Lesões Periodontais de Furca

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LESÕES PERIODONTAIS DE FURCA 
ETIOPATOGENIA E TRATAMENTO 
 
As lesões periodontais de furca estão entre as de maior importância na periodontia, 
pois apresentam um índice de perda de inserção e perda dental significantemente maior do 
que o apresentado por dentes unirradiculares. 
Em vários estudos longitudinais de manutenção de dentes periodontalmente 
tratados observa-se que os dentes multirradiculares são os que apresentam maior índice de 
perda dental. McFAL JR. (1982) constatou uma perda de 9,8% devido a Doença 
Periodontal em 100 pacientes tratados, em período de 19 anos. Quando os dentes que 
apresentavam inicialmente lesão de furca eram avaliados separadamente, o índice de perda 
dental era de 56,9%, o que demonstra a importância do tratamento destas lesões para a 
manutenção dos dentes multirradiculares. 
 
2- Etiologia 
 
O tratamento das lesões periodontais de furca é um dos mais difíceis em 
Periodontia, seja pela dificuldade de acesso, seja pela importância que ele se reveste. A 
causa principal é o envolvimento das estruturas de suporte da área de furca pela progressão 
da Doença Periodontal. No entanto outros fatores etiológicos devem ser considerados, 
dentre eles endodôntico, oclusal e mesmo uma combinação destes. 
 
2.1- Doença Periodontal 
 
O fator etiológico determinante das Doenças Periodontais Inflamatórias é a Placa 
Bacteriana . A progressão de uma periodontite em sentido apical, nos dentes 
multirradiculares, vai levar a destruição do tecido periodontal de sustentação na região de 
furca, quando esta for atingida. Assim como em outros defeitos periodontais a perda de 
inserção na região de furca também é fortemente relacionada com a presença de bactérias 
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da placa subgengival (KORNMAN, 1977). Nestes casos terapias periodontais são 
indicadas, como será descrito posteriormente. 
 
2.2- Origem endodôntica 
 
Vários estudos têm demonstrado que a necrose pulpar pode levar a uma lesão 
inflamatória no periodonto interradicular (HIATT, 1977; SALLUM et al). Além disto os 
dentes multirradiculares podem apresentar canais acessórios na região de furca, o que é 
bastante comum. Desta forma quando do aparecimento de necrose pulpar nestes dentes, 
haverá a possibilidade de ocorrência de uma perda óssea na região de furca, que 
radiograficamente se assemelhará a uma lesão causada por Doença Periodontal. Este fato 
pode causar uma dificuldade de diagnóstico, que irá exigir alguns exames para se 
estabelecer um Diagnóstico Diferencial. A importância de um correto diagnóstico de uma 
lesão de origem endodôntica é a de que a possibilidade de regeneração óssea é bem maior 
nestes casos, via de regra ocorrendo apenas com um efetivo tratamento endodôntico. Por 
outro lado a utilização de técnicas periodontais em lesões estritamente endodônticas poderá 
levar a seqüelas ao dente envolvido, seja pelo emprego de técnicas radicais ou mesmo 
conservadoras, se levarmos em consideração que uma superfície radicular raspada 
normalmente repara por epitélio juncional longo. 
 
2.3- Origem Oclusal 
 
A presença de trauma de oclusão, pode levar, no caso dos dentes multirradiculares 
a alterações histológicas na área interradicular como alterações vasculares, lise de 
ligamento periodontal e reabsorção óssea (POLSON et al,1976). Estas lesões clinicamente 
são caracterizadas por ausência de Bolsa Periodontal (ou Profundidade de Sondagem) ou de 
patologias pulpares, além de freqüentemente apresentarem mobilidade aumentada; 
radiograficamente mostram graus variáveis de reabsorção óssea. Um ajuste oclusal ou 
mesmo a reabilitação bucal normalmente são suficientes para a resolução do problema. 
 
2.4- Etiologia Combinada 
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Os fatores etiológicos acima descritos podem atuar de forma conjunta, o que 
obviamente levará a necessidade de terapias associadas. A associação de maior interesse 
para a periodontia é seguramente a que ocorre entre origem periodontal e endodôntica. Uma 
lesão endodôntica pode evoluir de tal forma que leve a destruição do periodonto no sentido 
apical para marginal, até que haja uma lise do epitélio juncional, expondo a lesão ao meio 
bucal. Por outro lado devemos considerar que a lesão Periodontal, na sua progressão, 
poderá atingir canais acessórios (no caso em particular os da região interradicular), ou 
mesmo o ápice dental, levando a necrose pulpar. A própria penetração das bactérias via 
canalículos dentinários como demonstrado por Adriaens et al em 1988, pode contaminar a 
polpa dental. 
Outra possibilidade é a união de duas lesões distintas (1 de origem periodontal e 
outra endodôntica) que existam concomitantemente no mesmo dente. Em qualquer dos 
casos a determinação da origem da lesão pode tornar-se difícil, portanto o prognóstico 
deverá levar em conta, a quantidade de tecido de suporte formado após o tratamento 
endodôntico. 
 
