Semiologia Prática (fácies, marchas, formatos do tórax e abdome)

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SEMIOLOGIA MÉDICA I
FÁSCIES TÍPICAS
Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos chamam logo a atenção do examinador. O nariz afila‐se, e os lábios se tornam adelgaçados. “Batimentos das asas do nariz” também costumam ser observados. Quase sempre o rosto está coberto de suor. Palidez cutânea e uma discreta cianose labial completam a fácies hipocrática. Esse tipo de fácies indica doença grave e quase nunca falta nos estados agônicos das afecções que evoluem de modo mais ou menos lento.
Fácies renal: o elemento característico desse tipo de fácies é o edema que predomina ao redor dos olhos. Completa o quadro a palidez cutânea. É observada nas doenças difusas dos rins, particularmente na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda.
Fácies leonina: as alterações que a compõem são produzidas pelas lesões do mal de Hansen. A pele, além de espessa, é sede de grande número de lepromas de tamanhos variados e confluentes, em maior número na fronte. Os supercílios caem, o nariz se espessa e se alarga. Os lábios tornam‐se mais grossos e proeminentes. As bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento de nódulos. A barba escasseia ou desaparece. Essas alterações em conjunto conferem ao rosto do paciente um aspecto de cara de leão, origem de sua denominação.
Fácies adenoidiana: os elementos fundamentais são o nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta. Aparece nos indivíduos portadores de hipertrofia das adenoides, as quais dificultam a respiração pelo nariz ao obstruírem os orifícios posteriores das fossas nasais.
Fácies parkinsoniana: a cabeça inclina‐se um pouco para frente e permanece imóvel nesta posição. O olhar fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada conferem ao paciente uma expressão de espanto. A fisionomia é impas‐ sível e costuma‐se dizer que esses pacientes se parecem com uma figura de máscara.
Fácies basedowiana: seu traço mais característico reside nos olhos, que são salientes (exoftalmia) e brilhantes, destacando‐se sobremaneira no rosto magro. A expressão fisionômica indica vivacidade. Contudo, às vezes, tem um aspecto de espanto e ansiedade. Outro elemento que salienta as características da fácies basedowiana é a pre‐ sença de um bócio. Indica hipertireoidismo.
Fácies mixedematosa: constituída por um rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com acentuação de seus sulcos. As pálpebras tornam‐se infiltradas e enrugadas. Os supercílios são escassos e os cabelos secos e sem brilho. Além dessas características morfológicas, destaca‐se uma expressão fisionômica indicativa de desânimo e apatia. Esse tipo de fácies aparece no hipotireoidismo ou mixedema.
Fácies acromegálica: caracterizada pela saliência das arcadas supraorbitárias, proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior, além do aumento do tamanho do nariz, lábios e orelhas. Nesse conjunto de estruturas hipertrofiadas, os olhos parecem pequenos.
Fácies mongoloide: está na fenda palpebral seu elemento característico: é uma prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um do outro, lembrando o tipo de olhos dos chineses. Acessoriamente, nota‐se um rosto redondo, boca quase sempre entreaberta e uma expressão fisionômica de pouca inteligência ou mesmo de completa idiotia.
Fácies cushingoide ou de lua cheia: como a própria denominação revela, chama a atenção de imediato o arredondamento do rosto, com atenuação dos traços faciais. Secundariamente, deve ser assinalado o aparecimento de acne. É ́ observada no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou síndrome de Down, que é tradução de um defeito genético.
Fácies de depressão: as características desse tipo de fácies estão na expressividade do rosto. Cabisbaixo, os olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante. Muitas vezes o olhar permanece voltado para o chão. O sulco nasolabial se acentua, e o canto da boca se rebaixa. O conjunto fisionômico denota indiferença, tristeza e sofri‐ mento moral. Esse tipo de fácies é observado nos transtornos do humor.
Fácies pseudobulbar: tem como principal característica súbitas crises de choro ou riso, involuntárias, mas conscientes, que levam o paciente a tentar contê‐las, dando um aspecto espasmódico à fácies. Aparece geralmente na paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral).
Fácies da paralisia facial periférica: é bastante comum. Chama a atenção a assimetria da face, com impossibilidade de fechar as pálpebras, repuxamento da boca para o lado são e apagamento do sulco nasolabial.
Fácies miastênica ou fácies de Hutchinson: caracterizada por ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia gravis e em outras miopatias que comprometem os músculos da pálpebra superior.
Fácies do deficiente mental: é muito característica, mas de difícil descrição. Os traços faciais são apagados e grosseiros; a boca constantemente entreaberta, às vezes com salivação. Hipertelorismo e estrabismo, quando presentes, acentuam essas características morfológicas. Todavia, o elemento fundamental desse tipo de fácies está na expressão fisionômica. O olhar é desprovido de objetivo, e os olhos se movimentam sem se fixarem em nada, traduzindo um constante alheamento ao meio ambiente. É comum que tais pacientes tenham sempre nos lábios um meio sorriso sem motivação e que se acentua em resposta a qualquer solicitação. Acompanha tudo isso uma voz grave percebida por um falar de meias‐palavras, às vezes substituído por um simples ronronar.
