Eritroblastose Fetal doença hemolítica do recém-nascido ELOANA

Prévia do material em texto

ENFERMAGEM
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
ERITROBLASTOSE FETAL – DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO
E TESTE DE COOMBS
Itabuna – Bahia
2019
ENFERMAGEM
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
ERITROBLASTOSE FETAL – DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO E TESTE DE COOMBS
Trabalho realizados como pré-requisito e parcial nota da disciplina Interpretação De Exames Laboratoriais sob orientação da docente.
Itabuna – Bahia
2019
Sumário:
ERITROBLASTOSE FETAL – DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO	4
ETIOLOGIA	4
DIAGNOSTICO	5
TRATAMENTO	5
RECOMENDAÇÕES	5
TESTE DE COOMBS	6
INDICAÇÃO	6
PRINCÍPIO	6
TESTE DE COOMBS DIRETO:	6
TESTE DE COOMBS INDIRETO	6
OBSERVAÇÕES:	7
PRECAUÇÕES	7
INTERPRETANDO RESULTADOS	7
CONSIDERAÇÕES FINAIS	7
REFERENCIAS:	8
ERITROBLASTOSE FETAL – DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO
A eritroblastose fetal também conhecida como doença hemolítica do recém-nascido, é causada pela incompatibilidade sanguínea entre o fator Rh+ e Rh-, podendo ser através do pai, transfusões sanguíneas, procedimentos invasivos que haja contato com o sangue.  A doença ocorre quando o organismo materno gera anticorpos através do sistema imunológico contra o feto, acarretando hematopoiese, destruindo as células do mesmo, dependendo do grau de imunização materna. Gerando patologias, como, edema generalizado, paralisia cerebral, hepatoesplenomegalia, anemias graves, icterícias leves até doença mental, e morte durante a gestação ou após o parto. 
Segundo Pereira (2012), provavelmente a primeira descrição da Doença Hemolítica Perinatal foi pela parteira Loyse Bourgeois em 1609 na França, onde descreveu um parto gemelar cuja a mãe deu a luz a uma menina hidrópica que morreu logo após seu nascimento e de seu irmão que permaneceu vivo, mas tornou se fortemente amarelo e faleceu após alguns dias. Desde então surgiu diversas manifestações clínicas e uma grande quantidade de nomenclaturas descritas. 
Cerca de 98% dos casos de aloimunização materna por antígenos não ABO são devidos ao fator Rh (D) e em torno de 2% outros antígenos atípicos como os fatores Kell, E ou C. (MANOLO, et al., 2004). 
Aloimunização é a formação de anticorpos quando há a ocorrência de exposição do indivíduo a antígenos não próprios, como ocorre, por exemplo, na transfusão de sangue incompatível e nas gestantes, cujos fetos expressam em suas células sanguíneas antígenos exclusivamente de origem paterna, os quais podem chegar à circulação materna durante a gestação ou no parto. A ocorrência de hemorragia fetomaterna constitui a base da etiopatogenia de várias afecções, como a doença hemolítica perinatal (DHPN), a plaquetopenia aloimune perinatal, a neutropenia aloimune neonatal, reações do tipo enxerto versus hospedeiro e, possivelmente, a gênese de algumas doenças autoimunes. 
A sensibilização é muito rara durante a primeira gravidez, ocorrendo somente em torno de 0,8 a 1,5% das vezes, respondendo o contingente de primigestas aloimunizadas por 5 a 6% dos casos, demonstrando que precedendo a aloimunização, quase sempre há uma gestação de concepto positivo para o antígeno sensibilizante (feto imunizante), ou evento transfusional incompatível. Após o parto em mulheres não sensibilizadas confere uma proteção superior a 95% dos casos, quando há a administração de imunoglobulina anti ̶ D (Rhlg) até 72 horas. Não se mostrou eficaz outras medidas terapêuticas como a ingestão da membrana eritrocitária Rho (D) positiva por via oral ou a plasmaferese. (SÁ, 2006).
ETIOLOGIA 
O antígeno mais comumente envolvido no desenvolvimento da doença hemolítica do recém-nascido é o antígeno D, o qual é responsável por determinar o tipo sanguíneo Rh. Dessa forma, se uma pessoa é D positivo, ela será Rh positivo; porém uma pessoa sem o antígeno D será Rh negativo (BRAUN; ANDERSON, 2009). 
