8 - Tireoide (1)

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Nome: Gustavo Müller Lara
Cargo: Professor
EIXO DE CONTROLE HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-TIREOIDIANO
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Tireóide
Localizada imediatamente abaixo da laringe, consiste de dois lobos de tecido endócrino fixados entre si por um istmo.
As células que secretam os hormônios da tireóide são chamadas de folículos.
Tireóide
Cada folículo é composto de uma camada de células em sua perifería, circundado de uma luz cheia de um colóide, que serve de reservatório para os hormônios da tireóide.
Biossíntese
Biossíntese
Desiodinação extratireóidea de T4 (conversão periférica).
Cerca de 80% do T3 e praticamente todo T3r.
Fígado e rins, principais.
Músculos
Deiodinases
Deiodinases
Proteínas envolvidas na ligação dos hormônios da tireóide
T4
Globulina fixadora da tireoxina (TBG).		(55%)
Albumina.					(35%)
Pré-albumina fixadora da tireoxina (TBPA).	(9,97%)
								99.97%
								0,03 Livre
T3
Globulina fixadora da tireoxina (TBG).		(65%)
Albumina.					(34,7%)
								99,7%
								0,3 Livre
Ações dos hormônios tireóideos
Efeito calorigênico =  Consumo de oxigênio.
Metabolismo energético =  Absorção intestinal de glicose,  lipólise,  colesterol ,  síntese protêica necessária para o crescimento somático.
Efeito simpaticomimético = interação entre o sistema colinérgico.
Sistema cardiovascular =  freqüência e força de contração cardíaca por aumento a resposta do coração as catecolaminas.
Sistema nervoso
Sistema digestivo = Afeta a velocidade com que os alimentos são transportados.
Metabolismo dos hormônios tireóideos
Desiodinação
Outras vias metabólicas.
Quando avaliar a função tireoideana
Recém-nascidos.
Bócio.
Histórico crônico de tireoidite.
Histórico de terapia com iodo radioativo.
Histórico de exposição a radiação na área da cabeça e pescoço.
Doença de Graves.
Tireoidite de Hashimoto.
Monitoramento de terapia de substituição ou supressiva.
Fibrilação atrial.
Histórico de uso de medicamentos para doenças tireoideanas.
Outras circunstâncias em que avaliar a função tireoideana é apropriada
Histórico de doenças autoimunes.
Diabetes.
Neonato de mãe com histórico de doença autoimune.
Familiares com doenças autoimunes.
Histórico de depressão.
Perda ou ganho de peso inexplicado.
Todos os pacientes com idade maiores que 50 anos.
Regulação dos hormônios tireóideos
Distúrbios da tireóide
Hipertireoidismo
Aumento anormal dos hormônios tireoideanos livres e totais. No hipertiroidismo, os níveis de T3 e T4 estão acima dos níveis normais, enquanto que o TSH está diminuido. Entre as causas de hipertiroidismo estão doença de Graves, bócio tóxico, tireoidites e tumores hipofisários que produzem TSH. 
Incidência.
Varia de 4:1 a 5:1 (proporção sexual M:H)
Hipotireoidismo
Produção e liberação de hormônios da tireóide a um nível mais baixo que o normal. No hipotireoidismo, as provas laboratoriais demonstram níveis diminuidos de T3 e T4 com níveis aumentados de TSH. Entre as causa de hipotiroidesmo se encontram: função anormal do hipotálamo, glândula hipófise e tieróide. 
Hipertireoidismo
Incidência.
Varia de 4:1 a 5:1 (proporção sexual M:H) e 22 hab em cada 100000.
Sintomas do hipertireoidismo
Perda de peso
Fadiga
Palpitações
Ansiedade
Sudorese
Intolerância ao calor
Diarréia
Pruridos
Agitação
Complicações do hipertireoidismo
Insuficiência cardíaca
Grave perda muscular e óssea
Danos oftalmológicos
Psicose
“Tempestade tireoideana”
Febre, insuficiência cardíaca, delírio, morte (2% dos casos)
Sintomas do hipotireoidismo
Ganho de peso
Bradicardia
Intolerância ao frio
Constipação
Raciocínio lento
Voz grossa
Pele grossa
Bócio
Queda de cabelo
Cabelos secos
Aumento da língua
Irregularidade menstrual
Depressão
Galactorréia
Apnéia do sono
Complicações do hipotireoidismo
Insuficiência cardíaca
Arteriosclerose coronariana
Anemia
Infertilidade
Suscetibilidade aumentada a infecções
Desordens psiquiátricas
Hipotireoidismo primário
Fotografia de paciente com hipotireoidismo primário antes e após o tratamento
Diagnóstico do hipotireoidismo primário
Normal
Hipotireoidismo subclínico
Hipotireoidismo
Faixa
Normal
TSH
T4 livre
Provas laboratoriais
Dosagens de níveis hormonais.
T4 total, T4 livre, T3 total, TSH, TRAb, TG, Anti-TPO, anti-TIG
Prova de estímulo do TSH.
Estímulo com TRH
Prova de estímulo de TSH
Dose e tempos de coleta
Colher amostra basal (tempo zero). Administrar 10mg/kg de peso em aplicação EV (ou 200mg por 1,7m2 de superfície corporal. Colher amostras nos tempos 30, 60, 90 e 120.
Comentários
Poderá ocorrer aumento da PAS.
Prova de estímulo de TSH
Resposta normal
Basal - de 0,40 a 4,00mUI/ml
Pico de TSH entre 20 a 40 minutos
A resposta será normal quando o TSH tiver um aumento de 10mUI/ml
Resultados possíveis
Dificuldades na interpretação
Gestantes.
Má nutrição.
Disalbuminemia.
Dificuldades na interpretação
Síndrome de resistência aos hormônios tireoidianos
reduzida resposta dos tecidos-alvo ao hormônio tireoidiano (HT), apesar das elevadas concentrações séricas de T3 e T4 livres, associada a um TSH elevado ou inapropriadamente normal característico da sensibilidade reduzida do tireotrofo.
Sintomas de hipotireoidismo
A administração de HT exógeno não produz o efeito metabólico esperado e também não suprimiu o TSH estimulado pelo TRH
anormalidades no receptor  do hormônio tireoidiano
Prevalência de aproximadamente 1:50.000 recém-nascidos.
Herança autossômica dominante.
Dificuldades na interpretação
Deficiência de selênio
Concentrações séricas de T4 livre e TSH normais e T3 relativamente baixo.
Sintomas de hipotireoidismo
A administração de T3 exógeno produz melhor efeito metabólico do que a administração de T4
Doença de Graves
Etiologia
Fatores genéticos.
Bócio com ou sem hipertireoidismo.
Modo de herança.
Autossômica ressessiva com relativa limitação sexual feminina.
Desordens imunológicas.
Aspecto autoimune da doença. Presença de anticorpos anti-tireoglobulina e anti-microssomais. Aparecimento de TSI. Outras causas presuntivas: doença de Addison, anemia perniciosa, LES e miastenia grave
Doença de Graves
É um agregado de disfunções imunológicas com características hereditárias. Caracteriza-se por bócio tóxico difuso (glândula aumentada e uniformemente comprometida), tireotoxicose, oftalmopatia.
É a causa mais comum de hipertireoidismo em pacientes com menos de 40 anos de idade.
Doença de Graves
Doença de Graves
Diagnóstico laboratorial
T4 normal ou elevado.
T3 elevado
TSH suprimido
TRAb presente
Doença de Graves
Tratamento
Embora os mecanismos são autoimunes, exitem três métodos disponíveis:
Terapia anti-tireoidiana - mais útil em pacientes jovens, com glândula pequena e doença na forma branda - propiltiouracil ou metimazol - por 6 meses - pode causar leve hipotireoidismo
Tratamento cirúrgico - tireoidectomia parcial - mais útil em pacientes com glêndula aumentada ou bócio multinodular.
Terapia com iodo radioativo - complicação maior é o hipotireoidismo (80% dos casos).
Efeitos colaterais das drogas antitireoidianas
Prurido
Rash cutâneo
Agranulocitose
3/10.000 pacientes ao ano
Maior risco nos primeiros 3 meses
Risco menor com metimazol/carbimazol
Orientar o paciente em relação a necessidade de avaliação médica em caso de dor de garganta
Metimazol
Transplacentária
Pode causar transtornos na tireóide fetal
Tireoidite de Hashimoto
Até a demonstração de anticorpos anti-tireoidianos circulantes, a tireoidite de Hasimoto era apenas diagnosticada através de biópsia.
Afeta mais frequentemente mulheres entre 30 e 50 anos.
Existem casos familiares
O bócio é uma característica, entretanto a tireóide não aumenta rapidamente.
Patogênese
Destruição do tecido tireoidiano
Mediado por células – infiltrado linfocitário
Mediado por anticorpos
Anti-tireoperoxidase: 90% a 100% de positividade
Anti-tireoglobulina: 80% a 90% de positividade
Anticorpos anti-receptores de TSH: 10% a 20% de positividade
Tireoidite de HashimotoQuadro Clínico
Diminuição do metabolismo basal
Sintomas:
Astenia, sonolência, déficit de memória, disfunção cognitiva, ganho de peso, constipação, intolerância ao frio.
Sinais:
Pele fria seca e amarelada, bradicardia, reflexos lentos, movimentos e fala lentos.
Tireoidite de Hashimoto
Achados clínicos
Inicialmente
