Incontinência urinária na mulher

Prévia do material em texto

1. Incontinência urinária
a. Definição básica
i. Se a incontinência de urgência for objetivamente demonstrada durante teste
urodinâmico com avaliação cistométrica, a condição é denominada hiperatividade do detrussor (HD),
anteriormente conhecida como instabilidade do detrussor.
ii. Quando ambos os componentes (esforço e urgência) estão presentes, dá-se o nome
de incontinência urinária mista.
iii. Diz-se que há incontinência funcional quando uma mulher não consegue chegar ao
banheiro a tempo em razão de limitações físicas, psicológicas ou mentais.
b. Epidemiologia
i. Incontinência de urgência é mais comum em afroamericana e incontinência
funcional mais comum nas mulheres brancas
ii. É mais prevalente com correlação com obesidade
c. Anatomia/fisiologia
i. Trato urinário baixo inervado por simpático e parassimpático
ii. O SNS origina-se dos segmentos medulares de T11 a L2
1) ---> Receptor·e.s do colo vesical e da uretra --> Alfa-adrcné rgicos = ação
alfa-adrenérgica predominante na uretra --> contração estincteriana.
2) Receptores do corpo vesical = Beta -adrenérgicos ---> = ação
beta-adrenérgica no músculo
detrusor = relaxamento muscular.
iii. O SNP está envolvido nos processos de esvaziamento vesical. Ele origina-se no
centro sacral da micção, e é formado pelos segmentos medulares sacrais S2- S4 e age em receptores
muscarínicos M1 e M2.
iv. Inervação "voluntária"
1) A inervação periférica do esfincter externo da uretra e assoalho pélvico
originam-se de eferentes dos segmentos S2-S4 da medula que chegam ao seu destino através dos
nervos pudendos
d. Avaliação diagnóstica
i. Exame físico
1) grau de contração do músculo elevador do anus é classificado:
- Grau zero: sem função perineal objetiva;
- Grau 1: flJnção débil, percebida somente ao toque;
-Grau 2: função perineal vislvel, porém débil ao toque;
- Grau 3: funçAo perineal objetiva e il palpaçAo mediana;
-Grau 4: funçAo perineal objetiva e il palpação mantida;
• Grau 5: função perineal objetiva e é palpação acima de cinco segundos
ii. Exames complementares
1) EAS
2) Urinocultura
3) Pad test
a) Em linhas gerais, a paciente utiliza absorventes, prev iamente pesados,
durante 24 a
48 horas, sem alterar sua a tividade diária. Posteriormente, os absorventes
serão novamente pesados. Ele é positivo quando a pesagem for maior ou igual a 4 g.
4) T ESTE DO COTONETE OU Q-TIP TEST
a) . Con·esponde .à introdução de um cotonete embebido em gel anestésico
na uretra até a junção uretrovesical e a observação do ângulo que forma com a horizontal, tanto na
inspeção estática (repouso} quanto dinâmica
b) Uma variação maior do que 30º, entre a inspeção estática e dinâmica
(manobra de tosse da paciente ou manobra de Valsalva) revela defeito no suporte anatômico uretral,
ou seja, indica hipermobilidade da junção uretrovesical.
5) Estudo urodinâmico
a) INDICAÇ0ES DE ESTUDO URODINÃMICO MAIS ACEITAS NA LITERATURA:
- Sintomas mistos;
- Falha do tratamento conservador;
- Falha do tratamento cirúrgico;
-Antes do tratamento cirúrgico para incontinência
ou correção do prolapso;
- História de dificuldade miccional;
- Doenças neurológicas associadas;
-História de cirurgia pélvica radical ou radioterapia
2. Distopias
a. Anatomia
i. Os ligamentos são espessamentos da fáscia endopélvica, uma importante estrutura
que é o principal instrumento anatômico de posicionamento das vísceras acima do assoalho pélvico.
Tais ligamentos são os paramétrios (complexo cardinaluterossacro), paracolpos, fáscia pubocervical e
septo reto-vaginal.
ii. O sistema de sustentação é representado pelo conjunto músculo-fascial do
diafragma pélvico (m. levantador do ânus associado ao m. coccígeo) e diafragma urogenital (m.
transverso profundo do períneo e suas fáscias).
iii. Sustentação primária:
1) Ligamentos Laterais:
a) Parametrio ou Lig. Cardinal - responsável pela manutenção da
estática pélvica
b) Ligamento Paravaginal (fibras descendentes)
2) Ligamento Posterior:
a) Ligamentos uteros -sacros
3) Ligamento Anterior:
a) Ligamento pubo -vésico-uterino
b) Assoalho Pélvico: Músculos (local de ação da fisioterapia urogenital)
e fáscias
c) Espaço retovaginal e septo retovaginal - o comparti mento posterior é
que dá possibilidade da entero cele
iv. Sustentação Secundária: Ligamento Largo (porção lateral do útero)
Ligamento Redondo do útero
v. Fatores desencadeantes como aumento de peso, tocotraumatismos, climatério, etc.
podem promover situações de sobrecarga. A musculatura pélvica se alonga de forma compensatória;
porém, a fáscia endopélvica rompe-se e se desprende de seu local habitual devido à falta de
elasticidade, ocasionando verdadeiras hérnias representadas pelas diversas distopias pélvicas.
b. Níveis de sustentação de de Lancey (de cima para baixo)
i. Nível I: sustentação da porção superior da vagina pelo complexo cardinal
uterossacro. Responsável pela orientação vertical superior da vagina, posicionando as vísceras
pélvicas sobre os m.elevadores do ânus;
ii. Nível II: fáscia pubocervical, que fixa a porção média da vagina ao arco tendíneo da
fáscia pélvica (anteriormente) e ao septo reto vaginal na fáscia do m. ileococcígeo (posteriormente).
