2017 2 RELATÓRIO PADRÃO FONOAUDIOLÓGICO

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PADRÃO RELATÓRIO FONOAUDIOLÓGICO (exemplo de disfagia mecânica) 
PROFA FURIA (AD3 ) 
 
 
 
ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO: E.S.S. 1/2/48 Idade: 68 anos Profissão: do lar Escolaridade: fundamental 
incompleto (5ª série) Casada. Esposo Marcos, filhos Celso (41 anos), Gabriela (37 anos). 
Casados. Tem quatro netos. Mora em Samambaia. 
QUEIXA: dormência no rosto à esquerda. Diminuição do paladar e da saliva. Bebe muito 
líquido. 
HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA: 
- em fevereiro de 2012 apareceu um vermelhão embaixo da língua a esquerda. O dentista 
particular encaminhou para o serviço do Hospital de Base (ORL e CCP), porém o atendimento 
não foi finalizado e a mesma foi encaminhada ao buco-maxilo do HRAN pela emergência. Em 
fevereiro de 2013 (realizado biópsia displasia inflamatória) 
- março de 2013: manteve lesão, realizado uma cirurgia e biópsia (Carcinoma espinocelular 
CEC) no setor de cirurgia de cabeça e pescoço (CCP HBase). Seguimento trimestral. 
- Nov de 2013 T1NxMo neoplasia (carcinoma) realizada 2a cirurgia para ressecção da lesão 
assoalho e língua com a sutura da própria língua a esquerda. Seguimento trimestral. 
- Janeiro de 2015: nódulo pescoço próximo a mandíbula. 3ª cirurgia EM AGOSTO 2015 foi 
submetida a uma cirurgia de Mandibulectomia marginal a esquerda e esvaziamento cervical 
radical a esquerda. BIÓPSIA: carcinomas de células escamosas metastático para glândula 
salivar e linfonodos cervicais a E (19 avaliados e 3 comprometidos). 
TRATAMENTO clínico: 6 ciclos de Quimioterapia e 30 sessões de radioterapia externa (Hospital 
Anchieta) de 15/10 a 17/12/2015. Dosagem Total de 6000 cGy (ou 60 Gy) de radioterapia 
IMRT. Sequelas agudas radiodermite grau II (suspenso radio por 1 semana), mucosite grau I, 
xerostomia e emagrecimento. 
A Paciente em nenhum momento do tratamento foi traqueostomizada e permaneceu com a 
sonda Nasogástrica no pós operatório da 2ª e 3ª cirurgia, porém sendo retirado no mesmo 
momento da retirada dos pontos. 
Em seguimento na CCP (Hospital de Base) e iniciou tratamento na fisioterapia há 1 semana. 
Não foi encaminhada para fonoaudiologia, nutricionista e/ou psicologia. 
Saúde geral: não apresenta co-morbidades. 
Nega o uso de tabaco e/ou bebida alcoólica. Nega antecedentes familiares com câncer. 
Nunca teve pneumonia e não tem refluxo gastroesofágico. Alimenta-se via oral exclusiva com 
algumas restrições. 
DATA: 
RESPONSÁVEIS: graduandos...... 
Profa Cristina L B Furia CRFa 4060 
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AVALIAÇÃO CLÍNICA(Santoro e Furia et 2011) 
Sem alterações cognitivas, linguagem receptiva e expressiva e motor global (observação 
clínica, sem exames específicos) 
Pescoço, ombros, face e SSMO: Não refere dor atualmente. 
Ausência de estruturas no pescoço a E (esvaziamento cervical radical), como 
esternocleidomastóideo e nervo acessório. 
Desnível na cintura escapular, ombros caídos à E. Redução de mobilidade e força de braço e 
ombro a E. Dor durante a ampliação do movimento. 
A DIREITA: sem alterações de aspecto, tônus, força, sensibilidade e mobilidade. 
A ESQUERDA: Terço inferior da face em desnível. Ressecção lesão da mandíbula (marginal) 
arco mandibular preservado. Redução sensibilidade nesta região. 
Lábio: Redução vermelhão inferior. Mobilidade e sensibilidade diminuída lábio inferior 
Protrusão desviada. Vedamento reduzido. Retração reduzida. 
Bucinador sem alterações. 