TSH aumentado
T3 e T4 normais ou levemente diminuidos
Em casos mais progressivos
TSH aumentado
T4 diminuido
T3 normal ou ligeiramente aumentado.
Fase final
TSH aumentado
T4 e T3 diminuidos
Presença de anticorpos anti-TPO, anti-TIG e anti-MIC
Tireoidite de Hashimoto
Tratamento
Os glicocorticóides reduzem o bócio e diminuem o títulos de anticorpos circulantes (porém a doença pode retornar ao encerrar o tratamento).
Terapia de reposição
Hipotireoidismo congênito
Acomete 1/4.000 nascidos vivos.
Diagnóstico precoce
Teste do pezinho
Sinais e sintomas
Deficiência mental
Deficiência no crescimento
Hipotireoidismo congênito
Síndrome do eutireoidiano doente 
Definição: 
Perturbações na análise das concentrações circulantes dos hormônios da tireóides e do TSH surgindo enfermidades não-tireoidianas sistêmicas que normaliza-se após recuperação. 
Síndrome do eutireoidiano doente 
Considerações clínicas: 
Drogas, usadas para tratar a severidade da doença, afeta a fisiologia da tireóide. 
Investigações radiológicas em pacientes doentes utilizando agentes radiográficos que contêm concentrações altas de iodo. 
Diagnóstico de doença verdadeira da tireóide em pacientes gravemente doentes é difícil; nenhuma única investigação é fidedigna. Um TSH sérico >20,00 mU/mL é indicativo de hipotireoidismo primário enquanto um TSH <0.05 mU/l são sugestivos de hipertireoidismo. 
Doença Nodular da tireóide
Em contraste com bócio difuso, algumas vezes anormalidades focais surgem afetando apenas certas células tireoidianas dando lugar a nódulos. Estes podem ser quentes (funcionais) ou frios (Não funcionais). 
Doença Nodular da tireóide
A etiologia da doença nodular benigna não é bem entendida embora em alguns casos está relacionada a mutações dos receptores de TSH. 
Quando tais mutações ativam o receptor de TSH aparece o hipertireoidismo de familiar.
Scan Radioisotópico de tireóide
A captação de um isótopo radioativo pela glândula tireóide é usado para determinar: 
Localização da glândula 
Tamanho aproximado 
Função global ou regional da glândula. 
Scan Radioisotópico de tireóide
Isótopos:
125I têm uma meia-vida radioativa de 60 dias
131I aproximadamente 8 dias
123I em torno de 13 horas. 
Scan Radioisotópico de tireóide
Localização e tamanho. 
A captação de um isótopo em uma glândula normal (1) e em um paciente cujo lóbulo esquerdo foi cirurgicamente removido (2). Seta indica a captação do iodo nas glândulas salivais. 
Scan Radioisotópico de tireóide
Função global. 
Mais rápido e captação aumentada do isótopo em hipertiroidismo primário (3) comparado com atividade da tireóide normal e mais lenta, reduzida captação no hipotireoidismo (4). 
Scan Radioisotópico de tireóide
Função regional. 
Um nódulo quente no lóbulo esquerdo superior da glândula tireóide mostrando captação de isótopos aumentada e supressão da captação em tecido adjacente (5). O nódulo frio mais abaixo do lóbulo esquerdo mostrando captação reduzida de isótopos (6). 
Tireoidite Granulomatosa de Quervain 
É uma doença incomum.
Afetam ambos os sexos em todas as idades.
A etiologia viral é a mais provável.
A inflamação da tireóide geralmente sucede infecção do trato respiratório superior.
Coxsackie vírus são os mais comumente relacionados.
Nem a cultura nem exames através de microscopia eletrônica têm demonstrado partículas virais nas tireóides afetadas.
A tireoide mostra-se difusamente aumentada, firme e frequentemente aderida às estruturas adjacentes.
Microscopicamente há extensa destruição por fibrose dos folículos tireoidianos, com agregados de macrófagos e células gigantes do tipo corpo estranho em volta do coloide livre.
Clinicamente há um aumento doloroso da glândula, frequentemente associado, com febre, adinamia e dores musculares.
Tireoidite Granulomatosa de Quervain 
Tireoidite de Riedel 
É uma doença rara que ocorre em pacientes idosos.
As mulheres são afetadas mais comumente do que os homens.
Anticorpos anti-tireóide não são detectados no soro.
Pode se apresentar com proliferações fibrosas no retroperitônio e mediastino, sugerindo a possibilidade de ser um distúrbio sistêmico envolvendo fibroblastos.
A glândula é pouco aumentada de volume, assimétrica, de consistência firme às vezes lenhosa.
A fibrose pode envolver a traqueia levando a dispneia.
Envolver o esôfago levando a disfagia.
Atingir o nervo recorrente laríngeo produzindo rouquidão.
Tanto clinica como cirurgicamente pode ser confundida com carcinoma anaplásico.
Tumor maligno de muito mau prognóstico (mortalidade 100%).
Tireoidite de Riedel 
Bócio
Bócio representa o resultado da deficiência da produção do hormônio tireoidiano que causa feedback aumentando a secreção de TSH pela hipófise, resultando em hiperplasia da tireóide. A hiperplasia corrige a deficiência e mantém o estado eutireóideo a expensas do aumento da glândula. 
Bócio endêmico:
É o resultado da deficiência crônica de iodo na dieta.
Ocorre geralmente em regiões montanhosas.
Nessas populações cerca de 5% dos indivíduos podem apresenta alargamento da tireoide.
O bócio endêmico é mais comum nas mulheres por causa do aumento da necessidade de iodo durante a gravidez e a lactação.
A incidência do bócio tem diminuído consideravelmente nos países onde o sal é iodado. 
Bócio
Bócio
Bócio esporádico:
Pode ocorrer em qualquer região e é usualmente devido ao aumento da demanda fisiológica durante a puberdade e a gravidez.
Menos comumente decorre da deficiência de enzimas envolvidas na síntese dos hormônios tireoidiano.
Em alguns pacientes a causa é desconhecida.
Macroscopicamente ocorre inicialmente um aumento difuso da glândula (bócio difuso atóxico)
Bócio
Bócio esporádico:
Clinicamente os pacientes são eutireoidos
Em algumas situações um nódulo dominante pode simular um processo neoplásico
Raramente hipertireoidismo ocorre devido ao desenvolvimento de um nódulo hiperplásico autônomo (bócio nodular tóxico)
O risco de desenvolver carcinoma é mínimo. 
Bócio
Imagens de bócio
Bócio retroesternal
Bócio – Corte transversal
Imagens de bócio
Bócio – Corte sagital
Tireoide medindo 15cm e pesando 700g
Imagens de bócio
Paciente com bócio grande
Paciente com bócio médio
Nome: Gustavo Müller Lara
Cargo: Professor
Eixo de regulação hipotalâmico-hipofisário-córticoadrenal e medula adrenal
IMUNOLOGIA CLÍNICA
INTRODUÇÃO
Glândula adrenal - Composta por dois tecidos endócrinos distintos
medula
córtex
O córtex é dividido em três zonas anatômicas diferentes (80% da adrenal humana).
INTRODUÇÃO
Esquema mostrando as zonas do córtex adrenal e fluxo sanguíneo através da glândula
Hormônios produzidos
Glicocorticóides
Cortisol
Mineralocorticóides
Aldosterona
Biossíntese hormonal no córtex adrenal
Rota 
mineralocorticóides
Rota
glicocorticóides
Rota
esteróides
CYP17 = 17 hidroxilase
3bHSD = 3-b-hidroxiesteroide
dehidrogenase
CYP21A2 = 21 hidroxilase
CYP11B1 = 11-b-hidroxilase
CYP11B2 = Aldosterona sintase
Colesterol desmolase
Estrógenos = C18
Andrógenos = C19
Progestágenos = C21
Glicocorticóides = C21
Mineralocorticóides = C21
Secreção e distribuição de hormônios adrenais
Os hormônios esteróides não são armazenados em células estereidogênicas, mas secretados após a síntese.
Circulam ligados à proteínas transportadoras.
A fração livre é biologicamente ativa.
A fração protêica é resistente ao metabolismo, aumenta a meia-vida plasmática e limita o acesso aos seus receptores nas células-alvo.
Secreção e distribuição de hormônios adrenais
Mecanismo de ação dos hormônios adrenais
Glicocorticóides
Efeitos fisiológicos
Estímulo da gliconeogênese hepática.Degradação protêica.
Facilita a lipólise (mas há aumento da deposição de gordura).
Bloqueia a resposta inflamatória
Mineralocorticóides
Efeitos fisiológicos
Equilíbrio eletrolítico.
homeostasia da pressão arterial.
Mecanismo de ação dos hormônios adrenais
Metabolismo dos hormônios adrenais
Degradação lenta.
Fígado (metabolismo)
Rins (excreção)
Diminuição da atividade biológica
Aumento da solubilidade
Regulação da secreção de hormônio adrenal
Regulação de secreção de glicocorticóides
Regulação da secreção de hormônio adrenal
Regulação de secreção de mineralocorticóides
Sistema renina-angiotensina
Regulação da secreção de hormônio adrenal
ECA
Aplicação clínica
Doenças do córtex adrenal
Hipercortisolismo
Síndrome de Cushing
Hipocortisolismo
