idênticos 
àqueles da DIP aguda. 
Com a tricomoníase, a vulva pode estar eritematosa, edemaciada e escoriada. A vagina elimina 
a leucorreia mencionada anteriormente e hemorragias subepiteliais ou “manchas vermelhas” 
podem ser observadas na vagina e no colo uterino. A tricomoníase costuma ser diagnosticada 
com a identificação microscópica de parasitas em um preparado salino da secreção. Os 
tricomonas são protozoários anaeróbios com flagelo anterior e, portanto, móveis. São ovais e 
ligeiramente maiores que um leucócito. Os tricomonas tornam-se menos móveis com o frio, e 
as lâminas devem ser observadas no prazo de 20 minutos. O exame direto do preparado salino 
é altamente específico, ainda que a sensibilidade não seja tão alta quanto seria desejável (60 a 
70%). Além dos achados microscópicos, o pH vaginal frequentementeestá elevado. A técnica 
diagnóstica mais sensível é a cultura, que é impraticável, porque um meio especial (meio 
Diamante) é necessário, e poucos laboratórios estão equipados. Além disso, os testes de 
amplificação de ácidos nucleicos (NAATs, de nucleic acid amplification tests) para DNA de 
tricomonas são sensíveis e específicos, mas não estão amplamente disponíveis. Como 
alternativa, o teste rápido para tricomonas é um exame imunocromatográfico com 88% de 
sensibilidade e 99% de especificidade. Está disponível para uso em consultório, e os resultados 
ficam prontos em 10 minutos. Os tricomonas também podem ser observados no rastreamento 
por esfregaço de Papanicolaou, e a sensibilidade é de quase 60%. Se houver descrição de 
tricomonas na lâmina do exame preventivo, sugere-se que se proceda a exame microscópico 
para confirmação antes de iniciar o tratamento. As pacientes com infecção por tricomonas 
devem ser testadas para outras doenças sexualmente transmissíveis. Além disso, o(s) contato(s) 
sexual(is) deve(m) ser avaliado(s) ou encaminhado(s) para exames. 
Tratamento -> o esquema com sete dias de tratamento usando metronidazol talvez seja mais 
eficaz nas pacientes que aderem ao tratamento. No entanto, a adesão talvez seja insuficiente 
em razão da duração prolongada do tratamento e dos efeitos colaterais do metronidazol. Os 
efeitos adversos incluem gosto metálico na boca e reação do tipo dissulfiram (náusea e vômitos), 
se combinado com álcool. Consequentemente, as pacientes devem abster-se do consumo de 
álcool nas 24 horas seguintes à terapia com metronidazol e por 72 horas após tinidazol. As 
pacientes que se tornem ou estejam assintomáticas não precisam da reavaliação de rotina. No 
entanto, há recorrência em quase 30% dos casos. O uso de preservativos pode ser preventivo. 
É raro as pacientes apresentarem cepas altamente resistentes ao metronidazol, mas estes 
organismos em geral são sensíveis ao tinidazol. Há indicação de cultura e teste de sensibilidade 
nas amostras obtidas de pacientes com infecções recorrentes frequentes ou daquelas que, 
tendo aderido ao tratamento, não tenham respondido à terapia inicial. O tinidazol, na dose de 
500 mg, VO, três vezes ao dia, por sete dias, ou quatro vezes ao dia, por 14 dias, tem sido eficaz 
na cura de pacientes com organismos resistentes. Para as pacientes alérgicas aos 
nitroimidazólicos, tem-se recomendado procedimento de dessensibilização para permitir a 
utilização desses agentes no tratamento da tricomoníase. 
 
 
Candidíase 
Sintomas -> Os sintomas mais comuns da candidíase são prurido, dor, eritema vulvar e edema 
com escoriações. O corrimento vaginal característico é descrito como semelhante ao queijo 
cottage. O pH vaginal é normal (, 4,5), e o exame microscópico da leucorreia vaginal, após 
aplicação de solução salina ou KOH a 10%, permite a identificação da levedura. A Candida 
albicans é dimórfica, apresentando tanto leveduras quanto hifas. Pode estar presente na vagina 
como um fungo filamentoso (pseudo-hifas) ou como levedura germinada com micélios. A 
cultura para cândida vaginal não é recomendada como rotina. Entretanto, pode-se justificar nas 
pacientes cujo tratamento empírico tenha fracassado e naquelas com evidência de infecção, 
mesmo com ausência de levedura microscópica. 
Tratamento -> para as infecções não complicadas, os azóis são muito eficazes, mas as pacientes 
devem ser orientadas a retornar se a terapia não for bem-sucedida. As mulheres com quatro ou 
mais infecções por cândida durante um ano são classificadas como portadoras da doença 
complicada, e culturas devem ser obtidas para confirmar o diagnóstico. As espécies de Candida 
não albicans não são responsivas à terapia tópica com azóis. Por isso, os esquemas terapêuticos 
locais intravaginais prolongados e a adição de fluconazol oral, 1 a 3 vezes por semana, podem 
ser necessários para a cura clínica. O tratamento primário para a prevenção de infecção 
recorrente é feito com fluconazol oral, 100 a 200 mg/semana, por seis meses. Para a infecção 
recorrente por não albicans, uma cápsula contendo 600 mg de gelatina de ácido bórico por via 
intravaginal diariamente durante duas semanas tem sido eficaz. A terapia oral com azóis foi 
associada à elevação nas enzimas hepáticas. Assim, o tratamento oral prolongado talvez não 
seja viável, por esse motivo ou em razão de interações com outros medicamentos da paciente, 
como bloqueadores do canal de cálcio, varfarina, inibidores da protease, trimetrexato, 
terfenadina, ciclosporina A, fenitoína e rifampicina. Nesses casos, o tratamento tópico uma ou 
duas vezes por semana talvez ofereça uma resposta clínica similar. 
 
 
Vaginite -> inflamação da vagina. 
Vaginose -> é uma alteração da flora vaginal normal com perda de lactobacilos e crescimento 
de bactérias predominantemente anaeróbicas.