Saúde Materno-Infantil I

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143FEMINA | Março 2007 | vol 35 | nº 03
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oA incompetência cervical é doença prevalente que compromete o desfecho favorável de gestações. Seu estudo é de grande relevância clínica, pois responde por perdas gestacionais 
tardias (abortos de segundo trimestre) e prematuridade extrema. Uma vez que a idade 
de viabilidade fetal é considerada cada vez mais precoce e que a prematuridade é a 
principal causa das altas taxas de morbi-mortalidade perinatais, fica clara a necessidade de 
identificação dos fatores de risco de parto prematuro, para a adoção de condutas preventivas. 
O diagnóstico pré-natal desta patologia é feito através da avaliação ultra-sonográfica do 
colo uterino e orifício interno. Neste artigo os autores discutem os marcadores ultra-
sonográficos bidimensional e tridimensional, avaliação por ressonância magnética e as 
formas de abordagem terapêutica.
Daniela de Abreu Barra1
Patrícia Spara Gadelha2
Wellington de Paula Martins1
Antonio Gadelha da Costa2
Adilson Cunha Ferreira1
Francisco Mauad-Filho1
Palavras-chave
Incompetência cervical 
Prematuridade 
Ultra-sonografia
Keywords
Cervical incompetence 
Prematurity 
Ultrasonography
1	Escola	de	Ultra-sonografia	e	Reciclagem	Médica	de	Ribeirão	Preto
2	Ultra-imagem	–	Clínica	de	Ultra-sonografia	e	Diagnóstico	por	Imagem	de	Campina	Grande	(PB)
Methods of image on the evaluation of cervix incompetence
Métodos de imagem na avaliação da 
incompetência cervical
A
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Cervical incompetence is a prevalent disease that compromises the favorable outcome of 
pregnancy. The study of this condition is of great clinical relevance, since late gestational 
losses (second trimester abortions) and extreme prematurity are involved. Since medicine 
reduces the age of fetal viability and prematurity is the main cause of the high rates of 
perinatal morbidity and mortality, there is a clear need to identify risk factors for premature 
delivery in order to adopt preventive conducts. The prenatal diagnosis of this pathology is 
made by ultrasonographic evaluation of the uterine cervix and orifice. In the present paper 
the authors discuss two- and three-dimensional ultrasonographic markers, evaluation by 
magnetic resonance and the therapeutic approaches used.
144 FEMINA | Março 2007 | vol 35 | nº 3
Métodos de imagem na avaliação da incompetência cervical
Introdução
A cérvice uterina exerce durante o período gestacional 
a função de contenção do produto conceptual até o termo. 
Porém, por deficiências funcional e estrutural, há o compro-
metimento desta função, acarretando a cérvice incompetente 
(Cunningham et al., 1997; Duarte et al., 2003).
O estudo da incompetência cervical é de grande relevância 
clínica, pois responde por perdas gestacionais tardias (abortos 
de segundo trimestre) e prematuridade extrema (Scheerer & 
Bartolucci, 2002). Uma vez que a Medicina reduz a idade de 
viabilidade fetal e que a prematuridade é a principal causa das 
altas taxas de morbi-mortalidade perinatais (8-10%), fica clara 
a necessidade de identificação dos fatores de risco de parto 
prematuro, para a adoção de condutas preventivas. Neste 
contexto emerge a ultra-sonografia como método propedêutico 
e de seguimento (Bonilla-Mussoles et al., 2004).
O termo incompetência istmo-cervical vem sendo 
substituído na literatura médica atual por incompetência 
cervical (IC), sendo sua incidência de 0,05 a 1% e segundo 
alguns autores até 1,8%, na dependência da qualidade da 
assistência obstétrica oferecida (Zugaib et al., 2003). Além 
disso, é responsável por 20-25% dos abortamentos tardios 
no segundo trimestre de gestação (Duarte et al., 2003; 
Zugaib et al., 2003). 
Frente a essas considerações inicias, o objetivo deste 
estudo é realizar atualização sobre os métodos de imagem 
na avaliação da incompetência cervical. 