Insuficiência adrenal
Hiperplasia adrenal congênita
Hiperaldosteronismo
Síndrome de Cushing
É um estado de hipercortisolismo crônico
Causas:
Hiperplasia supra-renal bilateral (mais freqüente)
Adenoma adrenal (geralmente unilateral)
Carcinoma adrenal (cerca de 10%)
Produção ectópica
Carcinoma de pulmão
Carcinoma de pâncreas
Iatrogênica (administração de glicocorticóides)
Síndrome de Cushing
Diagnóstico:
Eosinopenia (90% dos casos).
Discreta leucocitose com neutrofilia.
TTG elevado (90% dos casos).
Tomografia - aumento da adrenal.
Cortisol sérico e urinário elevados.
Perda do padrão de secreção do cortisol (ritmo circadiano)
Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing
A baby with Cushing's. From N Engl J Med 2005; 352:273
Síndrome de Cushing
Tratamento
Depende da etiologia da doença.
Adrenalectomia
Metirapona
Retirada do uso de glicocorticóides
Insuficiência adrenal primária
Doença de Addison.
Destruição progressiva do córtex adrenal (causa principal).
Deve haver um comprometimento maior que 90% da glândula para que aparecam os sinais clínicos.
Pode ser total ou parcial.
Doença autoimune - (80%).
Tuberculose adrenal - (20%).
Pode ser:
Congênita
Adrenoleucodistrofia, deficiência familiar de glicocorticóide, hipoplasia adrenal congênita
Adquirida
Atrofia adrenal idiopática (adrenalite auto-imune), doenças granulomatosas, fungicas ou virais, drogas (cetoconazol, rifampicina, fenobarbital), hemocromatose, amiloidose, hemorragia adrenal, adrenalectomia bilateral…
Insuficiência adrenal primária
Insuficiência adrenal primária
Diagnóstico:
Anemia normocítica com moderada neutropenia.
Eosinofilia.
Hiperpotassemia.
Hiponatremia.
Diminuição dos níveis séricos de CO.
Teste de estímulo de ACTH.
Sintomas da insuficiência adrenocortical primária
Insuficiência adrenocortical primária
Quadro clínico
Insuficiência adrenal primária
Tratamento:
Reposição hormonal.
Hidrocortisona ou prednisona.
Hiperplasia adrenal congênita
Bilateral - mais frequente.
Predominante em mulheres.
Autossômica recessiva.
Erro na produção de uma enzima
20-22 desmolase - conversão de colesterol em progesterona, fatal.
17-b-hidroxilase - envolvida na síntese de glicocorticóides.
21-b-hidroxilase - mais comum, incapaz de sintetizar glico e mineralocorticóides. A forma perdedora de sal é fatal.
11-b-hidroxilase - semelhante a 21-b-hidroxilase
Hiperplasia adrenal congênita
Forma clássica
Mulher
Genitália ambígua e desidratação
Homem
Desidratação
Quando há forma perdedora de sal, a desidratação ocorre entre o 3º e o 10º dia de vida
Forma não clássica
Puberdade precoce, hirsutismo, irregularidade menstrual, anovulação, ovários policísticos, esterilidade.
Hiperplasia adrenal congênita
Diagnóstico:
teste do pezinho
dosagem de 17-OH-progesterona (100 a 150 ng/mL)
Forma clássica (15.000 a 60.000 ng/mL)
Forma não clássica (1.500 a 5.000 ng/mL)
Hiperplasia adrenal congênita
Pesquisa de tecido prostático em pacientes 46,XX portadoras de hiperplasia congênita das suprarrenais forma clássica
Arq Bras Endocrinol Metab, 2009;53/6
21-hidroxilase e 11-hidroxilase
Excesso de produção de andrógenos
Virilização da genitália externa feminina
Discreta clitoromegalia (Prader I) até genitália totalmente masculinizada (Prader V)
Estimulo androgênico
TES 5-a-redutase DHT
Hiperplasia adrenal congênita
Proliferação das glândulas parauretrais de Skene.
Homologia histológica e enzimática com a próstata masculina
Condições normais – sem crescimento durante toda a vida
Casos mais graves
HAC, deficiência da 21-hidroxilase – desenvolveu – HPB
Heyns CF, Rimington PD, Kurger TF, Falck VG.Benign prostatic hyperplasia and uterine leiomyomas in a female pseudohermaphrodite: a case report.J Urol. 1987 Jun;137(6):1245-7.
HAC, deficiência da 21-hidroxilase – desenvolveu – CaP
Winters JL, Chapman PH, Powell DE, Banks ER, Allen WR, Wood DP Jr.Female pseudohermaphroditism due to congenital adrenal hyperplasia complicated by adenocarcinoma of the prostate and clear cell carcinoma of the endometrium.Am J Clin Pathol. 1996 Nov;106(5):660-4.
Hiperplasia adrenal congênita
Métodos e exames
PSA
Ultrassonografia da região pélvica
Ressonância magnética da região pélvica
Hiperplasia adrenal congênita
Cerca de 15,6% de HAC tem proliferação do tecido prostático
Valores de PSA encontrados
0,11
0,21
0,28
0,40
1,30
Hiperaldosteronismo
Aumento da produção de ALD.
Resulta em um aumento da retenção de sódio e depleção de potássio.
É uma doença da zona glomerulosa, portanto, não ocorre alteração na produção de CO.
Hiperaldosteronismo
Achados clínicos:
hipocalemia
atividade de renina plasmática normal ou elevada
hipernatremia
ALD elevada.
Pseudo Aldosteronismo Tipo II
Pode ocorrer em:
Tumores produtores de Renina (tumor de céls. justaglomerulares ou reninoma)
Fase acelerada da hipertensão
Distúrbio edematoso
Gravidez
Aterosclerose
Síndrome de Bartter
Síndrome Nefrótica
Insuficiência Cardíaca 
Queimaduras e vômitos
Reninoma
↑↑ Síntese de renina e secreção de Aldosterona
Sintomas:
Hipocalemia
Hipernatremia
Pressão Arterial elevada
Insuficiência cardíaca
Problemas neuromusculares (hipocalemia severa)
Provas funcionais
Teste do estímulo após CRH
Jejum obrigatório desde as 22h do dia anterior.
Manter o paciente em repouso, com a veia puncionada, por 30 minutos antes do início da coleta.
Colher no tempo zero, administrar 100mg de CRH.
Coletar nos tempos 30, 60, 90 e 120 minutos.
Dosar ACTH
Provas funcionais
Teste do estímulo após CRH
Provas funcionais
Teste de reserva hipofisária de ACTH por bloqueio adrenal com metirapona
500 a 750mg VO a cada 4h, durante 24h. Colher o sangue pela manhã, 2 dias antes da medicação, no dia da medicação e um dia após.
Dosar CO.
Provas funcionais
Teste de reserva hipofisária de ACTH por bloqueio adrenal com metirapona
Provas funcionais
Teste de liberação de CO após ACTH.
Jejum obrigatório.
Manter o paciente em repouso, com a veia puncionada, por 30 minutos antes do início da coleta.
Colher amostra no tempo zero.
Infundir 0,25mg EV
Dosar CO nos tempos 30, 60 e 90 minutos
Provas funcionais
Teste de liberação de CO após ACTH.
Provas funcionais
Prova de supressão do CO após dexametasona.
Colher o cortisol às 08:00 do dia anterior.
Jejum obrigatório.
Administrar ao paciente um comprimido de dexametasona às 23h
Manter o paciente em repouso, com a veia puncionada, por 30 minutos antes do início da coleta.
Determinar o CO às 08:00 do dia seguinte.
Provas funcionais
Prova de supressão do CO após dexametasona.
Teste de estímulo após insulina
Indicação: diagnóstico de insuficiência adrenal. 
Protocolo: 
material:
soro (para dosagem de cortisol) e plasma (para dosagem de glicose)
Preparo do paciente:
jejum de oito horas, punção venosa com catéter , coleta da amostra basal , administração de insulina regular via endovenosa na dose de 0,1 U/Kg (0,05 U/Kg se há suspeita de insuficiência adrenal, e até 0,3 U/Kg em caso de suspeita de resistência insulínica).
Tempos: 30, 60, 90 e 120 minutos para dosagem de glicemia e cortisol .
Realizar controle da glicemia capilar a cada coletaTeste de estímulo após insulina
Interpretação:
Para que o teste seja considerado válido e interpretável, é necessária a documentação de hipoglicemia (glicemia inferior a 40 mg/dL). Nesses casos, considera-se normal uma resposta de cortisol > 20 ug/dL. 
Efeitos colaterais:
Hipoglicemia severa com sintomas neuroglicopênicos, crise convulsiva generalizada. 
Interferentes:
Prednisona (dexametasona não interfere no ensaio para dosagem de cortisol). 
Teste de estímulo após insulina
Contra-indicações:
Indivíduos portadores de cardiopatia isquêmica, epilepsia ou com antecedentes de acidente vascular cerebral (AVC). 
Comentários:
Considerado o "padrão ouro" entre os testes de reserva adrenal.
O teste avalia todo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, pois a hipoglicemia estimula a secreção de CRH e ACTH, e é empregado na suspeita de insuficiência adrenal primária, secundária (hipofisária) ou terciária (hipotalâmica). 
Valores de referência
Medula Adrenal
Introdução
Região mais interna da glândula adrenal.
Aproximadamente 10 a 20% da massa adrenal.
Adrenalina - cerca de 80% da secreção total de catecolaminas.
Os hormônios da medula adrenal são essenciais à vida, pois desempenham funções importantes na resposta ao stress.