O desenvolvimento da eritroblastose fetal ocorre se a mãe desenvolver anticorpos contra as hemácias do feto, o que ocorre somente se a mesma já foi sensibilizada anteriormente por meio de uma transfusão sanguínea incompatível, ou após a primeira gestação de uma criança Rh positiva, em que as hemácias do feto passaram à circulação (BAIOCHI; NARDOZZA, 2009).
Diante dessa situação, o feto passa a ser reconhecido como um “invasor” no corpo da mulher, e os anticorpos maternos atravessam a placenta e passam a atacar os eritrócitos fetais. Esse ataque traz sérias consequências ao bebê e desencadeia um processo de hemólise; o que pode levar a um quadro profundo de anemia. As complicações podem ser maiores ou menores, dependendo do grau da sensibilização materna. Em grande parte dos casos, a criança nasce morta. Todavia, quando isso não ocorre, o bebê pode nascer com lesões no sistema nervoso, o que acarretará deficiências em diversas partes do corpo, além de icterícia em virtude do depósito excessivo de bilirrubina no sangue.
DIAGNOSTICO
Todas as grávidas devem determinar seu grupo de sangue (ABO e Rh), logo após o início ou até mesmo antes do pré-natal. A pesquisa de anticorpos irregulares através do teste de Coombs Indireto também deve ser realizada na primeira visita pré-natal. (BAIOCHI, 2009). Deve se também identificar o tipo sanguíneo do pai e caso ele seja negativo para o antígeno em questão o feto não será afetado, caso seja positivo e heterozigoto, ou ainda não seja conhecido, pode se utilizar a determinação direta de genotipagem fetal pela reação em cadeia de polimerase (PCR). (BAIOCHI, 2009). 
Pais homozigotos recessivos ou dominantes sempre passam antígeno RhD para sua prole, enquanto heterozigotos tem uma chance de 50% de passar. (PEREIRA, 2012). Com ausência de anticorpos no início da gestação, deve ser feita uma nova pesquisa de anticorpos antieritrocitários na 28ª semana de gestação em todas as mulheres grávidas Rh negativas. Não há confirmação de eficácia para a triagem de anticorpos nesse período, porém é realizada assim em muitos países. A incidência de isoimunização antecedendo o parto é de 1 a 2%, sendo que em 90% dos casos ocorre após a 28ª semana. (PEREIRA, 2012). A algum tempo, o único método de determinar o tipo Rh fetal eram através de procedimentos invasivos como a amniocentese e biópsia de vilo corial, para a avaliação genética das células fetais. Além disso, esses procedimentos podem levar a um risco de perdas como a vida do feto em aproximadamente 1% e até mesmo de isoimunização. Devido a isso, ficam reservados para casos de gravidez de alto risco de Doença hemolítica Perinatal, devido ao caráter invasivo. (BARINI, 2006) 
TRATAMENTO
A prevenção é o melhor tratamento para a doença hemolítica por incompatibilidade de RH e deve começar antes mesmo de a mulher engravidar.
As transfusões intrauterina são as mais indicadas nos casos graves, prevenindo morte ou hidropsia fetal. Esse procedimento tem como objetivo manter o volume efetivo de eritrócitos no feto. Transfusão de concentrados de hemácias em recém nascidos também podem ser realizadas para correção da anemia e melhoria dos níveis de pressão parcial de O2. Na detenção do aumento da bilirrubina indireta, usamos a fototerapia nas formas ictéricas leves, onde há exposição do recém-nascido à luz branca ou azul, que promovem a fotoisomerização da bilirrubina, transformando em isômeros não tóxicos. Podemos fazer a remoção dos anticorpos maternos e correção da anemia, através da exosanguineo transfusão, nos casos graves e muito graves
RECOMENDAÇÕES 
Toda mulher deve saber qual seu fator Rh e o do seu parceiro antes de engravidar;
Tão logo seja confirmada a gravidez, mulher Rh negativo com parceiro Rh positivo deve realizar o exame de Coombs indireto para detectar a presença de anticorposanti-Rh no sangue;
Após 72 horas do parto do primeiro filho, nos casos de incompatibilidade sanguínea por fator RH, a mulher deve tomar gamaglobulina injetável para que os anticorpos anti-Rh sejam destruídos.
