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DADOS DA ESCOLA
1.1 - Nome da Escola: 
1.2 - Código da Escola: 
1.3 - Município: 
1.4 - Responsáveis pela elaboração (nome e função):
Professor: 
Atendimento Educacional Especializado - AEE
Data da elaboração : 
	
DADOS DO ALUNO(A)
2.1 - Nome do Aluno(A): 
2.2 - Data de Nascimento: 
2.3 - Responsáveis pelo Aluno(A): 
2.4 – Ano escolar/Ciclo: 
	2.5 Necessidades Educacionais Especiais apresentadas decorrentes da Deficiência ou do Transtorno Global do Desenvolvimento:
	3- HISTÓRICO DE VIDA DO ALUNO(A)
1 - Com que idade o aluno começou a freqüentar a escola, onde e como foi este percurso até o momento?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2 - Se houve alguma mudança de escola, citar o motivo.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3- Há quanto tempo está na atual escola do ensino médio? __________________________ 
Qual o ciclo/ano em que está enturmado? _________________________________________ 
Há quanto tempo está neste ciclo/ano? ___________________________________________
4 - Participa de algum projeto no turno ou extraturno? ______________________________
Qual o objetivo do projeto? _____________________________________________________
 5 - Há algum diagnóstico clínico? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual o profissional que o atesta? 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6 - O aluno faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim – Qual- Quais?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7- Como a escola obteve essas informações?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
8-Atualmente, o aluno tem algum acompanhamento clínico? ( ) Não ( ) Sim
Qual- Quais? 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Á quanto tempo? _____________________________________________________________
A escola já realizou algum contato com o(s) profissional (is) responsável (is) pelo atendimento. ( ) Não ( ) Sim
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Profissional responsável pelo atendimento ao aluno: 
Nome: ______________________________________________________________________ Especialidade: ____________________________ Contato: ___________________________ 
Nome: ______________________________________________________________________ Especialidade: ____________________________ Contato: ___________________________ 
Outras informações necessárias: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
4- AVALIAÇÃO EDUCACIONAL INICIAL DO ALUNO
	Habilidades Observadas – Cognição/Metacognição

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