intubação orotraqueal

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O QUE É INTUBAÇÃO?
É a introdução de um tubo na luz da traquéia para assegurar a passagem de ar para as vias aéreas. Ela pode ser realizada através das narinas(via nasotraqueal), boca(via orotraqueal) ou abertura da parede da traquéia(transtraqueal).
EM QUE MOMENTO DEVE-SE INTUBAR?
Pacientes que necessitam de acesso as vias aéreas, porém estão combativos ou apresentam risco de elevação da pressão intracraniana. A intubação traqueal também pode ser utilizada para controle da ventilação (PaCO2). Podemos considerar que todo paciente que necessita de suporte ventilatório através de ventilação pulmonar mecânica tem indicação de intubação traqueal.
Obstrução das vias aéreas;
Insuficiência respiratória decorrentes de lesão por inalação;
Asma grave;
Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica;
Edema agudo de pulmão;
Tórax instável grave ou contusão pulmonar;
Necessidade de suporte ventilatório prolongado;
Rebaixamento do nível de consciência (escala de Glasgow igual ou inferior a oito);
Parada respiratória e/ou cardíaca;
Disfunção grave do sistema nervoso central (trauma, hemorragia, infecção, hidrocefalia ou lesões de massa);
Cirurgias nas quais a intubação é obrigatória, entre elas: cirurgias de cabeça e pescoço, intratorácicas e intraabdominais.
A intubação é contra-indicada nos casos de: trauma facial severo que impeça a realização da intubação. Alergias ou impossibilidade de administrar os medicamentos da SRI. Falta de operador experiente, pois a maior complicação desta técnica é a incapacidade de introduzir o tubo.
A INTUBAÇÃO TAMBÉM PODE DESENVOLVER ALGUMAS COMPLICAÇOES
Trauma da arcada dentária, tecidos moles, boca ou nariz e das cordas vocais;
Intubação gástrica ou seletiva do brônquio fonte direito;
Vômitos, podendo causar broncoaspiração
Lesão de prega vocal
Sangramentos
Hipoxemia
QUEM PODE REALIZAR A INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL?
Diante do exposto, não consideramos que esta intervenção deva ser realizada pelo Enfermeiro e sim pelo médico, que possui treinamento durante sua graduação para a realização desta prática.
Sugerimos que o Enfermeiro utilize os instrumentos disponíveis que ofereçam o menor risco possível, como é o caso do Ressuscitador Manual (Ambu®), ou outros dispositivos supraglóticos já existentes como Tubo Esofágico ou Máscara Laríngea, em lugar da Intubação Orotraqueal, que deve ser o último recurso. 
Contudo, em situação de risco de morte iminente do paciente, na qual exista a impossibilidade de se contar com profissional médico para a realização da intervenção, decorrente de sua ausência ou por estar envolvido em outro procedimento, o Enfermeiro poderá realizar este procedimento, desde que ciente de sua capacidade, competência e habilidade para garantir uma assistência livre de riscos provenientes da negligência, imperícia e imprudência.(PARECER COREN-BA Nº 013/2013).
TECNICA DO PROCEDIMENTO
As intervenções de enfermagem podem ser classificadas em antes, durante e após a intubação. É importante destacar que pela urgência da situação, todo o material para a realização do procedimento deve estar prontamente disponível. O que inclui tubos de diferentes tamanhos (testar o tubo a ser introduzido quanto ao funcionamento do balonete), laringoscópio com várias lâminas, (testadas quanto ao funcionamento da lâmpada), máscara-bolsa-válvula, xilocaína spray, Midazolam, Fentanil, Bloqueador neuromuscular Cardioversor, Oxímetro seringa de 20 ml, fonte de vácuo para aspiração e fonte de oxigênio, Estetoscópio, Fixador de tubo, máscara laríngea, combitubo. Importante ressaltar a necessidade de material de proteção individual, conforme a precaução necessária.
Posicionar o paciente em decúbito dorsal. Posicionar-se atrás da cabeça da vítima. Solicitar a auxiliar que estabilize a cabeça e pescoço do paciente nos casos com suspeita de trauma cervical. 