Desse modo, os anticorpos presentes em seu sangue não destruirão o sangue do próximo filho.
TESTE DE COOMBS 
O teste de coombs é um tipo de exame de sangue que avalia a presença de anticorpos específicos que atacam as células vermelhas do sangue, provocando a sua destruição e podendo levar ao surgimento de um tipo de anemia conhecida como hemolítica. 
O Coombs direto, atualmente chamado de teste direto da antiglobulina, avalia a presença de IgG e/ou da fração do complemento que esteja revestindo a superfície dos eritrócitos in vivo. É interpretado segundo a intensidade de aglutinação e tem seu resultado representado por cruzes, que o graduam em fracamente positivo, 1+, 2+, 3+ e 4+. 
O Teste de Coombs Indireto ou Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI) detecta a presença de anticorpos irregulares no soro, com finalidade de detectar anticorpos além dos esperados (anti-A e anti-B). Contudo, verifica-se a necessidade de promover, de forma sistematizada, reflexão sobre estes testes realizados rotineiramente em serviços de hemoterapia, a cerca de informação destes resultados, quando positivos, aos doadores de sangue. 
INDICAÇÃO
O exame é útil no diagnóstico das anemias hemolíticas autoimunes e das anemias causadas por drogas, assim como da doença hemolítica perinatal decorrente da incompatibilidade materno fetal entre os antígenos dos sistemas de grupos sanguíneos, principalmente o Rh. Juntamente com o Coombs indireto, o presente teste também serve para o diagnóstico de reações transfusionais hemolíticas imunes. Na anemia hemolítica autoimune a quente geralmente o resultado é positivo e tem, como fração adsorvida,, a IgG. Já na presença de crio aglutinina, o C3d é a fração adsorvida mais frequentemente. Um exame positivo não se associa sempre à hemólise, da mesma forma que um exame negativo não exclui hemólise autoimune, devido à sensibilidade do método
PRINCÍPIO
 Os anticorpos ditos incompletos ‘imunes”, quando em contato com hemácias que contenham o antígeno correspondente, fixam-se na membrana das mesmas, bloqueando o antígeno; não têm, entretanto, a capacidade de aglutinar estas hemácias. 
O soro de Coombs (soro antiglobulina humana) é capaz de promover a aglutinação dessas hemácias, ditas sensibilizadas. Através do Teste de Coombs Direto pode-se evidenciar os anticorpos contra antígenos dos eritrócitos, isto é, se “in vivo” há anticorpos incompletos “aderidos” à membrana eritrocitária. 
TESTE DE COOMBS DIRETO: 
Avalia diretamente as células vermelhas do sangue, verificando se há anticorpos ligados à hemácia e se esses anticorpos são derivados do próprio sistema imune da pessoa ou recebidos por transfusão. Esse teste normalmente é realizado para detectar anemias hemolíticas auto-imunes - Veja quais os sintomas que podem indicar anemia hemolítica;
TESTE DE COOMBS INDIRETO
Teste de Coombs indireto: avalia o plasma do sangue, identificando os anticorpos ali presentes, e geralmente é solicitado em situações de transfusão, para garantir que o sangue que vai ser doado é compatível com quem está recebendo.
Quando um soro que contenha anticorpos incompletos for incubado, em um ótimo de temperatura, com hemácias que contenham o antígeno correspondente, os anticorpos fixa-se à superfície destas hemácias e bloqueiam o antígeno. As hemácias assim bloqueadas (sensibilizadas) serão reveladas pelo soro de Coombs (soro anti- globulina humana). Através do teste de Coombs Indireto, pesquisa-se a presença de anticorpos incompletos ou imunes presentes no soro. 
Teste de Coombs Indireto Positivo ausência de aglutinação; Teste de Coombs Indireto Negativo fique atento as observações a seguir:
OBSERVAÇÕES:
É aconselhável o emprego de controles positivos e negativos. 
