Aula 1 - Diagnóstido de gravidez - Cyro

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Aula 1 – Introdução à Saúde da Mulher e da Criança - Rotinas de Assistência Pré-natal - Diagnóstico da Gestação Modificações Maternas na Gestação - Cyro
*Assistência Pré-natal
Diagnóstico de Gravidez:
1- Sintomatologia
2- Sinais Clínicos
3- Exames Complementares
Sintomatologia:
Atraso Menstrual
Regra de Naegele: DUM > (dia + 7) / (mês - 3)
Sintomatologia (náuseas e vômitos, tonturas, sonolência, engurgitamento mamário e mastalgia)
REGRA DE NAEGELE:
Como calcular a data provável do parto ?
Pela regra de Nagele: (dia da ultima menstruação + 7) / (mês da ultima menstruação – 3) ou (mês da ultima menstruação + 9)
Exemplo:
1- Uma mulher refere à data da ultima menstruação no dia 10 de maio de 2014. Qual é a data provável do parto?
Dia: 10 + 7 = 17 
Mês: 5 (maio) – 3 = 2 (fevereiro) ; 
Então a DPP de uma paciente que menstruou a ultima vez no dia 10 de maio de 2014 é no dia 17 de fevereiro de 2015.
2- Uma mulher refere à data da ultima menstruação no dia 28 de janeiro de 2015. Chegou ao consultório relatando ter menstruado há 15 dias. Qual é a data provável do parto?
Dia: 28 + 7 = 35
Mês: 1 – 3 = -2 
OBSERVAÇÃO: Nessa situação pode usar o -2 e, assim, voltar dois meses no ano, por outro lado, quando envolve meses extremos do ano (janeiro, fevereiro, março, que geralmente da -2, -1 e 0) ao invés de fazer usando -3, usa + 9. Assim:
Mês: janeiro (1) + 9 = 10 (mês de outubro)
Tem-se, por enquanto, que a data provável do parto seria no dia 35 de outubro. Só agora faz nova substituição: 
Dia 35 de outubro corresponde ao dia 04 de novembro. 
Conclusão: A DPP dessa gestante é no dia 04 de novembro de 2015.
*Se o resultado fosse dia 34 de fevereiro corresponde ao dia 06 de março. 
OBSERVAÇÃO: É importante lembrar que às vezes é necessário mudar o ano da DPP. Se a data da ultima menstruação for entre os meses de janeiro, fevereiro ou em alguns dias de março, a criança vai nascer no mesmo ano. Os demais meses, porém, lembrar sempre de mudar o ano.
3- Uma mulher refere à data da ultima menstruação no dia 10 de janeiro de 2015. Qual é a sua data provável do parto:
Dia: 10 + 7 = 17
Mês: 01 – 3 = -2 ou 01 + 9 = 10 
A DPP dessa gestante é no dia 17 de outubro de 2015.
4- Em agosto chega uma mulher ao consultório relatando que a data da sua ultima menstruação foi no dia 10 de maio de 2015. Qual é a sua data provável do parto?
Dia: 10 + 7 = 17
Mês: 05 (maio) – 3 = 2 (fevereiro)
A DPP dessa gestante é no dia 17 de fevereiro de 2016
O que corresponde essa regra? 
A regra de Nagele corresponde à média da gestação, com algumas variações (ano bissexto) de 1 a 12 dias, mas de um modo geral corresponde a 40 semanas de gestação. 
Se uma mulher chega ao consultório no terceiro mês de gestação, quando se calcula a data provável do parto, calcula-se a data em que a gestante estará com 40 semanas de gravidez (às vezes com pequenas variações estando com 39,8 ou 39,9 ou 40 semanas e um dia ou 40 semanas e dois dias, no máximo).
SINTOMATOLOGIA:
Ainda em relação aos sintomas, os mais comuns nesse período são náuseas e vômitos, tonturas, sonolência, engurgitamento das mamas, mastologia. 
ATRASO MENSTRUAL:
Diagnóstico Diferencial:
• Climatério
• Aleitamento Materno
• Doenças Sistêmicas - endocrinopatias, doenças de alto consumo, infecções, distúrbios psiquiátricos, etc...
• Doenças Ginecológicas – S. Asherman, tumores ovarianos, defeitos de canal, etc..
• Amenorréia Hipotalâmica – exercício, psicogênicas, anorexia, etc..
