Giardia: Características e Transmissão

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Giardia
Introdução
Classificação 
Filo: Sarcomastigophora
Subfilo: Mastigophora
Ordem: Diplomonadida
Família: Hexamitidae
Gênero: Giardia
Espécie: G. lamblia
Características gerais 
Flagelado 
Giardia duodenalis: Giardia lamblia, Giardia intestinalis
Doença: Giardíase 
Morfologia 
Apresenta duas formas evolutivas: trofozoíto e o cisto
Trofozoíto: 
Forma de pera. 
Mede 20um de comprimento por 10umde largura. 
A face dorsal é lisa e convexa, enquanto a face ventral é côncava, apresentando uma estrutura semelhante a uma ventosa, que é conhecida por várias denominações: disco ventral, adesivo ou suctorial. 
Possuí dois núcleos e 4 flagelos
Cisto
Oval ou elipsoide 
Cerca de 12um de comprimento por 8um de largura. 
Quando corado, pode mostrar uma delicada membrana destacada do citoplasma.
No seu interior encontram-se dois ou quatro núcleos, um número variável de fibrilas (axonemas de flagelos) e os corpos escuros com forma de meia-lua e situados no polo oposto aos núcleos. 
Sobrevivem por 2 meses na água
Habitat
Trofozoítos vivem no duodeno e primeiras porções do jejuno, sendo por vezes, encontrados nos condutos biliares e na vesícula biliar
Aderem a mucosa pelo disco suctorial 
Ciclo biológico
Parasito monoxeno de ciclo biológico direto
Via de infecção: ingestão de cistos
Pequeno número de cisto (10 a 100) é o suficiente para produzir a infecção
Ingestão do cisto, com desencistamento iniciando-se no meio ácido do estômago e completando-se no duodeno e jejuno, onde ocorre a colonização do intestino
Trofozoítos liberados se multiplicam por divisão binária 
O ciclo se completa pelo encistamento do parasito e sua eliminação para o meio exterior. Tal processo pode se iniciar no baixo íleo, mas o ceco é considerado o principal sítio de encistamento. 
Não se sabe se os estímulos que conduzem ao encistamento ocorrem dentro ou fora do parasito. Entre as hipóteses sugeridas, tem-se a influência do pH intestinal, o estimulo de sais biliares e o destacamento do trofozoíto da mucosa. Este último parece ser o gatilho que provocaria tal mudança e tem sido sugerido que a resposta imune local seja responsável pelo destacamento do trofozoíto e seu consequente encistamento. 
Ao redor do trofozoíto é secretada pelo parasito uma membrana cística resistente, que tem quitina na sua composição. Dentro do cisto ocorre nucleotomia, podendo ele apresentar-se então com quatro núcleos.
Não se têm informações se todos os cistos são infectantes e se há necessidade de algum tempo no meio exterior para se tomarem infectantes. 
Os cistos são resistentes e, em condições favoráveis de temperatura e umidade, podem sobreviver, pelo menos, dois meses no meio ambiente 
Quando o trânsito intestinal está acelerado, é possível encontrar trofozoítos nas fezes. Não sobrevivem no meio externo
Transmissão 
Ingestão de cistos maduros, que podem ser transmitidos por um dos seguintes mecanismos: ingestão de águas superficiais sem tratamento ou deficientemente tratadas (apenas cloro); alimentos contaminados (verduras cruas e frutas mal lavadas); esses alimentos também podem ser contaminados por cistos veiculados por moscas e baratas; 
Contato fecal-oral: de pessoa a pessoa, por meio das mãos contaminadas, em locais de aglomeração humana (creches, orfanatos etc.); de pessoa a pessoa entre membros de uma família ou em creches, quando se tem algum indivíduo infectado. 
Contatos homossexuais
Contato com animais domésticos (discutível)
Sintomatologia 
Espectro clínico diverso
Pode variar desde indivíduos assintomáticos até pacientes sintomáticos que podem apresentar um quadro de diarreia aguda e autolimitante, ou um quadro de diarreia persistente, com evidência de má-absorção e perda de peso, que muitas vezes não responde ao tratamento específico, mesmo em indivíduos imunocompetentes.
Tem sido atribuída a fatores associados ao parasito (cepa, número de cistos ingeridos) e ao hospedeiro (resposta imune, estado nutricional, pH do suco gástrico, associação com a microbiota intestinal
Maioria das infecções é assintomática
Ocorre tanto em adultos quanto em crianças, que muitas vezes podem eliminar cistos nas fezes por um período de até seis meses (portadores assintomáticos)
Portanto, pode ocorrer mais comumente (forma aguda): diarreia, distensão e dores abdominais. Muco e sangue (raro)
Forma aguda dura poucos dias e seus sintomas iniciais podem ser confundidos com aqueles das diarreias dos tipos viral e bacteriano
Apesar da infecção ser autolimitante na maioria dos indivíduos sadios, 30 a 50% podem desenvolver diarréia crônica acompanhada de esteatorréia, perda de peso e problemas de má-absorção. 
Principais complicações da giardíase crônica associadas à má absorção de gordura e de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), vitamina B12, ferro, xilose e lactose. 