 
3- Classificação 
 
As classificações mais comuns são as de GLYCKMAN, e LINDHE. Na primeira 
os defeitos são divididos em 4 tipos, sendo: 
a) Grau I: Lesão incipiente, atinge apenas ligamento periodontal, com discreta 
perda óssea. Normalmente não aparece ao exame radiográfico; 
b) Grau II: Perda óssea em uma ou mais faces, porém com osso e ligamento 
remanescente ainda intactos. Não é comunicante, portanto não permite a passagem de uma 
sonda de lado a lado da furca. 
c) Grau III: Perda óssea comunicante, ou seja, permite a passagem de uma sonda 
periodontal de um lado para o outro; porém a furca está recoberta por tecido gengival: 
d) Grau IV: Igual a anterior, porém com a furca exposta por recessão gengival. 
A classificação mais empregada é a de LINDHE: 
a) Grau I: Perda óssea menor que 1/3 da largura do dente; 
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b) Grau II: Perda óssea maior que 1/3 da largura da coroa do dente; porém sem ser 
comunicante; 
c) Grau III: Perda óssea comunicante, não há remanescente de osso e ligamento 
periodontal, portanto permiti-se a passagem de uma sonda de lado a lado da lesão. 
Porém esta classificação não leva em conta as possíveis diferenças na morfologia 
óssea que podem ocorrer, o que pode modificar o prognóstico de uma lesão de furca, 
alterando o plano de tratamento. Baseado neste fato TARNOW & FLETCHER (1984) 
propuseram uma variação na classificação de LINDHE, dividindo os Graus I, II, III em A, 
B, C, de acordo com a perda óssea vertical. Assim a subdivisão A tem de 1 a 3 mm, a B de 
4 a 6 mm e a C mais de 7 mm de Profundidade de sondagem, o que poderia ser aplicado da 
mesma forma para o nível de perda óssea. HUTCHENS (1996) propõe que também se 
subdivida as lesões de furca de acordo com a integridade de osso adjacente ao início da 
furca e da espessura do osso vestibular (ou posição do dente), a semelhança da classificação 
proposta por MILLER para as recessões gengivais. 
Assim, por exemplo, poderíamos classificar a morfologia óssea de uma lesão de 
furca Grau II em tipo I, II, III e IV. Os tipos I e II não teriam perda óssea adjacente às 
proeminências radiculares, considerando-se a altura da divisão radicular, enquanto os tipos 
III e IV apresentariam perda óssea nas proeminências radiculares, apical a abertura da 
furca. A diferenciação entre I e II é feita pelo componente vertical da perda óssea, com o 
tipo I apresentando 3 mm ou menos do teto da furca à base do defeito e o tipo II 4 mm ou 
mais. O tipo III e o IV seriam diferenciados do mesmo modo. Após esta subdivisão os 
defeitos poderiam ser classificados também de acordo com o componente horizontal, em A, 
B e C de acordo com TARNOW & FLETCHER (1984), como exposto acima. 
HUTCHENS (1986) justifica a importância desta subdivisão pelo fato de que o 
preenchimento ósseo vertical em áreas de furca é limitadopela altura vertical do osso 
adjacente, a partir do início da furca. Sendo assim, os Tipos I e II apresentam maior 
possibilidade de preenchimento ósseo que os tipos III e IV. 
 
4- Considerações Anatômicas 
 
4.1- Comprimento do Tronco radicular 
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A distância entre a junção cemento/esmalte e a separação das raízes, chamada de 
tronco radicular, é um dos fatores importantes para o plano de tratamento, pois quando ela é 
relativamente pequena as chances de envolvimento da furca são aumentadas 
(CARNEVALE et al, 1995), além de dificultar a adaptação de membranas, em eventual 
uso da técnica de RTG, já que na entrada da furca pode haver uma desadaptação de até 2,5 
mm. Por outro lado em algumas indicações terapêuticas, como por exemplo confecção de 
túnel, um tronco radicular muito grande pode contra-indicar esta técnica. 
O comprimento do tronco radicular varia em média de 3 a 4 mm para os primeiros 
molares inferiores, sendo maior para os segundos molares. Em relação aos primeiros 
molares superiores as distâncias médias são de 3 mm para a mesial, 5 mm para a distal e 3,5 
mm para a vestibular (ROSENBERG, 1988). 
 