Biossíntese e armazenamento das catecolaminas
O substrato inicial pode ser a fenilalanina ou a tirosina.
A fenilalanina é convertida em tirosina pela fenilalanina hidroxilase.
A tirosina é oxidada a dihidrofenilalanina (DOPA) pela ação da tirosina hidroxilase.
Esta enzima encontra-se apenas nos tecidos que sintetizam este hormônios.
Requer oxigênio molecular, tetrahidropteridina e NADPH.
A atividade da tirosina hidroxilase é inibida pelos produtos finais
DOPA, dopamina, noradrenalina e adrenalina.
Biossíntese e armazenamento das catecolaminas
Biossíntese e armazenamento das catecolaminas
Tirosina
Tirosina hidroxilase
Dihidrofenilalanina
O2 + NADPH
Tetrahidropteridina
Descarboxilase do L-aminoácido
aromático
Dopamina
Dopamina-b-hidroxilase
Norepinefrina
Epinefrina
Feniletanolamina-N-metiltransferase
Feedback Negativo
Regulação da biossíntese
Terminações nervosas adrenérgicas periférica ou célula cromafim
[] Concentração citoplasmática de catecolaminas
[] Tirosina hidroxilase [] Síntese de catecolaminas
[] Síntese protéica específica (indução da TH)
IMPULSOS
NERVOSOS
IMPULSOS
NERVOSOS
 ATIVIDADE
[] SIMPÁTICA
 CENTRAL
Efeito
Agudo
Efeito
Crônico
Secreção e distribuição das catecolaminas
Ocorre por exocitose
As estimulações nervosas pré-ganglionares liberam acetilcolina que se ligam a receptores sobre a membrana celular cromafim
Mecanismos de ação das catecolaminas
As catecolaminas produzem efeitos sobre a maioria dos tecidos do organismo.
Cannon caracterizou a ativação medular adrenal como produtora de um resposta de “fuga ou luta”.
Resposta dos tecidos alvo às catecolaminas
Mecanismos de ação das catecolaminas
Centros simpáticos do tronco cerebral
Regulação simpática da pressão arterial
Coração
Veias
Rins
Aldosterona
Frequência
Contratilidade
Venoconstrição
Reabsorção
de Na+
Renina
Vasoconstrição
Retorno venoso
Débito cardíaco
Arteríolas
Angiotensinogênio II
Resistência periférica
Pressão arterial
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Efeitos das catecolaminas
A adrenalina aumenta os níveis de glicose, através da estimulação da produção hepática de glicose (glicogenólise).
Efeito lipolítico potente aumentando o efeito da lipase hormônio-sensível no tecido adiposo, consequentemente, há degradação de triglicerídeos e liberação de ácidos graxos no sangue.
Pela redução da secreção de insulina (hormônio antilipolítico) o efeito lipoítico da adrenalina torna-se ainda maior.
Regulação da secreção de catecolaminas pela medula adrenal
A secreção de catecolaminas pela medula adrenal é controlada pela estimulação simpática na glândula.
Um dos estímulos mais potentes é a hipoglicemia (10 a 50 vezes).
O grau de aumento é proporcional a gravidade e duração hipoglicemia.
Secreção mediada por neurônios sensíveis a glicose.
Exercícios intensos ou prolongados - elevação das catecolaminas
Regulação da secreção de catecolaminas pela medula adrenal
Metabolismo das catecolaminas
As catecolaminas renovam-se muito rapidamente.
A adrenalina sofre depuração mais rapidamente que a noradrenalina.
São removidas por três mecanismos:
Conversão enzimática para produtos inativos.
Captações neuronal e extraneuronal.
Excreção
São metabolizadas principalmente no fígado e rins.
PNMT
COMT
COMT
MAO
MAO
Norepinefrina
Epinefrina
Normetanefrina
Metanefrina
DHPG
m-PST
Sulfato de normetanefrina
m-PST
VMA
DHMA
MHPG
Sulfato de metanefrina
COMT
MAO
ADH
COMT
ADH
MAO
MAO
MAO
MAO
MAO
Eisenhofer, G.; Brazilian Journal of Medical & Biological Research, 2000
Metabolismo das catecolaminas
PNMT = Phenylethanolamine N-methyltransferase; COMT = Catechol-O-methyl transferase; MAO = Monoamine oxidases; ADH = alcohol dehydrogenase ; m-PST = Mercaptopyruvate sulfurtransferase
DHPG = 3,4-dihydroxyphenylglycol ; DHMA = 3,4-dihydroxymandelic acid ; MHPG = 3-Methoxy-4-hydroxyphenylglycol; VMA = Vanylmandelic Acid 
Feocromocitoma
Tumor de células cromafins da medula adrenal, funcionante secretor de catecolaminas.
Tumores de células cromafins extra-adrenais - paragangliomas
Incidência rara (1 a 4 casos por 100.000 indivíduos/ano).
São mais freqüentes em indivíduos entre 25 e 50 anos de idade e incomuns naqueles com mais de 60 anos;
30 a 60% dos feocromocitomas são achados “post mortem”.
Ocorrem um pouco mais freqüentemente no sexo feminino em relação ao masculino;
São raros, exceto quando são herdados como traço autossômico dominante.
Feocromocitoma
Podem ocorrer isolados ou associados a doenças com traços genéticos.
von Hippel-Lindau
Neoplasia endócrina múltipla tipo II
Neurofibromatose tipo I
Paraganglioma familiar
Síndrome de Costello
As medidas dos O-metilados plasmáticos são mais adequadas.
Porém as medidas de catecolaminas podem não ser específicas e podem estar elevadas em outras condições clínicas (ansiedade e stress agudo).
Feocromocitoma
Geralmente não são malígnos.
Invariavelmente são fatais (caso não tratados).
Uma das maneiras de liberação, além do controle neuronal, pode ser mecânica, através de compressão. 
São clinicamente importantes, já que, corretamente diagnosticados e apropriadamente tratados, os feocromocitomas são curáveis. Não detectados e não tratados, podem ser fatais.
Feocromocitoma
Na espécie humana, a maioria dos tecidos cromafins está na medula adrenal e pequenos grupos podem ser localizados ao longo da cadeia ganglionar simpática, no corpo carotídeo e em ramos intracranianos do nervo vago 
Feocromocitoma
Sinais e sintomas
Sintomas
Frequência (%)
Hipertensão permanente (resistente ao tratamento convencional)
90
Cefaléia intensa
80
Sudorese excessiva
70
Palpitações com ou sem taquicardia
65
Náuseas
40
Tremor
30
Debilidade, exaustão e fadiga
30
Ansiedade e nervosismo
25
Dor abdominal
20
Visão embaçada
10
Feocromocitoma
O diagnóstico é realizado pela determinação de níveis urinários ou plasmáticos de catecolaminas livres, metanefrinas, ou VMA, ou de todas elas.
As provas tradicionais de dosagem do VMA e catecolaminas podem ser influenciadas por fatores externos (postura, stress).
Feocromocitoma
A quantificação dos metabólicos O-metilados, metanefrinas, superam estas limitações.
A medida das metanefrinas totais aumenta a sensibilidade, mas é menos precisa que a medida das metanefrinas livres.
HPLC é a técnica de excelência.
Espectrofotometria - utilizar somente quando não há condições de analisar por HPLC.
Feocromocitoma
É melhor estudar os pacientes pela manhã depois de um jejum por uma noite, já que a cafeína e bebidas semelhantes podem produzir resultados falso-positivos.
O tratamento é realizado por intervenção cirúrgica.Mortalidade cirúrgica 2 a 3% - em mãos experientes.
Bravo, E.D.; Tagle, R.; Endocrine Reviews; 2003
Escolha do marcador
Metanefrinas plasmáticas (HPLC):
Altamente preditiva para feocromocitoma.
Não necessita testes adicionais para confirmar o resultado de suspeita de feocromocitoma.
Valores normais
Excluem presença de feocromocitoma.
Lenders, J.W., et al; Ann. Intern. Med.; 1995
Eisenhofer, G., et al; J. Clin. Endoc & Metab.; 2003
Escolha do marcador
Resultados do HPLC
Valores de referência
Catecolaminas totais
Adultos <100mg/d
Metanefrinas
Adultos 0,05 - 1,20 mg/mg creatinina
VMA
1,8 - 4,8 mg/mg creatinina
Nome: Gustavo Müller Lara
Cargo: Professor
Eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal
IMUNOLOGIA CLÍNICA
Hormônios sexuais femininos
Função reprodutora na mulher
Funções do sistema reprodutor feminino:
Desenvolvimento dos gametas
Manutenção do feto
Produção de hormônios ovarianos
O folículo e a síntese de estrogênio
Esteróides: produzem características femininas
Estradiol, estrona e estriol.
Os ovários - principal fonte.
O corpo lúteo e a síntese de progesterona
Esteróides que promovem a gestação.
Ação dos esteróides ovarianos
Formas circulantes de esteróides ovarianos
SHBG - estradiol (1 a 2% livres).
CBG - progesterona (1 a 2% livres).
Ação dos esteróides ovarianos
Ações do estradiol e progesterona
Regulação da função ovariana
Biossíntese dos androgênios na mulher
Ação dos esteróides ovarianos
Metabolismo dos esteróides ovarianos
Estradiol
Hepático conjugando com ácido glicurônico e excretando pela urina.
Progesterona
Reduzida a pregnanediol no fígado e excretada pela urina.
Ciclo Hormonal
1º dia do ciclo  endométrio bem desenvolvido, espesso e vascularizado começa a descamar  menstruação