Etiologia
A disfunção e a deficiência estrutural cervicais estão 
etiologicamente relacionadas a traumas tocoginecológicos, 
como a utilização de fórceps alto ou mal aplicado, extração 
a vácuo forçada, dilatação mecânica da cérvice durante cure-
tagem uterina, conizações clássicas, amputação, laceração 
do colo por dilatação digital no parto e eletrocauterização 
abusiva. Nos dias atuais, a introdução de alternativas me-
nos danosas a cérvice como o uso de prostaglandinas para 
dilatação cervical e a cirurgia de alta freqüência contribuem 
para a profilaxia de muitos destes agentes causais.
Além disso, a incompetência cervical pode ser con-
gênita. Durante a morfogênese uterina, o orifício interno 
do colo (OI) se forma lenta e tardiamente. Sua formação 
começa na 28ª semana e aparece com maior nitidez na 34ª 
semana de gestação, sendo que em alguns casos somente 
na vida neonatal.
Alterações do desenvolvimento por parada de crescimento, 
anomalias de fusão dos ductos de Müller e a exposição ao 
dietilestilbestrol nesta fase são responsáveis pela incompe-
tência cervical congênita (Bonilla-Mussoles et al., 2004).
Ainda, como causas de incompetência cervical, há a 
disfunção cervical onde ocorrem esvaecimento e dilatação 
assintomáticos e precoces do colo e a distocia da anato-
mia cervical, devido a doenças malformativas adquiridas 
ou congênitas.
Papel da ultra-sonografia no rastreamento e 
diagnóstico de incompetência cervical
O rastreamento de pacientes gestantes para o diagnós-
tico de incompetência cervical é feito pela identificação de 
fatores de risco obtidos pela história clínica. Estes fatores 
incluem a exposição antenatal da paciente ao dietiletilbes-
trol, anomalias uterinas malformativas (tumores uterinos e 
úteros bicorno, unicorno ou didelfo), traumas tocoginecoló-
gicos, rotura prematura das membranas e história de perdas 
gestacionais únicas ou repetidas no segundo trimestre de 
gestação. Estas perdas ocorrem em idades gestacionais cada 
vez mais precoces, sem que ocorra atividade uterina, dor à 
dilatação e esvaecimento do colo e incluem fetos vivos e 
morfologicamente normais. Sintomas atuais como sensação 
de peso no hipogástrio, aumento da perda genital de muco 
e até presença de sangramento genital discreto se somam 
aos fatores de risco para o rastreamento (Duarte et al., 2003; 
Scheerer & Bartolucci, 2002).
Identificados os fatores de risco é prudente iniciar o 
seguimento ultra-sonográfico destas pacientes, para o 
precoce reconhecimento de sinais sugestivos de incom-
petência cervical.
Como a idade média de diagnóstico de IC é de 19-24 
semanas, sugere-se avaliações ecográficas a partir da 14º-15º 
semana, com intervalos de 1 a 3 semanas, na dependência 
do comprimento do colo, até o final do segundo trimestre 
(Cunningham et al., 1997; Scheerer & Bartolucci, 2002). Colos 
medindo entre 20 e 30 mm, há de se proceder a avaliação 
ecográfica semanal e se estiverem com mais de 30 mm, os 
intervalos poderão variar de 2 a 3 semanas.
O padrão-ouro para o diagnóstico ecográfico de incom-
petência cervical é a via endovaginal. A ultra-sonografia 
transabdominal não é mais utilizada para este fim, dada às 
limitações do método. Como limitações, citam-se: sombra 
acústica do púbis sobre o colo, interferência da repleção ve-
sical no comprimento da cérvice e área de placentação baixa. 
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Métodos de imagem na avaliação da incompetência cervical
A via transperineal foi reintroduzida, porém é inquestionável 
a superior qualidade da via endovaginal. A preferência da via 
endovaginal se dá pelo fato dos altos índices de reproduti-
bilidade do método, da baixa variabilidade inter observador 
e pela completa visualização da cérvice (Bonilla-Mussoles 
et al., 2004, Althuisius & Dekker, 2004). 
Os parâmetros utilizados para o diagnóstico ecográfico 
de IC são o comprimento do colo, o diâmetro do OI, a forma 
do canal cervical e a protusão dasmembranas âmnio-corial 
pela cérvice.