4.2- Anatomia radicular 
 
A anatomia das faces radiculares internas pode dificultar tanto a higienização 
quanto a instrumentação radicular. Por exemplo a face distal da raiz mesial do primeiro 
molar inferior possui, segundo BOWER (1979) concavidades de 0,5 a 0,7 mm de 
profundidade. 
 
4.3- Projeções de Esmalte 
 
Estudos em dentes extraídos têm demonstrado a ocorrência de projeções de 
esmalte em diferentes graus e localizações, que por sua vez. estão fortemente 
correlacionadas com a presença de lesões de furca. Em estudo clínico realizado por 
MASTERS & HOSKINS (1964) encontrou-se projeções de esmalte em mais de 90% dos 
casos de molares inferiores com envolvimento periodontal de furca. 
 
4.4- Localização da entrada da furca 
 
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Esta é importante principalmente em molares superiores, pois pode dificultar o 
acesso para a instrumentação e higienização. A furca mesial é encontrada freqüentemente 
mais para palatino, (cerca de 2/3 mais para palatino), enquanto a furca distal está 
geralmente na metade da distância entre palatino e vestibular. O desconhecimento deste 
fato pode fazer com que o examinador tnha dificuldades em identificar uma lesão de furca 
em molares 
 
4.5- Morfologia da furca 
 
As bi e trifurcações podem apresentar apresentar uma série de variações em sua 
morfologia. Desconsiderando-se o que já foi discutido anteriormente, a distância entre as 
raízes na região de furca é uma das mais importantes, pois por vezes ela é menor do que a 
largura de uma cureta periodontal típica (0,75 mm). De acordo com BOWER (1979) o 
diâmetro da entrada da furca é de 0,75 mm ou menos em 50% dos casos de primeiros 
molares inferiores, e de 63% nos primeiros molares superiores. Porém mesmo nos casos em 
que este espaço é maior, a presença de outros fatores, como projeções de esmalte, 
concavidades e sulcos podem dificultar ou mesmo impedir uma correta instrumentação. 
 
5- Terapêutica 
 
A terapêutica das lesões de furca inclui vários procedimentos, porém sempre 
visando o acesso para a instrumentação, possibilidade de higienização e eliminação da 
bolsa periodontal, seja por ressecção ou formação de nova inserção. Devido a limitação de 
tempo e necessidade de síntese vamos nos ater as lesões de furca estritamente periodontais. 
 
5.1- Raspagem e alisamento radicular 
 
A remoção de placa bacteriana, cálculo dental e cemento necrótico é indicada 
sempre, em todos os casos de envolvimento periodontal de furca, seja como procedimento 
único ou associado a outra técnicas. Nos casos de Grau I inicial a RAR pode ser o único 
procedimento indicado, considerando-se a facilidade ou não de acesso. 
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Devido as limitações anatômicas já expostas por vezes a instrumentação manual 
não é suficiente para a completa remoção dos agentes irritantes, obrigando o operador a 
lançar mão de outros recursos como raspadores ultra-sônicos e instrumentos rotatórios. 
Mesmo assim os defeitos de bi e trifurcação não respondem bem a terapêutica não 
cirúrgica. NORDLAND et al (1987) e LOOS et al (1988) mostraram que sítios 
possuidores de bolsas periodontais profundas na região de furca apresentavam perda de 
inserção clínica cerca de 3 vezes maior do que sítios que não envolviam furcas. 
 
5.2- Odontoplastia 
 
Nos casos em que a anatomia coronária dificulta o controle de placa pelo paciente 
deve-se realizar um pequeno desgaste na coroa do dente a fim de facilitar a adaptação de 
uma escova dental, que preferencialmente deve ser do tipo unitufo. Este procedimento pode 
ser coadjuvante em todos os Graus de envolvimento de Furca. 
 
5.3 Furcaplastia 
 
É caracterizada por uma cirurgia a retalho, completo debridamento, com remoção 
de depósitos duros e moles, além de tecido de granulação, odontoplastia, osteoplastia, (se 
necessário) e reposicionamento do retalho. O objetivo é obter acesso para a instrumentação 
radicular e criar uma condição que permita ao paciente estabelecer um rígido controle de 
placa. 
Esta técnica está indicada para lesões de furca não proximais, Grau I avançado e 
grau II inicial, quando procedimentos regenerativos não puderem ser indicados. 
 