Utilizar semi-fowler (30º) facilita a intubação em pacientes obesos e gestantes e evita broncoaspiração naqueles com jejum inferior a 6h.
Sedar o paciente com midazolam 5 a 15 mg por via intravenosa associado se necessário a fentanil na dose de 50 a 150 µg
Pré-oxigenar artificialmente (com ambu e reservatório) nos casos de inconsciência ou sedação.
Realizar a laringoscopia de preferência na posição do farejador, deslocando a lâmina do laringoscópio em direção caudal com relação ao paciente (seta). 
Evitar o movimento de báscula com a lâmina pois há o risco de trauma em dentes incisivos superiores. 
Introduzir a lâmina do laringoscópio acima do lábio inferior, afastando a língua lateralmente para visualizar a epiglote (seta). 
Avançar com a lâmina do laringoscópio em direção caudal, deslocar a epiglote para visualizar as cordas vocais. 
A epiglote deve ser deslocada para que as cordas vocais sejam bem visualizadas. 
Introduzir o estilete guia (mandril) no tubo. 
Visualizar as estruturas e introduzir o tubo dois centímetros entre as cordas vocais. 
Posicionamento do tubo orotraqueal, Avançar o tubo orotraqueal até 22 cm (ponto de inserção do balonete). 
Insuflar o balonete com cinco a dez mililitros de ar. 
Fixar o tubo em posição. 
Radiografar para verificar se a posição do tubo encontra-se a mais de 2 cm da carina.
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM ANTES E DURANTE A INTUBAÇÃO:
	ANTES DA INTUBAÇÃO
	DURANTE A INTUBAÇÃO
	Observar quando o paciente recebeu a ultima refeição ou ingeriu líquido, observar presença de distensão gástrica, pois paciente com distensão gástrica ou aqueles que recentemente alimentaram-se possuem risco elevado de broncoaspiração, sendo em alguns casos indicada a instalação de sonda nasogástrica em sifonagem.
	Observar traçado cardíaco ao monitor: a hipoxemia pode provocar taquicardia e batimentos ectópicos. Uma resposta vagal também pode ocorrer na medida em que o tubo passa pela faringe, produzindo bradiarritmias.
	Observar nível de consciência, ansiedade e grau de dificuldade respiratória. Exceto nos casos de parada cardíaca são usados sedativos e/ou bloqueadores neuromusculares.
	Oximetria de pulso – durante a intubação é indicado que a saturação ao oxímetro não caia a menos de 90%. Se ocorrer, pode ser indicado que a tentativa de intubação seja suspensa e o paciente hiperoxigenado até que a saturação se eleve. Neste casos, deve ser ventilado com máscara-bolsa-válvula conectados ao oxigênio a 15l/min.
	Remover próteses dentárias
	Verificar a posição do tubo, através de ausculta bilateral do tórax, do epigástrio e da capnografia.
	Obter se possível acesso venoso periférico antes do procedimento.
	-
	Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular de ação rápida.
	-
CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O PACIENTES EM USO DO TUBO OROTRAQUEAL:
	Cuidado de Enfermagem
	Nº de vezes a ser
Realizado por dia
	1. Manter a pressão do balonete entre 15-25 mmHg (20 a 34 cm H2O), pois diminui o risco de lesão traqueal ou aspiração por oclusão ineficiente. Dentre os sinais que evidenciam uma oclusão ineficiente destacam-se: vazamento de ar audível ou auscultado sobre a laringe, paciente capaz de articular sons, e balão piloto vazio e alarme de baixa pressão no ventilador mecânico.
	Duas vezes
	2. Hidratação dos lábios a cada 4 horas, a fim de evitar ressecamento e fissuras labiais.
	Seis vezes
	3. Higienização do orifício de entrada do TOT a cada 4 horas, para manter a cavidade oral limpa, evitando a contaminação da traquéia, prevenindo a formação de escaras e lesões da mucosa, proporcionando, assim, mais conforto ao paciente.
	Seis vezes
	4. Garantia de um meio efetivo de comunicação.
	Sempre que necessário
	5. A troca e/ou fixação do cadarço ou da cânula diariamente deve ser feita após a higiene oral, ou seja, a cada 04 horas.