Inicialmente é necessário estipular qual é o comportamen-
to normal do colo no decorrer da gestação. Habitualmente, 
seu comprimento varia de 30-55 mm (encurtando durante o 
evoluir da gestação), a dilatação máxima do OI em primíparas 
é de 10 mm e em multíparas 15 mm e o canal cervical, com-
preendido entre o orifício interno e o orifício externo (OE), 
tem seus bordos paralelos, sem a presença de herniação das 
membranas (Bonilla-Mussoles et al., 2004).
A avaliação ecográfica do colo é feita de maneira espon-
tânea (paciente em repouso na posição ginecológica) ou de 
forma ativa, utilizando-se os chamados testes de estresse 
cervical. Estes são realizados de diferentes formas, ou seja, 
colocando a paciente de pé por 15 min, solicitando que a 
paciente provoque tosse ou procedendo à pressão transfún-
dica por via abdominal. Estes recursos melhoram em 19% a 
sensibilidade diagnóstica da ecografia nas pacientes de risco, 
e que em repouso apresentariam exame normal (Scheerer 
& Bartolucci, 2002; Sherif & Shalan, 1997). A explicação 
para este fato reside no aumento mecânico da pressão 
intra-amniótica, que faria o papel de contrações uterinas, 
sensibilizando a parte superior do colo, ou seja, o orifício 
interno (Guzman et al., 1997).
Além disso, é importante cuidar da metodologia de reali-
zação do exame ultra-sonográfico endovaginal. A bexiga deve 
ser esvaziada, o canal endocervical e todo o comprimento 
da cévice bem identificados, utilizando o maior ângulo de 
formação de imagem permitido e a pressão com o transdutor 
sobre o colo deverá ser mínima. O segmento uterino inferior 
deverá ser bem identificado já que, na primeira metade da 
gestação, pode mimetizar o canal cervical. O OI deverá ser 
avaliado várias vezes durante o mesmo exame e sob estresse, 
pois poderá se alterar, dilatando e deixando herniar as mem-
branas. Se a herniação for inferior a 6 mm e sua dilatação não 
alterar o comprimento total da cérvice, deve, o exame, ser 
considerado normal. A herniação das membranas precede as 
alterações físicas da cérvice, sendo que quando ultrapassa 
o OE, observa-se o chamado sinal da ampulheta. Outros 
autores sugerem que o primeiro sinal ecográfico preditivo de 
IC seria a dilatação do OI sob os testes de estresse (Acker et 
al., 1998; Mac Donald et al., 2001).
Os critérios ultra-sonográficos para o diagnóstico de IC 
são colo com comprimento inferior a 15-20 mm, dilatação do 
OI maior ou igual a 23 mm e dilatação do canal endocervical 
maior que 33 a 40% do comprimento total do colo. Esta 
dilatação altera a forma do canal endocervical de cilíndrica 
para funil. É também chamada de tunelização ou “funneling” 
e consiste na abertura do OI e seu prolongamento até o canal 
cervical em forma de cone (Rozenberg et al., 2002).
Quando a tunelização é inferior a 25% do comprimento 
total do colo há incidência de 17% de partos prematuros, se 
o fenômeno ocorre entre 25 e 50% a incidência é de 29%, 
porém se é superior a 50%, os partos prematuros ocorrem 
em 79% das vezes (MacDonald et al., 2001). 
Podemos ainda utilizar o índice cervical, como forma de 
diminuir a subjetividade da mensuração do comprimento 
da cérvice e estimar o risco de prematuridade. Este índice 
consiste na soma da medida da profundidade do funil mais 
um dividido pelo comprimento cervical, que não deve ultra-
passar o valor de 0,50.
Apesar de todos estes valores, a IC ocorre como um 
continuum. Isto leva a teoria da disfunção cervical do período 
gestacional, que acarreta inúmeros problemas clínicos, tendo 
num extremo a IC e noutro a prematuridade. Pardo et al., 2003 
estudaram colos de pacientes não grávidas que tiveram parto 
pré-termo e comparam com as mesmas avaliações de colos 
de mulheres que tiveram partos a termo e não observaram 
alterações, sugerindo portanto que a IC é um fenômeno de 
falência do mecanismo de adaptação do colo à gestação. Sendo 
assim, o exame ultra-sonográfico não deve ser pontual, único 
e sim seriado (Althuisius & Dekker, 2004). Para o diagnóstico 
de IC ainda podemos recorrer ao período pré gestacional. 