5.4- Preparação em túnel 
 
Procedimento cirúrgico que visa a exposição da furca ao meio bucal, a fim de 
facilitar a remoção da placa por parte do paciente. É utilizada para tratamento de lesões 
Grau II e Grau III, especialmente em molares inferiores, que não apresentem tronco 
radicular longo. 
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A técnica consiste em obter um retalho mucoperiósteo, RAR, remoção de tecido 
de granulação, osteoplastia (SN) e reposicionamento do retalho, deixando a furca exposta. 
Os resultados a longo prazo são dependentes da capacidade do paciente controlar a placa 
bacteriana e de sessões periódicas de manutenção. Os índices de lesões de cárie reportados 
são bastante variáveis: HAMP et al (1975), encontraram 54% e HELDEN et al (1989), 
17%; sendo um dos maiores motivos de fracasso desta técnica. Sendo assim um rígido 
controle de placa deve ser executado, com visitas periódicas em prazos variáveis de acordo 
com a HO do paciente, além de um programa de prevenção de cárie, com a utilização de 
flúor. Desta forma esta técnica deve ser empregada apenas em pacientes cooperativos e de 
baixa incidência de cárie. Além disto os dentes envolvidos deverão apresentar distância 
inter-radicular suficiente para a passagem de escova interdental. Recentemente 
OPPERMAN et al (1996) demonstraram a possibilidade de sucesso a longo prazo para a 
técnica de preparação em túnel. 
 
5.5- Ressecção radicular 
 
Por meio desta denominação se incluem a hemissecção e a amputação 
radicular.Esta técnica é mais indicada para casos de Grau III e também Grau II em furcas 
proximais ou ainda que não permitam técnicas regenerativas ou mesmo as técnicas 
anteriores. Apesar de ser um procedimento mais radical tem a preferência de muitos 
clínicos, principalmente nos casos em que o dente será pilar de prótese fixa ou que será 
necessária uma complementação protética de qualquer forma. 
A literatura neste caso é bastante extensa, com autores como CARNEVALE et al 
(1991) e ERPENSTEIN (1983) e muitos outros mostrando índices de sucesso a longo 
prazo satisfatórios, acima de 90%. Mesmo nos estudos aonde estes índices são mais baixos 
(como os de BUHLER et al (1988) e LANGER et al (1981) o que se percebe é que as 
maiores causa de fracasso não são por motivo periodontal e sim por problemas de fraturas, 
protéticos e endodônticos, em ordem decrescente de importância. Desta forma os cuidados 
restauradorese de manutenção periodontal pós cirúrgicos são fundamentais para o sucesso 
da técnica a longo prazo. 
 
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5.6- Materiais para preenchimento ósseo 
 
Assim como para outros tipos de defeitos ósseos periodontais, nos de furca têm 
sido utilizados os mais diferentes materiais para preenchimento ósseo, desde osso autógeno, 
homógeno e heterógeno até os mais diferentes materiais aloplásticos. 
Existem vários relatos na litertatura de preenchimento ósseo nos defeitos de furca, 
principalmente nos de Grau II e nos de Grau III, de dimensões pequenas. BRUNSVOLD 
em 1993, apresenta artigo de revisão em que descreve que a média de preenchimento ósseo 
é de cerca de 60% do defeito original e que o ganho de inserção é de aproximadamente 2,68 
mm. 
O melhor material para enxerto ósseo é o osso autógeno, que pode ser obtido de 
diversas formas e locais. Porém, pelas dificuldades inerentes a sua obtenção, comodidade 
para paciente e operador e rápida reabsorção o enxerto ósseo desmineralizado congelado, 
liofilizado tem sido bastante empregado. Segundo o WWP de 1996 tanto o osso autógeno 
como o DFDBA preenchem totalmente os critérios para regeneração periodontal. No 
entanto a maioria dos trabalhos histológicos, dentre eles o de MARCANTONIO JR, 
mostram que não há uma regeneração periodontal total na furca, com a formação de um 
epitélio juncional longo em parte considerável dela. Um dos aspectos cruciais nesta 
discussão foi abordado por SCHWARTZMAN et al, 1996, que demonstraram que o 
potencial osteoindutor do DFDBA pode variar de acordo com a marca comercial e mesmo 
o lote do material, o que poderia explicar a discrepância de resultados encontrados na 
literatura. 
 