hipófise aumenta a produção de FSH, que atinge a concentração máxima por volta do 7º dia do ciclo.

amadurecimento dos folículos ovarianos

secreção de estrógeno pelo folículo em desenvolvimento

concentração alta de estrógeno inibe secreção de FSH e estimula a secreção de LH a concentração alta de estrógeno estimula o crescimento do endométrio.

concentração alta de LH estimula a ovulação (por volta do 14º dia de um ciclo de 28 dias)

alta taxa de LH estimula a formação do corpo lúteo no folículo ovariano

corpo lúteo inicia a produção de progesterona

aumento da progesterona inibe produção de LH e FSH

corpo lúteo regride e reduz concentração de progesterona

menstruação
Ciclo Hormonal
OBSERVAÇÃO: A ovulação ocorre aproximadamente entre 10 - 12 horas após o pico de LH.
No ciclo regular, o período de tempo a partir do pico de LH até a menstruação está constantemente próximo de 14 dias. Dessa forma, da ovulação até a próxima menstruação decorrem 14 dias.
Estágios de Tanner & Marshaall na puberdade feminina
Alterações na função reprodutora feminina relacionadas à idade
Pré-puberdade
Do nascimento até a menarca.
Secreção hipotalâmica de GnRH suprimida.
Alterações na função reprodutora feminina relacionadas à idade
Puberdade
Idênticos aos homens
Inicialmente os ciclos são irregulares e a maioria destes ciclos é anovulatória.
Alterações na função reprodutora feminina relacionadas à idade
Menopausa
Cessação dos ciclos menstruais pela interrupção da foliculogênese ovariana.
Não existe idade predeterminada para a menopausa. Geralmente ocorre entre os 45 e os 55 anos, no entanto pode ocorrer a partir dos 40 anos sem que isto seja um problema.
Não há relação entre a primeira menstruação e a idade da menopausa nem tão pouco existe relação entre a idade familiar da menopausa.
Sintomas da Menopausa
Ondas de calor 
Suores noturnos 
Insônia 
Menor desejo sexual 
Irritabilidade 
Depressão 
Ressecamento vaginal 
Dor durante o ato sexual 
Diminuição da atenção e memória
Alterações na função reprodutora feminina relacionadas à idade
Alterações na função reprodutora feminina relacionadas à idade
Menopausa
Tratamento
Terapia de Reposição Hormonal
Vantagens do tratamento
Redução do risco de osteoporose. 
Redução dos riscos de doenças cardiovasculares. 
Melhora da depressão. 
Melhora da atividade sexual. 
Melhora da memória com possível prevenção da doença de Alzheimer. 
Alterações na função reprodutora feminina relacionadas à idade
Menopausa
Desvantagens
Custo do tratamento. 
Tratamento prolongado. 
Volta da menstruação em algumas mulheres. 
Agravamento da possibilidade de câncer de mama em mulheres suscetíveis. 
Alterações na função reprodutora feminina relacionadas à idade
Menopausa
O que não é verdade
Tratamento com hormônios aumenta os pelos no corpo. 
Tratamento com hormônios engorda. 
Tratamento com hormônio causa câncer. 
Outro Tratamento
Raloxifeno - modulador seletivo dos receptores de estrogênio.
Alterações na função reprodutora feminina relacionadas à idade
Menopausa
LH e FSH 
EDI 
Estrona (E3) N ou 
Tes 
Terapia de reposição hormonal
Alívio dos sintomas da menopausa.
Prevenção da osteoporose com redução do risco de fraturas.
Possível redução no risco coronário (prevenção primária).
Possível redução no risco de desenvolver doença de Alzheimer.
Efeitos colaterais
Hiperplasia endometrial/câncer
Sangramento vaginal irregular
Enxaqueca
Retenção hídrica
Tromboembolismo
Câncer de mama
Aumenta em 10 a 30% o risco em 10 anos de uso. A adição de PRG aumenta o risco em 80%
Câncer de endométrio
Aumenta 8 a 10 vezes o risco em 10 anos.
A adição de PRG neutraliza o risco.
Alterações patológicas no sistema reprodutor feminino
Hipogonadismo
Função inadequada do ovário acarretando dismenorréia
Amenorréia primário (disgenesia gonádica)
Ausência de mentruação em mulheres que nunca mesntruaram.
Ausência de crescimento e desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários até os 13 – 14 anos.
Amenorréia secundária
Interrupção da menstruação em pacientes que já menstruaram anteriormente.
Falta da menstruação por no mínimo 3 meses.
Causa mais comum - gravidez.
Amenorréia pós-pílula.
Alterações patológicas no sistema reprodutor feminino
Hipergonadismo
Hipersecreção de hormônios ovarianos que pode ocorrer antes (puberdade precoce) ou após a menarca.
Puberdade precoce verdadeira
Maturação de todo o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano
Puberdade pseudoprecoce
Tumor ovariano.
Síndrome dos ovários policísticos
Ou síndrome dos ovários micropolicísticos (SOMP)
É um distúrbio comum e heterogêneo.
Afeta aproximadamente 6 - 10% das mulheres em idade reprodutiva. 
É caracterizada por:
 Anormalidades na menstruação (ciclos irregulares), 
 Hirsutismo (crescimento de pêlos anormais em mulheres),
 Hiperandrogenismo (excesso de hormônios masculinizantes) 
 Tendência à obesidade.
 Presença de acne fora da adolescência
 Dificuldade para engravidar
 Hiperinsulinemia
 Resistência a INS
 DM2 de início precoce
 Dislipidemia
Síndrome dos ovários policísticos
A etiologia ainda permanece desconhecida apesar de sua intensa investigação. 
Frequentemente existe associação de diabete melito nas mulheres com essa síndrome, principalmente após a menopausa.
Pelo fato de sua evolução gradativa no aspecto social e de auto-estima deve ser investigada em suas alterações hormonais e tratada quanto mais precoce possível.
Síndrome dos ovários policísticos
Características clínicas
Variadas
Hirsutismo, acne, irregularidade menstrual, infertilidade
Ultra-sonografia dos folículos envolvendo a teca ovariana
Alterações morfológicas
Hiperandrogenismo
Anormalidade mais importante.
Improvável que uma testosterona sérica inferior a 200 ng/dl esteja associada com hiperandrogenismo.
Síndrome dos ovários policísticos
Diagnóstico laboratorial: hiperandrogenismo
17-OH-PRG 
AND  ou N
DHEA-SO4  ou N
FSH 
TEL 
SHBG 
LH  ou N
PRL  ou N
DEA 
Síndrome dos ovários policísticos
A morfologia de ovário policístico ao ultrassom pode ser determinada quando presentes 12 ou mais folículos de 2 a 9 mm em um dos ovários, ou pelo menos um ovário com volume>10 mL.
Hirsutismo
Conceitos:
Hirsutismo: condição clínica caracterizada pelo excesso de pelos terminais em mulheres em regiões do corpo andrógeno-dependentes.
Hipertricose: aumento de pelos, geralmente vellus, em áreas andrógeno-independentes.
Lanugem: aumento de pelos vellus, andrógeno independentes, acontecendo principalmente em crianças.
Prevalência: 5% das mulheres.
Hirsutismo
Características:
Evolução lenta
Início peripuberal
Irregularidade menstrual associada
Histórico familiar
Considerar outras causas quando houver:
Início recente
Evolução rápida
Virilização (mudança de voz, clitoromegalia, calvíce)
Exame físico
Distribuição dos pelos em regiões andrógeno-dependentes (Ferriman & Galwey).
Hirsutismo
Locais:
Supralabial, mento, periaureolar, linha alba, periumbilical, raiz da coxa, braços, dorso inferior e superior.
Classificar:
Ausência de pelos: 0
Muitos pelos: 4
Hirsutismo > 8
Hirsutismo
Hirsutismo
Tratamento:
Medidas cosméticas
Estrógenos
Corticóides
Endometriose
Acomete, aproximadamente, 75 milhões de mulheres no mundo
É a enfermidade causada pela existência de endométrio em localizações diversas à da cavidade uterina". 
Endometriose
Os órgãos mais freqüentemente atingidos pela endometriose são: 
ovários,
trompas,
intestinos,
peritônio,
colo do útero
vagina.
Endometriose
Os sintomas mais importantes e mais frequentes são os seguintes: 
Dor pélvica (fora da época menstrual); 
Dismenorréia (menstruação dolorosa); 