Essas deficiências nutricionais raramente produzem danos sérios nos adultos, contudo em crianças, podem ter efeitos graves
Patogenia
Mecanismos pelos quais causa diarreia e má absorção intestinal não são bem conhecidos
Observa-se que podem ocorrer mudanças na arquitetura da mucosa. Ela pode se apresentar completamente normal ou com atrofia parcial ou total das vilosidades
Mesmo que a mucosa se apresente morfologicamente normal, tem-se detectado lesões nas microvilosidades das células intestinais, através da microscopia eletrônica
O grau de alteração morfológica da mucosa parece estar relacionado com o grau de disfunção da mucosa, como pode ser verificada pelos testes clínicos de absorção intestinal
Explicação mais plausível para a alteração morfológica e funcional do epitélio intestinal é dada pelos processos inflamatórios aí desencadeados pelo parasito, devido à reação imune do hospedeiro
O parasito entra em contato com macrófagos que ativam os linfócitos T que, por sua vez, ativam os linfócitosB que produzem IgA e IgE. A IgE se liga aos mastócitos, presentes na superfície da mucosa intestinal, provocando a desgranulação dessas células e a liberação de várias substâncias, entre elas a histamina. 
Desta forma, é desencadeada uma reação anafilática local (reação de hipersensibilidade), que provoca edema da mucosa e contração de seus músculos lisos, levando a um aumento da motilidade do intestino, o que poderia explicar o aumento da renovação dos enterócitos. 
As vilosidades ficam assim repletas de células imaturas (deficientes em enzimas) levando a problemas de má absorção e, consequentemente, à diarreia. 
Por outro lado, os mastócitos também liberam fatores ativadores de eosinófilos e neutrófilos, que agem mais tardiamente, provocando um aumento dessas células no local da reação, dando origem a uma reação inflamatória local, que pode ocasionar a lesão das células epiteliais.
Também tenta-se explicar pelo processo mecânico: atapetamento da mucosa por grande número de trofozoítos impedindo a absorção de alimentos. 
Atualmente, tem-se verificado que as prostaglandinas podem estar implicadas na gênese de algumas síndromes diarreicas. Durante a infecção por Giardia, os mastócitos por ela ativados também liberam prostaglandinas.
Por outro lado, os trofozoítos podem ativar monócitos que também liberam essas substâncias. As prostaglandinas agem diretamente sobre a motilidade intestinal ou através da estimulação da adenilciclase da mucosa, provocando o aparecimento de diarreia
Evidências da presença de uma toxina (CRP136) podendo também causar diarreia 
Obs.: não ocorre invasão da mucosa
Diagnóstico 
Clínico: 
Crianças de 8 meses até 10-12 anos: suspeita em casos de diarreia com esteatorreia, irritabilidade, insônia, náuseas, vômitos, perda de apetite (acompanhada ou não de emagrecimento) e dores abdominais. Conveniente a comprovação por exames laboratoriais
Laboratorial: 
Exame parasitológico de fezes: para identificação de cistos ou trofozoítos. Os cistos são encontrados nas fezes da maioria dos indivíduos com giardíase, enquanto o encontro de trofozoítos é menos frequente, e está, geralmente,associado às infecções sintomáticas. Consistência das fezes fornece informações sobre a forma evolutiva a ser pesquisada, uma vez que em fezes formadas e fezes diarreicas predominam cistos e trofozoítos, respectivamente
Um aspecto importante com relação ao diagnóstico da giardíase é o fato de que indivíduos parasitados não eliminam cistos continuadamente. Esta eliminação intermitente de cistos nas fezes denomina-se "período negativo" e pode durar em média dez dias. Além disso, o padrão de excreção de cistos varia de indivíduo para indivíduo, e nos baixos excretores as amostras de fezes podem permanecer negativas por 20 dias consecutivos
Para contornar essas limitações, alguns autores têm sugerido o exame de três amostras fecais em dias alternados. Recomenda-se o exame de três amostras com intervalo de sete dias entre cada uma. 
Imunológico: 
No soro – pesquisa de anticorpos por ELISA ou IFI – pouco sensível e específico;
Nas fezes – pesquisa de antígenos por ELISA – sensibilidade em torno de 85% a 95% e especificidade de 90 a 100%.
Profilaxia 
Saneamento básico (água) 
Higiene - creches, asilos 
Cuidados com alimentos 
Tratamento dos doentes 
Tratamento dos portadores assintomáticos - muito importante 
Animais domésticos (cães e gatos) são reservatórios
Tratamento 
Metronidazol (Flagil): 15 a 20mg/kg durante sete a dez dias consecutivos, para crianças, via oral. A dose para adultos e de 250mg, duas vezes ao dia;
Tinidazol (Fasigyn): dose única de 2g para adulto e 1g para crianças, sob a forma líquida, este produto também é apresentado sob a forma de supositórios, com bons resultados; deve-se repetir a dose uma semana depois;
Furazolidona (Giarlam): 8 a 10mgpor kg de peso por dia (máximo de 400mgldia) durante sete dias, para crianças. Para adultos, a dose e de 400mg em 24 horas, em duas ou quatro vezes por dia, durante sete dias;
Secnidazol (Secnidazol): a dose para adultos é de 2g, em dose única de quatro comprimidos, de preferência a noite, tomados em uma das refeições. Crianças com menos de cinco anos: 125mg, duas vezes em 24 horas, por cinco dias.
Ornizadol: 1,0 ou 1,5 g de ornidazol deve ser administrado oralmente como uma única dose diária durante 1 ou 2 dias, sendo a dose infantil diária de 30 a 40 mg.kg-1. 
Quando o parasito apresenta resistência à terapêutica, isto é, quando após o uso de determinado medicamento há remissão parcial dos sintomas e apenas redução do número de cistos, recomenda-se dar um intervalo de cinco a dez dias para eliminação do primeiro medicamento e completar a terapêutica com outro princípio ativo