Responsável pela orientação do eixo horizontal médio da vagina;
iii. Nível III: fixa a parte inferior da vagina com a fusão da fáscia pubocervical ao
diafragma urogenital, septo retovaginal ao corpo perineal e fáscia do m. pubococcígeo.
iv.
v. Defeitos em níveis específicos levam a diferentes tipos de lesões e distopias:
1) Defeitos do nível I resultam no prolapso de cúpula vaginal, prolapso uterino
ou enterocele;
2) Defeitos do nível II resultam em uretrocistocele e/ou retocele;
a) Prolapso da parede vaginal lateral
b) Prolapso da parede anterior
3) Defeitos do nível III levam a uretrocele ou deficiência de corpo perineal.
a) Prolapso da parede vaginal anterior e posterior
b) Alargamento do introito
c) Descenso perineal
c. Identificação do defeito no assoalho pélvico
i. Defeito central
1) Ruptura da fáscia pubocervical longitudinalmente abaixo da bexiga;
2) Perda da rugosidade vaginal;
3) Identificação através do deslocamento da parede central da vagina à
manobra de esforço, quando a mesma é elevada com ajuda de uma pinça de De Lee aberta
posicionada na região lateral da vagina, ou como um afilamento da parede vaginal palpável com o
auxílio de uma sonda vesical.
ii. Defeito lateral ou paravaginal
1) Ruptura da fáscia pubocervical junto ao arco tendíneo da fáscia pélvica;
2) Identificação através do deslocamento lateral da parede vaginal com a pinça
posicionada na região central da vagina.
iii. Defeito transverso
1) Separação da fáscia pubocervical do anel pericervical.
iv. Defeito posterior
1) Separação do septo retovaginal da base do complexo cardinal útero sacro
(formação de retocele alta ou enterocele);
2) Solução de continuidade entre o septo retovaginal e o corpo perineal
(causando retocele baixa).
v. Defeito apical
1) Separação do complexo cardinal útero-sacro do anel pericervical;
2) Causa prolapso uterino ou de cúpula vaginal e enterocele.
vi. Defeito distal
1) Destruição do corpo perineal;
2) Alargamento do hiato genital.
d. Classificação
i. Sistema de Baden-Walker
1) Grau 0 Posição normal
Grau 1 Prolapso da metade em direção ao hímen
Grau 2 Prolapso atinge o hímen
Grau 3 Prolapso ultrapassa o hímen
Grau 4 Prolapso total
ii. POP-Q
1) O hímen passa a ser o ponto de referência (ponto zero) para todas as medidas.
Todo o valor para dentro da vagina receberá sinal negativo e todo valor para fora será positivo
2) Ponto Aa (ponto A da parede vaginal anterior):
a) está localizado a três centímetros para dentro do hímen na linha média
da parede anterior da vagina.
b) Sua posição varia de -3 cm a +3 cm. Para sua determinação marca-se com
uma régua um ponto a -3cm em repouso e observa-seaonde ele se localiza quando paciente faz
esforço.
3) Ponto Ba (ponto B da parede vaginal anterior):
a) Representa o ponto de maior prolapso na parede vaginal anterior. Na
ausência de prolapso ele se localiza em -3 cm e, se há prolapso total ele equivale ao comprimento
vaginal total.
4) Ponto C
a) : Ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal pós-histerectomia.
Para determinação de seu ponto passa-se um especulo e localiza-se o colo, encosta-se uma régua no
colo e pede-se para a paciente fazer esforço. Dessa forma determina-se a distância entre o hímen e o
colo durante o esforço.
5) Ponto D:
a) Localizado no fórnice vaginal posterior, no nível de inserção dos
ligamentos uterossacrais.
.
3) Tratamento
i. exercícios perineais; fisioterapia (cones vagina is);
ii. administração de estrogênio (pós menopausa) - VAGINAL
iii. - estimulação elétrica ( ↑tônus muscular);
iv. - Cirúrgicos, indicado conforme o caso. Existem inúmeras cirurgias, que variam
conforme a severidade do quadro e a necessidade da paciente. Podem ser por via abdominal,
laparoscópica, vaginal, com colocação de telas, etc.
b. Cirurgia
i. OPERAÇÃO DE MANCHES TER (DONALD, FOTHERGILL, S HAW)
1) Tratamento do prolapso uterino associado a cistocele e /ou retocele. Por
não necessitar d e abertura da cavidade peritoneal, apresenta menor morbidade do que a
histerectomia vaginal, sendo mais indicada quando a paciente for de idade mais avançada ou
apresentar estado geral pior. A técnica combina uma colporrafia anterior, amputação plana do colo
uterino, fixação d os ligamentos cardinais anteriormente ao útero e colpoperineorrafia.
ii. OPERAÇÃO DE LE FORT
1) Trata-se de técnica cirúrgica empregada no tratamento de prolapso uterino
e/ou de cúpula vaginal sintomático s, em pacientes de idade a vançada e risco cirúrgico elevado.
Retiram- se uma faixa da mucosa vaginal anterior e outra da posterior. A seguir, procede -se à
sutura â ntero-posterior, ob literando parcialmente o lúmen vag inal, criando um septo largo entre a
parede anterior e posterior da vagina, que proporcionará a sustentação uterina e da cúp ula
vaginal.
	1. Incontinência urinária