• Iatrogênica – medicações
Os possíveis motivos que fazem uma mulher atrasar a sua menstruação são:
-Climatério: 
Consiste em um período de menopausa ( é uma menstruação) 
É errado falar que uma mulher está na menopausa, o correto é falar que a mulher teve menopausa, nessa situação ela se encontra é no climatério (nome médico). O período não é chamado menopausa e sim climatério.
Menopausa é uma menstruação e a mulher só sabe que realmente teve e só se define, de fato, seis meses após ela ter ocorrido. Nessa situação, esse período que a mulher está passando, como foi dito, é então chamado de climatério. 
Pode acontecer da mulher estar passando por um atraso menstrual e, assim, pode induzir o sistema para uma menopausa. Nessa situação, muitas não sabem que estão no climatério e acham que estão gravidas. É comum em pessoas com baixo nível sócio econômico.
Toda mulher quando começa menstruar, essa menstruação é chamada menarca (primeira menstruação de uma mulher) e para na menopausa (ultima menstruação de uma mulher). O período entra as duas é chamado de menacne (período fértil/ período reprodutivo da mulher = se inicia pela menarca e termina na menopausa)
**só se define a menopausa depois de seis meses sem menstruações para uma mulher com idade compatível com a menopausa;
-Aleitamento materno:
Muitas mulheres podem deixar de menstruar pelo simples fato de estarem amamentando. Mulheres em amamentação exclusiva ficam, em média, seis meses sem menstruar, algumas ficam até um ano em razão de um bloqueio hormonal. 
A amamentação induz a produção do hormônio prolactina (hormônio hipotalâmico) que faz o bloqueio ovariano, impedindo, assim, a ocorrência da menstruação. 
-Doenças sistêmicas: 
Não é qualquer doença sistêmica que ocasiona um atraso menstrual, a hipertensão, por exemplo, é sistêmica, mas não causa esse atraso. 
Existe, porém, uma classe de doenças que promovem esse atraso, dentre elas estão:
*endocrinopatias = não é qualquer endocrinopatia (diabetes, por exemplo, não interfere). As principais são:
Hipotireoidismo: é a principal endocrinopatia que promove a falha menstrual; 
Panhipopituitarismo: (bloqueio hipofisário – a hipófise é bloqueada como um todo deixando, assim, de produzir todos os hormônios hipofisários LH, ACTH, FSH, TSH ). É um grave distúrbio hormonal que pode ser decorrente de uma agenesia hipofisária de tumores (exemplo: tumor crânio faringeoma que destrói a hipófise) e traumas (trauma de base do crânio pode romper a haste que comunica a hipófise com o hipotálamo levando ao quadro de Panhipopituitarismo);
Sindrome de Sheeran:(relaciona a ginecologia obstetrícia, visto que a sua causa mais comum é a hemorragia). Durante a gestação a hipófise está hiperestimulada e aumentada de tamanho, com vascularização também aumentada, tendo então um hiperfluxo hipofisário. Algumas mulheres, no entanto, quando tem hemorragia grave no parto e tem uma rápida queda de pressão, pode promover uma isquemia hipofisária e destruir a hipófise como um todo, sendo outra causa de Panhipopituitarismo;
 *doenças de alto consumo= são doenças metabolicamente muito ativas, doenças que alteram o metabolismo de forma grave. Normalmente o que vai fazer a mulher parar de menstruar são:
infecções sistêmicas chamadas septicemia;
câncer de estágio terminal;
e outras doenças infecciosas que acometem o organismo como um todo (tuberculose em estágio avançado, doenças sistêmicas por fungos).
*distúrbios psiquiátricos: 
Pseudociese (gravidez psicológica): normalmente envolve uma mulher com transtorno de caráter neurótico. Essa situação não é puramente um caso de distúrbio de transtorno de personalidade e sim um transtorno neurótico em que ela tem um foco, ela canaliza todo o distúrbio neurológico dela, para ela, na gestação de ser mãe.Ela canaliza toda a neurose dela no ser mãe, como ser o ato de ser mãe fosse resolver todos os problemas de sua vida, ou seja, a pessoa canaliza toda sua parte mental em um fato, em um evento, como se esse evento fosse solucionar sua vida como um todo. É muito comum.
Como é regulada a produção hormonal feminina?
O efetor final da menstruação são os ovários que produzem estrógeno e progesterona. Ele é controlado pela hipófise na produção do hormônio LH e FSH e dai em diante quem controla a hipófise é o ovário (em parte) e o hipotálamo. 