Infertilidade, gestação ectópica; 
Dispareunia (dor durante as relações); 
Dor lombar e membros inferiores; 
Cólicas abdominais; 
Diarréia; 
Dor à evacuação intestinal; 
Sangue nas fezes durante a menstruação; 
Sangue na urina durante a menstruação; 
Frequência urinária exagerada.
TPM ou SPM
TPM – Tensão pré-menstrual * (desordem disfórica pré-menstrual)
SPM – Síndrome pré-menstrual
Conjunto de sinais e sintomas físicos e psicológicos que aparecem no período pré-menstrual, alterando o comportamento da mulher, e que desaparece ou diminui durante a menstruação.
As mulheres principalmente entre os 25 e os 45 anos.
Aproximadamente 75 a 80% das mulheres “sofrem” de TPM
Cerca de 8% chegam a fazer o diagnóstico!
É de efeito lento e insidioso não permitindo à maioria das mulheres observarem as sua modificação de animosidade.
OMS – ainda não reconhece como psicopatologia
* Frank, RT - The hormonal causes of premenstrual tension. Archives Neurology Psychiatry 26: 1053-7, 1931
TPM ou SPM
50% das detentas americanas cometeram delitos fatais durante a TPM.
52% dos acidentes de carro, quando a motorista era mulher, a causa foi a TPM.
Atualmente, acredita-se também que as mulheres com TPM sejam exageradamente sensíveis aos estímulos do sistema serotoninérgico.
Segundo Freeman (1998):
36% de uma amostra de mulheres com TPM relatou que suas mães também eram afetadas pelo distúrbio
e 45% tinha história familiar de transtornos emocionais sem especificação.
A história familiar de depressão em 73% das pacientes com TPM confirma esta associação e todos esses dados falam a favor de um componente hereditário na sintomatologia psíquica no período pré-menstrual. 
TPM ou SPM
Progesterona
Estrógenos
Serotonina
Progesterona
Estrógenos
Serotonina
1sem 2 sem 3 sem 4 sem
ovulação
SINTOMAS
Na primeira fase do ciclo menstrual o óvulo está se preparando para deixar o ovário rumo ao útero. Se a fecundação não ocorrer, entra na segunda fase, que leva à menstruação. Ou seja, o período acumula toda a tensão de um movimento que não resultou em nada, e a menstruação vai limpar o útero de um sangue que não possui mais utilidade. 
Contraceptivos orais
Inibidores da recaptação de serotonina
Melhora
TPM ou SPM
Tipos de TPM
Tipo A
Ansiedade e suas conseqüências;
Tipo C
Compulsão alimentar irresistível;
Tipo D
Sintomas depressivos, nos quinze dias que antecedem a vinda da menstruação;
Tipo H
Inchaço nos seios, distúrbio do SNC causando dores de cabeça, gazes no abdômen e dores musculares nas pernas.
TPM ou SPM
São relatados mais de 150 sintomas, entre eles
Psicológicos (Neurótica)
Irritabilidade, nervosismo, descontrole das ações ou emoções, agitação, raiva, insônia, dificuldade de concentração, letargia, depressão, sensação de cansaço, ansiedade, confusão, esquecimento freqüente, baixa auto-estima, paranóia, hipersensibilidade emocional, choro...
Gastrintestinais (Flatulenta)
Dores abdominais, inchaço, constipação, náuseas, vômitos, sensação de peso ou pressão na pelve...
Dermatológicos (Bruxa)
Acne, inflamação na pele com coceiras, agravamento de problemas dermatológicos pré-existentes...
Neurológicos (Pluriapta)
Dores de cabeça, tonteiras, desmaios, entorpecimento, irritabilidade, sensação de zumbido, palpitações...
Outros
Retenção de líquidos, mastalgia, ganho de peso periódico, diminuição do volume de urina, diminuição da libido, mudança no apetite (para mais ou para menos), ondas de calor...
TPM ou SPM
Tratamento
Variável de mulher para mulher
TPM leve
tratar apenas os sintomas
Tratamento medicamentoso potente apenas quando TPM grave ou severa.
Fluoxetina, sertralina, paroxetina, frontal.
Formas alternativas de tratamento
Mudanças dos hábitos alimentares, atividades físicas, diminuição do fumo e ingesta de bebidas alcoólicas, mudanças da carga de trabalho, aumento das horas de sono, dietas (sem morrer de fome!!), suplementação vitaminica (B6, Mg+, Ca++, ácido linoléico), acupuntura, aromaterapia, drenagem linfática, suspensão da menstruação.
Como se identifica uma TPM
Durante o intervalo de 12 meses a mulher deverá ter apresentado na maioria dos ciclos pelo menos cinco dos sintomas abaixo:
Humor deprimido 
Raiva ou irritabilidade 
Dificuldade de concentração 
Falta de interesse pelo que se costuma gostar 
Aumento do apetite 
Insônia ou hipersonia 
Sensação de falta de controle sobre si mesmo 
Algum sintoma corporal
Valores de referência
Estradiol (rg/mL)
30 dias a 10 anos
<15
Puberdade
H	3 a 45
M	5 a 410
Adultos
H	10 a 50
M
FF		20 a 350
MC	150 a 750
FL		30 a 450
Pós-menopausa
<20
Progesterona (hg/mL)
1 a 10 anos
0,7 a 5,2
Puberdade
H	até 8,2
F	até 95,0
Adultos
H	1,3 a 9,7
M
FF		1,5 a 7,0
FL		20,0 a 250,0
Controle endócrino na gravidez
O Processo de gravidez compreende mudanças hormonais extensas;
Esse processo é dividido em:
 Hormônios na gravidez;
 Hormônios no parto;
 Indução ao parto;
 Lactação.
Controle endócrino na gravidez
Processos fisiológicos da gravidez
Fecundação
Mórula (4 a 15 dias)
Deslocamento do óculo ao útero – fase acompanhada por divisões celulares – mecanismo de defesa natural do organismo para evitar problemas gestacionais – é nesta fase que o óvulo fica propenso a ataques por anticorpos, pois o sistema imune da mão pode considerá-lo um corpo estranho
Nidação
Ocorre no endométrio, que precisa ser proliferativo, ter um espessura entre 7 e 15mm e ter 3 camadas.
Só com a nidação que pode-se considerar tecnicamente o início da gravidez e a partir dela que inicia-se a formação da placenta.
Controle endócrino na gravidez
Gravidez e modificações
Ajustes fisiológicos e endócrinos proporcionam um ambiente ideal para o feto.
Alteração no sistema reprodutor deve ser apoiada por ajustes secundários de outros sistemas.
Efeitos colaterais não geram ameaça para a saúde da mãe.
Ajuste inadequado gera doença.
O sistema endócrino está envolvido em mudanças significativas durante a gravidez.
Placenta  principal órgão endócrino durante a gravidez
Impede a involução do corpo lúteo.
Hormônios envolvidos na gravidez
Relaxina
hCG
hPL
Progesterona
Estradiol
Andrógenos
FSH
LH
PRL
ACTH
TSH
T3
T4
PTH
Calcitonina
Cortisol
Aldosterona
DOC
Hormônios envolvidos no parto
ACTH
Ocitocina
Prostaglandinas
Progesterona
Relaxina
Indução do parto
Hormônios envolvidos na lactação
Estrógenos
Hormônios da tireóide
Corticosteróides adrenais
Insulina
Prolactina
HCG
Manutençãodo corpo lúteo
Níveis elevados – enjôo matinal
Em condições patológicas aumenta as taxas metabólicas do organismo.
Inibe a produção de LH e FSH
Apresenta-se no 8º dia após a ovulação
As concentrações séricas de hCG  exponencialmente no 1º trimestre de gravidez, duplicando a cada 48 horas, tendo um pico máximo em torno da 10º semana de gestação.
As concentrações diminuem para 1/5 do pico de concentração entre a 10º e 16º semana, mantendo-se estável até o final da gestação.
HCG
Valores de Referência:
de 0 a 5mUI/mLnegativo;
de 5 a 50mUI/mLintermediário;
acima de 50mUI/mLpositivo.
Valores aproximados de gestação:
3 a 4 semanas: 9-130mUI/mL;
4 a 5 semanas: 75- 2.600mUI/mL;
5 a 6 semanas: 850 – 20.800mUI/mL;
6 a 7 semanas: 4.000 – 100.200mUI/mL;
7 a 12 semanas: 11.500 – 289.000mUI/mL;
12 a 16 semanas: 18.300 – 137.000mUI/mL.
HCG
Várias formas estão presentes nas amostras de soro e urina.
Molécula intacta
Molécula clivada
HCG hiper e hipoglicosilado
HCG sem porção C-terminal
Subunidade a livre
Subunidade a livre maior
Subunidade b livre
Subunidade b livre clivada
Subunidade b livre core
HCG
Hormônios sexuais masculinos
Função reprodutora no homem
Função do sistema reprodutor masculino:
Produzir espermatozoides e transmiti-los à mulher.
Dois processos
Espermatogênese
Androgênese
Células de Sertoli
Espermatogênese
Proliferação mitótica
Meiose
Acondicionamento
Espermatogônia Espermatócitos Espermátides Espermatozóides
Células de Sertoli
Espermatogênese
Barreira hematotesticular.
Impede o movimento de proteínas, íons.
Proteção imunológica.
Fornece nutrientes.
Secreção de líquidos.
KCl, inositol, glutamato, proteína fixadora de andrógenos
Função fagocitária
Células de Leydig
Produção hormonal de testosterona
Testosterona
Formas circulantes
SHBG e ALB
Livre (1 a 3%)
Testosterona - valores de referência (hg/dL)
Cordão			5 a 55
Recém nascido	20 a 400
Pré-puberes
Homens		1 a 177
Mulheres		1 a 20
Puberdade
Homens		2 a 800
Mulheres		2 a 40
Adultos
Homens		280 a 1100
Mulheres		15 a 70
Testosterona
Efeito na Espermatogênese. 
A testosterona faz com que os testículos cresçam. Ela deve estar presente, também, junto com o folículo estimulante, antes que a espermatogênese se complete.
Testosterona
Efeito nos Caracteres Sexuais masculinos. 
Quando o feto começa a se desenvolver no útero materno, seus testículos começam a secretar testosterona. Essa testosterona auxilia o feto a desenvolver órgãos sexuais masculinos e posteriormente as características secundárias masculinas. A secreção da testosterona pelos testículos fetais é estimulada por um hormônio chamado hCG, formado na placenta durante a gravidez.
Testosterona
Efeito nos Caracteres Sexuais masculinos. 
Imediatamente após o nascimento da criança, a perda de conexão com a placenta remove esse feito estimulador, de modo que os testículos deixam de secretar testosterona. Em conseqüência, as características sexuais interrompem seu desenvolvimento desde o nascimento até à puberdade.
Testosterona
Efeito nos Caracteres Sexuais masculinos. 
Na puberdade, o reaparecimento da secreção de testosterona induz os órgãos sexuais masculinos a retomar o crescimento. Os testículos, a bolsa escrotal e o pênis crescem, então, aproximadamente mais 10 vezes.
Testosterona
Efeito nos Caracteres Sexuais Secundários. 
Faz com que os pêlos cresçam na face, ao longo da linha média do abdome, no púbis e no tórax. 
Origina, porém, a calvície nos homens que tenham predisposição hereditária para ela. 
Estimula o crescimento da laringe, de maneira que o homem, após a puberdade fica com a voz mais grave.
Testosterona
Efeito nos Caracteres Sexuais Secundários. 
Estimula um aumento na deposição de proteína nos músculos, pele, ossos e em outras partes do corpo, de maneira que o adolescente do sexo masculino se torna geralmente maior e mais musculoso do que a mulher, nessa fase. 
Testosterona
Efeito nos Caracteres Sexuais Secundários. 
Algumas vezes, a testosterona também promove uma secreção anormal das glândulas sebáceas da pele, fazendo com que se desenvolva a acne pós-puberdade na face.
Testosterona
Efeito nos Caracteres Sexuais Secundários. 
Na ausência de testosterona, as características sexuais secundárias não se desenvolvem e o indivíduo mantém um aspecto sexualmente infantil.
Testosterona
Testosterona
Ações
Testosterona
Metabolismo
Principais metabólitos
17-KS e DHT
Produto terminal conjugado com ácido glicurônico ou sulfúrico e excretado pela urina
Regulação da função testicular
Alterações no sistema reprodutor masculino relacionadas à idade
Pré-puberdade
até aproximadamente 10 anos de idade
Repouso testicular.
Os níveis de LH e FSH muito baixos.
Alterações no sistema reprodutor masculino relacionadas à idade
Puberdade
Período transicional de acontecimentos complexos que levam a maturidade sexual
Aumento da secreção de GnRH.
Seqüência de Tanner
Estágios de Tanner & Marshaall na puberdade masculina
Alterações no sistema reprodutor masculino relacionadas à idade
Senescência
Significativa diminuição da função reprodutora
Queda do número de espermatozoides
Diminuição dos níveis de TES
Níveis crescentes de SHBG
Aumento do LH e FSH
Aumento das doenças cardíacas
Os receptores de androgênios distribuem-se amplamente nos tecidos vasculares como a aorta, vasculatura periférica e células atriais e ventriculares
Alterações patológicas no sistema reprodutor masculino
Hipogonadismo
Função testicular diminuída
Primário (causa reside nos testículos)
Defeito principal a nível gonádico, TES  e LH e FSH elevados.
Tipo mais comum: síndrome de Klinefelter.
Anorquia (raro).
Secundário (causa reside na hipófise)
Defeito principal a nível hipofisário com LH e FSH diminuidos.
Alterações patológicas no sistema reprodutor masculino
Aplasia das células de Leydig
Significa falha no desenvolvimento normal, o órgão ou tecido não funcionam totalmente
A produção de TES é diminuída mesmo com o estímulo do LH
Consequências
Infertilidade
Falha na descida dos testículos (criptorquidia)
Susceptibilidade ao câncer testicular
Alterações patológicas no sistema reprodutor masculino
Criptorquidia
envolve uma série longa e complexa de alterações de posicionamento da gônada desde a fase embrionária, isto é, desde a 7º a 8º semana de gestação até sua colocação final no escroto.
A gônada, nesta fase, é fixada por dois finos ligamentos, um no seu polo superior (ligamento suspensor) e outro no seu polo inferior, chamado gubernaculum testis.
Alterações patológicas no sistema reprodutor masculino
Criptorquidia
Tratamento:
hCG - provoca o amadurecimento transitório e mais rápido do testículo, auxiliando a fase final da migração.
Na maior parte dos casos, porém, sobretudo quando o problema é unilateral, a melhor opção de tratamento é a cirurgia para liberar o testículo das aderências que se formaram dentro do abdômen a fim de permitir que o cordão espermático o conduza para a bolsa escrotal. 
Vários medicamentos podem alterar a função gonadal masculina
Cetoconazol, espironolactona, ciproterona, propanolol, álcool, maconha, cocaína, consumo abusivo de anabolizantes e anandrona.
Alterações patológicas no sistema reprodutor masculino
Alterações patológicas no sistema reprodutor masculino
Infertilidade
Deficiência primária na produção de espermatozóides
<20 milhões/mL
Causas da infertilidade masculina
Causas testiculares
hipogonadismos hipo e hipergonadotróficos
Síndrome de aplasia germinal
Varicocele
Criptoorquidite
Causas pós-testiculares
Defeitos congênitos dos canais das vesículas seminais
Síndrome das células imóveis
Vasectomia
Alterações patológicas no sistema reprodutor masculino
Hipergonadismo e puberdade precoce
Origem: idiopática ou tumor cerebral produtor de gonadotrofinas.
São quase sempre malignos.
Tratamento
Terapia de reposição
Gonadotrofinas
Administração de LH-RH
Distúrbios genéticos
Sindrome de Kallmann
Relato de caso:Homem, 19 anos, com imaturidade sexual. Possui pouquíssimos pêlos axilares, apresentou fenda palatina,  olfato.
Exame: grande extensão do braço (desproporcional a sua altura), a extensão entre o púbis e o pé é maior que a extensão entre a cabeça e o púbis.
Seu pênis é extremamente pequeno e os testículos estão na pré-puberdade.
LH  e FSH  - hipogonadismo hipogonadotrófico
Anosmia (perda total do olfato) ou hiposmia (redução do olfato)
Podem ocorrer 4° metacarpo curto
A deficiência gonadotrópica costuma ser causada pela deficiência de hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH).
Esta condição pode ocorrer em mulheres embora não seja comum). 
Síndrome de Kallmann
Hábito marfanóide
Gráfico1
	2	10	2.2	7.5
	2	13	26	17.6
	2	12	11.5	7.5
	2	11	6	11.2
	2	10	5.5	11.6
	2	9	5	10.1
	2	8	4.5	5
Hipotireoidismo secundário e/ou tireotoxicose
Hipotireoidismo terciário
Normais
Hipotireoidismo primário
Tempo (min)
Conc. TSH
Plan1
	
