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DADOS DA ESCOLA 1.1 - Nome da Escola: 1.2 - Código da Escola: 1.3 - Município: 1.4 - Responsáveis pela elaboração (nome e função): Professor: Atendimento Educacional Especializado - AEE Data da elaboração : DADOS DO ALUNO(A) 2.1 - Nome do Aluno(A): 2.2 - Data de Nascimento: 2.3 - Responsáveis pelo Aluno(A): 2.4 – Ano escolar/Ciclo: 2.5 Necessidades Educacionais Especiais apresentadas decorrentes da Deficiência ou do Transtorno Global do Desenvolvimento: 3- HISTÓRICO DE VIDA DO ALUNO(A) 1 - Com que idade o aluno começou a freqüentar a escola, onde e como foi este percurso até o momento? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2 - Se houve alguma mudança de escola, citar o motivo. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3- Há quanto tempo está na atual escola do ensino médio? __________________________ Qual o ciclo/ano em que está enturmado? _________________________________________ Há quanto tempo está neste ciclo/ano? ___________________________________________ 4 - Participa de algum projeto no turno ou extraturno? ______________________________ Qual o objetivo do projeto? _____________________________________________________ 5 - Há algum diagnóstico clínico? _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Qual o profissional que o atesta? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6 - O aluno faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim – Qual- Quais? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7- Como a escola obteve essas informações? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8-Atualmente, o aluno tem algum acompanhamento clínico? ( ) Não ( ) Sim Qual- Quais? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Á quanto tempo? _____________________________________________________________ A escola já realizou algum contato com o(s) profissional (is) responsável (is) pelo atendimento. ( ) Não ( ) Sim _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Profissional responsável pelo atendimento ao aluno: Nome: ______________________________________________________________________ Especialidade: ____________________________ Contato: ___________________________ Nome: ______________________________________________________________________ Especialidade: ____________________________ Contato: ___________________________ Outras informações necessárias: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4- AVALIAÇÃO EDUCACIONAL INICIAL DO ALUNO Habilidades Observadas – Cognição/Metacognição