O hipotálamo controla a hipófise produzindo decapeptidicos (pequenos fragmentos de proteína, compostos por apenas 10 bases nitrogenadas, controlando a produção hipofisária). 
O hipotálamoestá localizado na base no cérebro e ele está cheio de conexão em uma parte mais básica do sistema límbico (também localizado na base do cérebro – consiste no controle emocional da parte inconsciente e está conectada com a parte cortical – parte pensante evidente do cérebro)
Assim dá pra perceber como uma ideia preconcebida, consciente de querer ser mãe, cortical, impregna o sistema límbico. Relaciona a psiquiatria em um nível mais profundo para chegar a um nível hormonal e isso explica como o consciente é capaz de bloquear hormônios. 
-Doenças ginecológicas:
S. Asheman (é uma fibrose da porção interna do útero, mais especificamente, no endométrio - normalmente associado a aborto infectado prévio); 
Tumores ovarianos; 
Defeitos do canal (estenose do colo do útero, septos genitais).
-Ação iatrogênica – medicações:
Síndrome montada, intencionalmente ou não pelo próprio médico. Existe o iatrogênico acidental e o não acidental, aquele que faz parte do tratamento (o efeito colateral da medicação).
Por exemplo, uma pessoa que tem câncer de mama, toma uma medicação que reduz em 20% a chance da doença voltar chamado tamoxifeno. Ele afeta principalmente a parte do útero – endométrio, podendo causar o efeito colateral de hiperplasia e até câncer (um câncer iatrogênico, mas é um iatrogênico do bem – causa mais benefícios que malefícios do ponto de vista populacional). 
Por outro lado, existe também, o caso de iatrogênico acidenta em que medico ao operar a paciente mulher, deixa uma compressa dentro dela (negligencia). Ambos os casos são iatrogênicos. 
Existe um grupo enorme de medicações que pode afetar a produção hormonal da mulher:
drogas de ação do SNC (tanto as psquiatricas quando as neurológicas): a maioria delas tem potencial para desbalancear a produção hormonal feminina . Remédios antipsicóticos - aqueles que são epidemia no Brasil, muitas vezes sem necessidade (diazepínicos...); drogas para tratar convulsões – remédios anticonvulsivantes (gadernal, idantal...) também podem causar alterações; remédios que tratam labirintite de forma crônica também podem dar falha menstrual; uso crônico de antiherméticos – remédios para enjoou (plasil)
Drogas usadas como calmante tem um alto potencial para induzir depressão (calmante gera depressão).
Diagnóstico de gravidez:
Sinais Clínicos Gerais:
Cloasma, Lanugem, Aumento Tireóide
Mamas: Congestão, Pigmentação,
Montgomery, Haller, Descarga Mamilar
Abdome: Linha Alba, Estrias, Volume, Útero
Membros Inferiores: Varizes e Edema
SINAIS CLÍNICOS DA GRAVIDEZ:
Os sinais clínicos gerais são aqueles não manifestos no aparelho reprodutor feminino, na área genital.
-Cloasma gravídico (asa da borboleta): 
É uma mancha hipercrômica presente no rosto da mulher que varia de intensidade e de localização. É uma hiperpigmentação da pele. 
Esse cloasma é dependente da exposição solar e também está relacionado a um componente genético (a um padrão genético de pele que cada pessoa possui). Há uma tendência de pessoas de pele clara ter mais, porém isso é muito variável, qualquer mulher pode ter, independente da coloração da pele. 
É uma ação hormonal, é produção de melotonina. Mesmo que não tome sol a mulher pode ter um escurecimento da pele.
O que pode fazer para evitar ter cloasma durante a gravidez é fazer uso diário do filtro solar fator 30, cerca de 4 aplicações ao dia, mas mesmo assim não é garantia. 
 
-Lanugem: segundo sinal clinico. 
É o pelo de consistência quase que normal (às vezes um pouco mais fino) que ganha uma coloração um pouco mais escurecida. 
-Aumento do volume da tireoide: 
Não há a necessidade de pedir ultrassom apenas pelo fato da tireoide estar palpável, visto que seu aumento é apenas uma resposta fisiológica do organismo em relação as necessidades da gravidez. 
Se não houver a presença de nódulos, não há necessidade de se fazer nada. 