			Hipotireoidismo secundário e/ou tireotoxicose	Hipotireoidismo terciário	Normais	Hipotireoidismo primário
	0	0	2	10	2.2	7.5
	11	30	2	13	26	17.6
	22	60	2	12	11.5	7.5
	33	90	2	11	6	11.2
	44	120	2	10	5.5	11.6
	55	150	2	9	5	10.1
	66	180	2	8	4.5	5
Plan2
	
Plan3
	
% ligada a proteína
Hormônio
% livre
CBG
Albumina
Cortisol
10
75
15
Aldosterona
40
10
50
Sulfato de DHEA
2
-
98
	Sintomas
	Freqüência
	Obesidade centrípeta
	95
	Hipertensão
	82
	Hiperglicemia
	80
	Amenorréia ou impotência
	75
	Hirsutismo
	75
	Estrias púrpuras
	65
	Face “lunar”
	60
	Osteoporose
	60
	Facilidade para equimoses
	60
	Mudança de personalidade
	55
	Sintomas
	Freqüência
	Astenia e fatigabilidade
	100
	Perda de peso
	100
	Hiperpigmentação
	92
	Hipotensão
	88
	Hiponatremia
	88
	Hipercalemia
	65
	Alterações gastrointestinais
	55
Gráfico1
	50	10	200
	150	50	190
	110	40	195
	70	30	205
	50	25	190
	45	20	200
	42	17	205
síndrome de Cushing
Normais
Cushing ectópico
Tempo (min)
ACTH (pg/mL)
Plan1
		síndrome de Cushing	Normais	Cushing ectópico
	0	50	10	200
	30	150	50	190
	60	110	40	195
	90	70	30	205
	120	50	25	190
	150	45	20	200
	180	42	17	205
Plan2
	
Plan3
	
Gráfico1
	50	10	200
	150	50	190
	110	40	195
	70	30	205
	50	25	190
	45	20	200
	42	17	205
síndrome de Cushing
Normais
Cushing ectópico
Tempo (min)
ACTH (pg/mL)
Gráfico2
	20	40	62
	5	5	52
Normais
Obesos/alcoólatras
Cushing
Dias
Cortisol (ug/dL)
Plan1
		síndrome de Cushing	Normais	Cushing ectópico
	0	50	10	200
	30	150	50	190
	60	110	40	195
	90	70	30	205
	120	50	25	190
	150	45	20	200
	180	42	17	205
	
		Normais	Obesos/alcoólatras	Cushing
	Pré-medicação	20	40	62
	Pós-medicação	5	5	52
Plan2
	
Plan3
	
Gráfico1
	50	10	200
	150	50	190
	110	40	195
	70	30	205
	50	25	190
	45	20	200
	42	17	205
síndrome de Cushing
Normais
Cushing ectópico
Tempo (min)
ACTH (pg/mL)
Gráfico2
	20	40	62
	5	5	52
Normais
Obesos/alcoólatras
Cushing
Dias
Cortisol (ug/dL)
Gráfico3
	2.3	10	36
	2.3	18	37
	2.5	25	38
	2.5	30	39
	2.3	32	40
	2.3	28	39
	2.2	24	38
Addison
Normais
Cushing
Tempo (min)
Cortisol
Plan1
		síndrome de Cushing	Normais	Cushing ectópico			Addison	Normais	Cushing
	0	50	10	200		0	2.3	10	36
	30	150	50	190		15	2.3	18	37
	60	110	40	195		30	2.5	25	38
	90	70	30	205		45	2.5	30	39
	120	50	25	190		60	2.3	32	40
	150	45	20	200		90	2.3	28	39
	180	42	17	205		120	2.2	24	38
	
		Normais	Obesos/alcoólatras	Cushing
	Pré-medicação	20	40	62
	Pós-medicação	5	5	52
Plan2
	
Plan3
	
Gráfico1
	50	10	200
	150	50	190
	110	40	195
	70	30	205
	50	25	190
	45	20	200
	42	17	205
síndrome de Cushing
Normais
Cushing ectópico
Tempo (min)
ACTH (pg/mL)
Gráfico2
	20	40	62
	5	5	52
Normais
Obesos/alcoólatras
Cushing
Dias
Cortisol (ug/dL)
Plan1
		síndrome de Cushing	Normais	Cushing ectópico
	0	50	10	200
	30	150	50	190
	60	110	40	195
	90	70	30	205
	120	50	25	190
	150	45	20	200
	180	42	17	205
	
		Normais	Obesos/alcoólatras	Cushing
	Pré-medicação	20	40	62
	Pós-medicação	5	5	52
Plan2
	
Plan3
	
Gráfico1
	50	10	200
	150	50	190
	110	40	195
	70	30	205
	50	25	190
	45	20	200
	42	17	205
síndrome de Cushing
Normais
Cushing ectópico
Tempo (min)
ACTH (pg/mL)
Gráfico2
	20	40	62
	5	5	52
Normais
Obesos/alcoólatras
Cushing
Dias
Cortisol (ug/dL)
Gráfico3
	6	10	36
	6	18	37
	6	25	38
	6	30	39
	6	32	40
	6	28	39
	7	24	38
Addison
Normais
Cushing
Cortisol
Tempo (min)
Plan1
		síndrome de Cushing	Normais	Cushing ectópico			Addison	Normais	Cushing
	0	50	10	200		0	6	10	36
	30	150	50	190		15	6	18	37
	60	110	40	195		30	6	25	38
	90	70	30	205		45	6	30	39
	120	50	25	190		60	6	32	40
	150	45	20	200		90	6	28	39
	180	42	17	205		120	7	24	38
	
		Normais	Obesos/alcoólatras	Cushing
	Pré-medicação	20	40	62
	Pós-medicação	5	5	52
Plan2
	
	Cortisol
	08h	5-23	mg/dL
	16h	3-16	mg/dL
	Aldosterona
	Deitado	3-16	hg/dL
	Em pé	7-30	hg/dL
	Renina
	Deitado	12-79	mU/L
	Em pé	13-114	mU/L
Plan3
	
	Tecido-alvo
	Resposta
	Secreção de renina
	Estimulação
	Pele
	Piloereção e produção de suor
	SNC
	Estimulação
	Olhos
	Contração do músculo radiado
Relaxamento do músculo ciliar
	TGI
	Contração esfincteriana
	Sistema cardiovascular
	Aumento da freqüência cardíaca
Vasoconstrição
	Pâncreas
	Redução da secreção de insulina
	Tecido-alvo
	Estradiol
	Progesterona
	Ovidutos
	Manutenção
( contrações musculares
	(contrações musculares
	Útero
	Manutenção
	
	Endométrio
	Proliferação
( suprimento sangüíneo
	Secreção
( suprimento sangüíneo
	Miométrio
	( contrações
	( contrações
	Muco cervical
	( viscosidade
	( viscosidade
	Glândula mamária
	Crescimento dos canalículos
	Crescimento dos alvéolos
	Outros
	Controle do LH e FSH
( desenvolvimento folicular
	Controle do LH e FSH
( temperatura basal
ESTÁGIO
MAMA
PELOS PUBIANOS
1
Pré-adolescente
Somente a papila está elevada.
Ausência de pelos pubianos.
2
Papila elevada e uma presença discreta do aumento do diâmetro da auréola.
Esparso crescimento de pelos levemente pigmentados em torno dos lábios.
3
Aumento da mama com tecido glandular palpável.
Pelos escurecidos, grosseiros, mais curvos e cobrindo a junção púbica.
4
Auréola e papila estão elevadas formando um segundo nível sobre o restante da mama.
Pelos iguais ao dos adultos apenas cobrindo uma área menor.
5
Adulto
Mama adulta; recessão da auréola no tecido mamário, projeção da mama evidente.
Pelos iguais ao dos adultos com distribuição inversa a um triângulo.
	Glândula
	Hormônio
	Órgão-alvo
	Principais ações
	Hipófise
	LH e FSH
	Testículos
	estimulam a produção de testosterona pelas células de Leydig (intersticiais) e controlam a produção de espermatozóides.
	Testículos
	Testosterona
	Diversos
	estimula o aparecimento dos caracteres sexuais secundários.
	
	
	Sistema reprodutor
	induz o amadurecimento dos órgãos genitais, promove o impulso sexual e controla a produção de espermatozóides.
Aparelho reprodutor e genitália externa
Diferenciação in utero.
Maturação na puberdade.
Manutenção no adulto da genitália
Desenvolvimento de características sexuais secundárias (na puberdade)
Padrão masculino de crescimento piloso.
Voz grave.
Crescimento muscular aumentado.
Outros efeitos reprodutores
Desenvolvimento da libido na puberdade.
Necessário para a espermatogênese.
Inibição das gonadotrofinas.
Efeitos não-reprodutores
Ações anabólicas.
Surto de crescimento e fechamento das epífises.
Secreção aumentada das glândulas sebáceas.
ESTÁGIO
ESTÁGIO GENITAL
PELOS PUBIANOS
1
Pré-adolescente
Testículos, escroto, e pênis são do mesmo tamanho e proporção da criança.
Ausência de pelos pubianos.
2
Aumento do escroto e testículos commudança na textura e cor da pele escrotal.
Esparso crescimento de pelos levemente pigmentados na base do pênis.
3
Crescimento do pênis, primeiramente no comprimento e em alguns casos na largura. Além disso há um crescimento dos testículos e escroto.
Pelos consideravelmente escuros, grosseiros e mais curvos, cubrindo a junção púbica.
4
O pênis está mais aumentado em largura e comprimento, com desenvolvimento da glande. Os testículos e escroto estão mais aumentados e há um escurecimento da pele escrotal.
Pelos iguais ao dos adultos apenas cobrindo uma área menor.
5
Adulto
Genitália adulta em tamanho e forma.
Pelos iguais ao dos adultos com distribuição inversa a um triângulo.