5.7- Regeneração tecidual guiada 
 
A técnica de RTG trouxe uma grande contribuição para o tratamento dos defeitos 
de bifurcação. PONTORIERO et al (1988) trataram 21 defeitos de bifurcações Grau II por 
RTG e outros 21 defeitos contralaterais por cirurgia a retalho convencional. Após 6 meses, 
14 furcas tratadas por RTG apresentavam-se fechadas (não sondáveis ) contra apenas 2 do 
Grupo Controle. A este artigo seguiram-se vários outros, tanto clínicos, como histológicos 
demonstrando a superioridade do tratamento por RTG no fechamento clínico e 
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preenchimento ósseo das lesões de furca Grau II, bem como na regeneração dos tecidos 
periodontais perdidos, frente a outras modalidades terapêuticas. 
Em relação aos dentes superiores (molares e pré-molares) os resultados são 
melhores para os defeitos vestibulares, pois para os demais a previsibilidade não é boa 
(PONTORIERO & LINDHE, 1995), com certeza devido às dificuldades de 
instrumentação nas furcas proximais. Também a extensão e a presença de tecido ósseo 
próximo ao defeito de Furca grau II são pontos fundamentais para o sucesso, bem como o 
componente vertical e interno da perda óssea (HUTCHENS, 1996). Já em relação aos 
defeitos Grau III, embora haja relatos de resultados favoráveis (LINDHE e cols., 1995; 
PONTORIERO e cols, 1992), o prognóstico é difícil, dependendo em muito da sua 
extensão, pois, notadamente, quando a extensão vertical é maior que 3 milímetros a taxa de 
sucesso é bastante reduzida (PONTORIERO et al, 1992). 
Não deve-se perder de vista que as contra-indicações e limitações da RTG, aqui 
não discutidas por falta de espaço, terão de ser consideradas obrigatoriamente antes de se 
indicar esta técnica. 
 
5.8- Procedimentos combinados 
 
Em muitos casos de fechamento, tanto clínico como histológico de furca, este 
ocorre apenas por cemento e ligamento, sem a formação de tecido ósseo. Desta forma 
alguns autores têm proposto a associação de técnicas, principalmente RTG e materiais de 
preenchimento. Porém os resultados são controvertidos pois enquanto alguns autores como 
CAFFESSE et al (1993), e WALLACE et al (1994), não encontraram vantagens na 
utilização de materiais de preenchimento associado a RTG, outros como ANDEREGG et 
al (1991), GARRET et al, 1994 preconizam a utilização da associaçãoentre a RTG e 
materiais de preenchimento. As vantagens segundo REYNOLDS &BOWERS (1996) 
seriam uma menor reabsorção da crista óssea, manutenção do espaço regenerativo e efeito 
osteoindutor do material de preenchimento. No entanto esta é uma área que ainda carece de 
mais estudos. 
 
6- Conclusão 
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A terapêutica dos defeitos de furca deve ser baseada em um diagnóstico preciso da 
causa, extensão e envolvimento da lesão. Se houver suspeita de causa não periodontal (i.e. 
endodôntica, trauma) esta deve ser tratada apenas de acordo com o agente patológico. Em 
lesões de etiologias associadas os tratamentos endodônticos e/ou ajuste oclusal devem ser 
abordados primeiro. As lesões periodontais iniciais podem ser tratadas por HO e RAR, 
associada a uma odontoplastia quando necessário para facilitar a higiene. As lesões Grau I 
mais avançadas podem ser tratadas por furcaplastia ou por procedimentos regenerativos de 
acordo com as possibilidades do caso. Para as lesões Grau II indica-se tratamento 
regenerativo (RTG associado ou não a Materiais de preenchimento), que será limitado de 
acordo com o osso remanescente. O mesmo pode ser dito em relação aos defeitos Grau III 
menor que 3 mm de dimensão vertical. Para os defeitos Grau II com perda óssea proximal 
apical a furca a indicação deve ser de preparação em túnel, desde que o paciente consiga 
manter bons níveis de higienização. Em casos de canais secundários inter-radiculares, 
perfuração da furca e envolvimento protético a melhor indicação seria a ressecção 
radicular. O mesmo ocorre em furcas proximais de molares superiores, aonde os 
procedimentos regenerativos são limitados. A situação para o primeiro pré molar superior é 
mais complicada, pois as possibilidades de higienização são bastante difíceis. Por fim deve 
ser considerado que o objetivo maior da terapêutica das lesões periodontais de furca é criar 
condições para o controle de placa tanto pelo paciente como pelo profissional.