Fácies etílica: chamam a atenção os olhos avermelhados e certa ruborização da face. O hálito etílico, a voz pastosa e um sorriso meio indefinido completam a fácies etílica. 
Fácies esclerodérmica: denominada também fácies de múmia, justamente porque sua característica fundamental é a quase completa imobilidade facial. Isso se deve às alterações da pele, que se torna apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras. A fisionomia é inexpressiva, parada, imutável, justificando mais uma vez a comparação com múmia.
FORMATOS DO TÓRAX
Tórax chato ou plano: é aquele em que a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por isso redução do diâmetro anteroposterior. As costelas aumentam sua inclinação, os espaços intercostais se reduzem e o ângulo de Louis torna‐se mais nítido. As clavículas são mais oblíquas e salientes, e as fossas supra e infraclaviculares, mais profundas. A musculatura é pouco desenvolvida, razão pela qual as omoplatas estão mais baixas, afastando‐se do tórax, caracterizando o chamado tórax alado. Este tipo de tórax é próprio dos indivíduos longilíneos. Exemplos típicos encontram‐se em alguns portadores de doença pulmonar crônica.
Tórax em tonel ou globoso: caracteriza‐se pelo aumento exagerado do diâmetro anteroposterior, maior horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. Exemplo desse tórax é observado nos enfisematosos do tipo PP (soprador rosado). No processo natural de envelhecimento, pode‐se verificar o esboço desse tórax. Convém não confundi‐lo com o tórax globoso dos enfisematosos, uma vez que o processo de envelhecimento não compromete as funções pulmonares, como acontece nos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Tórax infundibuliforme (pectus excavatum): caracteriza‐se por uma depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. Em geral essa deformidade é de natureza congênita. A radiografia do tórax desses pacientes, na posição PA, mostra o contorno do átrio direito borrado, sugerindo, erroneamente, comprometimento do lobo médio.
Tórax cariniforme (pectus carinatum):o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas, resultando em um tórax que se assemelha ao das aves (tórax de pombo). Pode ser de origem congênita ou adquirida. Neste último caso, devido a raquitismo na infância.
Tórax cônico ou em sino: é aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um sino. É encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites volumosas.
Tórax cifótico: tem como característica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de origem congênita ou resultar de postura defeituosa. Também a tuberculose óssea (mal de Pott), a osteomielite ou as neoplasias podem ser responsáveis por essa deformidade.
Tórax cifoescoliótico: apresenta, além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose). As formas leves dessas duas últimas deformidades são comuns e desprovidas de significado patológico. Ao se examinar uma radiografia de um indivíduo com cifose discreta, que não tenha sido feita em posição posteroanterior correta, a sombra traqueal aparece com um desvio que, na realidade, não existe.
FORMAS DO ABDOME
Abdome escavado: em pacientes com carcinoma avançado do cólon costumeiramente. Ressaltando‐se os ossos da bacia, principalmente as cristas ilíacas. 
Abdome distendido: nos casos de megacólon chagásico e fecaloma. Mais à custa do cólon sigmoide, que se traduz por abaulamento mais nítido no flanco esquerdo. Algumas vezes, o fecaloma provoca suboclusão intestinal, geralmente no nível do reto, aparecendo, então, contrações do cólon, indicativas de sua luta para vencer o obstáculo. 
Abdome volumoso/globoso/abdome batráquio: pacientes com carcinomatose peritoneal, secundária a câncer do intestino grosso que podem apresentar ascite.
TIPOS DE MARCHA
A todo e qualquer distúrbio da marcha, dá‐se o nome de disbasia. A disbasia pode ser uni ou bilateral. 
Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90°C no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento de uma foice em ação. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é acidente vascular cerebral (AVC).
Marcha anserina ou do pato: o paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.
Marcha parkinsoniana: o doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o paciente “corre atrás do seu centro de gravidade” e vai cair para a frente. Ocorre nos portadores da doença de Parkinson.
Marcha cerebelar ou marcha do ébrio: ao caminhar, o doente zigue‐ zagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo.
Marcha tabética: para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos fechados, a marcha apresenta acentuada piora, ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na tabes dorsalis (neurolues), na mielose funicular (mielopatia por deficiência de vitamina B12, ácido fólico ou vitamina B6), mielopatia vacuolar (ligada ao vírus HIV), mielopatia por deficiência de cobre após cirurgias bariátricas, nas compressões posteriores da medula (mielopatia cervical).
Marcha de pequenos passos: é caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da senilidade.
Marcha vestibular: o paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é como se fosse empurrado para o lado ao tentar mover‐se em linha reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo e lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, ele descreverá uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada também marcha em estrela.
Marcha escarvante: quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, o que lembra o “passo de ganso” dos soldados prussianos.
Marcha claudicante: ao caminhar, o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor. 
Marcha em tesoura ou espástica: os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de marcha é bastante frequente nas manifestações espásticas da paralisia cerebral.
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7.ed. Guanabara Koogan, 2014.