Nesta fase a passagem indolor e sem resistência de vela de 
Hegar nº 8 ou sonda de Foley pelo OE, canal endocervical 
e OI, sela o diagnóstico. A histerossalpingografia, na fase 
lútea, revelando OI com abertura superior a 6-8 mm e a 
histeroscopia, também na fase lútea, evidenciando, mesmo 
que subjetivamente, dilatação ístmica maior que 1 cm são 
indicativos de IC (Duarte et al., 2003).
Conduta
No período pré-gestacional, em colos lacerados e defor-
mados, procede-se a traqueloplastia. Durante a gestação, a 
terapia padrão é a circlagem uterina. As técnicas cirúrgicas 
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Métodos de imagem na avaliação da incompetência cervical
preferencialmente utilizam a via vaginal. São elas a técnica 
de Shirodkar (suturas laterais e nós anterior e posterior à 
cérvice), McDonald (sutura em bolsa), ambas feitas na altura 
do istmo uterino e McDonald modificada por Pontes (sutura 
em bolsa na altura da junção cérvico-vaginal e outra 1 cm 
abaixo). A via abdominal (suturas na altura da prega vésico-
uterina e na base dos ligamentos útero-sacros) é reservada 
quando há falha de outras técnicas ou quando a hipoplasia 
cervical é severa (Duarte et al., 2003).
A circlagem pode ser profilática, de urgência ou de 
emergência e muito há de se discutir a respeito do valor 
individual de cada uma dessas modalidades em relação ao 
resultado perinatal.
A circlagem profilática ou eletiva é realizada entre 12-16 
semanas (após o período de maior risco de abortos por ou-
tras causas), com cérvico-dilatação menor ou igual a 2 cm. 
A circlagem de urgência, seletiva ou terapêutica é realizada 
em pacientes de risco que comecem a apresentar alterações 
clínico-ecográficas cervicais no 2º trimestre de gestação. A 
circlagem de emergência está indicada quando há dilatação 
cervical maior que 2 cm, bolsa corioamniótica no OE ou no 
canal vaginal no 2º trimestre.
Tanto a circlagem de urgência como a de emergência não 
estão contra-indicadas após 24 semanas, mas nesta fase 
deve-se preferir tocólise e/ou repouso.
Tais procedimentos cirúrgicos só devem ser realizados 
após a exclusão de infecções intra-uterina, genital ou uri-
nária, anomalias congênitas que inviabilizem a gestação, 
rotura prematura das membranas, hemorragia genital ativa 
e polidramnia. 
Alguns cuidados pré e pós-operatórios são primorosos 
na condução do procedimento, como uso de uterolíticos per 
operatórios (indometacina, betamiméticos e progesterona), 
antibióticos na indução anestésica (cefazolina), repouso 
domiciliar, abstinência sexual até o termo, alta hospitalar 
após 48 h (tendo afastado rotura das membranas e infec-
ção) e retornos quinzenais para acompanhamentos clínico 
e ecográfico. 
O seguimento ultra-sonográfico é baseado no encurtamento 
do colo superior a 1 cm acima da circlagem e na dilatação do 
OI. O fio de sutura é reconhecido como pontos ecogênicos no 
terço médio do colo. A circlagem deverá ser desfeita sempre 
que houver sinais de complicações como corioamnionite, 
rotura prematura das membranas, hemorragias, deslocamento 
de sutura e obviamente próximo ao termo. 
Não há consenso sobre a conduta definitiva em relação 
à época de realização e às pacientes que deverão ser sub-
metidas à circlagem. A realização indistinta da circlagem 
eletiva nas pacientes de risco, não reduz as taxas de parto 
prematuro e aumenta o tempo de hospitalização, o risco de 
infecção puerperal e o uso de tocolíticos. Eventualmente, a 
melhor conduta seria a circlagem seletiva, ou seja, a indivi-
dualização dos casos, já que apenas 12-40% das mulheres 
com fatores de risco desenvolverão IC e a grande maioria 
estaria exposta aos riscos de morbidade do procedimento 
desnecessariamente. A desvantagemda seletividade é a falta 
de padronização diagnóstica. 