Nos casos da prova de Coombs Indireta ser positiva, o soro deverá ser diluído em salina (1/2, 1/4, 1/8, 1/16, etc) e repetir a prova em cada um dos tubos. O título será dado pela última diluição com resultado positivo (cuidado com “ o fenômeno de zona). 
A pesquisa de anticorpos poderá ser feita em meio salino (sem emprego do soro de Coobs); em meio albuminoso (albumina) ou ainda utilizando-se hemácias previamente tratadas por enzimas (tripsina, etc).
PRECAUÇÕES 
Tanto para as determinações do Fator Rh em tubo, provas de Coombs Direta e Indireta, é necessário que se tome uma série de cuidados.
 Não colocar hemácias em excesso na suspensão, pois poderá haver formação de um “botão” muito grande, levando eventualmente, a um resultado falsamente positivo. 
O tempo de incubação não deverá ser inferior a 30 minutos. 
A centrifugação final não deve exceder ao tempo preconizados, pois o “botão” poderá aderir ao fundo do tubo, dificultando a leitura e podendo provocar um resultado falsamente positivo.
INTERPRETANDO RESULTADOS
O resultado do teste de Coombs é negativo quando não existe o anticorpo que provoca a destruição dos globos vermelhos, e por isso é considerado um resultado normal.
Porém, quando o resultado é positivo, quer dizer que existe o anticorpo no sangue e, por isso, se o resultado for positivo no teste de Coombs direto significa que a pessoa pode ter uma doença como: Anemia hemolítica autoimune; Infecção com micoplasma; Sífilis; Leucemia; Lúpus eritematoso; Mononucleose.
Já, no caso de teste de Coombs indireto, o resultado positivo significa que a pessoa tem um anticorpo que pode causar coágulos quando se recebe outro tipo de sangue e, dessa forma, é preciso ter cuidado na hora de fazer uma transfusão sanguínea. Veja quais são os riscos da transfusão de sangue.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Percebemos que a incompatibilidade sanguínea se deve à interação entre proteínas que podem ou não estar presentes no sangue humano. E quando há incompatibilidade do sistema Rh do sangue materno e fetal pode ocasionar uma doença hemolítica conhecida como Eritroblastose fetal que consiste em uma patologia importante hoje em dia e a  erradicação desta doença hemolítica tornou-se possível desde o advento da imunoglobulina anti-Rh e que o exame ou teste de coombs pode identificar para que seje feita a intervenção necessária. Uma equipe de profissionais de saúde se faz necessário para ajudar na investigação do caso e uma possível confirmação e orientar o paciente o que deve ser feito.
REFERENCIAS:
MANOLO, José et al. Doença Hemolítica do Recém Nascido. Disponível no site:http://www.spp.pt/UserFiles/File/Consensos_Nacionais_Neonatologia_2004/Doenca_He molitica_RecemNascido.pdf Acesso em: 13 de março 2019
BAIOCHI, Eduardo, Aloimunização. Revista Ginecologia e Obstetricia. 2009; vol. 31 n.6. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032009000600008 Acesso em: 13 de março 2019
SÁ, Cynthia Amaral Moura. Doença Hemolítica Perinatal pelo fator Rh: Experiência de 10 anos do Instituto Fernandes Figueira Rio de Janeiro; Fundação Oswaldo Cruz; 2006. Disponível no site Acesso em: 13 de março 2019
BARINI Ricardo. Doença Hemolítica Perinatal: Aspectos Atuais. Rev. Ciênc. Méd. 2006; 15(1): 69-74.
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Manual de orientação: gestação de alto risco. Rio de Janeiro: FEBRASGO; 2011. Capítulo 7; p. 105.
BAIOCHI, Eduardo,. Aloimunização. Rev. Ginecol. Obstet. 2009; vol. 31 n.6. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032009000600008 Acesso em: 11 de março 2019
 BARINI Ricardo. Doença Hemolítica Perinatal: Aspectos Atuais. Rev. Ciênc. Méd. 2006; 15(1): 69-74. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Manual de orientação: gestação de alto risco. Rio de Janeiro: FEBRASGO; 2011. Capítulo 7; p. 105. Acesso em: 13 de março 2019