Nas mamas:
-Observa-se uma progressiva congestão:(começa no primeiro trimestre e vai aumentando mais no restante da gestação).
Trata-se de uma leve vermelhidão que ocorre nas mamas por causa de um aumento da circulação arterial e uma leve diminuição do retorno venoso devido ao aumento dos ductos e, principalmente das glândulas, comprimindo. 
Além disso, observa-se, também, uma pigmentação do complexo aréolo mamilar. Ele normalmente vai acastanhando com o passar da gestação de modo variável para cada mulher e é irreversível.
OBSERVAÇÃO: Antigamente as alterações mamárias (aumento de volume, escurecimento do complexo aréolo mamilar, pitose...) eram associadas pelo povo mais antigo ao fato de amamentar, porém não tem nenhuma relação, e sim com a gravidez. 
Mamilo = é apenas a protuberância da mama
Aréola = é a circunferência da pele pigmentada da mama
Pigmentação aréolo mamilar – primeiro trimestre
-Tubérculo de Montgomery: 
Consiste em glândulas sebáceas hipertrofiadas. 
A gestante, em razão da sua própria produção hormonal, começa a ter uma hiperprodução das glândulas sebáceas ao redor da aréola, ou seja, a glândula sebácea produz muco em quantidade bem maior do que o normal, assim começa a surgir pequenas “bolinhas”. Esse muco lubrifica a pele, umedece a pele da aerola evitando que rache quando o recém-nascido for amamentar. 
É fisiológico, nada de anormal, semelhante a uma espinha, mas não é.
Mama 1º Trimestre Gestação – Congestão – Tubérculos Montgomery – Rede Vascular Haller
-Rede venosa de Haller: 
É o fato de que durante a gravidez as veias das mamas das gestantes ficam mais evidentes, variando de intensidade em cada mulher. O motivo para isso é em razão do metabolismo aumentado, com isso, a veia fica mais dilatada porque está drenando o sangue e, assim, acaba aparecendo mais.
-Descarga mamilar: 
Consiste em uma pequena saída de leite que ocorre, geralmente, no final da gravidez.
No abdome:
-Hiperpigmentação da linha alba: 
A linha alba trata-se de uma linha mediana onde se tem o encontro de todas aponeuroses. Sua projeção na pele sofre, também, uma hiperpigmentação pelo mesmo motivo da hiperpigmentação do complexo areolo mamilar e da face que é em razão da produção de melotonina. 
É causada por hormônios produzidos pelo próprio corpo que estimula a produção de melotonina. Pode surgir de várias intensidades.
-Estrias: 
É o padrão de colágenos presentes no organismo; seu aparecimento consiste no afastamento de células epiteliais preenchidas por colágenos. 
Não há tratamento para prevenção de estriar na gravidez. A única coisa que a medicina mostra benefício é controlar a evolução do peso (10%) e ter uma genética que seja favorável (90% de contribuição).
OBSERVAÇÃO: A proporção que cada pessoa tem de colágeno no organismo faz com que ela tenha uma maior ou menor cicatrização, maior ou menor chance de hipercicatrização (queloide), e de aparecimento de estrias.
-Aumento de volume do abdome: 
É outra alteração que aparece durante a gravidez.
-Palpação do útero
Nos membros inferiores:
-Aparecimento de varizes: 
Consiste no acumulo de sangue dentro das veias.
Embora também esteja relacionada a componentes genéticos, nesse caso, a mulher pode minimizar a chance do aparecimento de varizes mais graves durante a gravidez por meio do uso de meias de média compressão. 
-Aparecimento de edemas: 
Normalmente associados a compressão das roupas.
Sinais Clínicos Específicos:
Coloração vulvo-vaginal
Aumento Uterino - Sinal de Nobel-Budin (fundo vaginal cheio)
Amolecimento istmo - Sinal de Hegar
Assimetria do Útero - Sinal de Piskacek
Pulso arterial ao Toque - Sinal de Osiander
Rechaço Fetal - Sinal de Puzos
Os sinais clínicos específicos são os sinais relacionados a genitália interna e externa.
-Coloração vulvo vaginal: 
Toda a região da genitália fica com uma coloração um pouco mais arroxeada, mais vibrante, em razão do retorno venoso aumentado que existe durante o período gestacional.
Durante a gestação a circulação sanguínea arterial na região da pelve encontra-se aumentada, dessa forma, oretorno venoso também se encontra aumentado. 