Inúmeros estudos comparativos entre circlagem profilática, 
seletiva e conduta expectante têm sido realizados. Rozenberg 
et al., 2002; e Althuisius & Dekker, 2004, verificaram que 
não há diferença nos resultados perinatais (prematuridade e 
morbidade neonatal) quando se compara a circlagem profilá-
tica com a circlagem terapêutica seguida de repouso no leito, 
indicada pela ultra-sonografia endovaginal seriada e precoce. 
O mesmo foi observado por vários outros autores (Kassanos 
et al., 2001; Althuisius et al., 2000; Kelly et al., 2001). 
Um outro problema na realização das circlagens seria a 
herniação das membranas. Alguns mecanismos facilitadores 
são adotados para execução do procedimento. A posição de 
Trendelemburg, a introdução de balão da sonda de Foley ou 
de gaze montada através do canal endocervical, associadas 
a suturas de reparo laterais ao colo para tração, têm taxa 
de 83% de sucesso. A amniocentese transabdominal tem o 
intuito de diminuir a pressão causada pelo líquido amniótico 
e possibilita o diagnóstico de infecções subclínicas. A infusão 
de 1 a 1,5 L de soro fisiológico na bexiga poderia auxiliar na 
redução da herniação das membranas.
Mesmo utilizando todos estes artifícios a sobrevida 
perinatal gira em torno de 44-56%, sendo que 35% desses 
recém nascidos herdam alguma seqüela, o que faz muitos 
serviços optarem por conduta expectante ou por interrupção 
da gestação.
ultra-sonografia tridimensional
O diagnóstico de IC é pela ecografia bidimensional, mas a 
utilização da ecografia tridimensional aprimora o diagnóstico. 
É possível visualizar o afunilamento do canal endocervical, o 
esvaecimento do colo e a protrusão das membranas (Mon-
tenegro et al., 2001).
A volumetria obtida pela análise tridimensional somente é 
superior à mensuração bidimensional quando a biometria da 
cérvice não é adequadamente realizada, e isto, habitualmente, 
não ocorre (Struss et al., 2001; Hoesli et al., 1999).
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Métodos de imagem na avaliação da incompetência cervical
Ressonância magnética
A ultra-sonografia é atualmente a principal modalidade de 
imagem para o diagnóstico de incompetência cervical durante 
a gravidez. Todavia alguns fatores técnicos, relacionados à 
própria gestação, à paciente (repleção vesical), ao ultra-so-
nografista (pressão manual do transdutor sobre a cérvice) 
e ao transdutor (angulação), podem limitar sua utilização. 
A ressonância magnética (RM) não é dependente destas 
considerações técnicas e pode demonstrar grau mais elevado 
de contraste entre as interfaces de tecidos e descrever mais 
acuradamente a anatomia uterina. A RM pode, em algumas 
situações, ser mais exata em demonstrar a IC na paciente 
grávida (Maldjian et al., 1999).
Desta forma, há relatos de autores se utilizando deste 
método propedêutico para o diagnóstico de IC. Hricak et al., 
1990, estudando mulheres não grávidas normais e gestantes 
com IC, observaram que não há diferença estatística entre os 
grupos em relação ao comprimento do colo, sendo a média 
encontrada para ambos os grupos de 33 mm. Porém no grupo 
de gestantes com IC a dilatação do orifício interno do colo 
foi de 4,5 mm contra 3,3 mm do grupo de não gestantes 
normais. Apesar das vantagens descritas em relação a utili-
zação da Ressonância magnética, a análise custo/benefício 
remete a cautela no seu emprego clínico, devido aos altos 
custo e complexidade. 
Considerações finais
A ultra-sonografia é recurso metodológico fundamental 
para o rastreamento, diagnóstico e seguimento das pa-
cientes com incompetência cervical. Porém, anseia-se por 
marcadores ecográficos padronizados para o diagnóstico de 
IC e, da mesma forma, por definição de conduta no intuito 
de contribuir, do ponto de vista obstétrico, para a redução 
dos índices de morbi-mortalidade perinatais.
A tendência atual é optar por acompanhamento ultra-
sonográfico seriado precoce em gestantes que apresentem 
risco clínico para IC e conforme ocorram modificações na 
cérvice uterina procede-se a circlagem terapêutica.
Figura 1 - Incompetência cervical analisada por ecografia endovaginal. Figura 2 - Incompetência cervical analisada por ecografia tridimensional.
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Métodos de imagem na avaliação da incompetência cervical
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