Palato duro e mole: sem alterações. 
Língua: mucosa oral esbranquiçada e ressecada; língua suturada em assoalho parte medial a 
posterior. Redução lateralização, elevação, depressão e movimento ântero-posterior da língua. 
Abertura de boca (medida com paquímetro): 28mm. Movimento mandibular lateral, ântero-
posterior e abertura/ fechamento reduzido a E. 
Dentes: Presença de dentes somente na arcada superior. Ausência de rebordo alveolar inferior 
a E, além da língua suturada. 
Respiração: nasal/oral e superior. 
Fala: inteligibilidade parcial com atenção. Leve distorção nos fonemas linguo dentais. 
Intensidade de fala levemente reduzida. Falta de precisão dos pontos articulatórios linguo 
dentais e grupos consonantais. Voz: discreta hipernasalidade (imprecisão), loudness reduzida, 
TMF (a) 7 seg. 
Mastigação: preferencialmente a direita, redução dos movimentos laterais de língua, redução 
movimentos rotatórios de mandíbula, preferencialmente movimentos verticais mandibulares, 
participação de masseter e temporal à direita. Auxílio do vedamento labial durante a 
mastigação. Resíduo oral após a mastigação (pequenos pedaços de banana cortados pelos 
incisivos). Auxílio do líquido, pela ausência de saliva em cavidade oral. Aumento do tempo de 
trânsito oral. 
Deglutição de líquido: presença de vedamento labial, maior volume de líquido perda em 
comissura a E. Presença de movimento ântero-posterior da língua (+ D), presença de elevação 
de laringe, ausência de engasgo e/ou tosse antes, durante ou após a deglutição, ausculta 
cervical negativa (não sugestiva de penetração e/ou aspiração laringo traqueal). Ausência de 
refluxo nasal, dispneia ou aumento de secreções. PREFERÊNCIA POR ALIMENTOS PASTOSOS 
OU SEMI SÓLIDOS MOLHADO E/OU AMOLECIDOS. 
CONCLUSÃO: 
( ) Deglutição normal Disfagia oral ( ) D orofarínea, preferencialmente oral (x ) D faríngea ( ) / 
( x ) Mecânica ( ) neurogênica 
Classificação da disfagia (FOIS e DOSS): FOIS 5 e DOSS 6 
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Manobras posturais ou de proteção de via aérea: testado cabeça inclinada para direita. Sem 
melhora imediata da biomecânica da deglutição. 
Outras manifestações: ( )disartria ( ) apraxia( )afasia ( )disfonia ( ) disartrofonia (x) outros: 
Distúrbio articulatório por imprecisão de ponto articulatório. 
DISFAGIA OROFARINGEA MECÂNICA nível 5 (asha noms e FOIS), DISTURBIO ARTICULATÓRIO 
LEVE, REDUÇÃO SENSIBILIDADE E MOBILIDADE DOS OFA a E, REDUÇÃO SENSIBILIDADE E 
MOBILIDADE DE OMBROS E BRAÇOS A E. 
CONDUTA: 
1)Orientação e exercícios fonoterápicos, 
2)discussão do caso com a equipe cirúrgica Dr Francisco CCP H Base, manutenção da 
fisioterapia. 
3)Encaminhamento a nutricionista e dentista. 
 
 
 
PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO E ORIENTAÇÕES (RT3) 
ORIENTAÇÃO: saliva artificial ou 3 litros de líquido ao dia. Manter boa higiene oral. 
Face (sensibilidade): gelado/calor bolsa térmica; bucha lisa e áspera Manter 5 minutos em 
cada atividade 2x/dia 
Boca (sensibilidade): bochecho com suco frio sabores diferentes manga, goiaba, pêssego, 
acerola. E deglute ao final. Optamos em não introduzir super gelado e frutas ácidas, pois a Sra 
M ainda sente muito ardor e incômodo com estas substâncias. 
Mandíbula: movimento de abertura (5 seg) e fechamento, rodar para D e E 5x; lateralizar para 
D e E 5x 
Bucinador e orbicular: 
- sugar canudo (líquido espessado), manter protrusão labial homogênea e sucção de 
bucinadores. Posteriormente, introduzir sucção do êmbolo da seringa. 10x (2x/dia) 
- inflar lábio superior e inferior 10x (2x dia)