FICHA DE AVALIAÇÃO neuro ped

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Data:____/____/____ 
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PEDIÁTRICA 
IDENTIFICAÇÃO:
Nome da Criança: ______________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: _______________Sexo: ( ) M ( )F
Nome da Mãe: ____________________________________ Telefone: ( ) ________
Nome do responsável: _________________________ Parentesco: _______________
Nº de irmãos: ____________ Idades: _______________ 
Diagnóstico Médico: ____________________________________________________ Diagnóstico Cinético-Funcional: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
GMFCS: _____________________ (se aplica para crianças com Paralisia Cerebral)
ANAMINESE
Queixa Principal da mãe: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA MATERNA
Idade materna na gestação: ______________________________________________
Doenças hereditárias: S ( ) N ( ) Quais? _________________________________
( ) HAS ( ) Doença Cardiopulmonar ( ) Infecções congênitas 
( ) Partos anteriores demorados ( ) Aborto 
OBS:. _________________________________________________________________
HISTÓRIA GESTACIONAL
Ganho de peso durante a gestação: ________________________________________ Acompanhamento pré-natal S ( ) N ( ) Quantas consultas? _______________
( ) Infecções congênitas/ Viral ( ) Uso de medicamento, Quais? ____________
( ) Traumatismo ( ) HAS ( ) Hemorragias ( ) Pré-eclampsia 
( ) Gestação Múltipla
HISTÓRIA DO PARTO
Tipo de Parto: ___________________________________ Idade gestacional: ________
Peso ao nascer:_____________________ Tamanho ao nascer: ____________________
Apresentação Fetal: ( ) Cefálica ( ) Pelvica ( ) Cormica ( ) Face
Duração do trabalho de parto: ( ) menor que 12 horas ( ) maior que 12 horas
Chorou ao nascer: ( ) Sim ( ) Não
OBS:. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
INTERCORRÊNCIAS NEONATAIS
( ) Icterícia ( ) Convulsão ( ) Desconforto respiratório
( ) Mal formação ( ) Infecções ( ) Fototerapia
( ) Intubação orotraquel: Quantos dias? ____________________________________
( ) VNI ( ) Transfusão sanguínea ( ) Processos cirúrgico: Qual/quais? ____________________________________________________________
AMAMENTAÇÃO MATERNA
Período: ____________________________________________
PRESENÇA DE REFLEXOS PRIMITIVOS
	MORO
	
	RTCA
	
	PREENSÃO PALMAR
	
	PREENSÃO PLANTAR
	
	CUTÂNEO PLANTAR
	
	MARCHA REFLEXA
	
	APOIO PLANTAR
	
	GALLANT
	
	GLABELA
	
	PROPULSÃO
	
	EXTENSÃO CRUZADA
	
ROTINA DA CRIANÇA:
O que gosta de fazer? ___________________________________________________
Escolaridade: __________________________ Alimentação: ___________________
Qualidade do Sono:_____________________________________________________
AVALIAÇÃO DE ADM E TÔNUS:
ADM com restrição (Goniometria) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tônus predominante em repouso global: ___________________________________
Tônus predominante em movimento: ______________________________________
OBS:. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESCALA DE ARSHWORTH (Modificada)
 
Grau 0 = sem aumento do tônus.
Grau 1= Leve aumento do tônus no começo ou no final do movimento.
Grau 1+ = Leve aumento de tônus na metade do arco do movimento.
Grau 2 = Aumento de tônus e toda ADM.
Grau 3= Aumento considerável de tônus e movimentação passiva difícil.
Grau 4= Deformidade, rigidamente acometido em flexão, extensão, abdução ou adução.
TERAPIAS COMPLEMENTARES:
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 Assinatura do Discente Assinatura do Docente