	Seis vezes
	6. Utilização de gazes no local do posicionamento do tubo para evitar a formação de comissura labial e colocar sob os cadarços para não haver formação de escaras.
	Não
Estabelecido
	7. Aspiração do TOT com técnica asséptica.
	Sempre que
Necessário
	8. Coletar Gasometria
	-9. Verificar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal na comissura labial, com a finalidade de identificar precocemente a ocorrência de intubação seletiva ou extubação não planejada.
	Não
Estabelecido
	10. Ao avaliar as secreções, sinais e sintomas de vias aéreas adequadas incluem: presença de reflexo de tosse e deglutição, ausência de estertor e de broncoespasmo, ausência de dificuldade respiratória.
	Não
Estabelecido
	11. Manter o paciente com a cabeceira elevada, em pelo menos 30 graus.
	-
	12. Instalar a oxigenioterapia prescrita.
	-
PREVENÇÃO PARA NÃO EXTUBAR PRECOCEMENTE:
	Momentos do cuidado associado a extubação
	Ações de enfermagem preventivas da extubação
	Mudança de decúbito
	Checar a fixação do dispositivo ventilatório; 
Fixar o circuito no suporte do respirador com folga para que caso ocorra deslocamento do paciente no leito, o dispositivo ventilatório não sofra tração do circuito
	Higiene do couro cabeludo e cabeça
	Checar a fixação e estabilidade do dispositivo ventilatório;
Retirar o posicionador de cabeça e apóia-la em um travesseiro impermeável, 
Elevar a cabeça para lavar e enxaguar a nuca e parte posterior,
Elevar a cabeça apoiando em toalha seca após enxágüe.
	Higiene do corpo
	Mudar o paciente para o decúbito lateral em que se encontra o respirador para higiene do dorso e glúteos
	Troca de fixação
	Checar nível de sedação e colaboração do paciente e quando necessário chamar ajuda para manter o tubo estabilizado;
Manter o guia do balonete lateralizado e visível;
Retirar o fixador antigo com auxílio da tesoura.
Manter uma das mãos no tubo endotraqueal e esta apoiada no dorso do paciente com a finalidade de não perder o ponto de apoio durante o procedimento 
Passar solução desengordurante e de proteção, Benjoim ou Cavilon. Esperar secar e refixar respeitando o posicionamento centralizado e a numeração na comissura labial
CONCLUSÃO: Este procedimento depende do adequado preparo do ambiente, do paciente e da equipe médica. É importante lembrar que os métodos devem ser adaptados a cada tipo de paciente, e que o profissional mais experiente deve estar no comando da situação utilizando as técnicas que possui maior habilidade, para assim ter o sucesso do procedimento.
REEEFERÉENCIAS: 
1.Módulo 6: Linha de Cuidado nas Urgências/Emergências Clínicas Respiratórias e Metabólicas, Disponível em: https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/12222/mod_resource/content/3/un01/top10p01.html<, acesso em: 10 maio, 2019. 18:40h
2.PARECER COREN-BA Nº 013/2013,Realização de Intubação por enfermeiros. Disponível em: < http://ba.corens.portalcofen.gov.br/parecer-coren-ba-0132013_8099.html>, acesso em: 10 maio,2019. 12;13h
3. 1.FARACO M, M. et al. Procedimento OperacionalmPadrão (POP), Assistência de Enfermagem Intubação oro/endotraqueal,2018. Disponível em: http://www.hu.ufsc.br/pops/pop-externo/download?id=291, acesso em: 10 maio, 2019. 10:57h
4.Gomes GPLA, Rezende AAB, Almeida JD’AP de et al CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES COM TUBO OROTRAQUEAL: AVALIAÇÃO REALIZADA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA,2009. Gurupi (TO), Brazil. acesso em:10 maio, 2019. 20:28h
5.Forny Wanderley Castellões, Théia Maria, Dopico da Silva, Lolita, Guia de cuidados de enfermagem na prevenção da extubação acidental. Revista Brasileira de Enfermagem [en linea] 2007, 60 (Enero-Febrero) : [Fecha de consulta: 10 de mayo de 2019] Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=267019615021,ISSN