-Aumento uterino (Sinal de Nobel Budin): 
Ocorre em razão do fundo vaginal cheio. 
O útero aumenta de tamanho e conforme aumenta, comprime o fundo vaginal, assim, ao fazer o exame de toque, é possível sentir que teve um aumento.
Em uma mulher não gravida, o útero tem a forma de uma pêra (no exame de toque é possível encostar no colo vaginal); com a gravidez vai aumentando de tamanho e assumindo um aspecto redondo, e a medida que evolui, ele fica cheio. 
-Amolecimento do istmo (Sinal de Hegar): 
O istmo é a porção de transição entro o colo do útero e o corpo do útero. Essa área, na gravidez, fica bem amolecida. 
O exame ginecológico é feito bimanual.
 
Amolecimento do Ístmo – Sinal de Hegar
-Assimetria do útero (Sinal de Piskacck):
Quando a gestação se inicia, o trofoblasto (inicio do bebê) vai fixar em um lado do útero e assim começa a ter a evolução do saco gestacional. Dessa forma, o lado do útero em que o trofoblasto se fixou começa a ter uma distensão um pouco maior, ou seja, o lado onde fixou a gravidez começa a distender um pouco mais que o outro, então o útero fica um pouco “torto”. Esse aspecto, porém, não se mantem durante toda a gravidez, só no inicio, quando começa a se desenvolver.
ESSE É UM SINAL CLINICO IMPORTANTE. É UM SINAL QUE VAI AO MAXIMO ATÉ 16 SEMANAS DE GRAVIDEZ, DEPOIS DESSE PERIODO ESSE SINAL NÃO EXISTE MAIS, ELE ACABA.
Assimetria uterina – Sinal de Piskacck 
-Pulso arterial ao toque (Sinal de Osiander): 
Normalmente, em uma mulher não grávida, ao fazer o exame de toque vaginal, não sente pulsações arteriais; nas grávidas, porém, sua artéria uterina está acelerada em razão do metabolismo do útero, então, ao tocar, sente o pulso arterial.
-Rechaço fetal (Sinal de Puzos): 
Movimento delicado feito pelo obstetra que promove movimento do feto para cima e para baixo. 
Todos esses sinais ocorrem em praticamente toda a gravidez, exceto algumas ressalvas. 
São sinais antigos que existiam antes mesmo do ultrassom.
 Rechaço fetal – Sinal de Puzos
-Manobra de Leopold:
ESSA MANOBRA SÓ TEM UTILIDADE NO TERCEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ (ACIMA DE 28 SEMANAS) – antes desse período não adianta ser feita. 
É uma manobra em quatro tempos que visa determinar vários aspectos para a gravidez. Ela consiste em: 
Primeiro tempo: nesse tempo é feito a palpação do fundo do útero para determinar a sua posição (analisa a situação e identifica se o feto é longitudinal ao eixo da mãe ou transverso).
FETO EM TRANSVERSO NÃO NASCE EM PARTO NORMAL.
Segundo tempo: é feito primeiro a palpação em baixo, depois em cima para fazer a apresentação. A apresentação consiste em verificar como o feto se apresenta na bacia materna (local onde passa para nascer no parto normal), se é com a cabeça ou a pelve.
70% a 90% dos fetos se encontra na apresentação cefálica (com a cabeça virada para baixo). Essa estatística, no entanto, só é valida acima de 32 semanas. Muitos fetos entre 28 e 32 semanas viram, mas não todos.
Até próximo de 28 semanas, na maioria das vezes, o feto fica pélvico/ sentado no primeiro e segundo trimestre e na virada do terceiro trimestre vira de cabeça para baixo e assim permanece. 
Terceiro tempo: é feito a palpação pelas laterais do abdome, dos dois lados, para ver o dorso fetal (se está do lado direito ou esquerdo) e as pequenas partes (se está do lado direito ou esquerdo).
Pode acontecer ainda do dorso do bebe não estar em nenhum lado, não está virado de lado e sim para frente, ficando com as costas para frente e as pernas e braços para trás. Também pode ocorrer o contrario. 
Faz ainda uma ultima manobra – quarto tempo: palpa a bacia de lado, próximo à pelve, para ver se a cabeça já desceu para dentro da pelve. Manobra serve para analisar a insinuação, para ver se o feto está se insinuando para dentro da pelve de verdade. (NORMALMENTE ISSO SÓ OCORRE ACIMA DE 36 SEMANAS – pode ser que ocorra antes em um trabalho de parto prematuro, por exemplo)
OBSERVAÇÃO: Todas essas manobras podem ser feitas acima de 28 semanas, porém algumas só são verificadas tempo depois.
Palpação uterina – gravidez após segundo trimestre – Manobras de Leopold
Ausculta Fetal:
• 12 semanas Doppler (sonar)
• 22 semanas Pinard
• Limitações pela posição fetal e obesidade materna
AUSCUTA FETAL:
O coração do feto pode ser auscultado por:
-Doppler: 
É um sonar específico. Em média, consegue-se auscultar com Doppler com 12 semanas de gestação. 
-Estetoscópio de Pinard: 
Apresenta uma diferente frequência de som. A ausculta com o esse estetoscópio , por sua vez, é possível, em média, com 22 semanas de gestação.
OBSERVAÇÃO: É importante embrar que são apenas médias esses períodos de ausculta e tem limitações da posição do feto(feto virado para trás do útero, por exemplo) e do panículo adiposo (é um isolante sonoro) que podem dificultar a ausculta a transmissão do som.
É importante fazer a ausculta do coração do feto, pois é mais um sinal de que a gravidez está caminhando bem.
A frequência cardíaca do feto é o dobro da frequência cardíaca de um adulto.
Normalmente, a frequência cardíaca do feto, varia de 120 a 160, o que garante ser realmente, quando vai realizar a ausculta, que é o foco do feto e não uma artéria da mãe. 
Quando o feto se encontra na posição normal, a ausculta do feto é feita pelas costas. O tipo de estetoscópio usado favorece a ausculta do salto do coração 
Feto em posição anormal = feto em posição defletida apresenta o dorso encoberto, então é feito a ausculta na posição ventral (qualidade inferior).
Exames Complementares:
Teste Urinário
ß- HCG Sérico
Ultra-sonografia
EXAMES COMPLEMENTARES:
Os exames que precisam ser pedidos para fazer o diagnóstico de uma gravidez são:
-Teste urinário: inicialmente
-Beta HCG sérico
-Ultrassonografia
Ultrassonografia na gestação
 Incipiente
 Inicial
 Gemelar
Quando se pede um exame para o diagnóstico de gravidez?
É feita a solicitação de exames para detectar uma gravidez quando a clínica não é clara, quando ainda se tem dúvidas. 
A mulher pode apresentar vários sinais característicos de uma gestação, mas se não foi possível verificar o exame de certeza = auscultar o coração do feto bater, é necessário solicitar os exames. 
Se auscultar, não precisa realizar nenhum tipo de exame complementar, nem mesmo o ultrassom para o diagnóstico de gravidez. Talvez a ultrassonografia é solicitada, porém servirá para o acompanhamento da gravidez.
Para uma gravidez abaixo de oito semanas, qual exame é mais aconselhável, o ultrassom ou o beta HCG? 
O beta HCG. É importante lembrar que nem sempre o exame mais caro e mais complexo é melhor. 
Abaixo de oito semanas, às vezes o ultrassom pode mais confundir do que ajudar.
Um ultrassom feito nesse período geralmente apresenta apenas o endométrio espessado e um pouco aumentado. Não observa saco gestacional, uma gravidez verdadeira. Vê-se um endométrio semelhante a um endométrio pré menstrual. Quando se tem um ultrassom assim, ele é repetido na outra semana para tentar afirmar a gravidez.
Um ultrassom em um período avançado e bem feito, contudo, consegue observar a presença evidente do feto dentro do útero da mãe, a bolsa amniótica, e também detectar possíveis malformações faciais (lábio leporino e fenda palatina). Permite ainda avaliar e quantificar a gravidez, o que é bastante útil quando feito no período de acompanhamento da gestação.
OBSERVAÇÃO: O ultrassom 4D não tem nenhuma melhoria do ponto de vista médico em relação ao ultrassom tradicional; é um exame demorado que depende da posição do feto; não tem eficácia médica.
Alterações maternas na gravidez
Aparelho Digestivo:
Náuseas, Vômitos e Pirose: especialmente matutinos = relaxamento gastro-esofágico(progesterona) + teoria evolutiva
Sialorréia – saliva abundante com dificuldade de deglutição
Perversões alimentares
Meteorismo – retenção de gazes
ALTERAÇÕES MATERNAS NA GRAVIDEZ:
As Alterações frequentes que ocorrem nas gestantes em relação a diferentessistemas são:
-Aparelho digestivo: sofre muito no período gestacional, as possíveis alterações digestivas são
Náuseas, vômitos e pirose (sensação de queimação): acontecem, especialmente, no período matutino, associadas a um relaxamento gastro esofágico - por um relaxamento da cardia e por ação da progesterona (hormônio a favor da gestação – a ação mais importante desse hormônio é que ele prepara o útero para que o bebe consiga caber dentro dele), além da atuação da teoria evolutiva que também tenta explicar o motivo do vomito nesse período.
O que acontece é que o útero suporta um bebe + placenta + líquido amniótico = suporta cerca de 5 litros de volume final ao final da gravidez, dessa forma é necessária à ação de um hormônio que relaxe muito a musculatura lisa do útero para que possa ter essa grande distensão. O hormônio progesterona é responsável por isso. 
A ação da progesterona, entretanto, não é exclusiva no útero. Ela atua em vários outros lugares que possuem musculatura lisa, o que provoca efeitos colaterais graves na mulher gravida (relaxamento da cárdia – ao relaxar o conteúdo do estomago volta causando vômitos, refluxos, náuseas).
A teoria evolutiva, por sua vez, é mais interessante do ponto de vista intelectual do que a comprovação em si. Nela foi determinado, por meio de um achado de epidemiologia, que mães que vomitam durante a gravidez têm menos crianças com má formação do que mães que não vomitam. 
Dizem que na evolução da espécie do Homo sapiens os bebes podiam comer o que queriam, não tinha manuais que mostravam quais alimentos e medicamentos que podiam ou não ser consumidos durante a gestação – tentativa e erro – vive, morre ou gera crianças defeituosas. 
A teoria diz ainda que mulheres mais evoluídas, mais bem adaptadas ao meio têm mais receptores químicos no estomago (a bioquímica desconhece) que são capazes de detectar determinadas substancias teratogênicas presentes nos alimentos e ao chegar ao estomago identificam as que não fazem bem ao bebe e eliminam para fora do organismo. 
Contudo, essas são teorias criadas aleatoriamente a partir de um achado, com isso os estudiosos fizeram toda uma serie de investigações do padrão de mucosa, de bioquímica do estomago, mostrando a diferença entre as duas populações.
Ela ainda está em evolução, não é uma completa invenção, tem base científica mostrando que não é só a progesterona que leva ao vomito.
Estudos mostram que a dosagem de progesterona em nada altera para saber qual mulher vai vomitar mais ou menos durante a gravidez, os níveis são próximos entre essas mulheres, por isso afirmam ser muito mais uma questão pessoal.
Sialorréia: salivação em excesso em razão de uma dificuldade na deglutição;
Perversões alimentares: bioquímica e psicológica
Na perversão alimentar bioquímica, a mulher, sob ação da progesterona, tem o relaxamento da musculatura lisa e uma vasodilatação (veias dilatadas) permitindo, assim, o extravasamento do conteúdo intravascular e com isso a formação de edema. Esse edema, por sua vez, ocorre nas papilas gustativas e, uma vez que as papilas gustativas estão edemaciadas provocam uma perda da capacidade de detecção de alimentos. 
Cada área da língua tem papilas gustativas especializadas para um tipo de alimento e, uma vez que todas as papilas gustativas se encontram edemaciadas, toda a sensibilidade gustativa vai ser prejudicada. 
O que a gestante tem, portanto, do ponto de vista bioquímico, quando se fala em perversão alimentar é uma predileção por tudo que é forte (prefere a comida mais salgada, o azedo mais intenso que o normal, o doce muito doce, o amargo muito amargo).
Em relação a perversão alimentar psicológica, entretanto, consiste nos “desejos” que as mulheres dizem ter durante o período gestacional, mas não há base bioquímica para isso, nada confirma. Trata-se apenas de um jogo psicológico, de dominação, de uma questão emocional envolvida.
Meteorismo: retenção/acúmulo de gases
É comum o acúmulo de gases nas gestantes. Isso acontece porque o intestino é todo revestido por musculatura lisa e, assim, com a maior quantidade de progesterona relaxando-o, o transito intestinal é alterado, não se tem a contração normal.
Algumas chegam até a constipação intestinal
OBSERVAÇÃO: Para ter diarreia, precisava ter um transito rápido para eliminar